Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  159 NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN   Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI THỞ MÁY  Phạm Thái Dũng*, Đỗ Quyết*  TÓM TẮT  Mục tiêu: Xác định đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi thở máy (VPTM) tại khoa hồi sức tích cực  Bệnh viện 103 giai đoạn từ tháng 01/2009 đến tháng 12/2011.  Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu, xác định đặc điểm vi khuẩn gây VPTM tại 63 bệnh nhân (BN), 11 nữ  và 52 nam, tuổi trung bình 54,27 ± 18,1 tuổi, được chẩn đoán VPTM theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ATS năm  2005. Lấy dịch phế quản theo phương pháp rửa phế quản phế nang tối thiểu (mini‐BAL) bằng ống thông 2 nòng  có nút bảo vệ đầu xa (Aspisafe 2 của hãng Vygon). Xét nghiệm nuôi cấy và định lượng vi khuẩn trong dịch phế  quản được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện 103. Ngưỡng xác định sự nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi là số vi  khuẩn ≥104 vi khuẩn/ml khi cấy định lượng.   Kết quả: Vi khuẩn gây viêm phổi thở máy chủ yếu là trực khuẩn Gram âm (79,31%) trong đó gặp nhiều  nhất là P.aeruginosa (36,21%). Gram dương (20,69% ) trong đó S. aureus chiếm tỉ lệ cao (8,62%). P.aeruginosa  kháng với hầu hết các loại kháng sinh, chỉ còn nhạy cao với Imipenem, Ticarcilline/Clavulanic. E.coli kháng cao  với  ampicilline,  amoxicilline,  cefotaxime  (84,61%).  Đã  có E.coli  kháng  với  imipenem  và  ertapenem  (7,69%).  S.aureus  kháng  100%  với  gentamycie,  kanamycine,  amikacine,  oxaciline  và  nofloxacine,  chưa  kháng  với  vancomycin.  Kết luận: Vi khuẩn gây viêm phổi thở máy chủ yếu là trực khuẩn Gram âm, kháng với nhiều loại loại  kháng sinh. Cần cấy khuẩn để chọn kháng sinh điều trị thích hợp với VPTM ở các cơ sở y tế có điều kiện.  Từ khóa: Vi khuẩn, Viêm phổi thở máy, rửa phế quản phế nang tối thiểu.  ABSTRACT  BACTERIAL CHARACTERISTICS OF VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA  Pham Thai Dung, Do Quyet* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 159 ‐ 163  Objective: Identify bacterial characteristics of ventilator associated pneumonia (VAP) in the intensive care  unit at Hospital 103 from 01/2009 to 12/2011.  Method: A prospective study, evaluating bacterial characteristics of VAP in 63 patients, 11 female and 52  male, mean age 18.1± 54.27 years of age. VAP was diagnosed by diagnostic criteria of ATS in 2005. Respiratory  samples were collected by mini‐BAL with catheter Vygon its Aspisafe 2. Quantify bacteria culture was carried  out at Hospital 103 . Determine the positive bacteria when ≥ 104 CFU / ml.   Results:  The  bacteria  are mainly Gram‐negative  bacilli:  79.31%, Gram‐positive:  20.69%.  P.aeruginosa  resistant  to  most  antibiotics,  only  sensitive  to  Imipenem,  Ticarcilline  /  clavulanate.  E.  coli  resistant  to  Ampicilline, amoxicilline, cefotaxime  (84.61%). There  is E.coli resistant  to  imipenem and ertapenem  (7.69%).  S.aureus totally resistant to gentamycie, Kanamycine, amikacine, oxaciline and nofloxacine, but S.aureus still is  sensitive to vancomycin.   