Nghiên cứu các tác nhân vi sinh trong loét bàn chân ở bệnh nhân phong tại Bệnh viện Da liễu Thành phố Hồ Chí Minh 2011-2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 343 NGHIÊN CỨU CÁC TÁC NHÂN VI SINH TRONG LOÉT BÀN CHÂN Ở BỆNH NHÂN PHONG TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TP HCM 2011-2012 Phạm Văn Sơn*, Nguyễn Tất Thắng** TÓM TẮT Mở đầu: Loét bàn chân mạn tính ở bệnh nhân phong là tàn tật chiếm hơn 40% trong tổng số bệnh nhân phong. Đề tài được nghiên cứu nhằm cung cấp các dữ liệu khoa học về tỷ lệ nhiễm các vi sinh vật trong những vết loét này, góp phần làm sáng tỏ các nguyên nhân vi sinh trong vết loét. Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ nhiễm vi sinh vật . Tỷ lệ nhiễm từng loại vi khuẩn hiếu khí nhạy cảm và đề kháng với kháng sinh. Tỷ lệ nhiễm vi nấm. Trong vết loét bàn chân bệnh nhân phong khảo sát một số mối liên quan với tỷ lệ nhiễm vi khuẩn và vi nấm. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiền cứu, cắt ngang trong 54 bệnh nhân phong có loét bàn chân đến khám và điều trị tại khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu TP HCM từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 4 năm 2012. Kết quả: Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn 89,9%. S aureus 39,6%, nhạy cảm 100% với các kháng sinh: Vancomycin, Pristinamycine và Rifampicin. Proteus 37,5%, nhạy cảm 100% với Imipenem và Neltimycin. Vi khuẩn đề kháng với nhiều kháng sinh. Strepcoccus spp 20,9%: Vi khuẩn nhạy 100% với: Penicilline, Ampicilline, Oxacilline, Cefuroxime, vancomycin, Rifampicin. Pseudomonas spp 16%, vi khuẩn nhạy 100% với: Gentamicine, Tobramycine, Amikacine, Neltimycin, Imipenem. Tỷ lệ nhiễm vi nấm 35,2%. Aspergillus 57,9%. Candida 42,1%. Kết luận: Vết loét mạn ở bàn chân bệnh nhân phong có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao. Tỷ lệ nhiễm các loại vi khuẩn lần lượt là: S. aureus, Proteus, Streptococcus spp, Pseudomonas spp. Một số vi khuẩn gram(-) khác chiếm tỷ lệ thấp: Eschiria coli, Citrobacter, Enterobacter. Các loại vi khuẩn khảo sát còn nhạy với nhiều kháng sinh. Tỷ lệ nhiễm vi nấm trong vết loét là 35,2%, Aspergillus spp và Candida non-albicans chiểm tỷ lệ cao. Từ khóa: Loét bàn chân, Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn, Tỷ lệ nhiễm vi nấm, Bệnh phong ABSTRACT A RESEARCH OF MICROBIOLOGY IN PLANTAR ULCERS OF LEPROSY PATIENTS EXAMINATED AND TREATED AT HOSPITAL OF DERMATO-VENEREOLOGY HOCHIMINH CITY, FROM 2011 TO 2012. Pham Van Son, Nguyen Tat Thang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 343 - 348 Background: Microbiological infection in the plantar ulcers of leprosy patients is one of the causes adds slowly healing of the planter ulcers. Currently in Viet Nam, there has not any published study about this yet. Objective: To define the causative bacteria and fungi, resistance and sensitivity of each bacterium with antibiotics, the ratio of each yeasrs in