Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học của thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có hội chứng thận hư

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 151 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC CỦA THẬN Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2 CÓ HỘI CHỨNG THẬN HƯ Nguyễn Thúy Quỳnh Mai*, Tạ Phương Dung*, Nguyễn Thị Thanh Thùy*, Võ Thị Kim Thanh*, Lê Thị Hồng Vũ* TÓM TẮT Mở đầu: Xác định tổn thương mô bệnh học của thận giúp phân biệt bệnh nhân đái tháo đường (BN ĐTĐ) có hội chứng thận hư (HCTH) hoặc ĐTĐ kèm theo bệnh cầu thận nguyên phát. Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở BN ĐTĐ týp 2 có HCTH và mối liên quan với thể tổn thương mô bệnh học thận ở BN ĐTĐ týp 2 có HCTH. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 38 BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có HCTH tại Bệnh viện Nhân dân 115 (từ tháng 05/2009 đến tháng 05/2011). Kết quả: Tuổi trung bình là 60,11± 10,04, tiểu đạm đại thể 6,27±3,78g/24 giờ, albumin/máu là 2,5-3,8g/dl, protein/máu từ 4,2-6,2 g/dl, 57,9% có cholesterol > 240 mg/dl, 84,2% có triglycerid cao 150 - 499 mg/dl và 63,3% có LDL-C cao 130 -189mg/dl. 94% các BN này kiểm soát đường huyết kém (HbA1C > 7%) với 68,5% suy thận (GFR 10 năm 17/35 BN: 47,36%. Khảo sát mô bệnh học thận trên 35 BN cho thấy viêm cầu thận tăng sinh 12/35 BN (34,3%) và xơ hóa cầu thận 17/35 BN (48,6%), phù hợp với tổn thương do tiểu đường. Sang thương không phù hợp do tiểu đường là tổn thương tối thiểu 6/35 BN (17,1%). So sánh với hai nhóm BN có tổn thương mô bệnh học còn lại, BN sang thương tối thiểu tiểu đạm nhiều hơn (p=0,002), giảm protid và albumin máu nhiều hơn (p = 0,006). Kết luận: Sinh thiết để chẩn đoán thể tổn thương mô bệnh học và là cơ sở quan trọng cho tiên lượng và điều trị BN ĐTĐ týp 2 có HCTH. Từ khóa: Hội chứng thận hư, đái tháo đường týp 2, tổn thương mô bệnh học. ABSTRACT ANALYSIS OF THE CLINICAL, PARACLINICAL AND RENAL ANATOMOPATHOLOGICAL MANIFESTATIONS OF TYPE 2 DIABETES PATIENTS WITH NEPHROTIC SYNDROME Nguyen Thuy Quynh Mai, Ta Phuong Dung, Nguyen Thi Thanh Thuy, Vo Thi Kim Thanh, Le Thi Hong Vu Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 151 - 155 Introduction: The identification of the renal pathologic types is fundamental for differential diagnosis of diabetes associated with nephrotic syndrome or diabetes associated with primary glomerular disease. Objectives: Analysis of the clinical, paraclinical manifestations in type 2 diabetes patients and the relationship with the anatomopathological findings. Patients and method: Prospective descriptive study on 38 patients with type 2 diabetes at 115 People’s Hospital (since May 2009 to May 2011). * Bệnh viện Nhân Dân 115. Khoa Nội Thận- Miễn Dịch Ghép Tác giả liên lạc: Bs. Nguyễn Thúy Quỳnh Mai. ĐT: 0903607847. Email: giabao_truong@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 152 Results: The mean age is 60.11 ± 10.04 years old, Proteinuria 6.27± 3.78g/24h, Albuminemia 2.5-3.8g/dl, Protidemia 4.2-6.2 g/dl, 57.9% patients with high Cholesterolemia > 240 mg/dl, 84.2% with high, Triglyceridemia 150 - 499 mg/dl and 63.3% with high, LDL-C 130 -189mg/dl. 94% patients presented poor control of glycemia (HbA1C >7%), 68.5% with renal failure (GFR <60 mL/min/1.73 m2). The mean time from the detection of diabetes until the appearance of nephrotic syndrome was: 5-10 years on 14/35 