Conclusion:  The  bacteria  that  cause  pneumonia,  ventilator mainly  Gram‐negative  bacilli,  resistant  to  antibiotics. Need  culture  bacteria  test  should  be done  to  select  appropriate  antibiotic  therapy  for VAP  if  it  is  * Bệnh viện 103  Tác giả liên lạc: PGS.TS.Đỗ Quyết   ĐT: 069566417   Email: dobaquyet@yahoo.com   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 160 possible.  Keywords: Bacteria, ventilator associated pneumonia (VAP), minimal bronchoalveolar lavage (Mini BAL)  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tỷ  lệ  mắc  viêm  phổi  thở  máy  (VPTM)  khoảng  8‐20%  ở  tất  cả  các bệnh nhân  (BN)  tại  khoa hồi sức và 27% ở bệnh nhân thở máy. Tỉ lệ  tử vong do viêm phổi thở máy thay đổi từ 24 tới  50% và có thể lên tới 76%(1).  Căn  nguyên  vi  khuẩn  gây  viêm  phổi  thở  máy  luôn khác nhau ở các bệnh viện, các quốc  gia. Thời gian gần đây đã có nhiều báo cáo về sự  xuất hiện  các  chủng  vi  khuẩn  đa  kháng  thuốc  như: Staphylococcus aureus kháng methicillin, vi  khuẩn Gram  âm  tiết Beta  lactamase phổ  rộng,  Pseudomonas  aeruginosa,  Acinetobacter  baumannii  kháng đa thuốc gây khó khăn trong điều trị và tỉ  lệ tử vong cao.   Mục  tiêu  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nhằm:  Xác định đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân VPTM  tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện 103.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng  Từ  tháng 01/2009 đến  tháng 12/2011, chúng  tôi tiến hành nghiên cứu bao gồm 63 BN, 11 nữ  và 52 nam, tuổi trung bình 54,27 ± 18,1 từ 21‐81  tuổi, được chẩn đoán viêm phổi thở máy, ở các  bệnh lí nền như sau: Bệnh nội khoa 18 BN, chấn  thương: 35; Hậu phẫu: 10,   Tiêu chuẩn chẩn chọn bệnh nhân  + Tất cả các BN được thở máy xâm nhập tại  khoa HSTC Bệnh viện 103.  + Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPTM theo  ATS năm 2005(1):  1. Đặt ống nội khí quản (NKQ) thở máy trên  48 giờ.  2.  X  quang  phổi  có  hình  ảnh  thâm  nhiễm  mới, tiến triển hoặc kéo dài   3. Nhiệt độ ≥38,50C hoặc <350C.  4. Dịch phế quản có mủ hoặc màu vàng đặc.  5. Bạch  cầu máu ngoại vi  >10 G/L hoặc  <4  G/L.  6. Cấy dịch khí, phế quản  có vi khuẩn gây  bệnh, cấy máu (+).  7. Điểm nhiễm khuẩn phổi  lâm sàng (CPIS)  ≥ 6.  Chẩn đoán xác định khi có 2 tiêu chuẩn (1),  (2) và  ít nhất có 2  trong các  tiêu chuẩn  (3),  (4),  (5), (6) và (7).  Tất cả 63 BN đều có 2 tiêu chuẩn (1) và (2),  trong  đó  có  51 BN  cấy khuẩn  tại  thời  điểm T1  dương  tính, 52 BN có CPIS > 6 điểm, 26 BN có  nhiệt độ > 38,50C hoặc < 350C, 40 BN có tăng tiết  đờm mủ hoặc vàng đặc, 53 BN có bạch cầu >10  G/L hoặc <4 G/L.  Tiêu chuẩn loại trừ  Có tình trạng nhiễm khuẩn trước nhập khoa  hoặc trước 48 giờ thở máy trong điều trị theo dõi  không  có nhiễm khuẩn  tiết niệu, nhiễm khuẩn  huyết hay catheter tĩnh mạch dưới đòn.; Bệnh  nhân chuyển từ nơi khác đến đã đặt ống NKQ,  MKQ và  thở máy; Bệnh nhân  từ chối  tham gia  nghiên cứu.  Phương pháp và nội dung nghiên cứu  ‐ Nghiên cứu  tiến cứu, mô  tả,  theo dõi dọc  theo thời gian.  ‐ Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.  ‐ Xác định tỉ lệ các loại vi khuẩn và mức độ  kháng kháng sinh của một số loại vi khuẩn hay  gặp. Lấy dịch phế quản ngay sau khi đặt NKQ  hoặc  khi  chuyển  BN  từ  phòng  mổ  về  khoa  HSTC  theo  phương  pháp  rửa  phế  quản  phế  nang  tối  thiểu  (mini‐BAL)  bằng  ống  thông  2  nòng có nút bảo vệ đầu xa (Aspisafe 2 của hãng  Vygon). Xét nghiệm nuôi cấy và định  lượng vi  khuẩn  trong dịch phế quản  được  thực hiện  tại  khoa Vi sinh Bệnh viện 103. Ngưỡng xác định sự  nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi là số vi khuẩn ≥104  vi khuẩn/ml khi cấy định lượng.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu  Bảng 1. Phân bố theo nhóm tuổi, giới  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  161 Nhóm Thông số Nhóm1 (n=63) Nhóm2 (n=59) p Số BN Tỉ lệ % Số BN Tỉ lệ % Nhóm tuổi < 20 tuổi 0 0 7 11,86 >0,05 20-39 21 33,33 18 30,51 40-59 26 41,27 27 45,77 > 60 16 25,40 7 11,86 Giới Nữ 11 17,46 15 25,42 >0,05 Nam 52 82,54 44 74,58 X ± SD 54,27 ± 18,1 49,72 ± 12,65 >0,05 Tuổi trung bình của 2 nhóm lần lượt là: 54,27  ± 18,1; 49,72 ± 12,65, khác biệt không có ý nghĩa  thống kê với p>0,05. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất  là  từ 40‐59  tuổi. Nữ chiếm 17,46%; Nam chiếm  82,54 %. Tỉ lệ nam/nữ = 4,7 lần  Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đặc  trưng khi viêm phổi thở máy  Triệu chứng Nhóm 1 Nhóm 2 p BN (n=63) Tỉ lệ (%) BN (n=59) Tỉ lệ (%) Nhiệt độ > 38,50C 26 41,27 21 35,59 >0,05 Tăng nhịp thở 38 60,32 32 54,23 >0,05 Phổi có ran 45 71,43 9 15,25 <0,05 Tăng tiết đờm nhiều, vừa 60 95,24 43 72,88 >0,05 Thâm nhiễm X quang 66 100 0 0 <0,05 Số lượng bạch cầu > 10 G/L 50 79,37 28 47,46 <0,05 Tỉ lệ PaO2/FiO2 < 250 47 74,6 5 8,47 <0,05 Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất ở BN  lúc VPTM: Tăng  tiết  đờm vừa và nhiều  chiếm  95,24%,  tiếp đó  là phổi có ran  (71,43%) và  tăng  nhịp thở (60,32%). Các triệu chứng cận lâm sàng  bao gồm: Hình  ảnh  thâm nhiễm  trên X quang  (100%), BC trên 10 G/L (79,37%) và tỉ số P/F dưới  250 (74,6%), các dấu hiệu này đều khác biệt với  nhóm 2 có ý nghĩa thống kê với p<0,05   Đặc điểm vi khuẩn ở bệnh nhân viêm phổi  thở máy  Bảng 3. Tỉ lệ các loại vi khuẩn  Nhóm 1 Loại vi khuẩn Bệnh nhân n=51 Tỉ lệ (100%) Một loại vi khuẩn 44 86,27 Gram (-) 36 70,59 Gram (+) 8 15,68 Đa vi khuẩn 7 13,73 P.aeruginosa và E.coli 2 3,92 A.baumannii và K.pneumoniae 1 1,96 alo 2 3,92 E.coli và S.pneumoniae 1 1,96 P.aeruginosa và S.pneumoniae 1 1,96 Kết quả của nghiên cứu cho thấy: Thực hiện  lấy dịch phế quản bằng phương pháp mini‐BAL  cho thấy có 80,95% (51/63) BN có mẫu dịch phế  quản dương tính khi nuôi cấy vi khuẩn. Kết quả  này cao hơn so với các tác giả nước ngoài như:  Flanagan  P.G.và  cs  năm  2000  cũng  thực  hiện  nghiên  cứu  bằng  phương  pháp mini‐BAL  cho  thấy độ nhạy 74% và độ đặc hiệu 70%. Fabregas  N.và  cs  năm  1999,  khi  so  sánh  với  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  VPTM  là  giải  phẫu  bệnh  cho  thấy  phương pháp mini‐BAL có độ nhạy  là 39%, độ  đặc  hiệu  là  100%.  Papazian L.và  cs  năm  1995,  cũng thực hiện so sánhvới tiêu chuẩn chẩn đoán  VPTM bằng xét nghiệm giải phẫu bệnh cho thấy  phương pháp mini‐BAL  có  độ nhạy  là 67% và  độ đặc hiệu 80%(5).  