Khảo sát liên quan giải phẫu khí hóa mấu giường trước và thần kinh thị ứng dụng trong phẫu thuật sàn sọ trước

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  143 KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIẢI PHẪU KHÍ HÓA   MẤU GIƯỜNG TRƯỚC VÀ THẦN KINH THỊ  ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT SÀN SỌ TRƯỚC  Huỳnh Lê Phương*  TÓM TẮT  Mục đích: Khảo sát mối liên quan giải phẫu của sự khí hóa mấu giường trước (MGT) và dây thần kinh thị  (TKT) bằng phân tích hình ảnh CTscan. Qua đó chúng tôi nêu tính ứng dụng trong phẫu thuật vùng sàn sọ  trước.   Đối tượng và phương pháp: Với những tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ, chúng tôi có 80 người trưởng  thành chụp CT scan đầu tại bệnh viện Chợ Rẫy đưa vào khảo sát. Với phần mềm phân tích các yếu tố liên quan  về giải phẫu của động mạch cảnh trong và xoang bướm được khảo sát và phân tích trên các mặt phẳng 3D.   Kết quả: Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận sự khí hóa MGT xảy ra 18,5% cho các bên với 22,5% các  MGT bên phải và 20% cho bên trái. Sự khí hóa MGT có sự liên quan sự tạo lồi vào phía trong thành bên XB của  ống thần kinh thị (OTKT) và TKT với 58,7 % các bên phải trái (n=160) trên mức ½ đường kính TKT hoặc lồi  hẳn vào xoang. Đặc biệt TKT chạy trong xoang bướm và xoang sàng chiếm tỉ lệ 27,5%.   Kết  luận: Mối liên hệ giải phẫu giữa sự khí hóa MGT và TKT là một trong những biến đổi đặc thù giải  phẫu của xoang bướm cạnh mũi. Khảo sát và đánh giá trước mổ vùng MGT và các xoang sàn sọ trước bằng CT  scan giúp phẫu thuật viên chủ động thao tác và tránh những biến chứng trong phẫu thuật.   Từ khóa: Mấu giường trước; Thần kinh thị; Sự khí hóa; Xoang bướm   ABSTRACT   RELATIONSHIP OF SURGICAL ANATOMY IN PNEUMATIZATIONOF THE ANTERIOR CLINOID  PROCESS AND OPTIC NERVE – APPLICATIONS IN ANTERIOR SKULLBASE SURGERY  Huynh Le Phuong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 143 ‐ 149  Purpose: We sought to investigate the surgical anatomical relation of the pneumatization of anterior clinoid  process and optic nerve. Through that we delineate the surgical applications in anterior skullbase surgery.   Methods: CT scan  imaging studies obtained  in 80 healthy adults who have no sellar and sphenoid sinus  lesions were reviewed. The anatomical measurements were made on various dimensions using the multiplanar  reconstruction technique that were analyzed.   Results: All of anterior clinoid process  in  this radiological study had shown  that 18.5% of all have been  pneumatized,  with  22.5%  và  20%  for  right  side  and  left  side,  respectively.  There  was  the  relationship  in  pneumatization  between  the  anterior  clinoid  process  and  the  optic  nerve.  The  prevalence  of  the  optic  canal  protrusion  in  this  study was 58.7% of all  sides. Specially,  the optic nerve  couring  through  the  sphenoid and  ethmoidal sinuses was 27.5%.   