Nghiên cứu hiệu quả của tạo nhịp tim ở vị trí vách đường ra thất phải

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  385 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CỦA TẠO NHỊP TIM   Ở VỊ TRÍ VÁCH ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI   Đặng Việt Đức*; Phạm Nguyên Sơn*, Phạm Trường Sơn*, Nguyễn Kiều Ly*  TÓM TẮT  Mục đích nghiên cứu: Đánh giá kỹ thuật, tình trạng rối loạn đồng bộ (RLĐB) bằng siêu âm ở bệnh nhân  cấy máy tạo nhịp tim với điện cực thất tại mỏm thất phải và đường ra thất phải.  Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Gồm 73 bệnh nhân được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn: 41 bệnh  nhân có điện cực thất tại mỏm thất phải (nhóm RVA) và 32 bệnh nhân có điện cực thất tại đường ra thất phải  (nhóm RVOT). Sử dụng siêu âm Doppler và Doppler mô (TVI) đánh giá các thông số RLĐB chính: chênh lệch  thời gian của vách liên thất và thành sau (SPWMD), chênh lệch thời gian tiền tống máu của thất phải và thất  trái (IVMD), chênh lệch thời gian tối đa giữa các vùng (Ts‐Diff) và độ lệch chuẩn của thời gian của 12 vùng  thất trái (Ts‐SD) trong thì tâm thu và trong thì tâm trương (Te‐Diff) và (Te‐SD).  Kết quả nghiên cứu: So sánh về kỹ thuật giữa 2 nhóm tạo nhịp thất ở mỏm và RVOT:  thời gian chiếu  tia ngắn hơn (10,38 ± 5,6 phút so với 12,45 ± 7,8 phút) và tỷ lệ cố định thành công ngay lần đầu cao hơn  (95% so với 75%) với p <0,05. Tỷ lệ biến chứng trong nghiên cứu thấp. Thời gian QRS của nhóm RVA dài  hơn hẳn nhóm RVOT (143,12 ± 30,61 ms so với 133,2 ± 14,5 ms; p <0,001). IVMD của nhóm RVA tăng rõ  rệt so với nhóm RVOT (37,63 ± 13,55 ms so với 23,97 ± 14,5 ms; p <0,001). SPWMD của nhóm RVA tăng  có ý nghĩa so với nhóm RVOT (86,6 ± 14,28 ms so với 69,5 ± 36,9 ms; p <0,001). Ts‐Diff, Ts‐SD, Te‐Diff và  Te‐SD của nhóm RVA tăng hơn có ý nghĩa so với nhóm RVOT (131,2 ± 46,83 ms so với 58,96 ± 31,34 ms;  42,95 ± 15,35 ms so với 19,14 ± 10,86 ms; 196,01 ± 115,12 ms so với 83,9 ± 38,39 ms và 64,52 ± 24,08 ms  so với 27,31 ± 15,17 ms; p <0,001).  Kết luận: Kỹ thuật cấy điện cực ở RVOT được thực hiện an toàn và tỷ lệ thành công cao. Ở bệnh nhân tạo  nhịp tim vĩnh viễn, tạo nhịp tại RVOT làm giảm RLĐB tim so với tạo nhịp tại RVA. Từ khóa: tạo nhịp mỏm tim, tạo nhịp đường ra thất phải, rối loạn đồng bộ.  ABSTRACT  ASSESMENT OF CARDIAC DYSSYNCHRONY IN PATIENTS WITH PERMANENT RIGHT  VENTRICULAR OUTFLOW TRACT AND APICAL PACING  Đang Viet Đuc, Pham Nguyen Son, Pham Truong Son, Nguyen Kieu Ly   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 385 ‐ 391  Objective: To investigate technique, cardiac dyssynchrony in patients with right ventricular outflow tract  and apical pacing by using echocardiography and tissue Doppler.   