Nghiên cứu biến đổi chức năng tâm thu thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân đau thắt ngực

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 221 NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI CHỨC NĂNG TÂM THU THẤT TRÁI BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN ĐAU THẮT NGỰC Trương Thị Mai Hương*, Nguyễn Đức Công**, Vũ Đình Hùng*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim Tuy nhiên, chưa thấy nghiên cứu chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân đau thắt ngực (ĐTN) tại Việt Nam. Đối tượng và phương pháp: Trong nghiên cứu này, 224 bệnh nhân ĐTN có tuổi trung bình là 59,56 ± 10,9 và 81 người bình thường không có tiền sử bệnh tim mạch có độ tuổi (58,52 ± 10,15) và phân bố về giới tương đương. Các đối tượng nghiên cứu được khám lâm sàng, xét nghiệm thường qui, đo chỉ số nhân trắc, điện tim, siêu âm TM- 2D-Doppler tim. Sau đó bệnh nhân nhóm đau thắt ngực được chụp động mạch vành. Kết quả: Giảm phân suất tống máu (EF%) và phân suất co bóp (FS%), tăng thể tích thất trái cuối thì tâm thu (ESV) và tâm trương (EDV) ở bệnh nhân đau thắt ngực so với nhóm chứng với p < 0,05. Có sự giảm EF% đo theo phương pháp Simpson và Teichholz, tăng thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV) ở phân nhóm ĐTN có nhồi máu cơ tim nhiều hơn so với nhóm chứng với p < 0,05. Có sự giảm EF% đo theo phương pháp Simpson và Teichohhlz , tăng thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV) ở phân nhóm ĐTN có biến đổi ST-T theo kiểu thiếu máu cơ tim nhiều hơn so với phân nhóm ĐTN không có biến đổi ST-T với p < 0,05. Kết luận: Chức năng tâm thu thất trái giảm ở bệnh nhân ĐTN, nhất là ở phân nhóm có nhồi máu cơ tim và có biến đổi ST-T trên điện tim. Từ khoá: Đau thắt ngực, siêu âm tim, rối loạn vận động thành tim. ABSTRACT THE CHANGE OF LEFT VENTRICULAR SYSTOLIC FUNCTION IN PATIENTS WITH ANGINA PECTORIS Truong Thi Mai Huong, Nguyen Đuc Cong, Vu Đinh Hung. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 221 - 226 Background: There are many studies of left ventricular (LV) systolic function in patients with myocardial infarction. However, in Viet Nam, there was no research about the LV function on patients with angina pectoris. Methods and results: In this study, the first group consisted of 224 patients suffered from angina pectoris (average age was 59.56 ± 10.9 years old); the second group (controls) was consisted of 81 healthy persons (average age was 58.52 ± 10.15). Clinical examination, regular tests, measurement of athropometry indexes, electrocardiogram and TM-2D-Doppler echocardiography were performed on all subjects. Coronary angiography were made on the anginal group. Results as belowed: There were a decrease of ejection fractions (EF%) and fractional shortening (FS%) and an increase of the end systolic volume (ESV) and the end diastolic volume (EDV) of left ventricle in the first group in comparison with the second group (p < 0.05). The rates of decrease of EF% (by Simpson and Teichholz method) and increase of left ventricular end systolic volume (ESV) and left *Bệnh viện Nguyễn Trãi, ** Bệnh viện Thống Nhất, *** Học viện Quân y. Tác giả liên lạc: PGS TS Nguyễn Đức Công ĐT: 0983160860 Email: cong1608@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 222 ventricular end diastolic volume (EDV) in the patients with myocardial infarction were