Bảng 4. Tỉ lệ vi khuẩn theo tổng số vi khuẩn dương  tính  Số vi khuẩn Loại vi khuẩn Số vi khuẩn (+) n=58 Tỷ lệ % Gram âm 46 79,31 P. aeruginosa 21 36,21 E. coli 13 22,41 K. pneumoniae 7 12,07 A. baumannii 3 5,17 Burkholderia cepacia 2 3,45 Gram dương 12 20,69 S.aureus 5 8,62 S.epidermidis 3 5,17 S.pneumoniae 4 6,89 Kết  quả  cho  thấy: Các  vi  khuẩn Gram  âm  chiếm  tỉ  lệ 79,31%  tổng  số vi khuẩn  thu  được,  các vi khuẩn Gram dương chiếm 20,69. Kết quả  này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài  nước,  nhận  xét: Hầu  hết  các  báo  cáo  đều  ghi  nhận tỉ lệ vi khuẩn Gram âm chiếm đa số, có thể  trên 80%(5,7).  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 162 Khi phân  tích  các  loại  vi  khuẩn,  chúng  tôi  hay gặp nhất là P.aeruginosa 36,21% tiếp theo  là  E.coli  chiếm  22,41%.Đa  số  các  tác  giả  đều  ghi  nhận P.aeruginosa chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là  E.coli hoặc S.aureus. Ngoài ra, trong nghiên cứu  của chúng tôi gặp 11,11% (7/63) các trường hợp  VPTM do nhiều tác nhân, thấp hơn Giang Thục  Anh  tại Bạch Mai  (21,2%)  (2) và Mai Xuân Hiên  tại 103 (51,7%)(3).  Bảng 5. Mối liên quan giữa khởi phát sớm và muộn  của viêm phổi và vi khuẩn  Kiểu khởi phát VPTM Loại vi khuẩn Khởi phát sớm Khởi phát muộn Số vi khuẩn (n) Tỉ lệ % Số vi khuẩn (n) Tỉ lệ % Vi khuẩn Gram âm 4 6,90 42 72,42 P.aeruginosa 3 5,17 18 31,03 E. coli 1 1,72 12 20,69 K. pneumoniae 7 12,07 A. baumannii 3 5,17 Burkholderia cepacia 2 3,45 Vi khuẩn Gram dương 6 10,34 6 10,34 S.aureus 5 8,62 S.epidermidis 3 5,17 S.pneumoniae 3 5,17 1 1,72 Tổng số vi khuẩn 10 17,24 48 82,76 ‐ Kết quả cho thấy, nhóm khởi phát muộn vi  khuẩn Gram  âm  chiếm  phần  lớn:  72,42%,  hay  gặp: P.aeruginosa, K.pneumoniae, E.coli, S.aureus...  ‐ Các kết quả nghiên cứu về kháng sinh đồ  của chúng tôi cũng cho thấy:   +  Kháng  sinh  đồ  của  vi  khuẩn  P.aeruginosa:  P.aeruginosa chiếm 36,21% số vi khuẩn thu được,  mức độ kháng kháng sinh của P.aeruginosa cao  như: Kháng với gentamycin (85,71%), pefloxacin  (95,24%).  Kháng  dao  động  gần  60%  với  các  kháng  sinh:  ceftazidime,  cefepime,  ciprofloxacine, ofloxacine, levofloxacine. Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  thu  được  P.aeruginosa  còn  nhạy  với  imipenem  (95,24%),  ticarcilline/clavulanic (57,14%) và với amikacine  (52,38%).  ‐ Kháng sinh đồ của vi khuẩn E.coli: là vi khuẩn  nhiều thứ 2 mà chúng tôi thu được trong nghiên  cứu. E.coli có tỉ lệ kháng cao với các kháng sinh  như:  cefotaxime  (84,61%),  ceftriaxone  (61,54%),  nhưng  còn  nhạy  với  amikacine  (84,61%),  cefoperazone  (84,61%)  và  ciprofloxacin  46,15%.  Đã  có  E.coli  không  nhạy  với  imipenem  và  ertapenem.  ‐  Kháng  sinh  đồ  của  vi  khuẩn  K.pneumoniae:  Mức độ kháng kháng sinh của Klebsiella không  cao. Đa  số kháng  sinh  làm kháng  sinh  đồ  đều  cho kết quả nhạy cao với K.pneumoniae.  ‐ Kháng  sinh  đồ  của vi khuẩn S.aureus: Trong  nghiên cứu của chúng  tôi S.aureus kháng 100%  với  các  kháng  sinh  như  gentamycine,  kanamycine,  amikacine,  oxacilline  và  nofloxacine.  Không  gặp  chủng  nào  kháng  với  imipenem,  ertapenem  và  vancomycin. Nguyễn  Tuấn Minh  cho  thấy S.aureuschỉ  còn nhạy  cảm  với  vancomycin  100%,  clindamycin  25%,  ceftazidime và co‐trimoxazole cùng tỷ lệ 12,5%(4).  