Patients and method: 73 patients were enrolled in this study including 41 patients with right ventricular  apex pacing  (as RVA group) and 32 patients with  right ventricular outflow  tract pacing  subjects  (as RVOT  group). All  these  patients were  evaluated  clinically  and  echocardiographically with Tissue Velocity  Imaging  (TVI) to assess the severity and prevalence of myocardial dyssynchrony. Main measures were as follow: septal‐to‐ posterior wall motion delay (SPWMD), inter‐ventricular electromechanical delay (IVMD), maximal difference in  time to peak myocardial systolic contraction (Ts‐Diff), and the standard deviation of TS (Ts‐SD) of the 12 LV  * Viện Tim mạch – Bệnh viện Trung ương Quân Đội 108  Tác giả liên lạc: ThS. Đặng Việt Đức  ĐT: 069572400  Email: bsduc108@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  386 segments.    Results:  As  compared  to  the  RVOT  group,  The QRS  duration  were  significantly  prolonged  and  the  percentage of the electrical dyssynchrony was seen higher in RVA group (143.12 ± 30.61 ms vs 133.2 ± 14.5 ms;  p <0.001 and 78.05% vs 40 %; p <0.001). The prevalence of interventricular dyssynchrony  was seen in 34.1%  in RVA group and was  found  in 10%  in RVOT group). IVMD and SPWMD were  increased  in RVA group  when compared to RVOT group (37.63 ± 13.55 ms vs 23.97 ± 14.5 ms; p <0.001 and 86.6 ± 14,28 ms vs 69.5 ±  36.9 ms; p <0.001). Ts‐Diff  and Ts‐SD were shown higher in RVA group comparing to RVOT group (196.01 ±  115.12 ms vs 83.9 ± 38.39ms and  64.52 ± 24.08ms vs 27.31 ± 15.17ms; p <0.001). The prevelance of diastolic  cardiac dyssynchrony in RVA group and RVOT group were 73.17% và 23.3%.    Conclusion: The cardiac dyssynchrony were seen more  frequently and more severe  in RVA group  than  those in RVOT group  Key words: RVA pacing, RVOT pacing, dyssynchrony.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tạo  nhịp  tim  (TNT)  vĩnh  viễn  là  một  phương pháp đã được áp dụng rộng rãi trên thế  giới  để  điều  trị  có  hiệu  quả  các  rối  loạn  nhịp  chậm. Từ nhiều năm nay, các thầy thuốc thường  sử dụng  điện  cực kích  thích  thất  tại mỏm  thất  phải để  tạo nhịp  thất. Đây  là vị  trí điện cực đã  được chứng minh có tính ổn định cao, điện trở  và  ngưỡng  kích  thích  thấp.  Tuy  nhiên,  những  bằng chứng gần đây cho thấy TNT với điện cực  ở mỏm thất phải sẽ làm tăng tỷ lệ bệnh nhân suy  tim, rung nhĩ  do làm tăng RLĐB của thất, làm  giảm tưới máu cơ tim, tăng tái cấu trúc tim, tăng  mức độ hở van hai  lá và giảm cung  lượng  tim.  Vì vậy, với quan điểm TNT sinh lý, nhiều tác giả  đã  nghiên  cứu  những  vị  trí  cố  định  điện  cực  khác như: đường ra thất phải (RVOT), vách liên  thất  và  quanh  bó His. Trong  đó, TNT  ở  vùng  vách RVOT  đang  là xu hướng nghiên  cứu  của  các  nhà  lâm  sàng  trên  thế  giới.  