higher compared with that in the patients without myocardial infarction (p < 0.05). The rates of decrease of FS and EF% (by Simpson and Teichholz method) and increase of left ventricular end systolic volume (ESV) and left ventricular end diastolic volume (EDV) in the patients with ischemic ST-T changes were higher compared with that in the patients without ischemic ST-T changes (p < 0.05). Conclusions: Left ventricular systolic function was significantly decreased in people with angina pectoris, especially in angina patients with old myocardial infarction and ischemic ST-T changes. Keywords: Angina pectoris, echocardiography, cardiac wall diskinesis. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới và ở Việt Nam, theo nghiên cứu của viện Tim mạch quốc gia tỷ lệ này đang gia tăng hàng năm. Có nhiều phương pháp để chẩn đoán thiếu máu cục bộ cơ tim nói chung và đau thắt ngực (ĐTN) nói riêng, trong đó siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tim, là phương tiện thăm dò không xâm lấn giúp chẩn đoán, điều trị và tiên lượng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu chức năng thất trái bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân ĐTN với mục tiêu: 1. Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân đau thắt ngực. 2. Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái ở nhóm ĐTN có và không biến đổi ST-T trên điện tim. 3. Nghiên cứu sự biến đổi chức năng tâm thu thất trái ở nhóm ĐTN có và không nhồi máu cơ tim. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Nhóm bệnh 224 bệnh nhân ĐTN có độ tuổi trung bình là 59,56 ± 10,9 được nhập viện tại khoa nội tim mạch bệnh viện Nguyễn Trãi, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2008 - 1/2010. Nhóm chứng 81người không có bệnh lý tim mạch có cùng phân bố tuổi và giới, được chọn khi đến khám sức khỏe định kỳ cùng thời điểm trên. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Nam, nữ từ 18-80 tuổi. - Trên lâm sàng có ĐTN theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2006(3). - Chẩn đoán nhồi máu cơ tim (NMCT) cũ: Tiền sử NMCT cũ, điện tim có sóng Q đủ tiêu chuẩn độ rộng và sâu theo qui ước Minesota từ 2 đạo trình liên tiếp trở lên, ST đẳng điện, men tim giới hạn bình thường. - Chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp: đau thắt ngực < 1 giờ, thay đổi ECG, sóng pardee và Q hoại tử, men tim tăng (2/3 tiêu chuẩn trên). - Điện tâm đồ lúc nghỉ bình thường hoặc có thay đổi ST-T theo kiểu thiếu máu cơ tim (ST chênh xuống thẳng đuỗn kéo dài ≥ 0,08s từ điểm J, T âm tính và cân đối). Tiêu chuẩn loại trừ - Có nhồi máu cơ tim thất phải cũ. - Nhịp tim nhanh: tần số tim > 100 chu kỳ/phút, rung nhĩ. - Rối loạn dẫn truyền nặng: block AV (độ 2, 3), bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim, mạch máu phổi, phình bóc tách ĐMC, bệnh tim bẩm sinh. - Bệnh lý không phải do tim - Bệnh lý cấp tính khác: sốt, nhiễm trùng, cường giáp - Hình ảnh siêu âm Doppler tim không đạt tiêu chuẩn. Thời gian nghiên cứu Từ 1/2008 đến 1/2010. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 223 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, cắt ngang, so sánh bệnh chứng. Nội dung nghiên cứu Khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể (BMI), diện tích da (BSA), đo điện tim, xét nghiệm máu thường quy. Siêu âm tim TM, 2D, Doppler được thực hiện tại phòng siêu âm tim bệnh viện Nguyễn Trãi với máy TOSHIBA đầu dò 3,5 MHz. Đo các thông số siêu âm liên quan để xác định chức năng tim theo Hiệp hội siêu âm Hoa Kỳ 1999. Phân suất tống máu được đo bằng 2 phương pháp Teichholz (TM) và Simpson (2D). Xử lý thống kê Các thông số nghiên cứu được xử lý theo các thuật toán thống ke ứng dụng trong y sinh học trên phần mềm SPSS version 16.0. KẾT QUẢ Bảng 1:.