the plantar ulcers. Methods: A case serial cross-sectional, prospective study. Research microbiological infected ratio of 54 plantar ulcers at Dermato-venerology hospital of HCM city. * Lớp CK2 da liễu niên khóa 2010-2012 ** Bộ môn Da liễu ĐHYD TPHCM Tác giả liên lạc: PGS.TS Nguyễn Tất Thắng ĐT: 0903350104 Email: thangngtat@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 344 Results: In 54 plantar ulcers of studied samples, 89.9% of those were infected. S. aureus was the most frequently 39.6%, 100% sensitive to Vancomycin, Pristinamycine and Rifampicin; Proteus 37.5%, 100% sensitive to Imipenem and Neltimycin. Streptococcus 20.9%, Pseudomonas spp 16.7%, sensitivity to Gentamicine, Tobramycine, Amikacine, Neltimycin, Imipenem. Those bacteria were sensitive with many antibiotics but Proteus resistant to many antibiotics (only sensitive 100% with Imipenem, Neltimycin). Streptococcus spp occupied 20.9%, and sensitive with Penicilline, Ampicilline, Oxacilline, Cefuroxime, Vancomycin, Rifampicin. Polybacterial infected ratio was 23.9%. Mycological infection incidence was 35.2%, Aspergillus was 57.9% and Candida non-albicans was 42.1%. Conclusion: Microbiological infection incidence in chronic plantar ulcers of leprosy patients was high. Those bacteria were sensitive to many antibiotics. Mycological infection incidence was 35.2%. Keywords: Plantar ulcers, bacteriological infected ratio, mycological infected ratio, leprosy MỞ ĐẦU Loét bàn chân ở bệnh nhân phong là một di chứng chiếm tỷ lệ trên 40% bệnh nhân phong. Nguyên nhân hình thành vết loét do tổn thương thần kinh ngoại biên và các tác nhân cơ học, vật lý làm vết loét rất lâu lành. Vết thương hở mạn tính là điều kiện thuận lợi để các vi sinh vật từ môi trường bên ngoài nhiễm vào vết loét. Tại khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu TPHCM là tuyến cao nhất khu vực B2 tiếp nhận và điều trị các vết loét bàn chân do di chứng phong. Qua khảo sát sơ bộ các yếu tố vi sinh trong các vết loét này cho thấy các vết loét có tỷ lệ nhiễm khuẩn khá cao. Tại bệnh viên Da Liễu TPHCM và các tỉnh khu vực Nam Bộ chưa có các nghiên cứu khảo sát các yếu tố vi sinh trong vết loét mạn tính ở bàn chân bệnh nhân phong. Qua thực tế diều trị loét bàn chân tại BVDL vẫn còn một số vết loét không lành mặc dù đã được điều trị tích cực. Vì lý do đó chúng tôi thực hiện đề tài "nghiên cứu các tác nhân vi sinh trong vết loét bàn chân bệnh nhân phong tại BVDL TPHCM 2011-2012". Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí, xác định tỷ lệ nhiễm vi nấm của các vết loét bàn chân trên bệnh nhân phong được khám và điều trị nội trú hoặc ngoại trú tại khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh. Mục tiêu chuyên biệt Xác định được tỷ lệ nhiễm vi khuẩn hiếu khí trong vết loét. Xác định được tỷ lệ vi khuẩn hiếu khí đề kháng với kháng sinh theo kháng sinh đồ. Xác định được tỷ lệ nhiễm vi nấm trong vết loét. Khảo sát mối liên quan giữa mức độ loét (độ sâu-rộng) với tỷ lệ nhiễm khuẩn hiếu khí. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hàng loạt ca, tiền cứu, cắt ngang. Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân phong có loét bàn chân. Dân số chọn mẫu Bệnh nhân phong có loét bàn chân đến khám và điều trị tại khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu TPHCM. Thiết kế nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh nhân phong nhiều khuẩn hay ít khuẩn có loét bàn chân. Giới tính không giới hạn. Tuổi không giới hạn. Đã, đang hoặc chưa điều trị đặc hiệu bệnh phong. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 345 Đã, đang hoặc chưa điều trị kháng sinh. Có hoặc không có các bệnh lý đi kèm. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu. Nội dung nghiên cứu Khám bệnh nhân phong có loét bàn chân. Thu thập các thông tin vào phiếu thu thập dữ liệu. Tiến hành làm xét nghiệm cấy vi trùng hiếu khí và làm kháng sinh đồ. Tiến hành lấy mẫu sinh thiết phần bờ vết loét để cấy và định danh vi nấm. Chụp ảnh các vết loét. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tỷ lệ nhiễm khuẩn Số BN nhiễm khuẩn là 48, chiếm 88,9%, Số BN không nhiễm khuẩn chiếm 11,1%. 39,60% 37,50% 16,70% 2,10% 2,10% 16,70% 2,10% 2,10% 8,30% 2,10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Staphylococcus Proteus Pseudomonas Streptococcus Streptococcus α Streptococcus β Enterobacter Citrobacter E.coli Klelisiella Biểu đồ 1: Tần số và tỷ lệ nhiễm từng loại vi khuẩn Bảng 1: Tần số và tỷ lệ bội nhiễm Đặc điểm Tần số (n=48) Tỷ lệ % Nhiễm 1 loại vi khuẩn 37 77,1 Bội nhiễm 2 loại vi khuẩn 8 16,7 Bội nhiễm 3 loại vi khuẩn 3 6,2 Bảng 2: Tần số và tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Staphylococcus aureus đề kháng với kháng sinh (n=19) Đặc điểm S (n/%) R (n/%) P (n=19) 19 (100) OX5 (n=19) 5 (26,3) 14 (73,7) VA (n=18) 18 (100) Cefaclor (n=17) 8 (47,1) 9 (52,9) CM (n=18) 18 (100) C (n=19) 15 (79) 4 (21) E (n=19) 19 (100) Đặc điểm S (n/%) R (n/%) TE (n=19) 12 (63,2) 7 (36,8) CIP (n=19) 1 (5,3) 18 (94,7) GM (n=17) 2 (11,8) 15 (88,2) SXT (n=19) 9 (47,4) 8 (42,1) Rifamycin (n=16) 16 (100) Pristinamycin (n=15) 15 (100) Bảng 3: Tần số và tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Proteus đề kháng với kháng sinh (n=18) Đặc điểm S (n/%) R (n/%) P (n=1) 1 (100) AM (n=18) 6 (33,3) 12 (66,7) AMC (n=18) 11 (61,1) 5 (27,8) CXM (n=18) 10 (55,6) 6 (33,3) CAZ (n=18) 16 (88,9) 2 (11,1) CTX (n=18) 12 (66,7) 5 (27,8) CRO (n=18) 14 (77,8) 3 (16,7) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 346 Đặc điểm S (n/%) R (n/%) CFP (n=2) 1 (50) 1 (50) Cefaclor (n=14) 6 (42,9) 6 (42,9) C (n=16) 7 (43,8) 8 (50) E (n=1) 1 (100) TE (n=14) 1 (7,1) 13 (92,9) CIP (n=17) 11 (64,7) 6 (35,3) GM (n=16) 10 (62,5) 6 (37,5) TM (n=17) 13 (76,5) 3 (17,6) AN (n=17) 15 (88,2) 2 (11,8) NET (n=5) 4 (80) 1 (20) SXT (n=16) 7 (43,7) 9 (56,3) NI (n=1) 1 (100) Imipenem (n=12) 12 (100) Neltimycin (n=6) 