Tại Việt Nam  hiện tại chưa có nghiên cứu báo cáo về TNT tại  vị trí vách ở RVOT. Vì vậy chúng tôi tiến hành  thực hiện đề tài với mục tiêu:  1. Đánh giá kỹ thuật cấy điện cực ở vị trí vách  ở đường ra thất phải. 2.  Đánh  giá  hiệu  quả  điện  sinh  lý  và  tính  đồng bộ thất của phương pháp cấy điện cực ở vị  trí vách đường ra thất phải.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm  73  bệnh  nhân  đã  được  cấy máy TNT  vĩnh  viễn  tại  Khoa Nội  Tim mạch  ‐ Viện  Tim  mạch ‐ Bệnh viện TWQĐ 108, chia làm 2 nhóm:    ‐ Nhóm được cấy máy TNT với vị trí điện cực  tại mỏm thất phải: 41 bệnh nhân.  ‐ Nhóm được cấy máy TNT với vị trí điện cực  tại RVOT): 32 bệnh nhân.  Tiêu chuẩn loại trừ  Suy tim đã được chẩn đoán từ trước, bệnh lý  van  tim,  bệnh màng  ngoài  tim,  bệnh  tim  bẩm  sinh    Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiến cứu, cắt  ngang, mô tả có so sánh.  Nội dung nghiên cứu  * Phần hồi cứu:   Thu  thập các số  liệu của bệnh nhân đã cấy  máy TNT gồm:  triệu  chứng  lâm  sàng,  cận  lâm  sàng, chỉ định, phương thức tạo nhịp, các thông  số máy tạo nhịp và biến chứng nếu có.   * Phần tiến cứu  Các bệnh nhân nghiên cứu được khám  lâm  sàng,  chỉ  định và  chuẩn bị  cấy máy TNT  theo  quy trình thống nhất.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  387 ‐ Bệnh nhân nghiên cứu  được  cấy máy  tạo  nhịp với điện cực ở mỏm và RVOT. Các  thông  số  trong quá  trình  cấy máy  cần  thu  thập:  tổng  thời  gian  chiếu  tia,  đường  vào  tĩnh mạch,  loại  điện cực... Sau đó đánh giá các biến chứng (nếu  có).  ‐ Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu được tái  khám  sau  cấy máy và  thu  thập  thông  số gồm:  lâm sàng, kiểm tra máy tạo nhịp, X quang tim ‐  phổi, làm siêu âm ‐ Doppler tim.   ‐ Làm điện tim đồ ghi lại thời gian của phức  bộ QRS,  thời gian QRS  trên 120 ms được coi  là  RLĐB điện học của thất trái.  ‐ Siêu âm ‐ Doppler tim:   + Đánh giá các thông số thường quy.   + Đánh giá tình trạng RLĐB cơ học của tim:  . Đánh giá tình trạng RLĐB giữa thất phải và  thất trái: Đo thời gian tiền tống máu thất trái (LV‐ PEP) và thất phải (RV‐PEP). Tính chênh lệch thời  gian  IVMD = LV‐PEP  ‐ RV‐PEP.  IVMD ≥40 ms  được coi là RLĐB giữa hai thất.  . Đánh  giá  tình  trạng RLĐB  giữa  vách  liên  thất và thành sau thất trái bằng siêu âm TM: đo  chênh  lệch  thời  gian  để  đạt  được  vận  động  co  bóp tối đa trong thì tâm thu của vách liên thất và  thành sau trên siêu âm ‐ Doppler mô (SPWMD).  SPWMD ≥130 ms được coi  là mất đồng bộ giữa  vách liên thất và thành sau thất trái.   