Đặc điểm tuổi, giới của mẫu nghiên cứu ĐẶC ĐIỂM NHÓM ĐTN (n = 224) NHÓM CHỨNG (n = 81) p Nam, n (%) 152 (67,9) 54 (66,7) GIỚI Nữ, n (%) 72 (32,1) 27 (33,3) 0,845 30 – 40, n (%) 13 (5,8) 2 (2,5) 41 – 50, n (%) 31 (13,8) 19 (23,5) 51 – 60, n (%) 74 (33) 26 (32,1) 61 – 70, n (%) 64 (28,6) 24 (29,6) ≥ 70, n (%) 42 (18,8) 10 (12,3) 0,187 TUỔI TUỔI TRUNG BÌNH 59,56 ± 10,9 58,52 ± 10,15 0,452 - Tuổi trung bình và tỷ lệ nam, nữ trong nhóm ĐTN và nhóm chứng tương đương nhau. Tuổi thường gặp của nhóm ĐTN là trên 50. Biểu đồ 1: Số lượng các yếu tố nguy cơ ở nhóm đau thắt ngực - Bệnh nhân ĐTN không có yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ thấp (1,8%), ĐTN có 1 yếu tố nguy cơ khoảng hơn 1/4. Đa số bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ 36,6%, và 3 yếu tố nguy cơ là 21,9%, 4 yếu tố nguy cơ là 9,4%. Số bệnh nhân có 5 yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ thấp nhất (0,4%). Bảng 2: So sánh các chỉ số siêu âm Doppler tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở nhóm đau thắt ngực và nhóm chứng ChỈ tiêu Nhóm ĐTN (n = 224) Nhóm chứng (n = 81) p ET (ms) 194,04 ± 54,62 173,63 ± 52,93 0,004 EF theo Teichholz (%) 60,84 ± 10,41 67,4 ± 6,8 < 0,0001 EF theo Simpson (%) 52,95 ± 10,78 59,81 ± 7,65 < 0,0001 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 224 ChỈ tiêu Nhóm ĐTN (n = 224) Nhóm chứng (n = 81) p FS (%) 29,42 ± 7,16 34,79 ± 9,94 < 0,0001 SV (ml) 80,41 ± 35,28 90,5 ± 41,39 0,053 EDV (ml) 131,06 ± 70,09 104,24 ± 44,99 < 0,0001 ESV (ml) 56,76 ± 38,89 37,75 ± 11,52 < 0,0001 SỐ NGƯỜI GIẢM CNTTHU (EF Simpson < 50%), n (%) 81 (36,2) 16 (19,8) 0,004 - Ở nhóm ĐTN, phân suất tống máu (EF%) đo theo phương pháp Simpson và Teichholz và phân suất co bóp (FS%) đều giảm. Ngược lại, thể tích thất trái cuối thì tâm thu và tâm trương cao hơn so với nhóm chứng. - Tỷ lệ người giảm chức năng tâm thu thất trái chiếm khoảng 1/3 (36,2%) ở nhóm ĐTN. Bảng 3:.So sánh các chỉ số siêu âm tim đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở phân nhóm có biến đổi ST-T và không biến đổi ST-T trên điện tâm đồ p CHỈ SỐ BIẾN ĐỔI ST-T (1) (n = 143) KHÔNGĐỔI ST-T (2) (n =81) CHỨNG (3) (n = 81 ) (1)-(2) (1)-(3) (2)-(3) ET (ms) 191,69 ± 56,24 198,2 ± 51,7 173,63 ± 52,93 0,393 0,019 0,003 EF theo Teichholz (%) 59,07 ±10,74 63,95 ± 9,05 67,4 ± 6,8 < 0,0001 < 0,0001 0,007 EF Simpson (%) 51,54 ± 11,12 55,45 ± 9,7 59,89 ± 7,65 0,009 < 0,0001 0,002 FS (%) 28,34 ± 7,49 31,32 ± 6,13 34,79 ± 5,94 0,003 < 0,0001 < 0,0001 SV (ml) 82,04 ± 35,36 77,53 ± 35,18 90,5 ± 41,39 0,358 0,124 0,033 EDV (ml) 139,97 ± 72,8 115,31 ± 62,39 104,24 ± 44,99 0,011 < 0,0001 0,197 ESV (ml) 61,49 ± 39,2 48,39 ± 37,09 37,75 ± 11,52 0,015 < 0,0001 0,027 SỐ NGƯỜI GIẢM CNTTHU (EF Simpson < 50%), n (%) 61 (42,7) 20 (24,7) 16 (19,8) 0,007 0,001 0,45 - Ở phân nhóm có biến đổi ST-T: EF% (đo theo Simpson và Teichholz) và FS% thấp hơn nhóm chứng và phân nhóm không biến đổi ST- T; ngược lại EDV và ESV lớn hơn nhóm không biến đổi ST-T và nhóm chứng. Các chỉ số khác giữa 2 nhóm khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê. - Tỷ lệ người giảm chức năng tâm thu thất trái ở phân nhóm có biến đổi ST-T (42,7%), phân nhóm không biến đổi ST-T (24,7%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm chứng chiếm tỷ lệ 19,8% giảm chức năng tâm thu thất trái. Bảng 4:.So sánh các chỉ số chức năng tâm thu thất trái ở phân nhóm đã nhồi máu cơ tim và không nhồi máu cơ tim p CHỈ TIÊU NMCT (1) (n = 55) CHƯA NMCT (2) (n = 169) CHỨNG (3) (n = 81) (1)-(2) (1)-(3) (2)-(3) ET (ms) 196,65 ± 68,15 193,2 ± 49,63 173,63 ± 52,93 0,684 0,029 0,005 EF theo Teichholz (%) 54,11 ± 11,12 62,83 ± 9,36 67,4 ± 6,82 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 EF theo Simpson (%) 45,38 ± 11,02 55,42 ± 9,5 59,89 ± 7,65 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 FS (%) 25,98 ± 7,83 30,54 ± 6,57 34,79 ± 5,94 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 SV (ml) 83,85 ± 43,4 79,29 ± 32,28 90,5 ± 41,35 0,476 0,368 0,034 EDV (ml) 162,03 ± 86,5 120,97 ± 60,83 104,24 ± 44,99 0,002 < 0,0001 0,028 ESV (ml) 75,8 ± 49,29 50,56 ± 32,7 37,75 ± 21,52 0,001 < 0,0001 < 0,0001 SỐ NGƯỜI GIẢM CNTTHU (EF Simpson <50%), n (%) 36 (65,5) 45 (26,6) 16 (19,8) < 0,0001 < 0,0001 0,152 - Ở phân nhóm ĐTN có NMCT có các chỉ số siêu âm đánh giá chức năng tâm thu thất trái như EF% (theo Simpson và Teichholz), FS% đều giảm hơn so với nhóm chưa nhồi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 225 máu cơ tim và nhóm chứng. Thể tích thất trái cuối tâm thu (ESV) và thể tích thất trái cuối tâm trương (EDV) ở phân nhóm NMCT tăng hơn so với phân nhóm không NMCT và nhóm chứng với p < 0,05. - Tỷ lệ người giảm chức năng tâm thu thất trái ở nhóm có nhồi máu cơ tim chiếm 65,5% cao hơn hẳn so với nhóm chưa nhồi máu cơ tim (26,6%) và nhóm chứng (19,8%). BÀN LUẬN Phân suất tống máu (EF%) và phân suất co bóp (FS%) của thất trái là thông số siêu âm được các nhà lâm sàng quan tâm nhất trong việc đánh giá chức năng tâm thu thất trái. Bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc sau NMCT có rối loạn vận động thành thường dùng phương pháp Simpson để tính EF% sẽ đạt độ chính xác cao hơn(7). Kết quả nghiên cứu này cho thấy EF%, FS% đo theo phương pháp Teichholz và EF% theo phương pháp Simpson ở nhóm ĐTN đều giảm hơn nhóm chứng. Nghiên cứu của Patel CD, Nadig MR, Kurien S trên 82 bệnh nhân có bệnh mạch vành làm siêu âm tim đo EF% theo phương pháp Simpson và xạ hình tưới máu cơ tim cho thấy EF% đo ở 2 phương pháp có kết quả tương đương(6). Kết quả nghiên cứu này cho thấy, EF% và FS% ở các phân nhóm ĐTN có nhồi máu cơ tim theo cả phương pháp Teichhol và Simpson đều giảm so với nhóm chưa nhồi máu cơ tim và nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nguyễn Thị Bạch Yến (2003) nghiên cứu trên 148 BN sau NMCT cũng thấy EF% chỉ còn 48,3 ± 6,3(5). Các nghiên cứu trên đều cho thấy EF% ở bệnh nhân NMCT giảm hơn so với bình thường và đều nhận thấy nên dùng phương pháp Simpson để đo EF% và đánh giá chức năng tâm thu thất trái ở các bệnh nhân đã có rối loạn vận động thành tim khu trú(2, 4). Tương tự, FS% và EF% theo phương pháp Teichholz và Simpson so sánh giữa phân nhóm ĐTN có biến đổi ST-T kiểu thiếu máu cơ tim giảm hơn hẳn so với phân nhóm ĐTN không có biến đổi ST-T và nhóm chứng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nghiên cứu này, thể tích cuối tâm trương thất trái (EDV) và thể tích cuối tâm thu thất trái (ESV) của nhóm ĐTN