Nghiên cứu chỉ định điều trị bướu giáp nhân bằng phẫu thuật nội soi

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  144 NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN   BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI  Trịnh Minh Tranh*,Vũ Quang Việt*  TÓM TẮT  Mục tiêu nghiên cứu: Xác định chỉ định phẫu thuật nội soi bướu giáp đơn nhân.   Phương pháp nghiên cứu: Khảo sát tiến cứu có can thiệp lâm sàng cho 307(trường hợp) TH bướu giáp  đơn nhân được PT tại BV NDGĐ từ 11/ 2002 tới 5/ 2011.   Kết quả: Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị bướu giáp đơn nhân và mổ mở đều có hiệu quả cao và an toàn:  kết quả loại TỐT (lấy được bướu, không có biến chứng, xuất viện sớm) mổ mở đạt 91,5 %, mổ NS 90,04%, loại  Xấu mổ mở chỉ có 1,88 %, mổ NS 2,48%; Tái phát thấp: chỉ có 0,94% BN mổ mở và 1% BN mổ NS bị tái phát.   PTNS, BN ít đau sau mổ và sớm trở lại sinh hoạt bình thường: đạt 82,59% so với 14,16% của mổ mở. Đạt được  hiệu quả cao về thẩm mỹ và tâm lý; BN ít bị tê, dị cảm vùng cổ trước và nuốt vướng: 2,48% và 1% so với mổ mở  là 20,75% và 14,15%.  Kết luận: PTNS có thể thay thế mổ mở đối với một số bệnh lý tuyến giáp (TG), chỉ định: Bướu lành tính, có  đường kính ≤ 4cm như bướu giáp đơn thuần, bướu tuyến TG. Cường giáp do bướu giáp đơn thuần (BGĐT)  cường giáp hóa, nhân độc giáp trạng, điều trị nội ổn. Ung thư TG loại biệt hóa tốt, bướu có đường kính ≤ 1cm,  chưa có di căn; BN có yêu cầu cao về thẩm mỹ và tâm lý, chẳng hạn như BN lo lắng tới sẹo mổ ở vùng cổ.  Từ khóa: phẫu thuật nội cắt tuyến giáp nội soi, nhân giáp, bướu tuyến giáp.   ABSTRACT  ENDOSCOPIC THYROIDECTOMY FOR PATIENTS WITH SOLITARY NODULE OF THYROID  Trinh Minh Tranh, Vu Quang Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 144 ‐ 149  Purpose: Study indication of thyroid endoscopic surery for patients with single‐nodular thyroid.   Methods: A prospective study of 307 patients with single‐nodular thyroid treated by thyroid surgery from  11/ 2002 to 5/ 2011 in Nhan Dan Gia Dinh hospital.   Results: The outcomes of both endoscopic and conventional thyroidectomy for solitary nodules are safe and  effective:  91.5%  good  (nodular  excision,  no  complication,  shorter  hospitalization)  in  CT  (conventional  thyroidectomy) group, and 90.04% in ET (endoscopic thyroidectomy) group; undesirable  1.88%  in CT group,  and  2.48%  in ET  group;  low  recurrence  only  0.94%  in CT  group,  and  1%  in ET  group.   The  endoscopic  thyroidectomy gives lesser postoperative pain (82.59% compared with 14.16% in CT group) and makes earlier  activity recovery; achieves better cosmetic and satisfication; causes only 2.48% with paresthesia or hypesthesia  compared to 20.75% of CT, and  1% with swallow disorders compared to 14.15% in CT group.  