Conclusion: This study highlights the variants of surgical anatomy in the pneumatization of the anterior  clinoid process with relationship to the optic nerve. Therefore, to avoid the surgical complication, the axial and  coronal CT sections should always be obtained prior to any surgery in the paraclinoid and sphenoid sinus area.   * Khoa Ngoại thần kinh ‐ Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: TS. BS Huỳnh Lê Phương   ĐT: 0909225188   Email: phuongsds@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 144 Keywords: Anterior clinoid process; Optic nerve; Pneumatization; Sphenoid sinus.   ĐẶT VẤN ĐỀ  Sự khí hóa của xương vùng  sàn  sọ dẫn  tới  những biến đổi giải phẫu là hiện tượng thường  gặp.  Đặc biệt,  xoang bướm và những  cấu  trúc  xương kề cận có thể thể hiện nhiều mức độ khí  hóa khác nhau. Mấu giường trước (MGT) kề cận  với dây  thần kinh  thị  (TKT), nhóm xoang cạnh  mũi đặc biệt xoang bướm được xem như là vị trí  giải phẫu chịu nhiều khí hóa. Một khi sự khí hóa  này xảy ra quá mức, những biến đổi giải phẫu  này cần được ghi nhận như những tỉ lệ thường  gặp  cũng như những nét  cần  lưu ý  trong  ứng  dụng phẫu thuật(1,5,6,14).   Trong thực tế phẫu thuật, việc lấy đi cấu trúc  MGT  đã  được  nhấn  mạnh  như  bước  cần  có  trong  các  đường mổ  để  đến  đích  phẫu  thuật.  Tuy  nhiên,  thao  tác  lấy  bỏ  MGT  không  thể  không có nguy cơ biến chứng ngoại khoa. Thêm  nữa,  trong  phẫu  thuật  nội  soi  qua mũi  xoang  bướm  hay  qua  xoang  bướm  hố  yên,  các  biến  chứng tổn thương TKT cũng thường gặp. Trong  y văn  thế giới  đã  có nhiều nghiên  cứu  đưa  ra  những nhận định về tính đa dạng biến đổi cấu  trúc giải phẫu, mối liên quan giải phẫu của MGT  với những cấu  trúc giải phẫu xung quanh như  hành lang phẫu thuật nhằm giúp ứng dụng thực  hành  trong  phẫu  thuật  vùng  cạnh  yên,  xoang  bướm‐hố yên. Ngoài ra, cũng đã có những báo  cáo cảnh báo về những tai biến có thể tránh do  chính những biến đổi giải phẫu bởi sự khí hóa  vùng  xoang  bướm  sàn  sọ  trước  gây  ra  trong  phẫu thuật(1,5,9,12,14).   Tại Việt Nam, dưới góc độ ngoại  thần kinh  chưa có công trình nghiên cứu nào tập trung đặc  điểm biến đổi giải phẫu do sự khí hóa của MGT  và TKT. Nhận  thấy  lợi  ích  của việc nắm vững  kiến  thức  về  hình  thái  giải  phẫu  đa  dạng  của  MGT trong mối liên hệ với TKT trong sự khi hóa  từ xoang bướm sẽ hữu  ích  trong việc đánh giá  trước khi  thực hiện phẫu  thuật vùng  cạnh yên  hay qua xoang bướm hố yên  cũng như  có  thể  góp phần  tránh những biến chứng phẫu  thuật,  chúng tôi đã thực hiện nghiên cứu về giải phẫu  ảnh  hưởng  khí  hóa  của MGT  bằng  phân  tích  hình ảnh CT scan. Trong báo cáo này chúng tôi  trình bày kết quả khảo sát về biến đổi giải phẫu  do khí hóa của MGT và mối liên quan với TKT  và qua đó đánh giá tính hữu hiệu và ứng dụng  của CT scan trong chẩn đoán trước mổ.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Mẫu  nghiên  cứu  được  thu  thập  từ  nhóm  mẫu  là  những  người  đến  chụp CT  scan  vùng  đầu mặt:    Bao gồm 80 người có yêu cầu đến chụp CT  scan đầu với  lý do nhức đầu không rõ nguyên  nhân,  chọn  ngẫu  nhiên  trong  khoảng  tháng  9/2010 đến 10/2010 tại Bệnh viện Chợ Rẫy.