Nghiên cứu giá trị điện tâm đồ trong việc xác định vị trí tắc nghẽn động mạch vành ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 193 NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ ĐIỆN TÂM ĐỒ TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN Đặng Đình Cần*, Phạm Hòa Bình**, Phạm Nguyễn Vinh***, Nguyễn Văn Trí** TÓM TẮT Mục đích. Kết cục của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp (NMCTc) phụ thuộc nhiều vào vị trí tắc của nhánh ĐMV. Do đó, dự đoán đúng động mạch thủ phạm bằng điện tâm đồ (ECG) lúc nhập viện là một dấu chứng lâm sàng quan trọng. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm xác định giá trị điện tâm đồ (ECG) trong dự đoán ĐMV thủ phạm trên bệnh nhân (BN) NMCTc ST chênh lên có CMV cản quang. Đối tượng - phương pháp. Nghiên cứu mô tả trên 180 bệnh nhân NMCTc ST chênh lên có chụp ĐMV cản quang tại bệnh viện Thống Nhất và Viện Tim. Phân tích chuyển đạo có đoạn ST chênh lên trên ECG và xác định mối liên hệ với vị trí tắc ĐMV khi so sánh với tiêu chuẩn vàng CMV. Kết quả. Phân tích kết quả ECG và CMV cản quang của 180 bệnh nhân cho thấy tuổi trung bình 62±13; nam 82,22%. ĐMV thủ phạm LMCA chiếm 4,4%; LAD 49,5%; RCA 39,4%; LCX 6,7%; trong đó LAD là thủ phạm gây NMCTc thành trước, RCA và LCX gây NMCTc thành dưới. Giá trị ECG chẩn đoán tắc thân chung ĐMV độ nhạy (ss) 85,7%; độ chuyên (sp) 98,30%; giá trị tiên đoán dương (PV+) 66,67% và giá trị tiên đoán âm (PV-) 99,42%. Tắc LADI ss 76,9%; sp 98,3%; PV+ 96,15%; PV- 88,28%. Tắc LADII-III ss 85,2%, sp 89,5%, PV+ 58,97% và PV- 97,16%. Tắc LCX ss 75%; sp 98,8%; PV+ 81,82% và PV- 98,22%. Tắc RCA sp 91,7 %; 96,3 %; PV+ 94.28 % và PV- 94,55%. Kết luận. ECG có giá trị cao trong dự đoán vị trí tắc nhánh ĐMV trong NMCTc ST chênh lên, giúp ích nhiều cho việc tiên lượng và tiếp cận can thiệp ĐMV sớm. Từ khóa. nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, điện tâm đồ, chụp động mạch vành. ABSTRACT VALUE OF THE ELECTROCARDIOGRAM IN LOCALIZING THE OCCLUSION CORONARY ARTERY IN ST-SEGMENT ELEVATION ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Dang Dinh Can, Pham Hoa Binh, Pham Nguyen Vinh, Nguyen Van Tri * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 – 2011: 193 - 199 Background-Objectives. The outcome of STEMI patients depends mainly on the occlusion site of coronary artery. Accordingly, the presumptive prediction of a culprit artery based on the electrocardiogram (ECG) recorded at admission is an important clinical sign. The aim of this study was to assess the value of ECG as predictor of the culprit artery in patients ST-segment elevationacute myocardial infarction undergoing coronary angiography. Methods. a descriptive study of 180-patient with STEMI admitted to the Thong Nhat hospital and Institude Du Coeur. The ECG patterns pronounced ST-segment deviation before initiation of reperfusion therapy were evaluated and correlated with the exact occlusion site as determined by coronary angiography. * Bệnh viện II Lâm Đồng; ** Bộ môn Lão, ĐHYD TP.Hồ Chí Minh *** Bộ môn Nội-ĐHYK Phạm Ngọc Thạch , BV Tim Tâm Đức. Tác giả liên lạc: BS Phạm Hòa Bình ĐT : 0989070527 Email : drbinh98@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 194 Results. Rate