6 (100) Bảng 4: Tần số và tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Pseudomonas đề kháng với kháng sinh Đặc điểm S (n/%) R (n/%) AM (n=8) 8 (100) AMC (n=8) 8 (100) CXM (n=8) 8 (100) CAZ (n=8) 6 (75) 2 (25) CTX (n=8) 4 (50) 4 (50) CRO (n=7) 2 (28,6) 5 (71,4) CFP (n=1) Cefaclor (n=6) 6 (100) C (n=8) 8 (100) TE (n=8) 7 (87,5) CIP (n=8) 5 (62,5) 3 (37,5) OPF (n=1) 1 (100) GM (n=8) 8 (100) TM (n=8) 8 (100) AN (n=8) 8 (100) NET (n=1) 1 (100) SXT (n=8) 8 (100) Imipenem (n=7) 7 (100) Neltimycin (n=4) 4 (100) Bảng 5: Tần số và tỷ lệ bệnh nhân nhiễm Streptococcus tiêu huyết β đề kháng với kháng sinh (n=8) Đặc điểm S (n/%) R (n/%) P (n=8) 8 (100) AM (n=3) 3 (100) OX5 (n=4) 4 (100) CTX (n=8) 8 (100) VA (n=8) 8 (100) Cefaclor (n=4) 3 (75) 1 (25) CM (n=8) 2 (25) 6 (75) C (n=7) 2 (28,6) 5 (71,4) E (n=8) 3 (37,5) 5 (62,5) TE (n=6) 6 (100) Đặc điểm S (n/%) R (n/%) CIP (n=6) 1 (16,7) 5 (83,3) GM (n=1) 1 (100) SXT (n=8) 2 (25) 6 (75) Rifampicin (n=6) 6 (100) Bảng 6: Sự liên quan giữa mức độ loét với tỷ lệ nhiễm khuẩn (Sử dụng phân Phối Wilcoxon) Đặc điểm Không nhiễm khuẩn (n=6) Nhiễm khuẩn (n=48) P Min Max TB+SD Min Max TB+SD Chiều rộng 1 2 1,66 ±0,51 0,5 15 3,92 ±2,94 0,02* Chiều dài 2 10 4,75 ±4,07 1 10 3,46 ±2,18 0,67* Chiều sâu 0,5 1,5 0,83 ±0,4 0,5 4,5 1,92 ±0,92 0,001* Bảng 7: Sự liên quan giữa thời gian loét với tỷ lệ nhiễm khuẩn (Phân phối Wilcoxon) Đặc điểm Không nhiễm khuẩn (n=6) Nhiễm khuẩn (n=48) P Min Max TB+SD Min Max TB+SD Thời gian 1 10 5,33 ± 3,66 9 480 81,7 ± 98,8 0,000* Tần số và tỷ lệ nhiễm vi nấm trong vết loét (n=19) Trong các vết loét có 19 trường hợp nhiễm vi nấm, chiếm 35,2%, trong số đó có 17 trường hợp nhiễm phối hợp vi nấm và vi khuẩn chiếm 31,5%. 58% 42% 05% 0% 20% 40% 60% 80% Asperilus Candida Fusarium Biểu đồ 3: Tần số và tỷ lệ nhiễm từng loại vi nấm BÀN LUẬN Trong 54 loét bàn chân, có 48 vết loét cấy vi khuẩn dương tính chiếm 88,9%. 6 vết loét cấy vi khuẩn âm tính, chiếm 11,1%. Điều này phù hợp với lý thuyết nhiễm vi khuẩn trong vết thương mạn tính. Việc nhiễm khuẩn vết loét không đồng nghĩa với nhiễm trùng vết loét nhưng nó cũng là dấu chỉ điểm cần lưu ý trong thực hành điều trị vết loét bàn chân trên bệnh nhân phong. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa I 347 Trong 48 vết loét bàn chân có vi khuẩn dương tính khi cấy, tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus 39,6%, Proteus là 37,5%, Streptococcus spp chiếm 20,9%, Pseudomonas 16,7%. Các vi khuẩn gram (-) chiếm một tỷ lệ nhỏ bao gồm E. coli chiếm 8,3%, Enterobacter 2,1%, Citrobacter 2,1%. Như vậy tỷ lệ nhiễm S. aureus và Proteus chiếm tỷ lệ cao, kết quả này cao hơn các nghiên cứu trước đây của các tác giả khác. + Staphylococcus aureus còn nhạy cảm với tỷ lệ 100%: kháng sinh Vancomycine, Pristinamycin và Rifampicin. + Vi khuẩn đề kháng 100%: Penicilline, Erythromycine và Clindamycin. Streptococcus tiêu huyết beta nhạy 100% với: Penicilline, Ampicilline, Oxacilline, Cefotaxime, Vancomycin, Rifampicin. Đề kháng 100% với Tetracycline, 83% với Ciprofloxacin, 75% với Co- trimoxazol, 62,5% với Erythromycin, 71% với Chloramphenicol, 25% với Cefaclor. Tần số nhiễm Proteus trong nghiên cứu n=18, tỷ lệ nhiễm= 16,7%. Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn: 100% với Neltimycin (n=6) và Imipenem (n= 12). 88,9% với Ceftazidime,88,2% với Amikacine, 77,8% với ciprofloxacine, 66,7% với cefotaxime, 62,5% với Gentamycine, 66,1% với amoxicilline+ Clavulanic acid, Ampicilline nhạy 33,3%, Cefaclor 42,9%, Chloramphenicol 43,8%. Như vậy vi khuẩn còn nhạy với khá nhiều loại kháng sinh, tuy nhiên tỷ lệ nhạy cảm thấp với nhiều nhóm kháng sinh. Có sự tương quan mật thiết giữa thời gian loét độ rộng và chiều sâu của vết loét với mức độ nhiễm khuẩn. Nhiễm vi nấm chiếm tỷ lệ 35,2%, hơn 1/3 số ca loét bàn chân có bội nhiễm nấm, một tác nhân vi sinh mà từ trước đến nay đã không được đề cập nhiều trong điều trị loét bàn chân ở bệnh nhân Phong, điều này có thể lý giải trong một số ca loét chân mặc dù đã đã được chăm sóc và điều trị tích cực nhưng vết loét vẫn không lành hoàn toàn. Có thể do các yếu tố môi trường, điều kiện vệ sinh, yếu tố dinh dưỡng, thời gian loét và việc sử dụng kháng sinh và corticoids kéo dài làm tăng tỷ lệ này. Nhiễm Aspergillus sp chiếm tỷ lệ cao nhất sau đó mới đến tỷ lệ nhiễm Candida sp. Đây là sự khác biệt so với các nghiên cứu tham khảo. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 54 bệnh nhân Phong có loét bàn chân đến khám và điều trị tại khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 4 năm 2012, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Nhiễm vi khuẩn trong vết loét bàn chân Tỷ lệ nhiễm khuẩn trong vết loét cao chiếm 89,9%. - Tỷ lệ nhiễm Staphylococcus aureus cao chiếm 39,6% kế đến là Proteus 35,7%, Streptococcus 19,9%. - Tỷ lệ nhạy cảm của Staphylococcus aureus với Vancomycine, Pristinamycine và Rifampicine là 100% , đăc biệt vi khuẩn còn nhạy với Tetramycine cao 63,2%. - Proteus đề kháng với rất nhiều loại kháng sinh hiện nay: Imipenem nhạy 100%. Các kháng sinh khác bắt buộc phải làm kháng sinh đồ để xác định tính nhạy cảm trước khi điều trị. - Streptococcus sp còn nhạy cảm với nhiều kháng sinh nhóm beta-lactam với tỷ lệ cao. Nhiễm vi nấm trong vết loét bàn chân - Tỷ lệ nhiễm vi nấm là 35,2%. - Tỷ lệ nhiễm Aspergillus sp là 57,9%, Candida sp 42,1%, 100% là Candida non albican. Nhiễm hỗn hợp từ 2 loại vi khuẩn - Chiếm 16,7%. Nhiễm phối hợp vi khuẩn và vi nấm - Chiếm 31,5%. KIẾN NGHỊ Dựa vào kết quả nghiên cứu tỷ lệ nhiễm vi sinh trong vết loét bàn chân bệnh nhân Phong đến khám và điều trị tại khoa Phục Hồi Chức Năng bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa 348 Minh, chúng tôi xin đề xuất một số kiến nghị, góp phần vào quy trình điều trị các vết loét bàn chân nhằm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian và giảm kinh phí điều trị cho bệnh nhân. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết loét là 89,9%, do đó các bác sỹ lâm sàng cần chú ý tình trạng nhiễm khuẩn vết loét, cần phân biệt được tình trạng nhiễm khuẩn hay vi khuẩn bội nhiễm vết loét để có chỉ định điều trị phù hợp, tránh sử dụng kháng sinh thường quy đồng thời phát hiện sớm các vết loét bội nhiễm để điều trị kịp thời. - Điều trị kháng sinh cho các vết loét bội nhiễm nên theo chỉ dẫn của kháng sinh đồ do vi khuẩn đề kháng với kháng sinh hiện nay rất phổ biến, việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm hiện nay không còn phù hợp nhằm tránh tình trạng vi khuẩn kháng thuốc. - Tỷ lệ nhiễm vi nấm trong vết loét là 35,2% là một phát hiện mới trong nghiên cứu, một tác nhân gây loét mạn tính bàn chân bệnh nhân phong. Đề nghị xét nghiệm cấy vi nấm trong vết loét khi điều trị đúng phác đồ nhưng vết loét không lành. - Nhiễm hỗn hợp vi khuẩn 16,7% nên cần lưu ý để sự dụng kháng sinh phù hợp nhằm tăng hiệu quả điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bệnh viện Da Liễu TP.HCM (2008) " Bệnh học Da Liễu" Bệnh Phong tr.195-215. 2. Bệnh viện Da Liễu TP.HCM (2009) Chiến lược phòng chống bệnh Phong toàn cầu 2010-2015. tr.1-38. 3. Dowd SE et al (2011)" Survey of fungi and yeast in polymicrobial infections in chronic wounds". J Wound Care. 20 (1),pp40-7. 4. Ebenezer G, Daniel S, Suneetha S, Reuben E, Partheebarajan S, Solomon S (2000) "Bacteriological study of pus isolates from neuropathic plantar ulcers associated with acute inflammatory phase", Indian J Lepr, 72 (4), pp.443-9. 5. Kistauri A, Devidze G, Jibladze M (2011) "The characteristics of various forms of complicated surgery infections of the diabetic foot syndrome and their antibacterial treatment". Georgian Med News, 190,pp. 28-32. 6. Lema T, Woldeamanuel Y, Asrat D, Hunegnaw M, Baraki A, Kebede Y, Yamuah L (2012) "The pattern of bacterial isolates and drug sensitivities of infected ulcersIn patients with leprosy". Lepr Rev. 83 (1),pp. 40-51. 7. Majumdar M, Chakcraborty U, Das J, Bahuiyar JN, Mazumdar Z, Pal NK (2010) " Bacteriological study of aerobic isolates from planter ulcer of paucibacillary leprosy patient" India J Dermatol, 55 (1) pp.3-42. 8. Missoni EM, et al (2006) "Role of yeasts in diabetic foot ulcer infection" Acta Med Croatia 60 (1), pp.43-50. 9. Mustoe TA, O'Shaughnessy K, Kloeters O (2006) " Chronic wound pathogenesis and current treatment strategies: a unifying hypothesis" Plast Reconstr Surg, 117 (7 S), pp. 35S-41S. 10. Nguyễn Văn Đức (2002) "Lượng giá chương trình kiểm soát bệnh Phong" Bài giảng chuyên khoa I da liễu. 11. Tienbrebeogo A, Coulibaly I, Sarr AM, So SO (1999), "Nature and sensitivity of bacteria superinfecting ulcers caused by leprosy". Acta Leprol ,11 (4), pp. 9-153. 12. Vũ Hồng Thái (2010) "Quản lý bàn chân mất cảm giác trong chương trình phòng chống bệnh Phong ở Việt Nam" Hội thảo Quốc Tế về bàn chân mất cảm giác bệnh viện Da Liễu thành phố Hồ Chí Minh. tr.91-97.