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Bệnh nhân nam nữ, tuổi từ 18 trở lên.  Bệnh nhân được chụp CT scan đầu khảo sát  cả vùng mũi xoang.  Tiêu chuẩn loại trừ  Bệnh nhân có tiền sử chấn thương vùng đầu  mặt.  Bệnh nhân có  tiền sử phẫu  thuật vùng mũi  xoang và đầu mặt.  Bệnh nhân được phát hiện bệnh lý vùng đầu  mặt, xoang qua hình ảnh CT scan.  Phương pháp nghiên cứu  Nghiên cứu mô tả cắt ngang.  Phương tiện nghiên cứu  Các hình ảnh CT scan vùng đầu ghi được từ  máy CT scan đa  lát cắt. Thông số kỹ  thuật xác  lập trên máy CT để đạt hình ảnh tối ưu: Eff.maS:  180; KV: 120; Collimation: 40 × 0.6; Slice: 0.9mm,  Re.increment: 0.4 mm; Kernel: H70h Very sharp;  Window:  (Osteo.)  C:  400; W:  2.000. Hình  ảnh  được  dựng  lại  MPR  cho  3  mặt  phẳng:  mặt  phẳng trục (Axial); mặt phẳng trán (Coronal) và  mặt phẳng dọc (Sagittal).  Biến số nghiên cứu  Dịch tể học: tuổi giới.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  145 Đánh giá mối  liên hệ giữa  thần kinh  thị và  mấu giường trước:   Khảo sát sự khí hóa mấu giường trước.  Khảo sát độ  lồi của  thần kinh  thị  liên quan  với sự khí hóa mấu giường trước.  Phương pháp tiến hành nghiên cứu  Data về hình ảnh được lưu lại vào đĩa DVD  và sau đó trên máy tính hình ảnh CT được phân  tích  bằng  phần mềm  eFilm Workstation  2.1.0.  (MERGE Healthcare Co. 2005).   KẾT QUẢ   Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Với mẫu nghiên cứu, chúng tôi có hình ảnh  CT scan vùng MGT cạnh yên từ 80 cá thể trong  mẫu,  được xem như 160 vùng MGT  (phải và  trái).   Phân bố theo tuổi  Mẫu nghiên cứu trên CT scan ngẫu nhiên cắt  ngang của 80 đối tượng.  Bảng1: Phân bố theo nhóm tuổi   Tuổi 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-8081-90 TS Số BN 7 13 17 21 16 1 4 1 80 Tỉ lệ % 8,3 16,6 21,6 25 20 1,6 5 1,6 100 Nhận xét: Tuổi nhỏ nhất  là 18,  tuổi  lớn nhất  là 88. Tuổi trung bình (mean) là 42, 4. Tuổi trung  vị (median) là 42.   Phân bố mẫu theo giới  Bảng 2: Phân bố theo giới    Giới Nam Nữ TS Số BN 27 53 80 Tỉ lệ % 33,3 66,6 100 Nhận xét: trong mẫu nghiên cứu, kết quả nữ  giới  chiếm  tỉ  lệ 2:1  so với nam giới. Chúng  tôi  dùng phép kiểm định  thống kê để kiểm chứng  các biến, không ảnh hưởng bởi tỉ lệ trên.   Liên  quan  giải  phẫu  động  mạch  cảnh  trong và xoang bướm  Khí hóa mấu giường trước  Bảng 3: Khí hóa mấu giường trước (MGT) theo phải  và trái   Khí hóa không hoàn toàn Khí hóa hoàn toàn MGT phải 6 (7,5%) 10 (12,5%) 16/80 (20,0%) MGT trái 8 (10%) 10 (12,5%) 18/80 (22,5%) ∑ /160 14/160 (8,75%) 20/160 (12,5%) 34/160 (21,25%) Nhận xét: bằng phép kiểm  thống kê (Signed  ranks Wilcoxon, P<0,05),  cho  thấy không  có  sự  khác biệt có ý nghĩa giữa bên phải trái trong sự  xuất hiện khí hóa mấu giường trước.   Bảng 3: Khí hóa mấu giường trước (MGT) đồng thời  hai bên   Khí hóa không hoàn toàn Khí hóa hoàn toàn ∑ MGT cả hai bên 8/80 (10,%) 7/80 (8,75%) 15/80 (18,5%) Nhận  xét:  18,5%  được  ghi  nhận  những  trường  hợp  có  đồng  thời  khí  hóa MGT  cả  hai  bên.   