of LMCA occlusion site was 4.4%; LAD 39.5%; RCA 39.4% and LCX 6.7%. The ECG findings predicted LMCA occlusion with 85% sens, 98% spec, 66.67% PV+ and 99.42% PV- (P<0.05; AUC=0.920); predicted LADI occlusion with 76.9% sens, 98.3% spec, 96.15% PV+ and 98% PV- (P<0.05; UAC=0.920); LADII-III occlusion with 85.2% sens, 89.5% spec, 58.97% PV+ and 97.16% PV- (P<0.05; UAC=0.874); predicted LCX occlusion with 75% sens, 98.8% spec, 81.82% PV+ and 98.22% PV- (P<0.05; UAC=0.869); Predicted RCA occlusion with 91.7% sens, 96.3%, spec, 94.28% PV+ and 95.44% PV- (P<0.05; UAC=0.940). Conclusion. The ECG is high valuable to predict the occlusion site of coronary artery in STEMI. An early invasive approach and prognostic significance might be especially beneficial in patients presenting with this finding. Keywords. ST-Segment elevation acute myocardial infarction (STEMI); electrocardiogram (ECG); angiography ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTc) là cấp cứu nội khoa hàng đầu do huyết khối động mạch vành (ĐMV) gây hoại tử cơ tim rất nhanh. Chiến lược điều trị NMCTc là làm thế nào mở thông ĐMV bị tắc và tái tưới máu càng sớm càng tốt vùng cơ tim bị thiếu máu hoại tử. Dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh nhưng bệnh suất-tử suất khá cao, 50% trước khi nhập viện, không tái thông 30% trong năm đầu, giảm xuống 8% nếu được tái thông. Chẩn đoán sớm chính xác NMCTc, xác định vị trí tắc nghẽn ĐMV thủ phạm ngay từ khi tiếp cận BN phần nào giúp bác sĩ tiên lượng bệnh sớm, kế hoạch điều trị, phòng ngừa biến chứng. Điện tâm đồ là phương tiện chẩn đoán sẵn có, đơn giản và không xâm lấn không chỉ góp phần chẩn đoán xác định NMCTc mà còn giúp xác định vị trí vùng nhồi máu. Theo nghiên cứu của Yochai Birnbaum(3) điện tâm đồ có thể tiên đoán vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm. Một số nghiên cứu trong nước được tiến hành nhưng kết quả thay đổi qua các nghiên cứu. Để góp phần tìm hiểu thêm về giá trị của ECG trong chẩn đoán NMCTc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu xác định mối tương quan giữa biến đổi ECG và định vị tổn thương ĐMV qua chụp mạch vành (CMV) cản quang trong NMCTc ST chênh lên. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang hồi-tiến cứu. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân NMCTc ST chênh lên có CMV cản quang tại BV Thống Nhất và Viện Tim TP.Hồ Chí Minh từ 08/2006– 12/2009. Tiêu chuẩn chọn mẫu: -Bệnh nhân chẩn đoán NMCTc ST chênh lên theo tiêu chuẩn WHO: thỏa 2 trong 3 tiêu chuẩn sau: đau ngực kiểu mạch vành kéo dài > 30phút. ECG biến đổi động học. Men tim biến đổi động học. -Có chụp động mạch vành cản quang. Tiêu chuẩn chẩn đoán trên ECG định vị vùng tổn thương 1-Chẩn đoán tắc thân chung nhánh trái (LMCA): (1). ST ↑ ở aVR và V1; (2). ST ↑ ở aVR / ST ↑ ở V1 >1; (3). ST ↓ ở V4-V6. 2-Chẩn đoán tắc đoạn gần LAD (LADI): ST ↑ ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2-V4 kèm: (1). ST ↑ ở aVR; (2). ST ↓ ở DII, DIII, aVF. 3-Chẩn đoán tắc đoạn giữa và xa LAD (LADII-III): ST ↑ ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2- V4 kèm: (1). ST ↓ ở aVL; (2). ST ↓ ở DII,DIII,aVF âm tính (đẵng điện/chênh lên) 4-Chẩn đoán tắc động mạch mũ (LCX): ST ↑ ở DII,DIII,aVF kèm: (1). ST ↑ ở DIII / ST ↑ ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 195 DII < 1; (2). ST ↓ ở aVL, DI âm tính (đẵng điện/chênh lên). 