Đánh giá RLĐB trong thất trái bằng siêu âm  ‐ Doppler mô trên mặt cắt 4 buồng, 2 buồng và  trục dài từ mỏm tim. Sử dụng phần mềm đo đỉnh  sóng  tâm  thu  (Ts) và sóng đầu  tâm  trương  (Te)  tại 6 vùng nền và 6 vùng giữa thất trái (vách liên  thất,  thành  bên,  thành  sau,  thành  trước,  thành  dưới  và  vách  liên  thất  trước).  Tính  chênh  lệch  thành đối diện tâm thu và tâm trương ở 12 vùng.  Tính chênh lệch tối đa 12 vùng tâm thu (Ts‐Diff)  và  12  vùng  tâm  trương  (Te‐Diff). Tính  độ  lệch  chuẩn ở 12 vị trí Ts‐SD và độ lệch chuẩn ở 12 vị  trí tâm trương Te‐SD. ∆Ts ≥65ms, Ts‐SD ≥33 ms  và  Ts‐Diff  ≥100ms  được  coi  là  RLĐB  tâm  thu.  ∆Te  ≥65ms,  Te‐SD  ≥34 ms  và  Te‐Diff  ≥113ms  được coi là RLĐB tâm trương.  Xử lý các số liệu  Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần  mềm SPSS for Window 16.0.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc  điểm  chung  của  nhóm  bệnh  nhân  nghiên cứu  Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p Tuổi (năm) 70,26 ± 13,36 69,42 ± 14,25 >0,05 Nam / Nữ 22/19 22/10 >0,05 Thời gian theo dõi sau cấy máy (năm) 4,09 ± 1,64 2,5 ± 1,32 <0,001 Không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê  về  tuổi  và  giới  giữa  hai  nhóm  bệnh  nhân  cấy  máy có điện cực ở mỏm  thất phải và nhóm có  điện cực  ở RVOT  (p >0,05). Thời gian  theo dõi  máy  trung  bình  của  nhóm RVA  là  4,09  ±  1,64  năm,  cao  hơn  so  với  nhóm  RVOT  (2,5  ±  1,32  năm).  Đặc điểm kỹ thuật cấy máy của bệnh nhân  nghiên cứu  Các thông số kỹ thuật trong quá trình cấy máy  Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p Loại điện cực Điện cực thụ động 20 (48,7%) 0 <0,05 Điện cực chủ động 21 (51,3%) 32 (100%) Tổng thời gian chiếu tia (phút) 10,38 ± 5,6 12,45 ± 7,8 <0,05 Tỷ lệ thành công khi cấy điện cực lần đầu 39 (95%) 23(76%) <0,05 Tổng thời gian chiếu tia trung bình của nhóm  cấy điện cực ở mỏm: 10,38 (phút) thấp hơn có ý  nghĩa  so với nhóm TNT  ở RVOT:  12,45  (phút)  với p <0,05. Tỷ lệ thành công khi cố định điện cực  lần  đầu  ở  nhóm  TNT  ở mỏm  cao  hơn  so  với  nhóm TNT ở RVOT với p <0,05.  Các  thông  số  điện  cực  thất  của  bệnh  nhân  nghiên cứu   Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p Điện trở điện cực (Ω) 561,39 ± 134,19 808 ± 165,5 <0,0001 Ngưỡng kích thích (v) 0,69 ± 0,23 0,58 ± 0,29 >0,05 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  388 Điện trở trung bình của điện cực ở thời điểm  nghiên cứu của nhóm RVA thấp hơn có ý nghĩa  so  với  nhóm  RVOT.  Ngưỡng  kích  thích  thất  trung bình của nhóm RVA lớn hơn nhóm RVOT,  nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.   