patients (36.84%); >10 years on 17/35 patients (47.36%), < 5 years on 4/35 patients(15.78%). The anatomopathological findings on 35 patients showed 6 minimal changes (17.1%), 12 proliferative glomerulonephritis (34.3%) and 17 glomerulosclerosis (48.6%) consistent with damage caused by diabetes. Inappropriate damage caused by diabetes is minimal change lesion in 6/35 patients (17.1%). Compared with two groups of patient with other histologic lesions, protinuria was significally higher (p=0.002) as well as protidemia and albuminemia were significally lower (p=0,006) in the group of patient with minimal change. Conclusion: Kidney biopsy is fundamental for establishing diagnosis, prognostic and treatment strategy in type 2 diabetes patients associated with nephrotic syndrome. Key words: Nephrotic syndrome, type 2 diabetes, anatomopathological lesion. ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh mạn tính, rất phổ biến, gây nhiều biến chứng cơ quan đích, và chi phí điều trị tốn kém. Gánh nặng bệnh tật do ĐTĐ đang tăng lên trên toàn cầu(9), đặc biệt ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam – nơi quá trình đô thị hóa đang làm thay đổi tập quán ăn uống, giảm hoạt động thể lực và tăng cân(10). Bệnh thận do ĐTĐ là thuật ngữ dùng để chỉ những tổn thương thận thứ phát do ĐTĐ. Những tổn thương cầu thận này có nét đặc trưng về mặt hình thái, nó được mô tả bởi Kimmelstiel và Wilson từ năm 1936(2). Tổn thương thận trong ĐTĐ là tổn thương hay gặp và gây hậu quả nặng nề. Việc phát hiện sớm cũng như điều trị tốt bệnh lý này là một vấn đề rất cần quan tâm để tránh tình trạng suy thận giai đoạn cuối, bên cạnh đó cùng với kiểm soát đường huyết tốt sẽ giảm được biến chứng thận ở BN ĐTĐ.Theo Mai Thế Trạch (2003), Micheal B và cộng sự (2004) tổn thương thận là biến chứng sớm của bệnh ĐTĐ týp 2 thể hiện: microalbumin niệu, protein niệu ở xét nghiệm và lâm sàng biểu hiện bằng HCTH và suy thận mạn tính(1,4,7). Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thương mô bệnh học của HCTH do ĐTĐ týp 2 có một số đặc điểm khác biệt, nét đặc thù so với HCTH do bệnh cầu thận nguyên phát. Nhận biết những nét đặc thù trên là cơ sở cho chẩn đoán thể bệnh, tiên lượng và lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận ở BN ĐTĐ týp 2 có HCTH, cũng như xác định thể tổn thương mô bệnh học thận và mối liên quan với một số yếu tố (protein niệu/24g, độ lọc cầu thận, rối loạn lipid máu) ở BN ĐTĐ týp 2 có HCTH để giúp cho việc chẩn đoán và điều trị tốt hơn bệnh thận do ĐTĐ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh Gồm các BN được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 có HCTH điều trị nội trú tại khoa Nội thận – MDG và khoa Nội tiết Bệnh viện Nhân dân 115 (từ 05/2009 đến 05/2011). Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ(1,7) HbA1c ≥ 6,5%. (sử dụng phương pháp được công nhận bởi NGSP- National Glycohemoglobin Standadization Program / DCCT). Đường huyết đói ≥ 126 mg/dl (7mmol/L) (sau nhịn đói 8 giờ). Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200mg/dl (11.1mmol/L) (với 75g Glucose). Đường huyết bất kỳ ≥ 200mg/dl (11.1 mmol/L) đối với BN có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển hoặc đợt tăng đường huyết. Khởi phát sau 40 tuổi. Cơ địa béo hiện tại hoặc trước đó. Tổn thương vi mạch thường xuất hiện sớm. Kiểm soát glucose máu bằng phối hợp các biện Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 153 pháp: tiết chế ăn uống, rèn luyện thể lực, thuốc uống hoặc insulin. Tiêu chuẩn lựa chọn HCTH do ĐTĐ týp2(6,7): BN ĐTĐ týp 2 có biểu hiện HCTH trên lâm sàng: Phù lớn, nhanh toàn thân, tràn dịch các khoang thanh mạc. Protein trong nước tiểu cao > 3.5g/24giờ. Nồng độ protein máu giảm thấp < 60g/l; albumin máu giảm < 30g/l, lipit máu tăng, thuộc cả 2 giới, các lứa tuổi. Biểu hiện HCTH lần đầu hoặc tái phát. Chưa được điều trị HCTH trước khi nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ HCTH do những nguyên nhân khác. Đang có biến chứng nặng: suy tim nặng, tăng huyết áp kịch phát, nhiễm trùng nặng cấp tính. Không làm đủ các chỉ tiêu nghiên cứu. Không hợp tác nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, cắt ngang. Xử lý số liệu Kết quả được xử lý bằng phần mềm SPSS 16. Biến số định lượng được trình bày dưới dạng trị số trung bình (± độ lệch chuẩn). Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm (%). Kiểm định trung bình bằng t- test. Kiểm định sự khác biệt tỉ lệ bằng test Chi bình phương (Chi-square χ2). p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian từ tháng 9/2009 đến tháng 5/2011 chúng tôi thu thập được 38 BN vào nghiên cứu: nữ chiếm 58%. Tuổi trung bình 60.11 ± 10.04. Thời gian phát hiện đái tháo đường týp 2 đến lúc nghiên cứu trung bình là 12 ± 4.83 năm, BN được phát hiện từ 5 – 10 năm, và trên 10 năm có tỷ lệ lần lượt là 37%, 47%, cũng giống như kết quả nghiên cứu của các tác giả Paturi V.R và cộng sự báo cáo năm 2007(8). Thời gian phát hiện ĐTĐ cho đến khi xuất hiện phù và tiểu đạm đối với HCTH/ĐTĐ là >10 năm. Về lâm sàng, toàn bộ BN có phù ngoại biên (100%), số BN có tràn dịch màng phổi và màng bụng tương đương nhau (23 BN, 60,5%). Cân nặng trung bình 66.08 ± 6.83 kg, BN tăng từ 4 - 15kg. Nước tiểu 24 giờ của BN trung bình từ 500 - 2500ml/24 giờ. Huyết áp trung bình của bệnh nhân lúc nhập viện là 150/85mmHg, cao nhất là 180/100 mmHg. Đa số BN đều có tăng huyết áp lúc nhập viện (30 BN, 78,9%). Về cận lâm sàng, nhìn chung các số liệu thể hiện bệnh cảnh của HCTH (đạm niệu cao, đạm máu giảm, bilan mỡ máu cao), bên cạnh đó trên nhóm BN nghiên cứu cũng ghi nhận có creatinine máu cao và GFR giảm. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận BN nam tiểu đạm 24 giờ (7,17 ± 4,65) cao hơn BN nữ (5,61 ± 2,93), tuy nhiên khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê. Đạm niệu cao nhất là 16,2g/24 giờ và thấp nhất là 3,6g/24 giờ. 28 (74%) BN có kích thước thận > 90 mm trên siêu âm. Bảng 1: Một số đặc điểm bệnh nhân tham gia nghiên cứu Trung bình Độ lệch chuẩn Nhóm BN chiếm tỉ lệ cao nhất Đường huyết (mg/dl) 200,82 84,24 Nhóm ≥ 140 mg/dl (30, 78%) HbA1C 8,87 1,51 Nhóm HbA1C 7-11% (29, 76,3%) BUN (mg/dl) 36,44 33,18 Creatinine (mg/dl) 2,1 1,35 Nhóm creatinine ≥ 1.2 mg/dl (23, 61%) Protid (g/dl) 5,82 0,73 Nhóm protid 40-60g/dl (19, 50%) Albumin (g/dl) 2,65 0,54 Nhóm albumin 15-30g/dl (25, 65,8%) Cholesterol (mg/dl) 258,13 76,44 Nhóm cholesterol ≥ 240mg/dl (22, 57,9%) HDL (mg/dl) 39,5 6,31 Nhóm HDL < 40mg/dl (20, 52.6%) LDL (mg/dl) 166,03 61,1 Nhóm LDL 130-189mg/dl (24, 63,2%) Triglycerides (mg/dl) 259,61 124,04 Nhóm triglycerides 150-499mg/dl (32, 84,2%) Hb (g/dl) 11,31 5,61 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 154 Trung bình Độ lệch chuẩn Nhóm BN chiếm tỉ lệ cao nhất Hct (%) 33,11 1,95 Đạm niệu (g/24 giờ) 6,27 3,78 GFR (ml/ph/1,73 m2) 46,37 29,91 Nhóm GFR < 60 ml/ph/1,73 m2 (25, 66%) Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi tiến hành sinh thiết thận cho 35 (92%) trường hợp BN ĐTĐ týp 2 có biểu hiện của HCTH trên lâm sàng và tiểu đạm >3,5g/24 giờ (còn 3 trường hợp không sinh thiết được vì suy thận nặng). Theo Mai Lê Hoà, tỉ lệ BN có bệnh thận do ĐTĐ được sinh thiết thận chỉ 1,3% (3). Còn theo Narasimhan B (Ấn Độ) thì tỉ lệ BN có bệnh thận do ĐTĐ được sinh thiết thận là 2,5% (5). Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy ứng dụng siêu âm vào sinh thiết thận đạt tỉ lệ thành công rất khả quan, tỉ lệ thành công gần như 100%, đa số là sinh thiết một lần, kết quả tương tự như nghiên cứu của Tạ Phương Dung và cộng sự năm 2006(11). Chúng tôi chỉ lấy 3 mẫu sinh thiết về đại thể đạt yêu cầu là > 1.5 cm. Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện nang thận, thận teo, ranh giới tủy vỏ không rõ. Theo Whittier W.L (2004), sinh thiết thận khi creatinin ≥ 5.0 mg/dl có thể gây biến chứng sau khi sinh thiết thận (95%)(12). Chúng tôi không sinh thiết thận 3 BN có tình trạng suy thận nặng với creatinin ≥ 5,0 mg/dl và phù nhiều. Kết quả tổn thương mô bệnh học thận bao gồm: -Sang thương tối thiểu / Hội chứng thận hư: 6/35 (17,1%). -Tăng sinh chất gian mao mạch và có giảm tế bào gian mao mạch, vùng gian mao mạch giãn rộng khu trú/ Đái tháo đường (Viêm cầu thận tăng sinh gian mao mạch kèm xơ hóa lan tỏa, xơ hóa lớp áo trong tiểu động mạch/bệnh nhân đái tháo đường): 12/35 (34,3%). -Xơ hóa lan tỏa, xơ hóa lớp áo trong tiểu ĐM /bệnh ĐTĐ xơ hóa lớp áo trong tiểu ĐM /bệnh ĐTĐ, dày màng đáy cầu thận, nốt xơ hóa của Kimestiel- Wilson 17/35 (48,6%). Bảng 2: Phân bố kết quả tổn thương mô bệnh học thận theo giới tính và chung. STT Loại tổn thương Nam (Số lượng) (n = 13) Nữ (Số lượng) (n = 22) Tổng số (n = 35) 1 Tổn thương tối thiểu 4 (30,7%) 2 (9,0%) 6 (17,1%) 2 Viêm CT tăng sinh 4 (30,7%) 8 (36,4%) 12 (34,3%) 3 Xơ hóa lan tỏa/Xơ chai cầu thận/ Xơ hóa CT dạng nốt 5 (38.4%) 12 (54,6%) 17 (48,6%) Tổng cộng 13 (100%) 22 (100%) 35 (100%) Bảng 3: Phân bố khoảng tuổi bị bệnh dựa vào thể tổn thương. Tuổi Tổn thương tối thiểu (n=6) Viêm CT tăng sinh (n=12) Xơ chai cầu thận + Xơ hóa lan, dạng nốt (n=17) 40 - 50 2 2 3 50 - 60 2 4 7 60 - 70 1 2 2 > 70 1 3 6 Tổng cộng 6 12 17 Bảng 4: Trung bình đạm niệu/24 giờ của từng loại loại tổn thương. Kết quả STT N Đạm niệu/24g Độ lệch chuẩn Tổn thương tối thiểu 6 10,60 5,20 Kết quả STT N Đạm niệu/24g Độ lệch chuẩn Viêm cầu thận tăng sinh 12 6,44 4,21 Xơ hóa cầu thận 17 4,52 1,10 Chung 35 6,22 3,89 Khi phân tích mối liên quan giữa tổn thương mô bệnh học và các triệu chứng cận lâm sàng gồm đạm niệu 24 giờ, protid máu, albumin máu và cholesterol, LDL, triglicerides, chúng tôi ghi nhận BN có tổn thương mô bệnh học là tổn thương tối thiểu tiểu đạm nhiều hơn (p=0,002), giảm protid và albumin máu nhiều hơn (p = 0,006) và rối loạn lipid máu nhiều hơn (cholesterol (0,008), triglycerides (0,009), LDL Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 155 (0,007)) có ý nghĩa thống kê so với hai nhóm BN có tổn thương mô bệnh học còn lại. Theo KDOQI 2007 đã cập nhật(7), BN bị bệnh thận mạn được qui cho ĐTĐ khi BN có tiểu albumin đại thể hoặc tiểu albumin vi thể (kèm hiện diện bệnh võng mạc do ĐTĐ, hoặc bị ĐTĐ type 1 ít nhất trên 10 năm. Những BN ít nghĩ bệnh thận mạn do ĐTĐ khi có một trong những tình huống sau: -Không có bệnh võng mạc do đái tháo đường. -GFR giảm quá nhanh hoặc quá chậm. -Tiểu đạm lượng lớn trong thời gian