Phình động mạch vành sau đặt stent tẩm thuốc nhân bốn trường hợp lâm sàng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 20 PHÌNH ĐỘNG MẠCH VÀNH SAU ĐẶT STENT TẨM THUỐC NHÂN BỐN TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Trần Hòa*, Vũ Hoàng Vũ*, Trương Phi Hùng*, Lương Võ Quang Đăng*, Nguyễn Hữu Khoa Nguyên*, Trương Quang Bình* TÓM TẮT Mở đầu: Phình động mạch vành (ĐMV) ngay chỗ can thiệp đặt stent có thể phát hiện từ 3 ngày cho đến nhiều năm sau đặt stent với tỉ lệ được báo cáo từ 0,3 đến 6%. Biểu hiện lâm sàng có thể từ không triệu chứng cho đến những biến chứng nghiêm trọng như tắc stent hay tái hẹp trong stent và phương thức điều trị còn bàn cãi. Phương pháp: Chúng tôi báo cáo bốn trường hợp quan sát thấy có phình ĐMV sau đặt stent trong số nhiều bệnh nhân (BN) được chụp ĐMV sau can thiệp và tổng quan tài liệu về phình ĐMV sau đặt stent. Kết quả: Trong 4 BN bị phình ĐMV sau đặt stent, có 3 nam (75%) và 1 nữ (25%), tuổi trung bình 61 (52 – 76). Thời gian phát hiện phình ĐMV sau đặt stent từ 14 ngày đến 28 tháng. 50% BN được đặt stent trong tình huống NMCT cấp ST chênh lên và 50% BN được đặt stent trong tình huống Đau ngực không ổn định. Cả 4 BN đều được đặt 1 stent tẩm thuốc paclitaxel ở sang thương: 50% sang thương ở đoạn đầu RCA và 50% sang thương ở đoạn đầu LAD. 1BN tái nhập viện vì đau ngực không ổn định, chụp ĐMV thấy tái hẹp nặng trong stent và phình ngay chỗ đặt stent ở RCA, BN này được can thiệp đặt lại một stent thường. 3 BN còn lại không triệu chứng được phát hiện tình cờ (khi can thiệp các sang thương khác) và được điều trị bảo tồn. Kết luận: Phình ĐMV là biểu hiện hiếm gặp sau đặt sten tẩm thuốc. Phần lớn BN không triệu chứng chỉ cần điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, có 1 BN phình ĐMV kèm tái hẹp nặng trong stent đòi hỏi phải can thiệp điều trị. Từ khóa: Phình động mạch vành, Nhồi máu cơ tim cấp, Can thiệp mạch vành qua da, stent tẩm thuốc ABSTRACT “CORONARY ANEURYSMS AFTER DRUG-ELUTING STENT IMPLANTATION” CASE SERIES STUDY Tran Hoa, Vu Hoang Vu, Truong Phi Hung, Luong Vo Quang Dang, Nguyen Huu Khoa Nguyen, Truong Quang Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 20 - 24 Background: Coronary aneurysms (CANs) after intervention have been reported from 3 days to up to 4 years after stent implantation procedures, with an incidence of 0.3 to 6.0%. The clinical course is variable from no symptom to life-threatening complications and treatment remains a lot of controversy. Methods: Case series study. Results: Four patients, 3 men and 1 woman, the mean age were 61 years (range 52-76 years). The time from stent implantation to CAN diagnosis was from 14 days up to 28 months. Clinical presentation at the initial treatment: 50% STEMI and 50% unstable angina. All 4 patients were treated with one paclitaxel stent (drug- eluting stent): 50% at proximal LAD and 50% at proximal RCA. A 61-year-old male presented again with a new unstable angina after 28 months stent implantation, repeat angiography revealed a coronary aneurysm with 90% in-stent restenosis of the proximal RCA. This patient underwent successful implantation again with a bare-metal stent. Three other patients were no symptom, CANs are chance detected at the time of angioplasty others vessels. * Bộ môn Nội – ĐHYD TP. HCM và Khoa Tim mạch – BV ĐHYD TP. HCM Tác giả liên lạc: Ths BS Trần Hòa ĐT: 01267835960, Email: tranhoa1176@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 21 Conclusions: Coronary artery aneurysms after drug-eluting stent implantation are rare and may be detected in asymptomatic patients. However, CAN can associate with adverse clinical events as a result of DES restenosis. Keywords: Coronary aneurysm, STEMI: ST elevation myocardial infarction, PCI: Percutaneous Coronary Intervention, drug-eluting stent ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch vành (ĐMV) ngay chỗ can thiệp đặt stent có thể phát hiện từ 3 ngày cho đến nhiều năm sau đặt stent với tỉ lệ được báo cáo từ 0,3 đến 6%(3,4,13). Cơ chế sinh lý bệnh tạo thành phình ĐMV sau đặt stent cho tới nay chưa được biết rõ và được giải thích với một số giả thuyết: tổn thương thành mạch, phản ứng viêm hay dị ứng, nhiễm trùng tại chỗ, tái định dạng mạch máu và stent không áp sát tốt do kỹ thuật. Biểu hiện lâm sàng có thể từ không triệu chứng cho đến những biến chứng nghiêm trọng như tắc stent hay tái hẹp trong stent và phương thức điều trị còn bàn cãi. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hàng loạt trường hợp. Chúng tôi báo cáo bốn trường hợp quan sát thấy có phình ĐMV sau đặt stent trong số nhiều bệnh nhân (BN) được chụp ĐMV sau can thiệp. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Nội Tim Mạch – bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM. KẾT QUẢ Trong 4 BN bị phình ĐMV sau đặt stent, có 3 nam (75%) và 1 nữ (25%), tuổi trung bình 61 (52 – 76). Thời gian phát hiện phình ĐMV sau đặt stent từ 14 ngày đến 28 tháng. 50% BN được đặt stent trong tình huống NMCT cấp ST chênh lên và 50% BN được đặt stent trong tình huống đau ngực không ổn định. Cả 4 BN đều được đặt 1 stent tẩm thuốc paclitaxel, sang thương: 50% sang thương ở đoạn đầu RCA và 50% sang thương ở đoạn đầu LAD. Một BN tái nhập viện vì đau ngực không ổn định, chụp ĐMV thấy tái hẹp nặng trong stent và phình ngay chỗ đặt stent ở RCA, BN này được can thiệp đặt lại một stent thường. Ba BN còn lại không triệu chứng được phát hiện tình cờ (khi can thiệp các sang thương khác) và được điều trị bảo tồn. Các đặc điểm chung và đặc điểm của từng bệnh nhân được trình bày trong Bảng 1. Bệnh án minh họa 1 BN nữ, 74 tuổi (BN 4, Bảng 1) được chẩn đoán NMCT cấp thành trước vách, đã được chụp động mạch vành: tắc đoạn đầu động mạch liên thất trước (LAD) và hẹp 80% đoạn giữa nhánh mũ (LCx). Bệnh nhân đã được can thiệp cấp cứu thành công và đặt 1 stent tẩm thuốc vào LAD. Sau đó 14 ngày, BN nhập viện theo hẹn để can thiệp sang thương còn lại (LCx) và phát hiện tình cờ phình ĐMV ngay chỗ đặt stent tẩm thuốc ở LAD (hình 1). Sang thương phình này nhỏ và BN không triệu chứng, được điều trị nội khoa, tiếp tục điều trị 2 kháng tiểu cầu (aspirin và clopidogrel) và không can thiệp gì thêm. Bệnh nhân được theo dõi 3 năm, không có triệu chứng đau ngực tái phát. Hình 1: Bệnh nhân nữ, 74 tuổi, không triệu chứng, phình ĐMV được phát hiện tình cờ sau 14 ngày đặt stent tẩm thuốc ở ĐM liên thất trước. Bệnh án minh họa 2 Bệnh nhân nam, 61 tuổi (BN 1, bảng 1), cách Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 22 nhập viện 28 tháng, BN nhập viện được chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định và đã được đặt 1 stent tẩm thuốc vào đoạn đầu ĐMV phải (RCA). BN nhập viện lại vì đau ngực tái phát và cũng được chẩn đoán: đau thắt ngực không ổn định. BN được chụp ĐMV kiểm