5-Chẩn đoán tắc ĐMV phải (RCA) : ST ↑ ở DII, DIII, aVF kèm: (1). ST ↑ ở DIII / ST ↑ ở DII > 1; (2). ST ↓ ở aVL, DI. Đánh giá kết quả chụp ĐMV: Dựa vào phần mềm OSIRIS phiên bản 3.5, Các yếu tố khảo sát: xác định tắc ĐMV đánh giá dòng chảy theo TIMI = 0. Xử lý và phân tích số liệu Theo phần mềm SPSS phiên bản 17.0 KẾT QUẢ Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu Tuổi trung bình 62 ± 12 tuổi, nhỏ nhất 28 và lớn nhất 90 tuổi; trong đó 2 nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất 60-70 tuổi (25,56%) và 70-80 tuổi (25%). Nam chiếm 82,2%. Kết quả này gần giống với nghiên cứu của Đỗ Kim Bảng thực hiện tại Viện Tim, tuổi trung bình 62,6 ± 10,6. Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành bao gồm tăng huyết áp (70%); rối loạn lipid máu (69,44%); hút thuốc lá (48,33%); đái tháo đường (45%). Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập đã được chứng minh liên quan đến bệnh tim mạch và tử vong. Trong nghiên cứu INTERHEART, tăng huyết áp đóng góp tới 18% nguy cơ đột quỵ trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim và HATT càng cao càng dự báo mạnh biến cố mạch vành, đặc biệt người cao tuổi. Tương tự với hút thuốc lá khi ngưng hút thuốc lá ở độ tuổi nào cũng đem lại lợi ích đáng kể cho sức khỏe. Nguy cơ tim mạch sẽ giảm một nửa sau khi ngừng hút lá 1 năm và trở về mức tương đương người bình thường sau 5 năm. 13 7.22% 45 25.0% 46 25.56% 33 18.33% 32 17.78% 11 6.11% Tầ n Su ất 50 40 30 20 10 Nhóm Tuổi > 8070-80 T60-70 T50-60 T40-50 T 0 < 40 T Kết quả chụp ĐMV cản quang và điện tâm đồ Khi khảo sát về kết quả CMV, chúng tôi thấy có 4,44% bệnh nhân NMCT cấp bị tổn thương LMCA; 34,19% bệnh nhân tổn thương một ĐMV, 42,73% bị hai ĐMV và 23,08% bị tổn thương cả ba ĐMV. Như vậy số bệnh nhân bị bệnh hai và ba ĐMV khá cao. Trong nhóm bệnh nhân tổn thương hai ĐMV thì LAD và RCA chiếm tỷ lệ cao nhất (23,93%). NMCT ở thành trước chủ yếu là do tắc LAD, ứng với LADI chiếm 27,78%, thành dưới là 0%, trước+dưới là 1,11% (với χ2=58,77; P<0,05); và LADII-III gây NMCTc thành trước là 20%, thành dưới là 0%, trước+dưới là 2,22% (với χ2=39,912 với P<0,05). ĐMV gây NMCT thành dưới là RCA và LCX (ứng với χ2=149,805; P < 0,05 và χ2 = 7,619; P=0,022). Tuy nhiên RCA cao hơn LCX (39,44% so với 2,78%). Kết quả của chúng tôi gần giống với tác giả Lê Phát Tài, Radhakrishnan, D. Luke Glancy và Y Birnbaum, B J Drew (RCA chiếm 80% nhồi máu cơ tim thành dưới)(7,12). Động mạch vành thủ phạm Tần suất N = 180 Tỉ lệ % LMCA LAD I LAD II-III LCX RCA 8 63 26 12 71 4,4 35,0 14,5 6,7 39,4 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 196 Vùng nhồi máu trên ECG 8 4.44% 78 43.33% 94 52.22% Tầ n Su ất 100 80 60 40 20 Vùng Điện Tâm Đồ Trước + DướiDưới 0 Trước Nhồi máu cơ tim thành trước chiếm đa số 52,22%; thành dưới 43,33% và cả hai thành 4,44%. Giá trị chẩn đoán định vị của các tiêu chuẩn ĐTĐ Tiêu chẩn ECG chẩn đoán tắc LMCA 61 3 170Số Lư ợn g 200 150 100 50 Tiêu Chuẩn ĐTĐ Có 0 Không co khong ALMCA 1.00.80.60.40.20.0 1 - Độ Chuyên 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Độ Nh ạy Chẩn