Khí hóa ống thần kinh thị / Thần kinh thị   Bảng 4: Mối liên quan vị trí dây thần kinh thị với  xoang bướm và xoang sàng   Lồi vào XB <1/2 D dây TK Lồi vào XB >1/2 D dây TK Lồi gần hoàn toàn Không thấy lồi dây TK Lồi vào xoang sàng TK II phải 26 (32,5%) 26 (32,5%) 8 (10%) 6 (7,5%) 14 (17,5%) 80 (100%) TK II trái 30 (37,5%) 24 (30%) 8 (10%) 4 (5%) 14 (17,5%) 80 (100%) ∑/80 56 (35%) 50 (31,2%) 16 (10,4%) 10 (6,2%) 28 (17,1%) 160 (100%) Nhận xét: Qua bảng 4, nghiên cứu cho thấy tỉ  lệ tế bào sàng sau (Onodi) khí hóa lan rộng ra sau  trên  chiếm  17,1%  dẫn  tới  dây  thần  kinh  thị  lồi  chạy  trong  xoang  sàng. Trong  khi  đó,  tỉ  lệ dây  thần kinh lồi hẳn chạy trong xoang bướm chiếm  10,4%.  Khí hóa MGT phải Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 146 Hình 1.A: Hình CT scan, thiết diện trán (coronal) của một đối tượng trong nghiên cứu, minh họa sự khí hóa  mấu giường trước do sự phát triển tế bào sàng sau gây ra tình trạng dây thần kinh thị chạy trong XB. Hình 1.B:  Hình CT scan, thiết diện phẳng ngang (axial) của một đối tượng trong nghiên cứu khác, minh họa sự khí hóa  mấu giường trước và dây thần kinh thị chạy tự do trong XB và XS. Hai gối trước của động mạch cảnh trong  đoạn xoang hang cũng được nhìn thấy.   BÀN LUẬN  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  Tuổi  Dân  số  trong mẫu  nghiên  cứu  lấy  từ  tuổi  trưởng  thành  từ 18  tuổi  đến 88,  lứa  tuổi, vùng  xoang cạnh mũi và sàn sọ đã phát triển đầy đủ.  Do đó, mẫu nghiên cứu không bị ảnh hưởng bởi  yếu tố tuổi. Đã có tác giả cho rằng yếu tố tuổi có  ảnh  hưởng  đến  sự  khí  hóa  của  xoang  cạnh  mũi(9), chúng  tôi sẽ  tiếp  tục nghiên cứu vấn  đề  này sau với một mẫu dân số đông hơn.    Giới  Nghiên cứu của chúng tôi theo thiết kế mô tả  cắt ngang, và mẫu dân số được lấy theo tiêu chí  đưa ra (phần phương pháp và đối tượng) ngẫu  nhiên không lựa chọn trong một thời điểm ngẫu  nhiên. Dù vậy, qua thống kê theo biến giới tính  cho  thấy  tỉ  lệ Nam và Nữ: ½:1. Tuy nhiên, với  phép kiểm  thống kê  (Mann‐Whitney U)  chúng  tôi  vẫn  có  thể  phân  tích  và  tìm  hiểu  có  hay  không có sự khác nhau giữa giới tính trong các  biến nghiên cứu (phần sau). Tỉ lệ dân số nữ lớn  hơn dân số nam cũng có thể  lý giải bởi nữ giới  quan  tâm  đến  bệnh  tật  nhiều  hơn  nam  (chụp  hình  kiểm  tra  sớm  khi  có  triệu  chứng  bất  thường;  triệu  chứng  nhức  đầu  cũng  là  yếu  tố  tâm  lý  thường gặp ở phụ nữ nên CT scan đầu  cũng được chỉ định theo yêu cầu nhiều). Ngoài  ra, nam giới là thành phần lao động chính nên ít  có thời gian hơn.   Đặc  điểm  khí  hóa  MGT  qua  phân  tích  hình ảnh CT scan  Do về mặt cấu  trúc giải phẫu, MGT  là một  đầu xương hướng vào cực trong của bờ sau cánh  bé xương bướm. Chung quanh MGT được bao  quanh bởi những cấu trúc giải phẫu quan trọng  như: động mạch cảnh  trong  (ĐMCT), ống  thần  kinh thị (OTKT): ngăn cách với MGT phía ngoài  sau bởi vách ngăn thị (optic strut), dây thần kinh  thị  (TKT),  xoang  bướm/xoang  sàng,  nên  việc  nắm vững chi  tiết giải phẫu  liên quan MGT và  đặc biệt những biến đổi khí hóa thường gặp của  MGT là cần thiết. Những đánh giá giải phẫu này  có  thể được nhận dạng  trước mổ bởi  tận dụng  phương  tiện  chẩn  đoán hình  ảnh học CT  scan  nhằm  đạt  hiệu  quả  điều  trị  cũng  như  tránh  những  biến  chứng  đáng  tiếc  trong mổ.  