Theo nghiên cứu của Nguyễn Hữu Hồng và  Nguyễn Thị Vinh năm 2001, ở Việt Nam chỉ còn  rất ít chủng vi khuẩn nhạy cảm với cefotaxim và  ceftazidime.  Theo  Phạm Hùng Vân  năm  2009,  nghiên cứu thực trạng đề kháng kháng sinh ở 16  bệnh  viện  của Việt Nam  cho  thấy P.aeruginosa  kháng với ampicillin  là 98%, ciprofloxacin 53%,  levofloxacin 44%, gentamicin 72% và  imipenem  là 1%(6).  Theo khuyến cáo của ATS cho rằng để điều  trị vi khuẩn gây VPTM thì nên dùng các thuốc  kháng sinh tazocin hoặc imipenem kết hợp với  kháng  sinh  nhóm  aminoglycoside  hoặc  quinolon do vi khuẩn gây VPTM chủ yếu là vi  khuẩn đa kháng(1).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  số  lượng  vi  khuẩn chưa lớn, tuy nhiên kết quả kháng kháng  sinh tương đối phù hợp với các bệnh viện khác.  KẾT LUẬN  Vi khuẩn gây viêm phổi thở máy chủ yếu là  trực  khuẩn  Gram  âm  (79,31%)  trong  đó  gặp  nhiều nhất là P.aeruginosa (36,21%). Gram dương  (20,69%  )  trong  đó  S.  aureus  chiếm  tỉ  lệ  cao  (8,62%). P.aeruginosa kháng với hầu hết các  loại  kháng  sinh,  chỉ  còn  nhạy  cao  với  Imipenem,  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  163 Ticarcilline/Clavulanic.  E.coli  kháng  cao  với  ampicilline,  amoxicilline,  cefotaxime  (84,61%).  Đã có E.coli kháng với  imipenem và ertapenem  (7,69%).  S.aureus  kháng  100%  với  gentamycie,  kanamycine,  amikacine,  oxaciline  và  nofloxacine, chưa kháng với vancomycin.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. American‐Thoracic‐Society  (2005),  ʺGuidelines  for  the  management  of  adults  with  hospital  acquired,  ventilator  associated,  and  healthcare‐associated  pneumoniaʺ,  Am  J  Respir Crit Care Med, 171(4), pp. 388‐416.  2. Giang Thục Anh  (2004), Đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị  nhiễm khuẩn bệnh viện  tại khoa điều  trị  tích cực Bệnh viện Bạch  Mai , Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú, Đại học Y Hà Nội.  3. Mai Xuân Hiên (1996), Nghiên cứu vi khuẩn và liệu pháp kháng  sinh  tại chỗ để dự phòng và điều  trị nhiễm khuẩn phổi phế quản  bệnh viện ở bệnh nhân thông khí nhân tạo, Luận án phó  tiến sỹ  khoa học y dược, Học viện Quân y.  4. Nguyễn  Tuấn Minh  (2008),  Nghiên  cứu  vi  khuẩn  sinh  beta‐ lactamase hoạt phổ rộng gây nhiễm khuẩn hô hấp ở bệnh nhân thở  máy, Luận văn thạc sĩ y học, Học viện Quân y.  5. Papazian L., Thomas P., Garbe L., et al. (1995), ʺBronchoscopic  or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator‐ associated  pneumoniaʺ, Am  J Respir Crit Care Med, 152,  pp.  1982–1991.  6. Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình, Lê Thị Kim Anh  (2009),  ʺNghiên cứu đa  trung  tâm khảo sát  tình hình đề kháng các  kháng sinh của trực khuẩn Gram (‐) dễ mọc gây nhiễm khuẩn  bệnh viện phân lập từ 1/2007 đến 5/2008ʺ, Y học Thành phố Hồ  Chí Minh, 13(2), tr.138‐148.  7. Werarak  P., Kiratisin  P.,  Thamlikitkul V.  (2010),  ʺHospital‐ Acquired Pneumonia  and Ventilator‐Associated Pneumonia  in Adults at Siriraj Hospital: Etiology, Clinical Outcomes, and  Impact of Antimicrobial Resistanceʺ, J Med Assoc Thai, 93 (1),  pp. 126‐138.  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  10‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐8‐2013