Conclusions ET can replace CT in cases: Nodules ≤ 4cm in diameter. Benign goiter: simple goiter, thyroid  adenoma,  Stable  toxic  nodular  goiter  and  toxic  adenoma. Well‐differentiated  carcinoma  <  1cm  in  diameter  without metastasis; Cosmetic requirements.  Key word:  endoscopic thyroidectomy, solitary nodule, thyroid adenoma  ĐẶT VẤN ĐỀ   Phẫu thuật (PT) nội soi TG được Gagner và  cộng  sự  thực  hiện  đầu  tiên  vào  năm  1996.  PT  * Khoa Ngoại Lồng Ngực Mạch Máu  BV Nhân Dân Gia Định       Tác giả liên lạc: TS.BS Trịnh Minh Tranh  ĐT: 0913.679.355    Email: m_Tranh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   145 này có ưu điểm  ít xâm  lấn và có kết quả  thẩm  mỹ cao nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuấtTrên  thế giới, PTnội soi TG đã trở thành tiêu chuẩn ở  một số bệnh viện (BV) và yêu cầu về mặt thẩm  mỹ được đặt ngang tầm với quan điểm điều trị  (ĐT)(8). Bệnh lý TG rất đa dạng, tổn thương giải  phẫu bệnh (GPB) có thể là lành tính, ác tính. Về  sinh bệnh học, bệnh  có  thể  liên quan  đến  trục  Tuyến yên ‐Tuyến giáp ‐ Hạ đồi, cơ chế tự miễn  hoặc do viêm nhiễm. Vị trí thương tổn, bệnh có  thể ở một bên hay 2 bên  thùy giáp. Kích  thước  bướu, khi BN đến khám bệnh bướu có khi còn  nhỏ 1‐ 2 cm, nhưng có khi đã  lớn  tới 8‐9 cm  Chính vì vậy, hiện nay, chỉ định PTNS chưa có  sự thống nhất giữa các phẫu thuật viên (PTV)(9,3).  Trên  thế giới, nghiên cứu  (n/c) so sánh kết quả  giữa mổ NS và mổ mở TG đã được các  tác giả  như Miccoli P n/c tại Ý(5), còn tại Việt Nam chưa  có công trình n/c nào được công bố. Vấn đề n/c  được đặt ra là kết quả phẫu thuật NS TG so với  mổ mở có gì  tương đương? Những hạn chế và  ưu điểm của từng PP mổ? Ưu điểm của PT NS  có  thể khắc phục được những hạn chế của mổ  mở? Trên cơ sở đó, khi chọn lựa phẫu thuật NS  TG thay thế mổ mở, cần có những chỉ định, điều  kiện gì, nhất  là khi áp dụng vào hoàn cảnh cụ  thể của nước ta? Nghiên cứu chỉ định PTNS cho  tất cả các bệnh lý TG là một vấn đề lớn, đòi hỏi  nhiều công  trình n/c,  trong khuôn khổ n/c này,  chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu chỉ định  điều  trị  bướu  giáp  đơn  nhân  bằng  phẫu  thuật  NS”  nhằm góp phần xác  định những  chỉ  định  PT đối với những bệnh lý xảy ra trên một thùy  của TG biểu hiện bằng một nhân giáp.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thời gian  Từ 11/2002 đến 5/ 2011 với các BN có bướu  giáp đơn nhân .  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chuẩn chọn bệnh  BN có bướu giáp đơn nhân.  Bướu  có  đường kính  lớn nhất  ≤ 4  cm  (dựa  vào siêu âm).  ‐ Nếu có cường giáp, phải được điều trị nội  từ  3‐6  tháng,  lâm  sàng  ổn  (mạch  <  90  nhịp  /  phút, hết hồi hộp, hết run tay, lên cân); TSH, T3,  FT4 trở về bình thường.  ‐ Xét nghiệm chức năng TG  trước mổ: bình  giáp.  ‐ BN đồng ý tham gia.  Tiêu chuẩn loại trừ  ‐ Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) trả  lời là ung thư TG hoặc nghi ngờ và khi bướu >  1cm.  ‐ Bướu thòng trung thất.   ‐ Có tiền sử phẫu thuật TG, xạ trị vùng cổ.  Như vậy, BN trong nhóm n/c của chúng tôi  không đơn thuần chỉ là bệnh  lành tính, mà còn  gồm những bệnh thuộc loại ác tính, nghi ngờ ác  tính  (kích  thước  ≤1cm) và  cường giáp với  đơn  nhân giáp được điều trị nội ổn định.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu can  thiệp. Chúng  tôi  thực hiện  PP tiến cứu có can thiệp lâm sàng. BN được lựa  chọn theo các tiêu chuẩn trên. Sau khi được thực  hiện bổ xung các xét nghiệm (XN) cận lâm sàng  (CLS) cần thiết, BN sẽ được tự  lựa chọn PP mổ  và đưa vào 2 lô nghiên cứu mổ mở hoặc  PT nội  soi.   Phương tiện nghiên cứu  ‐  Dụng  cụ,  trang  thiết  bị,  dàn mổ  nội  soi  Ngoại Tổng quát.  ‐ Dao đốt điện đơn cực, lưỡng cực (bipolar),  dao đốt siêu âm cao tần (Harmonic scalpel)  ‐ Khung nâng da  cải  tiến  theo khung nâng  thành  bụng  của  Nagae,  banh  bên  trong  (Retractor)  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong 307 TH, có 106 TH mổ mở và 201 TH  mổ nội soi. Có 5 BN (2,49 %) phải chuyển sang  mổ mở, trong đó 3 BN là do chảy máu, 2 BN là  do bướu quá dính và sau mổ kết quả giải phẫu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  146 bệnh là viêm giáp Hashimoto.   Tuổi và giới  Trong  106  BN  được  mổ  mở,  có  86  nữ  (81,13%), chỉ có 20 nam (18,87)%, cho thấy bệnh  xuất hiện  ở nữ nhiều hơn nam. Trong  201 BN  được mổ NS, có 186 nữ (92,54%), chỉ có 15 nam  (7,46%),  cũng  cho  thấy  bệnh  xuất  hiện  ở  nữ  nhiều hơn nam.  Bảng 1: Sự phân bố về tuổi (năm) Phương pháp mổ Nhỏ nhất Trung bình±sd Lớn nhất Mổ mở (n = 106) 14 40,18 ±11,03 73 Mổ nội soi (n = 201) 15 32,52 ±9,86 58 Kích thước nhân giáp  Bảng 2: Kích thước nhân giáp (mm) Phương pháp mổ Nhỏ nhất Tb±sd* Lớn nhất Mổ mở (106 ca) 9 29 ± 0,78 40 Nôi soi (201 ca) 8 27 ± 0,67 40 *t‐ test p<0,0001  Nhân  trung  bình  được  phẫu  thuật  NS  là  2,7cm và mổ mở là 2,9 cm.   Giải phẫu bệnh lý  Tất cả 307 BN mổ đều được làm xét nghiệm  giải phẫu bệnh.  Bảng 3: Kết quả giải phẫu bệnh lý  Kết quả GPB Mổ mở N Mổ nội soi N P BGĐT 77 159 Bướu tuyến TG 19 26 Ung thư TG 7 10 0,577* Viêm giáp 3 6 Tổng 106 201 * Kiểm định chính xác Fisher  Các  TH  ung  thư  TG  đều  là  dạng  nhú  (Papillary  carcinoma)  và  dạng  nang  (Follicular  carcinoma).   Thời gian mổ   Bảng 4: Thời gian mổ theo loại phẫu thuật (phút)  Phương pháp mổ Ngắn nhất Tb ± sd Dài nhất P* Mổ mở 30 75,67 ± 21,1 128 <0,001 Mổ nội soi 45 98,50 ± 26,4 195 *t test  Thời gian mổ trung bình của mổ mở  (75,67  phút) ngắn hơn mổ NS (98,50 phút) (p <0,001 ). Đau sau mổ   Bảng 5 : Kết quả đau sau mổ  Mức độ đau Mổ mở (n) Mổ nội soi (n) P* Đau ít 15 166 <0,001Đau vừa 25 21 Đau nhiều 66 14 Tổng 106 201 *Test chi bình phương  Thời gian hậu phẫu  Thời  gian  tính  từ  ngày mổ  đến  ngày  BN  được xuất viện.   