lớn hơn rõ rệt so với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt, ở phân nhóm ĐTN có NMCT thì EDV và ESV rất lớn (162,03 ± 86,5 và 75,8 ± 49,29 ml), cao hơn so với phân nhóm ĐTN không NMCT (120,97 ± 60,83 ml) và cả 2 phân nhóm này đều cao hơn nhóm chứng (104,24 ± 44,99 ml) có ý nghĩa thống kê. Gadsboll N. và cs(1) nghiên cứu trên 189 bệnh nhân NMCT bằng siêu âm và phóng xạ cho kết quả tương tự. Theo tác giả trên, 53% bệnh nhân có EDV tăng và 72% ESV tăng. Tương tự, ở phân nhóm ĐTN có biến đổi ST-T có EDV và ESV (139,97 ± 72,8 và 61,49 ± 39,2 ml) lớn hơn phân nhóm ĐTN không biến đổi ST-T (115,31 ± 62,39 và 48,39 ± 37,09 ml), EDV và ESV ở cả 2 phân nhóm có và không có biến đổi ST-T đều cao hơn so với nhóm chứng với p < 0,05. Tỷ lệ BN ĐTN có chức năng tâm thu thất trái giảm (EF% theo Simpson < 50%) chiếm khoảng 1/3 (36,2%). Số bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm ở phân nhóm ĐTN có NMCT (65,5%) và phân nhóm ĐTN không NMCT (26,6%) cũng như ở phân nhóm ĐTN có biến đổi ST trên điện tim (42,7%) và phân nhóm ĐTN không có biến đổi ST-T (24,7%) đều nhiều hơn so với nhóm chứng (19,8). Tỷ lệ giảm chức năng tâm thu thất trái giữa phân nhóm ĐTN có và không NMCT, giữa phân nhóm ĐTN có và không có biến đổi ST-T đều khác nhau có ý nghĩa thống kê. Patel (2006) nghiên cứu trên 82 bệnh nhân được làm bằng 2 phương pháp siêu âm tim 2D và SPECT (xạ hình tưới máu cơ tim) cho thấy EF (theo phương pháp Simpson), EDV, ESV có giá trị tương đương, đáng tin cậy cho áp dụng đánh giá chức năng tâm thu thất trái trên lâm sàng(6). KẾT LUẬN Chức năng tâm thu thất trái, đặc biệt là EF% đo theo phương pháp Simpson giảm ở bệnh nhân đau thắt ngực, nhất là ở phân nhóm Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 226 có nhồi máu cơ tim và có biến đổi ST-T trên điện tim. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gads boll N., Holland Carlson PF., Bad berg H., et al (1990), “Left ventricular volumes in the recovery phase after myocardial infarction: relation to infarct location, left ventricular function and one year cardiac mortality”, European Heart Journal, 11, pp. 791-799. 2. Feigenbaun H., Armstrong WF., T Ryan (2005), “Evaluation of systolic function of the left ventricle”, Feigenbaun’s Echocardiography Sixth Edition , Lippincott Williams & Wilkins, pp. 141-144. 3. Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và chuyển hóa (2006), “Khuyến cáo của hội tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính”, tr 87- 89. 4. Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi, Phạm Gia Khải (2000), “Các thông số siêu âm Doppler tim của dòng chảy qua van 2 lá và 3 lá ở người lớn”, Tạp chí tim mạch học, 21, tr 25-37. 5. Nguyễn Thị Bạch Yến (2004), “Nghiên cứu rối loạn vận động vùng và chức năng tâm thu thất trái sau nhồi máu cơ tim bằng siêu âm tim có đối chiếu chụp buồng tim”, Luận án tiến sĩ y học, Đại học y Hà Nội, tr 104-117. 6. Patel CD, Nadid MR, Kulien S, Balai S, Narang R, Malhotra A (2006), “Left ventricular ejection fraction with two - dimensional echocardiography”, Nucl Med Commun, 2006 May; 27 (5): 425-9. 7. StJohn Sutton M, Oterstat JE, Plappert (1999), “Quantitative of left ventricular volume and ejection fraction in post- infraction patients from bilane and single plane tow- dimensional echocardiogram. A prospective longitudinal study of 371 patients”, Eur- Heart-J, 19 (5), pp 808-816.