Trong  nghiên cứu này, chúng tôi đề cập tới sự khí hóa  mấu giường trước là tâm điểm.   Sự khí hóa mấu giường trước  Mấu giường trước được xem nằm thành bên  ở góc  trước  trên và ngoài  của  xoang bướm và  ngay sau ngoài tế bào sàng sau. MGT bị khí hóa  khi có sự chi phối của sự khí hóa quá mức của  một hoặc cả hai cấu  trúc giải phẫu  trên: Xoang  bướm và tế bào sàng sau(2,5,7).   Trong nghiên cứu này, chúng  tôi ghi nhận  MGT bị khí hóa  chiếm  20%  cho  các MGT  bên  TKT phải TKT trái TKT trái TKT phải Khí hóa MGT trái Khí hóa MGT phải B A Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương  147 phải  (n=80),  22,5%  bên  trái  tương  tự  và  21,5%  cho  trường hợp  tính  chung  cả hai bên  (n=160).  Bằng phép kiểm thông kê, chúng tôi không thấy  có sự khác biệt giữa bên phải và trái trong sự khí  hóa MGT (Bảng 3). Tương tự, chúng tôi cũng ghi  nhận sự khí hóa MGT đồng thời cả hai bên trên  một  cá  thể  chiếm  18,5%  (n=80).  Vì  có  những  trường  hợp  chỉ  khí  hóa  MGT  bên  phải  hay  ngược lại bên trái nhưng không có đồng thời cả  hai bên trên cùng một người, cũng như một bên  khí hóa hoàn toàn và đối bên chỉ khí khóa không  hoàn toàn, và tỉ lệ cho từng bên có ý nghĩa trong  thực tế lâm sàng hơn nên chúng tôi không cộng  dồn các tỉ lệ trên như một số báo cáo trong y văn  cũng như đi phân tích sự khác biệt(4,14).   Tuy nhiên, theo phân chia mức độ khi hóa  của MGT của tác giả Mikami(11) chúng tôi đơn  giản  cách  gọi  như:  khí  hóa  không  hoàn  toàn  (chỉ  khí  hóa  vách  ngăn  thị  ((optic  strut))  hay  chân  trước  ((anterior  root))  của MGT)  và  khí  hóa hoàn  toàn  (tức khí hóa  cả hai vách ngăn  thị  và  chân  trước  MGT).  Sự  khí  hóa  không  hoàn  toàn  của  chỉ vách ngăn  thị hay khí hóa  hoàn  toàn sẽ có ý nghĩa  trong phẫu  thuật mà  chúng tôi sẽ bàn luận trong phần dưới. Chúng  tôi ghi nhận có 12,5% MGT khí hóa hoàn toàn  trong  tổng  số  hai  cạnh  (n=160)  và  8,75%  các  trường hợp MGT khí hóa không hoàn toàn.   Dù mẫu dân số nghiên cứu khác nhau về địa  lý, nhưng kết quả của chúng tôi ghi nhận có sự  hiện  diện  khí  hóa  của MGT  khoảng  20%  tính  chung. Kết quả này không khác với những báo  cáo trong y văn thế giới mà nhiều nghiên cứu đã  cho  thấy  tỉ  lệ  khí  hóa  thay  đổi  từ  4  đến  29,3%(4,6,7,13,14).   Lồi ống thần kinh / dây thần kinh thị  Về mặt giải phẫu, TKT trong OTKT nằm sát  ngay trước trong với MGT. Sự khí hóa quá mức  của  xoang  bướm  hay/và  tế  bào  sàng  sau,  lan  rộng tới MGT sẽ gây lồi OTKT vào thành xoang  bướm/xoang sàng. Khi sự khí hóa MGT xảy  ra  hoàn toàn, OTKT hầu như nằm hẳn trong xoang  bướm hoặc có thể trong xoang sàng(2,3,9,11,12).   