Bảng 6: Thời gian hậu phẫu (ngày)  Pp mổ Ngắn nhất Tb ± sd Dài nhất P* Mổ mở 2 3,67 + 0,72 8 0,341 Mổ nội soi 2 3,62 + 0,57 7 *t test  Thời gian nằm viện trung bình  giữa mổ mở  và mổ NS khác nhau không có ý nghĩa  thống kê  (p>0,05).  Biến chứng trong thời gian hậu phẫu  (nằm viện sau mổ)  Bảng 7: Các biến chứng hậu phẫu  Biến chứng Mổ mở (n) Mổ nội soi (n) Chảy máu 0 0 Tụ dịch, phù nề 2 3 Nhiễm khuẩn 1 2 Khàn tiếng 2 5 Tê tay chân 1 2 Trong  201 BN mổ NS  có  5 BN khàn  tiếng,  trong đó có 1 BN hết khi xuất viện. Có 7 BN có  tràn khí dưới da, nhưng hết  sau mổ  2‐3 ngày.  Hai BN bị  tê  tay  chân  cũng hết khi  xuất viện.  Không có BN nào có cơn nhịp nhanh trên thất.  Trong 106 BN mổ mở, có 2 BN khàn tiếng thì  1 bệnh hết khi xuất viện, còn 1 BN  tê  tay chân  cũng chỉ tạm thời, cũng hết khi xuất viện.   Kết quả trong 3 tháng đầu sau mổ  307 BN được phẫu thuật TG có kết quả sớm  sau mổ như sau: Bảng 8: Kết quả sớm sau mổ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   147 Cách phẫu thuật Mổ mở N Mổ nội soi N P Tốt 97 181 0,981 Khá 4 10 Trung bình 3 5 Xấu 2 5 Tổng 106 201 ‐ BN bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở có  22 BN (20,75%); mổ NS có 5 BN (2,48%), sự khác  biệt có  nghĩa thống kê (p<0,001).  ‐ BN bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở có  15 BN  (14,15%); mổ NS có 2 BN  (1%),  sự khác  biệt có  nghĩa thống kê (p<0,001).  Sự thoải mái đối với sẹo mổ của bệnh nhân  Sau mổ BN được hỏi về cảm giác đối với vết  sẹo mổ của mình.  Bảng 9:  Kết quả sự thoải mái đối với sẹo mổ của  bệnh nhân  Mức độ thoải mái Mổ mở Mổ nội soi P* Không thoải mái 61 7 < 0,001 Thoái mái 34 20 Rất thoái mái 11 174 Tổng 106 201 *Test chi bình phương  Sự tự tin của bệnh nhân  Sau mổ BN được hỏi về sự tự tin của mình  khi  giao  tiếp  trong  công  việc  cũng  như  trong  sinh hoạt hàng ngày.  Bảng 10: Kết quả sự tự tin của bệnh nhân  Mức độ tự tin Mổ mở Mổ nội soi P* Không tự tin 81 11 <0,001 Rất tự tin 25 190 Tổng 106 201 *Test chi bình phương     Kết quả sau mổ 3 tháng đến 1 năm  ‐ BN bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở còn  7 BN (6,60%); mổ NS không còn BN nào.  ‐ BN bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở còn  5 BN (4,71%) trong đó có 2 BN phải mổ sửa sẹo  dính; mổ NS không  còn BN nào. Có 1 BN mổ  mở và 2 BN mổ nội soi bị tái phát.  BÀN LUẬN   Kết quả  tương  đương giữa mổ mở và mổ  nội soi   Trong 2 nhóm mổ mở và   mổ NS đa số BN  đều  là nữ: mổ mở 81,13%, mổ NS 92,54%. Tuổi  TB, mổ mở 40  tuổi, mổ NS  là 32  tuổi. Các  loại  bệnh trong 2 nhóm cũng đều đa số là BGĐT, sau  đó là bướu tuyến TG. Như vậy, đặc điểm của 2  nhóm khá tương đồng.   