ngắn hoặc có hội chứng thận hư. -Tăng huyết áp kháng trị. -Cặn lắng nước tiểu hoạt động. -Có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh hệ thống khác. -Hoặc giảm > 30% GFR so với ban đầu sau 2- 3 tháng khởi đầu ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 BN (17,1%) sang thương tối thiểu không phù hợp với bệnh thận tiểu đường. Những BN này phù rất to, tiểu đạm lượng lớn và rối loạn lipid máu trầm trọng. Như vậy, cần xem xét kỹ những BN ĐTĐ có HCTH, vì không phải tất cả là do ĐTĐ mà còn có thể có bệnh cầu thận nguyên phát phối hợp. Đối với những trường hợp nghi ngờ có bệnh cầu thận nguyên phát phối hợp, cần sinh thiết thận để giúp chẩn đoán xác định và điều trị, vì điều trị BN ĐTĐ có bệnh cầu thận nguyên phát phối hợp hoàn toàn khác với điều trị bệnh thận mạn do ĐTĐ. KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 09/2009 đến 05/2011, chúng tôi có 38 BN ĐTĐ týp 2 có HCTH, nhận thấy các biểu hiện lâm sàng ở BN ĐTĐ týp 2 có HCTH giống như HCTH không do ĐTĐ khác. Khi sinh thiết thận cho 35 BN, 17,1% BN có kết quả mô bệnh học không phù hợp với bệnh thận do ĐTĐ, nhiều khả năng là có bệnh cầu thận nguyên phát phối hợp trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Những BN này tiểu đạm nhiều hơn, giảm protid và albumin máu nhiều hơn và rối loạn lipid máu nhiều hơn có so với nhóm BN có tổn thương mô bệnh học phù hợp bệnh thận do ĐTĐ. Mọi BN ĐTĐ týp 2 có HCTH cần được đánh giá cẩn thận, thậm chí phải sinh thiết thận khi nghi ngờ để tráng loại bỏ bệnh cầu thận nguyên phát trên nhóm BN này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Diabetes Association (2011). Standards of medical care in diabetes - 2011. Diabetes Care, 33: pp. S11–S61. 2. Kimmelstiel P and Wilson C (1936). Benign and malignant hypertension and nephrosclerosis. A clinical and pathological study. Am J Pathol, 12: p. 45-48. 3. Mai Lê Hòa (1997). Sinh thiết thận qua da bằng kim Tru-cut dưới hướng dẫn trực tiếp của siêu âm. In: Nội Tổng Quát. Trường Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh: tr. 34-48. 4. Nguyễn Thy Khuê (2003). Bệnh Đái Tháo Đường. In: Nội Tiết Đại Cương, Nguyễn Thy Khuê and Mai Thế Trạch, Editors. 2003, Nhà xuất bản TPHCM. p. 335-368. 5. Narasimhan B el al (2006). Characterization of kidney lesions in Indian adults: towards a renal biopsy registry. J Nephrol, 19(2): pp. 205-210. 6. National Cholesterol Education Program (2002). Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III), NIH Publication: 02-5215. 7. National Kidney Foundation (2007). KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease. American Journal of Kidney Diseases. 49(2). 8. Paturi VR et al (2007). Proteomic Identification of Urinary Biomarkers of Diabetic Nephropathy. Diabetes Care, 30: p. 629– 637. 9. Sarah W, et al. (2004). Global Prevalence of Diabetes: Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 27: pp. 1047–1053. 10. Tạ Văn Bình (2006). Đái tháo đường týp 2 – biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường. In: Bệnh đái tháo đường – tăng glucose máu. Nhà xuất bản y học: 411-272. 11. Tạ Phương Dung (2006). Nghiên cứu đối chiếu mô bệnh học thận với biểu hiện lâm sàng − cận lâm sàng một số bệnh cầu thận tại Bệnh viện Nhân dân 115, In: Nội Tổng Quát, Học Viện Quân Y: Thành phố Hồ Chí Minh: tr. 117-131. 12. Whittier WL and Karbet SM (2004). Timing of complications in percutaneous renal biopsy. J Am Soc Nephrol, 15: pp. 142-147.