Đặc  điểm  biến  chứng  xảy  ra  khi  cấy máy  ở  nhóm nghiên cứu  Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) Tràn khí màng phổi 1 (2,4%) 0 Tràn dịch máu màng ngoài tim 1 (2,4%) 0 Rối loạn nhịp thất phức tạp 1 (2,4%) 0 Tuột điện cực 1 (2,4%) 1 (3,1%) Tăng ngưỡng kích thích 2 (2,4%) 1 (3,1%) Đặc điểm RLĐB thất ở bệnh nhân cấy máy  tạo nhịp tim  Đặc điểm RLĐB điện học ở bệnh nhân cấy máy  tạo nhịp tim    Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p Thời gian QRS (ms) 143,12 ± 30,61 133,2 ± 14,5 <0,001 QRS <120 ms QRS từ 120 - 150 ms QRS >150 ms 9 (21,95%) 9 (21,95%) 23 (56,1%) 18 (56,2%) 7 (21,8%) 7 (21,8%) <0,001 0,78 0,71 Khoảng  thời  gian phức  bộ QRS  trên  điện  tâm đồ của nhóm RVA dài hơn có ý nghĩa so  với nhóm RVOT với p <0,001. Số bệnh nhân có  khoảng  thời  gian  QRS  từ  trên  120  ms  của  nhóm  RVA  là  78,05%  nhiều  hơn  hẳn  nhóm  RVOT (42%).   Đặc  điểm  RLĐB  hai  thất  của  hai  nhóm  bệnh nhân   Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p IVMD (ms) 37,63 ± 13,55 23,97 ± 14,5 <0,001 IVMD ≥ 40ms (n,%) 14 (34,14%) 3 (9,3%) 0,038 Chênh  lệch  thời  gian  tiền  tống máu  giữa  thất phải và thất trái của bệnh nhân có điện cực  ở mỏm thất phải tăng rõ rệt so với nhóm bệnh  nhân có điện cực ở RVOT (p <0,001). Có 34,14%  bệnh nhân nhóm RVA có RLĐB hai thất so với  9,3% ở nhóm RVOT (p <0,05). Đặc điểm đánh giá RLĐB trong thất bằng siêu  âm TM của hai nhóm bệnh nhân  Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p SPWMD (ms) 82,60 ± 14,28 69,5 ± 36,9 <0,001 Tỷ lệ SPWMD ≥ 130 (ms) 11 (26,82%) 4 (12,5%) 0,27 Thời gian chênh lệch vách liên thất và thành  sau thất trái thì tâm thu (SPWMD) ở nhóm điện  cực ở mỏm thất phải tăng rõ rệt so với nhóm có  điện cực ở RVOT (p <0,001).   Đặc điểm đánh giá RLĐB trong thất bằng TVI  của hai nhóm bệnh nhân  ∆Ts theo TDI (ms) Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p Vách - Thành bên Nền 36,09 ± 10,01 12,56 ± 17,8 <0,05 Giữa 56,17 ± 11,55 26,46 ± 25,14 <0,05 Thành sau - Thành trước Nền 50,53 ± 8,28 16,96 ± 9,66 <0,001 Giữa 59,68 ± 14,69 24,1 ± 21,34 <0,05 Thành sau - Vách liên thất trước Nền 47,36 ± 17,55 24,7 ± 25,07 <0,05 Giữa 55,51 ± 23,51 31,36 ± 27,12 <0,05 Chênh  lệch  thành  đối  diện  12  vùng  trong  thất trái theo TVI của nhóm RVA ở các vùng nền  và vùng giữa đều lớn hơn rất có ý nghĩa so với  nhóm RVOT với p <0,05.  * Tỷ lệ rối loạn đồng bộ thành đối diện của thất trái trong thì tâm thu ∆Ts theo TDI (ms) ≥ 65ms Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p Vách -Thành bên Nền 12 (29,6%) 2 (6,6%) 0,035 Giữa 16 (39,02%) 3 (10%) 0,014 Thành sau - Thành trước Nền 15 (36,58%) 0 Giữa 21 (51,21%) 1 (3,3%) 0,0001 Thành sau –Vách liên thất trước Nền 13 (31,7%) 2 (6,6%) 0,023 Giữa 19 (46,34%) 2 (6,6%) 0,0008 Tỷ  lệ rối  loạn đồng bộ  thành đối diện  trong  thất trái trong thì tâm thu ở nhóm RVA từ 29,6%  ‐ 51,21%, trong khi  tỷ  lệ rối  loạn đồng bộ  thành  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  