Kết quả sớm sau mổ cho thấy tương tự giữa  mổ mở và mổ NS: Đều an  toàn và có hiệu quả  điều trị bệnh cao: kết quả loại TỐT sau mổ (lấy  được  bướu,  không  có  biến  chứng,  xuất  viện  sớm) mổ mở đạt 91,5%, mổ NS 90,04%, loại Xấu  mổ mở chỉ có 1,88 %, mổ NS 2,48%.    Các biến chứng đều ít và tương tự mổ mở /  mổ  NS  như:  tụ  dịch,  phù  nề  1,87%  /  1,49%;  nhiễm  khuẩn  vết  mổ  0,94%  /1%;  tê  tay  chân  0,94% /1%; khàn tiếng 1% / 1,49%.  Hiệu quả cao của PT nội soi và khắc phục  được nhược điểm của mổ mở.  BN được PT nội soi, ít đau sau mổ và sớm trở  lại  sinh  hoạt  bình  thường:  đạt  82,59%  so  với  14,16% của mổ mở.  Phẫu thuật NS có thể khắc phục được những  hạn chế của mổ mở như:  ‐  Đạt được hiệu quả cao về thẩm mỹ và tâm  lý: 96,62% BN mổ NS  thoải mái với sẹo mổ và  94,53% BN tự tin khi giao tiếp, so với mổ mở chỉ  có  13,85%  BN  thoải mái  với  sẹo mổ  và  có  tới  76,42% BN không tự tin khi giao tiếp.  ‐ Theo tác giả Ikeda Y, vết sẹo mổ trên cổ và  sự dính của nó với mô dưới da có  thể gây nên  tình  trạng  cứng và dị  cảm vùng  cổ  (65%), khó  chịu khi nuốt  (30%)(3). Trong PTNS, BN  ít bị  tê,  dị cảm vùng cổ trước và nuốt vướng: 2,48% và  1% so với mổ mở là 20,75% và 14,15%.  Chỉ định phẫu thuật  Như bàn  luận ở  trên, mổ mở và mổ NS có  kết quả gần  tương đương, đa số  là  tốt.   PT nội  soi có thể  khắc phục được nhược điểm của mổ  mở kinh điển. Do đó PT nội soi TG có thể thay  thế cho mổ mở, song chỉ định căn cứ vào những  gì?. Về   kích  thước bướu,  đa  số  các  tác giả  chọn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  148 bướu  có  kích  thước  <  3  ‐  4  cm:  Inabner W(2),  Miccolli P mổ 336 TH, bướu  < 3,5cm(4), Raffaelli  và Galleri mổ 51 TH, bướu < 3cm(7), Bellatone mổ  62 TH, chọn bướu < 3cm(1), Trần Ngọc Lương đã  mổ  140  TH,  kích  thước  trung  bình  là  2,6cm(9),  bên  cạnh  đó  chỉ  có  một  số  ít  tác  giả  như  Yoshiyuki(13), mổ NS cho bướu kích  thước 6cm;  tác  giả  Chen  đã mổ    bướu  có  kích  thước  tới  8cm(12), nhưng với số lượng không nhiều. Trong  n/c, chúng tôi giới hạn chỉ PT cho bướu có kích  thước  ≤  4  cm,  kích  thước  TB  của  bướu  được  PTNS là 2,7cm và của mổ mở là 2,9cm. Hầu hết  đều  đạt kết quả  tốt. Qua công  trình n/c và  tham  khảo các ý kiến của các tác giả khác chúng tôi thấy với  bướu giáp ≤ 4cm, PTNS có thể  thay  thế mổ mở đối  với một số bệnh lý TG.  Loại bệnh lý và sang thương giải phẫu bệnh. Đa  số các tác giả đều có khuynh hướng ưu tiên chọn  lành  tính.  Hai  dạng  thường  gặp  là  BGĐT  và  bướu tuyến TG. Yong Lai P, mổ 100 BN,  thì có  75 TH là lành tính, 21 u nang và 4 TH không xác  định  (có  làm FNA  trước mổ)( 6). Trong một n/c   tác giả Trần Ngọc Lương, mổ NS 140 BN đều là  lành  tính,  kết  quả  tốt(9).  