đoán tắc thân chung nhánh trái (LMCA) trên ECG gồm (1). ST ↑ ở aVR và V1; (2). ST ↑ ở aVR / ST ↑ ở V1 >1; (3). ST ↓ ở V4-V6. Qua phân tích đối chiếu với CMV cản quang tiêu chuẩn này có độ nhạy là 85,7%; độ chuyên 98,30%; giá trị tiên đoán dương là 66,67% và giá trị tiên đoán âm là 99,42%. Ứng với P < 0,05, vùng dưới đường cong ROC là 0,920 và ROC có điểm cắt tiệm cận trị số 1. Như vậy giá trị chẩn đoán của tiêu chuẩn này khá cao. So với một số tác giả khác, kết quả của chúng tôi có giá trị chẩn đoán tương đối cao hơn. Đặc điểm khác nhau này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu và chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán rộng hơn. Một trong những tình trạng nguy kịch nhất trong lâm sàng tim mạch là nhồi máu cơ tim do hẹp thân chung ĐMV trái, thường trên CMV là tắc nghẽn không hoàn toàn và có thể có tuần hoàn bàng hệ từ ĐMV phải. ECG trong hẹp thân chung tương tự như bệnh mạch vành 3 nhánh: (1). ST chênh xuống ít nhất 8 chuyển đạo; (2). ST chênh lên aVR và V1; (3). ST chênh lên ở aVR cao hơn V1; (4). Hình dạng ST dốc xuống nhiều trong những chuyển đạo trước ngực, đặc trưng chuyển đạo V4; (5). ST chênh lên chuyển đạo III nhưng không có trong chuyển đạo II. Véctơ thiếu máu trong bệnh thân chung ĐMV trái ở mặt phẳng trán đặc trưng chỉ vào hướng trên, thậm chí hướng trên phải (trục vô định), chỉ ra sự liên quan của đáy thất trái. Điều này dẫn đến đoạn ST chênh lên chuyển đạo aVR và đôi khi chuyển đạo III, trái lại những chuyển đạo khác chênh xuống. Còn những chuyển đạo trước ngực thì đoạn ST ở I thì chênh lên và chuyển đạo khác chênh xuống. Biện pháp điều trị tổn thương LMCA thích hợp nhất là phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. Với những tiến bộ về kỹ thuật và việc sử dụng stent tẩm thuốc, đã thu được nhiều kinh nghiệm trong can thiệp tổn thương LMCA. Một số nghiên cứu cho thấy đặt stent LMCA chưa được bảo vệ an toàn và hiệu quả trong một số trường hợp chọn lọc(1,7). Tiêu chẩn ECG chẩn đoán tắc LADI và LADII-III 50 15 2 113 Số Lư ợn g 120 100 80 60 40 20 Tiêu Chuẩn ĐTĐ Co 0 Khong Co Khong ALADI (sens) = 85,7% (spes) = 98,30% (PV+) = 66,67% (PV-) = 99,42% (sens) = 85,2% (spes) = 89,5% (PV+)= 58,97% (PV-) = 97,16% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 197 1.00.80.60.40.20.0 1 - Độ Chuyên 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Độ Nh ạy Chẩn đoán tắc đoạn gần LADI : ST ↑ ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2-V4 kèm: (1). ST ↑ ở aVR; (2). ST ↓ ở DII, DIII, aVF. Kết quả giá trị chẩn đoán định vị của tiêu chuẩn này có độ nhạy là 76,9%, độ chuyên là 98,3%, giá trị tiên đoán dương là 96,15%, giá trị tiên đoán âm là 88,28%. Tương ứng với P < 0,05, vùng dưới đường cong ROC là 0,876 và đường cong ROC có điểm cắt tiệm cận trị số 1 nên giá trị chẩn đoán định vị của tiêu chuẩn này tương đối cao. ĐMV xuống trước trái chạy dọc theo phần trước vách liên thất và tưới máu cho vách, phần trước, trước bên thất trái. Trong 40-50% trường hợp, mạch máu này bao quanh mỏm và cũng tưới máu cho vùng này. LAD trong đa số trường hợp là ĐMV trội nhất và do đó khi ĐMV này bị tắc dẫn đến cơ tim bị nhồi máu cũng sẽ lớn hơn và kèm theo những biến chứng nguy hiểm như suy tim, loạn nhịp thất và tử vong. Bằng cách đi qua lỗ vách thứ nhất, ĐMV xuống trước trái tưới máu cho bó His, nhánh bó trái và phải (nhánh bó trái và nhánh bó phải cũng được tưới máu bởi ĐMV phải). Kết quả là, blốc nhánh hay blốc bó His có thể xảy ra trong nhồi máu cơ tim thành trước do tắc nhánh LADI, cho thấy một vùng cơ tim lớn bị hoại tử. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có giá trị chẩn đoán cao hơn tác giả Phạm Hoàn Tiến (độ nhạy = 67,5%; độ chuyên = 45,9%; giá trị tiên đoán dương = 57,4%; giá trị tiên đoán âm = 56,7%), Domien Engelen (độ nhạy = 52%, độ chuyên = 84%, giá trị tiên đoán dương = 71%, giá trị tiên đoán âm = 71%)(4,7). Tắc đoạn giữa-xa động mạch xuống trước trái LADII-III Chẩn đoán tắc đoạn gần LADII-III : ST ↑ ít nhất 2 chuyển đạo liên tiếp V2-V4 kèm: (1). ST ↓ ở aVL; (2). ST ↓ ở DII,DIII,aVF âm tính (đẵng điện/chênh lên). Giá trị định vị của tiêu chuẩn này có độ nhạy là 85,2%, độ chuyên là 89,5%, giá trị tiên đoán dương là 58,97% và giá trị tiên đoán âm là 97,16%. Ứng với P < 0,05, diện tích dưới đường cong ROC là 0,874 và đường cong ROC có điểm cắt tiệm cận trị số 1 và phân bố tương đối cân xứng giữa độ nhạy và độ chuyên nên tiêu chuẩn này có giá trị khá cao. Trong những trường hợp tắc nghẽn đoạn xa, bên dưới những nhánh chéo và nhánh bên vách, dẫn đến véctơ ST hướng dưới trong mặt phẳng trán, ECG cho thấy ST chênh lên hoặc đẳng điện chuyển đạo II, III, aVF. Đôi khi ST chênh xuống chuyển đạo aVR và aVL. Véctơ trong mặt phẳng ngang thì chỉ về hướng bên, dẫn tới ST chênh lên chuyển đạo V6 và đôi khi chênh xuống chuyển đạo V1. So với nghiên cứu của Phạm Hoàn Tiến, Engelen, tiêu chuẩn của chúng tôi có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán âm tính cao hơn tuy nhiên giá trị tiên đoán dương tính thấp hơn (Nghiên cứu của Phạm Hoàn Tiến có độ nhạy là 67,5%; độ chuyên là 72,5%; giá trị tiên đoán dương là 69,4% và giá trị tiên đoán âm là 70,7%. Nghiên cứu của Domien J. Engelen có độ nhạy là 67%, độ chuyên là 74%, giá trị tiên đoán dương là 78% và giá trị tiên đoán âm là 62%.)(4,7). Tiêu chẩn ĐTĐ chẩn đoán tắc LCX 93 2 166Số Lư ợn g 200 150 100 50 Tiêu Chuẩn ĐTĐ co 0 khong Có Không ALCX (sens) = 75% (spes) = 98,8% (PV+) = 81,82% (PV-) = 98,22% Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 198 1.00.80.60.40.20.0 1 - Độ Chuyên 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Độ Nh ạy Chẩn đoán tắc động mạch mũ (LCX): ST ↑ ở DII, DIII, aVF kèm: (1). ST ↑ ở DIII / ST ↑ ở DII < 1; (2). ST ↓ ở aVL,DI âm tính (đẵng điện/chênh lên). Kết quả phân tích cho thấy giá trị chẩn đoán định vị của tiêu chuẩn này có độ nhạy là 75%, độ chuyên là 98,8%, giá trị tiên đoán dương 81,82% và giá trị tiên đoán âm là 98,22%. Tương ứng với P < 0,05, vùng dưới đường cong ROC đạt 0,869 và đường cong ROC có điểm cắt tiệm cận trị số 1, điểm cắt phân bố độ chuyên gần trị số 1 hơn độ nhạy. Véctơ thiếu máu của tắc nghẽn ĐM mũ trong mặt phẳng trán chỉ theo hướng bên cũng dẫn đến ST chênh lên chuyển đạo dưới II, III, aVF nhưng độ chênh ở II cao bằng hoặc hơn III. Kết quả là đoạn ST đẳng điện hoặc chênh lên. Nhồi máu cơ tim thành sau thì động mạch thủ phạm có thể là ĐMV phải hay ĐM mũ hay nhánh bên của nó. Nhánh mũ chạy dọc theo vòng van hai lá đến những