389 đối diện trong thất trái trong thì tâm thu ở nhóm  RVOT chỉ từ 0 – 10%. *  So  sánh  Ts‐Diff,  Ts‐SD,  Te‐Diff  và  Te‐SD  của 12 vùng thất trái   Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p Ts-Diff (ms) 131,2 ± 46,83 58,96 ± 31,34 <0,0001 Ts-SD (ms) 42,95 ± 15,35 19,14 ± 10,86 <0,001 Te-Diff (ms) 196,01 ± 115,12 83,9 ± 38,93 <0,0001 Te-SD (ms) 64,52 ± 24,08 27,31 ± 15,17 <0,001 Ts‐Diff; Te‐Diff; Ts‐SD và Te‐SD  của nhóm  RVA đều dài hơn đáng kể so với nhóm RVOT,  sự  khác  biệt  này  có  ý  nghĩa  thống  kê  với  p  <0,001.   * Tỷ  lệ  rối  loạn  đồng bộ  trong  thất  trái  trên  Doppler mô (TVI)  Thông số Nhóm RVA (n = 41) Nhóm RVOT (n = 32) p Ts-Diff ≥ 100 (ms) 31 (75,6%) 4 (13,3%) <0,0001 Ts-SD ≥ 33 (ms) 29 (70,73%) 3 (10%) <0,0001 Te-SD ≥ 34 (ms) 30 (73,17%) 7 (23,3%) <0,0001 Te-Diff ≥ 113 (ms) 30 (73,17%) 6 (20%) <0,0001 Tỷ lệ RLĐB trong thất ở thì tâm thu và ở thì  tâm trương ở nhóm RVA đều lớn hơn rõ rệt so  với ở nhóm RVOT với p <0,05.   BÀN LUẬN  Trong lịch sử hơn 50 năm tạo nhịp tim vĩnh  viễn, mỏm thất phải là vị trí truyền thống để tạo  nhịp  thất,  nhưng  các  nghiên  cứu  ngẫu  nhiên,  mù đôi, đa trung tâm đã chứng minh những bất  lợi của TNT ở mỏm. Việc tìm những vị  trí kích  thích  thất  phải một  cách  sinh  lý  hơn  đã  được  nhiều  tác giả quan  tâm và TNT  tại vị  trí  vách  RVOT đang là xu thế phát triển của thế giới.   Trong nghiên cứu của chúng tôi, đánh giá về  kỹ thuật: thời gian chiếu tia X trung bình ở nhóm  TNT  ở mỏm:  10,38  ±  5,6  (phút)  thấp  hơn  có  ý  nghĩa  so  với  nhóm  TNT  ở  RVOT:  12,45  ±  7,8  (phút) với p <0,05. Kết quả này được giải thích là  do TNT ở vị trí vách của RVOT là một kỹ thuật  khó, nhiều  thao  tác và  đòi hỏi bác  sĩ  thực hiện  thủ  thuật  phải  là  người  có  kinh  nghiệm.  Thời  gian chiếu tia được rút ngắn là một tiêu chí đánh  giá tính thuần thục của kỹ thuật.  Tỉ  lệ  cấy  thành  công  ngay  lần  cố  định  đầu  tiên  của  nhóm  TNT  ở mỏm  là  39  bệnh  nhân  (95%)  cao hơn  có ý nghĩa  so với nhóm TNT  ở  RVOT là 23 bệnh nhân (76%) với p <0,05. Kết quả  này của chúng  tôi  thấp hơn kết quả nghiên cứu  của Harry Mond  khi  cấy  điện  cực  vào  vách  ở  RVOT là 95%(5). Điều đó được giải thích là do kỹ  thuật mới  triển  khai  nên  tỉ  lệ  thành  công  giai  đoạn đầu còn không cao.   Trong kết quả nghiên cứu, biến chứng do cấy  máy TNT tỉ lệ rất thấp, các biến chứng đều được  điều trị an toàn và không có sự khác biệt giữa 2  nhóm nghiên cứu.  