Đối  với  bệnh  BGĐT,  chúng  tôi có 236 BN: mổ mở 77 BN, mổ NS có  159  BN.  Với  thương  tổn  là  bướu  tuyến  TG  (Adenoma), có 45 BN: mổ mở 19 BN, mổ NS có  26 BN. Kết quả đều tốt. Ung thư TG, theo Henry  đối với ung thư TG biệt hóa tốt như K dạng nhú,  dạng nang, bướu < 1cm thì chỉ cần cắt thùy là đủ  vì ung thư dạng này có dự hậu tốt, trên 90% BN  sống ít nhất là 10 năm(10). Đối với ung  thư dạng  nhú có kích  thước < 1cm, vấn đề nạo hạch còn  đang bàn cãi. Có tác giả chủ trương nạo hạch, có  tác giả cho rằng không cần phải nạo hạch(3). Với  14 TH ung thư TG hoặc nghi ngờ: mổ mở 6 TH  (5 TH có kết quả GPB ung thư TG ), mổ NS 8 TH  (5 TH  có kết quả GPB ung  thư TG),  chúng  tôi  đều cắt  trọn  thùy và đều  tìm  thần kinh QNTQ  trong khi mổ. Kết quả các TH ung  thư TG nói  trên  tốt,  chưa  thấy  TH  nào  có  di  căn  hoặc  tái  phát. Trường hợp  cường giáp, PT khi bệnh  đã  được ĐT nội khoa ổn. Yamamoto M đã cắt gần  toàn bộ TG cho 12 BN bị Basedow. Kết quả rất  mỹ mãn, nhất là về mặt thẩm mỹ(11). Trần Ngọc  Lương báo cáo 22 TH cường giáp mổ NS kết quả  tốt(10). Đối với 9 TH  cường giáp: mổ mở 3 TH,  mổ NS 6 TH. Vì 9 TH chúng  tôi chọn này đều  chỉ thuộc 2 loại bệnh là nhân độc giáp trạng và  BGĐT  cường giáp hóa, nên  chúng  tôi  chỉ  thực  hiện  cắt  gần  trọn  hay  trọn  thùy  bên  có  sang  thương gây nên  tình  trạng  cường giáp. Chúng  tôi không can thiệp bên đối diện như trong bệnh  Basedow  hay  BGĐT  đa  nhân  2  thùy/  cường   giáp. Sau mổ chỉ có 1 ca còn cường giáp nhẹ, ĐT  nội khoa đã khỏi bệnh.   Như vậy về loại bệnh lý,  phẫu thuật NS TG áp dụng tốt cho những bệnh lành  tính.  Đối  với  tổn  thương  ác  tính,  biệt  hóa  tốt,  hay  cường giáp điều tri nội ổn, bướu nhỏ cũng là chỉ định  của phẫu thuật NS.  Yêu cầu thẩm mỹ và tâm lý bệnh nhân. Những  BN có bướu giáp có chỉ định mổ đặc biệt là nữ,  đang  lưỡng  lự  chọn  lựa  giữa  vết  sẹo mổ  hay  bướu cổ thì thường chọn PTNS. Gần 100% BN  của Shimizu trả lời rất thoải mái hoặc thoải mái  đối với sẹo mổ và  tự  tin khi giao  tiếp, 90% BN  của  ông    chọn PP phẫu  thuật NS TG(8). Trong  nghiên cứu của chúng tôi, có 65,47% BN đã chọn  mổ NS. Kết quả  có  tới  96,52 % BN mổ NS  rất  thoải mái hoặc  thoải mái với sẹo mổ của mình  và  94,53 %  BN  tự  tin  khi  giao  tiếp. Như  vậy,  những  lo  lắng  chính  đáng  đối  với  vết  sẹo mổ  những yêu cầu về mặt thẩm mỹ và tâm lý cũng  là một  trong  những  chỉ  định  chính  của  phẫu  thuật  NS TG.  Các trang thiết bị: máy nội soi, dụng cụ cầm  máu,  dao  đốt,  phương  tiện  tạo  phẫu  trường.  Vùng  cổ  không  có  khoang  trống  sẵn  như  ổ  bụng, lồng ngực, nên phải chủ động tạo ra một  khoang  làm  việc  đủ  rộng.  