phần bên và phần sau của thất trái. Những nhánh bên tưới máu cho phần sau bên, sau đáy và cho nhánh nhĩ nên có khoảng 40% tắc ĐM mũ gây nhồi máu nhĩ hay rối loạn chức năng nút xoang. Ít hơn 10% ĐM mũ tưới máu cho vách liên thất, liên nhĩ nên hiếm trường hợp blốc dẫn truyền nhĩ thất. So với nghiên cứu của tác giả Radhakrishnan Nair kết quả nghiên cứu của chúng tôi có giá trị tương đương nhau (độ nhạy là 80%, độ chuyên là 96%, giá trị tiên đoán dương 80% và giá trị tiên đoán âm là 96%) nhưng so với tác giả O. Bolca và CS, nghiên cứu của chúng tôi có giá trị tương đối cao hơn (độ nhạy là 87%, độ chuyên là 87%, giá trị tiên đoán dương 75% và giá trị tiên đoán âm là 94%)(12). Tiêu chuẩn ĐTĐ chẩn đoán tắc RCA 1.00.80.60.40.20.0 1 - Độ Chuyên 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 Độ Nh ạy 66 6 4 104Số Lư ợn g 120 100 80 60 40 20 Tiêu Chuẩn ĐTĐ co 0 khong Có Không ARCA Chẩn đoán tắc ĐMV phải (RCA) : ST ↑ ở DII, DIII, aVF kèm: (1). ST ↑ ở DIII / ST ↑ ở DII > 1; (2). ST ↓ ở aVL, DI . So với CMV cản quang, tiêu chuẩn này có độ nhạy là 91,7%; độ chuyên 96,3%; giá trị tiên đoán dương tính 94,28% và giá trị tiên đoán âm tính là 94,55 %. Ứng với P< 0,05, vùng dưới đường cong ROC đạt 0,940, đường cong ROC có điểm cắt tiệm cận trị số 1 và phân bố cân xứng nhau giữa độ nhạy và độ chuyên, nên giá trị của tiêu chuẩn này khá cao. Véctơ thiếu máu trong mặt phẳng trán chỉ theo hướng dưới giữa bởi nó cấp máu cho thất phải và phần dưới vách thất trái nên ST chênh lên chuyển đạo II, III, aVF và III cao hơn II; đôi khi cũng thấy đoạn ST chênh xuống aVR và aVL. Véctơ thiếu máu trong mặt phẳng ngang hướng ra sau (thất phải) nên ảnh hưởng chuyển đạo ngực phải. Khi đoạn xa RCA bị tắc, thành sau của thất trái và vách sau là có liên quan, nhưng không có thất phải, chỉ có tắc đoạn gần RCA mới có biểu hiện NMCT thất phải. Kết quả là làm thay đổi vector ST hướng phải nhiều hơn và giờ đây những chuyển đạo ngực phải trở nên dương tính. V4R đã được phát hiện là chuyển (sens) = 91,7% (spes) = 96,3% (PV+) = 94,28% (PV-) = 94,55% Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 199 đạo nhạy nhất và đặc trưng nhất của nhồi máu cơ tim thất phải. Việc có biểu hiện NMCT thất phải chỉ ra rằng có tắc RCA đoạn gần và đây là tình huống có nguy cơ cao với những biến chứng về loạn nhịp (rối loạn dẫn truyền của nút xoang và nút nhĩ thất: ngưng xoang hoặc chậm xoang, block nhĩ thất với những mức độ khác nhau và có thể loạn nhịp thất) và shock tim. Nghiên cứu của chúng tôi có giá trị độ nhạy và giá trị tiên đoán dương thấp hơn tác giả Radhakrishnan Nair nhưng độ chuyên và giá trị tiên đoán âm cao hơn. Kết quả của chúng tôi có giá trị chẩn đoán khác với các tác giả được nêu có lẽ do chúng tôi áp dụng nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán hơn(12). KẾT LUẬN Điện tâm đồ có giá trị cao trong dự đoán vị trí tắc nhánh ĐMV trong nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, giúp ích nhiều cho việc tiên lượng và tiếp cận can thiệp ĐMV sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al (2007), “ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-Elevation myocardial infarction—executive summary:A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (writing