tra phát hiện phình ngay chỗ đặt stent ở RCA có kèm tái hẹp trong stent khoảng 90%. BN đã được can thiệp lại, đặt 1 stent kim loại không tẩm thuốc vào đoạn đầu RCA và tiếp tục điều trị 2 kháng tiểu cầu lâu dài. 6 tháng sau đó, BN đã được chụp lại ĐMV kiểm tra và kết quả tốt. Đến nay, theo dõi sau 2 năm, BN ổn định không có cơn đau ngực tái phát. Bảng 1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu. Đặc điểm BN 1 BN 2 BN 3 BN 4 Trung bình Tuổi 61 55 52 76 61 (52 – 76) Giới Nam Nam Nam Nữ 75% Nam Lâm sàng trước đặt stent Đau ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) ĐTNKÔĐ NMCT cấp ST chênh lên NMCT cấp ST chênh lên 50% ĐTNKÔĐ, 50% NMCT cấp ST chênh lên Sang thương Động mạch vành phải (RCA) Động mạch vành phải (RCA) ĐM liên thất trước (LAD) ĐM liên thất trước (LAD) 50% RCA và 50% LAD Loại thuốc của stent Paclitaxel Paclitaxel Paclitaxel Paclitaxel 100% Paclitaxel Triệu chứng của phình ĐMV Đau ngực cấp Không triệu chứng, phình ĐMV phát hiện tình cờ lúc can thiệp ĐMV khác 25% có triệu chứng lâm sàng Thời gian từ lúc đặt stent đến lúc chẩn đoán 28 tháng 12 tháng 4 tháng 14 ngày 14 ngày – 28 tháng Phình kèm tái hẹp trong stent + Phình ĐMV không tái hẹp trong stent 25% có tái hẹp trong stent Điều trị Tái can thiệp và đặt stent không tẩm thuốc Không can thiệp, điều trị nội khoa và theo dõi lâm sàng BÀN LUẬN Chẩn đoán phình ĐMV sau đặt stent Phình ĐMV sau đặt stent có thể được phát hiện tình cờ khi chụp ĐMV kiểm tra hay khi can thiệp một sang thương khác. Đôi khi, phình ĐMV có thể được phát hiện ở BN có triệu chứng lâm sàng (đau ngực tái phát)(3, 5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 trường hợp (25%) có triệu chứng lâm sàng với cơn đau thắt ngực không ổn định mới xuất hiện. Chụp ĐMV qua da có thể giúp chẩn đoán phình ĐMV, được định nghĩa khi đường kính chỗ phình lớn hơn 50% so với đường kính động mạch vành tương ứng(3,5). Tuy nhiên, kết quả chụp ĐMV qua da cũng có một số hạn chế: (1) chỉ cho thấy đường kính trong của lòng ĐMV và không thể khảo sát các cấu trúc khác; (2) không phân biệt được phình thật hay giả phình (pseudoaneurysms); (3) khó phát hiện tình trạng của stent (có áp sát thành mạch hay không, stent bị gẫy, ). Siêu âm nội mạch (IVUS) kết hợp với kết quả chụp ĐMV khắc phục những hạn chế kể trên và đã trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán phình ĐMV(6,811). Những tiến bộ khác trong hình ảnh tim mạch cũng có thể giúp chẩn đoán và theo dõi phình ĐMV sau đặt stent như chụp cắt lớp điện toán (CT scan), cộng hưởng từ tim, siêu âm tim 3 chiều(7,15,18,) Cơ chế sinh lý bệnh của phình ĐMV sau đặt stent Cho đến nay, cơ chế sinh lý bệnh của phình ĐMV sau đặt stent chưa được biết rõ. Tuy nhiên, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 23 có một số giả thiết được nêu ra để giải thích hiện tượng này. (1)Tổn thương thành mạch sâu ngay sau đặt stent do nguyên nhân cơ học, hậu quả của các biến chứng thủ thuật như: bóc tách lớn, vỡ hay thủng bít mạch vành(3,5). Trong nghiên cứu của Fernando Alfonso, có 1,25% (15/1197 BN) bị phình ĐMV sau đặt stent tẩm thuốc, trong số đó, có đến 33% (5 BN) ghi nhận bóc tách ĐMV sau can thiệp ĐMV(5). (2) Phản ứng siêu nhạy cảm: Virmani và cộng sự đã chứng minh trên tử thiết những BN tử vong do huyết khối trong stent tẩm thuốc, có hiện tượng viêm mạch máu siêu nhạy cảm khu trú ngay chỗ đặt stent với sự tích tụ nhiều lympho bào T và eosinoplil(17). Ngoài ra, phản ứng quá mẫn toàn thân cũng được ghi nhận ở một số bệnh nhân bị thuyên tắc sau đặt stent tẩm thuốc. Nghiên cứu RADAR báo cáo 17 trường hợp có phản ứng dị ứng toàn thân có thể có liên quan đến đặt stent tẩm thuốc. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là ở da và thường bắt đầu trong vòng 2 tuần sau đặt stent tẩm thuốc. Đáng chú ý là 4 trong số những bệnh nhân này, khám nghiệm tử thi ghi nhận có phản ứng viêm thâm nhiễm bạch cầu ái toan tại chỗ đặt stent(10). (3) Nhiễm trùng tại chỗ: Một số khảo sát đã báo cáo sự liên quan giữa nhiễm trùng tại chỗ đặt stent và phình ĐMV sau đặt stent tẩm thuốc. Stent tẩm thuốc với hoạt động của các chất ức chế miễn dịch có thể là yếu tố thuận lợi cho đáp ứng viêm tại chỗ. Tác nhân thường gặp nhất là tụ cầu trùng (Staphylococcus aureus). Bệnh nhân thường có sốt và biểu hiện toàn thân, bao gồm nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng bùng phát với tiên lượng rất kém(2,9,12). (4) Tái định dạng mạch máu. Hiện tượng này thường liên quan đến việc stent áp sát không hoàn toàn vào thành mạch, thường gặp sau đặt stent tẩm thuốc trong các tình huống: nhồi máu cơ tim cấp, sang thương dài, sang thương tắc mãn tính và đặt nhiều stent(1,3,4,14,16). Nghiên cứu MISSION cho thấy sau can thiệp cấp cứu, hiện tượng stent áp sát không hoàn toàn gặp trong 37% các trường hợp có đặt stent tẩm thuốc(14). Chiến lược điều trị phình ĐMV sau đặt stent tẩm thuốc. Trong số 4 bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi, có 3 bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng, phình ĐMV đơn thuần không gây tái hẹp trong stent ĐMV và không can thiệp thêm (chỉ điều trị nội khoa và theo dõi lâm sàng). Tuy nhiên, có 1 bệnh nhân phình kèm tái hẹp nặng trong stent phải can thiệp lại và đặt 1 stent kim loại không tẩm thuốc. Các tổn thương sâu hay bóc tách ĐMV sau can thiệp có thể hình thành những túi giả phình lớn có nguy cơ vỡ ĐMV(3,4). Thêm nữa, dòng máu chảy chậm và xoáy qua chỗ phình có stent kim loại có nguy cơ tạo huyết khối trong stent hoặc gây thuyên tắc xa. Cho đến nay, chưa có sự đồng thuận hay khuyến cáo nào cụ thể cho xử trí phình ĐMV sau đặt stent. Chính vì vậy, hầu hết các báo cáo đều xử trí theo từng tình huống - từng cá thể riêng biệt. Tuy nhiên, hầu hết các tác giả xử trí dựa vào 3 dữ kiện: bản chất túi phình (phình thật hay giả phình), triệu chứng lâm sàng và kích thước của khối phình(3,5). Nếu túi giả phình nhỏ (nhỏ hơn 2 lần đường kính của ĐMV tương ứng) và không triệu chứng lâm sàng: chỉ điều trị nội khoa và theo dõi lâm sàng. Nếu túi giả phình lớn (lớn hơn hoặc bằng 2 lần đường kính của ĐMV tương ứng) hoặc có triệu chứng: can thiệp qua da (đặt stent kim loại không tẩm thuốc, stent graff) hoặc phẫu thuật. Nếu túi phình thật nhỏ: chỉ điều trị nội khoa và theo dõi lâm sàng. Nếu túi phình thật lớn và có triệu chứng lâm sàng: can thiệp qua da (đặt stent kim loại không tẩm thuốc, stent graff) hoặc phẫu thuật. Nếu túi phình thật lớn nhưng không có triệu chứng lâm sàng: chỉ điều trị nội khoa và theo dõi lâm sàng. KẾT LUẬN Phình ĐMV là biểu hiện hiếm gặp sau đặt sten tẩm thuốc. Phần lớn BN không triệu chứng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Nội Khoa II 24 chỉ cần điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, có 1 BN đau ngực không ổn định, phình ĐMV kèm tái hẹp nặng trong stent, đòi hỏi phải can thiệp điều trị. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ako J, Morino Y, Honda Y, et al (2005). Late incomplete stent apposition after sirolimus-eluting stent implantation. A serial intravascular ultra-sound analysis. J Am Coll Cardiol; 46: 1002– 5. 2. Alfonso F, Moreno R, Vergas J (2005). Fatal infection after rapamycin-eluting coronary stent implantation. Heart;91:e51–2. 3. Aoki Jiro, Kirtane A, Leon Martin B (2008). Coronary Artery Aneurysms After Drug-Eluting Stent Implantation. J Am Coll Cardiol Intv;1:14–21 4. Bell MR, Garratt KN (1992). Relation of deep arterial resection and coronary artery aneurysms after directional coronary atherectomy. J Am Coll Cardiol;20:1474 – 81. 5. Fernando Alfonso, Maria-José Pérez-Vizcayno, Miguel Ruiz, Alfonso Sua´rez (2009). Coronary Aneurysms After Drug- Eluting Stent ImplantationJ Am Coll Cardiol;53:2053–60 6. Ge J, Liu F, Kearney P, et al (1995). Intravascular ultrasound approach to the diagnosis of coronary artery aneurysms. Am Heart J;130:765–71. 7. Greil GF, Stuber M, Botnar RM, et al (2002). Coronary magnetic resonance angiography in adolescents and young adults with kawasaki disease. Circulation;105:908 –11. 8. Maehara A, Mintz GS, Ahmed JM, et al. An intravascular ultrasound classification of angiographic coronary artery aneurysms. Am J Cardiol 2001;88:365–70. 9. Marcu CB, Balf DV, Donouhe TJ (2005). Post-infectious pseudoaneurysm after coronary angioplasty using drug-eluting stents. Heart Lung Circ;14:85– 6. 10. Nebeker JR, Virmani R, Bennett CL, et al (2006). Hypersensitivity cases associated with drug-eluting coronary stents. A review of available cases from the Research on Adverse Drug Events and Reports (RADAR) Project. J Am Coll Cardiol;47:175– 81. 11. Porto I, MacDonald S, Banning AP (2004). Intravascular ultrasound as a significant tool for diagnosis and management of coronary aneurysms. Cardiovasc Intervent Radiol;27:666 – 8. 12. Singh H, Singh C, Aggarwal N, Dugal JS, Kumar A, Luthra M (2005). Mycotic aneurysm of left anterior descending artery after sirolimus-eluting stent implantation: a case report. Catheter Cardiovasc Interv;65:282–5. 13. Slota PA, Fischman DL (1997). Frequency and outcome of development of coronary artery aneurysm after intra-coronary stent placement and angioplasty. STRESS Trial Investigators. Am J Cardiol;79:1104 – 6. 14. Tanabe K, Serruys PW, Degertekin M, et al (2005). Incomplete stent apposition after implantation of paclitaxel-eluting stents or bare-metal stents. Insights from the randomized TAXUS II trial. Circulation;111:900 –5. 15. Tsutsui JM, Martinez EE, Rochitte CE, Ramires JF, Mathias W Jr (2006). Noninvasive evaluation of left circumflex coronary aneurysm by real-time three-dimensional echocardiography. Eur J Echocardiogr;7 16. Van der Hoeven BL, Liem SS, Jukema JW, et al (2008). Sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: 9-month angiographic and intravascular ultra-sound results and 12- month clinical outcome. J Am Coll Cardiol; 51:618 –26. 17. Virmani R, Guagliumi G, Farb A, et al (2004). Localized hypersensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus-eluting stent. Should we be cautious? Circulation;109:701–5. 18. Weininger M, Meesmann M, Hahn D, Beissert M (2006). Assessment of a left coronary artery aneurysm with 64-channel multi-slice cardiac computed tomography. Eur J Cardiothorac Surg;30:381–2.