TG  liên  quan  đến  nhiều  bó mạch  và  thần  kinh  quan  trọng  như  thần kinh quặt ngược thanh quản (QNTQ,) nên  cần có phương tiện đốt, cắt an toàn và hiệu quả  như  dao  siêu  âm  cao  tần  (Harmonic  scalpel).  Ngoài  ra, PTV  có một  số kinh nghiệm mổ mở  kinh điển sẽ thuận lợi trong PT nội soi TG.  Các  đặc  điểm  về  tuổi  (thường  trẻ),  giới  (thường  nữ),  nghề  nghiệp  (giao  tiếp  nhiều)  là  những yếu tố lưu ý khi chọn mổ nội soi.    Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   149 KẾT LUẬN PTNS có thể thay thế mổ mở đối với một số  bệnh lý TG, chỉ định: Bướu lành tính, có đường  kính  ≤  4cm như    bướu  giáp  đơn  thuần,  bướu  tuyến TG, Cường giáp do bướu giáp đơn thuần  cường  giáp  hóa,  nhân  độc  giáp  trạng,  điều  trị  nội  ổn; Ung  thư TG  loại biệt hóa  tốt, bướu  có  đường kính  ≤ 1cm,  chưa  có di  căn; BN  có yêu  cầu cao về  thẩm mỹ và  tâm  lý, chẳng hạn như  BN lo lắng tới sẹo mổ ở vùng cổ. Lưu ý BN trẻ,  nữ giới, nghề nghiệp  liên quan nhiều đến giao  tiếp.  Về con người và trang thiết bị. Cơ sở y tế tối  thiểu phải  có dàn mổ NS Ngoại  tổng  quát,  có  thêm dao cắt siêu âm cao  tần  là  tốt nhất. Phẫu  thuật viên là người có một số kinh nghiệm trong  mổ mở kinh điển đối với TG.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bellatone  R;  Maurizio  Bossola  (2002)  “Video  ‐  assisted  vs  conventional thyroid lobectomy”, Arch Surg ; 137, pp. 301‐304.  2. Gagner M,  Inabnet W  (2001).  “Endoscopic  thyroidectomy  for  solitary thyroid nodules”, Thyroid,  Feb; 11(2), pp. 161–3.   3. Ikeda  Y,  Takami  H,  Tajima  G  (2002),  “Total  endoscopic  thyroidectomy:  axillary  or  anterior  chest  approach”,  Biomed  Pharmacother; 56, pp. 72–78.  4. Miccoli P, Bellantone R, Mourad M  (2002), “ Multinstitutional  experience”, J Am Coll Surg , May; 194 (5), pp. 610–614.   5. Miccoli  P,  Berti  P,  Raffaelli M  (2001),  “Comparison  between  minimally  invasive  video–assisted  thyroidectomy  and  conventional thyroidectomy: a prospective randomized study”,  Surgery; 130(6), pp. 1039–1043.   6. Park Yong Lai, Han Won Kon (2003), “100 cases of endoscopic  thyroidectomy  technicques:  Breast  approach”,Surgical  laparoscopy, endoscopy percutaneous techniques. Vol 13, No 1,  pp. 20‐25.  7. Raffaelli M, Materazzi G, Galleri D (2001), “Minimally invasive  video–assisted thyroidectomy”, Am J surg, Jun; 181 (6), pp. 567– 570.  8. Shimizu K  (2001). “Minimally  invasive  thyroid  surgery”, Best  Pract Res Clin Endocrinol Metab; 15(2), pp. 123–137.   9. Trần Ngọc Lương (2006). Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật NS  điều trị bướu giáp thể nhân lành tính, Luận án tiến sĩ y học, ĐH  Y Hà Nội.  10. Trần  Ngọc  Lương  (2008),  “  Kinh  nghiệm  cá  nhân  của  750  trường hợp cắt tuyến giáp