Nghiên cứu của Erdogan O. theo dõi 16 bệnh  nhân  có  điện  cực mỏm  thất  phải  (RVA)  và  16  bệnh  nhân  có  điện  cực  ở  RVOT  trong  hơn  30  tháng:  điện  trở  của  điện  cực  giữa  hai  nhóm  không có sự khác biệt có ý nghĩa, nhóm RVA có  hiện tượng tăng ngưỡng kích thích (0,63 ± 0,19 V  so với 1 ± 0,82 V; p=0,007)(1). Xiaoqing Ren phân  tích 36 bệnh nhân cấy ở RVOT và 39 bệnh nhân  cấy ở RVA và được theo dõi trong 12 tháng, kết  quả cho thấy ở hai nhóm không có sự khác biệt  về ngưỡng kích thích (0,92 ± 0,20 V so với 0,91 ±  0,19 V; p >0,05) và  điện  trở của  điện cực  (592 ±  201  Ω  so  với  568  ±  198  Ω;  p  >0,05)(7).  Trong  nghiên cứu của chúng tôi ngưỡng kích thích thất  trung bình của nhóm RVA lớn hơn nhóm RVOT  nhưng  sự  khác  biệt  chưa  có  ý  nghĩa  thống  kê,  điện  trở  trung  bình  của  điện  cực  ở  thời  điểm  nghiên cứu của nhóm RVA thấp hơn có ý nghĩa  so với nhóm RVOT, tuy nhiên vẫn trong giới hạn  bình thường.  RLĐB điện học  ở bệnh nhân cấy máy TNT  được xác định bằng thời gian của phức bộ QRS  trên điện tim. Nghiên cứu của Leong DP. trên 32  bệnh nhân tạo nhịp RVOT và 26 bệnh nhân tạo  nhịp RVA, thời gian QRS của bệnh nhân nhóm  RVA dài hơn có ý nghĩa so với bệnh nhân nhóm  RVOT  (156  ±  21  ms  so  với  139  ±  20  ms;  p  =0,008)(4). Trong nghiên  cứu  của Xiaoqing Ren,  thời  gian QRS  của  bệnh  nhân  nhóm RVA  dài  hơn hẳn bệnh nhân nhóm RVOT (177 ± 21 ms so  với 138 ± 23 ms; p <0,05)(7). Kết quả nghiên cứu  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  390 của  chúng  tôi  cũng  tương  tự  như  các  tác  giả  (RVA:  143,12  ±  30,61 ms  so với RVOT:  133,2  ±  14,5 ms; p <0,001), 78,05%  số bệnh nhân nhóm  RVA so với 43% bệnh nhân của nhóm RVOT (p  <0,001) có RLĐB điện học.  Rối loạn đồng bộ (RLĐB) cơ học của tim bao  gồm  các RLĐB nhĩ  ‐  thất, giữa hai  thất và  các  vùng cơ  tim  trong  thất  trái. Tuy nhiên,  ở bệnh  nhân tạo nhịp thất, chúng tôi chỉ khảo sát những  RLĐB giữa hai  thất và RLĐB  trong  thất. RLĐB  giữa  hai  thất  (Interventricular  Dyssynchrony)  được biểu hiện bằng việc kéo dài thời gian tiền  tâm thu giữa thất phải và thất trái. Nghiên cứu  của Leong DP trên 32 bệnh nhân tạo nhịp RVOT  và 26 bệnh nhân tạo nhịp RVA, IVMD của bệnh  nhân  nhóm  RVA  dài  hơn  nhiều  so  với  bệnh  nhân nhóm RVOT (35 ± 23 ms so với 13 ± 32 ms;  p=0,007)(4).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  IVMD của nhóm tạo nhịp RVA cũng dài hơn có  ý  nghĩa  so  với  nhóm  tạo  nhịp RVOT  (37,63  ±  13,55 ms  ở nhóm  tạo nhịp RVA  so với 23,97 ±  14,5  ms  ở  nhóm  tạo  nhịp  RVOT;  p  <0,001),  34,14%  số bệnh nhân nhóm RVA  trong khi  đó  chỉ  có  10%  bệnh  nhân  của  nhóm  RVOT  (p  <0,001) có RLĐB giữa hai thất.  RLĐB  trong  thất  (Intraventricular  Dyssynchrony)  là  hiện  tượng  các  vùng  khác  nhau của thành thất trái vận động co bóp không  cùng lúc trong thì tâm thu và tâm trương. RLĐB  trong thất làm giảm cung lượng tim và phân số  tống máu thất trái. RLĐB cơ học trong