Có nhiều nghiên cứu của y văn thế giới báo  cáo về sự khí hóa của xoang bướm hay/và xoang  sàng  lên  hiện  tượng  lồi  hay  nằm  trong  xoang  của OTKT / TKT. Một biên độ kết quả rất khác  nhau  giữa  các  nghiên  cứu  ghi  nhận  về  hiện  tượng biến đổi giải phẫu này với  tỉ  lệ  từ 8 đến  98% các mẫu nghiên cứu cho tất cả các dạng lồi  của OTKT. Sự giải thích sự khác nhau được cho  rằng các mẫu nghiên cứu khác nhau về địa lý, cỡ  mẫu, phương pháp nghiên cứu  (phẫu  tích xác,  CT  scan  đa  lát  cắt  khác  nhau  hoặc  với  những  khoảng  cách  lát  cắt  khác  nhau).  Trong  nghiên  cứu này, chúng  tôi phân chia sự  lồi của OTKT  vào xoang thành 5 loại với kết quả tỉ lệ ghi nhận  từng loại như ở bảng 4. Tổng của tỉ lệ OTKT lồi  >1/2 đường kính dây thần kinh và tỉ lệ OTKT lồi  hẳn cho kết quả 58,7% các trường hợp cả phải và  trái (n=160).   Tuy nhiên, một thực tại là tỉ lệ OTKT lồi hay  nằm trong xoang bướm/xoang sàng có liên quan  với sự khí hóa MGT(4,14). Có thể xem một khi có  sự hiện diện khí hóa MGT,  đây  sẽ  là một dấu  hiệu quan trọng để xem như có thể kèm theo sự  lồi/nằm  trong  của  OTKT  trên  thành  xoang  bướm/xoang sàng. Điều này có thể hiểu qua hai  cơ chế khả dĩ sau: 1/ sự khí hóa quá mức của tế  bào nền xoang bướm  sang bên khiến OTKT bị  bộc lộ trên thành bên đầu tiên để kế tiếp khí hóa  MGT. 2/ sự khí hóa của MGT có thể độc lập phát  triển  quá mức  gây  nên OTKT  bị  bộc  lộ  trong  xoang  bướm. Giả  thiết  đầu  được  cũng  cố  bởi  nhiều nghiên cứu khi tỉ lệ OTKT lộ trong xoang  nhiều hơn  tỉ  lệ MGT bị khí hóa(2,4). Kết quả của  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cũng  phù  hợp  với  nhận định này.   Ý nghĩa lâm sàng  Lấy  bỏ MGT  ngày  nay  đã  trở  thành một  bước  cần  có  trong  nhiều  đường  mổ  để  tiếp  cận/bộc  lộ vùng  đích  đến như vùng  cạnh mấu  giường, bộc lộ/di chuyển TKT, tạo phẫu trường  rộng trong các trường hợp túi phình quanh gốc  động mạch mắt, u màng não cạnh mấu giường,  u  tuyến yên  to, các sang  thương phần  trên của  động  mạch  thân  nền.  Tuy  nhiên,  một  trong  những biến chứng của  thao  tác  lấy bỏ MGT  là  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương 148 nguy  cơ  xâm  phạm  vào  xoang  bướm/xoang  sàng. Nguy cơ biến chứng này tăng cao một khi  MGT bị khí hóa và trường mổ lạc vào XB không  được xử trí làm kín dẫn đến biến chứng rò dịch  não tủy vào xoang. Chúng tôi không đề cập vấn  đề xử  trí biến chứng rò  trong báo cáo này. Khí  hóa MGT có thể được ghi nhận bởi sự đánh giá  trước mổ bằng khảo sát MGT trên hình ảnh CT  scan. Việc đánh giá trước mổ để ghi nhận sự khí  hóa MGT  từ xoang bướm hay xoang sàng có ý  nghĩa tìm kiếm lổ rò trong việc phẫu thuật xử trí  biến chứng rò dịch não tủy sau mổ như là biến  chứng của lấy MGT. Sự hiện diện khí hóa MGT  không đồng nghĩa chống chỉ định lấy MGT mà  rằng đó  là dấu hiệu nhắc nhở phẫu  thuật viên  cẩn thận trong thao tác, giữ lại nguyên vẹn niêm  mạc xoang  đẩy vào xoang hoặc  làm kín xoang  sau phẫu thuật(7,11).   Trong  phẫu  thuật  qua  mũi  nội  soi  xoang  bướm/qua  xoang  bướm  hố  yên, một  đánh  giá  trước mổ bằng khảo sát CT scan là cần thiết để  ghi nhận có hay không sự khí hóa quá mức sang  bên của xoang bướm hay tế bào sàng sau, MGT  bị khí hóa hay không? Điều này được xác định  đồng nghĩa với thành bên xoang sẽ mỏng và tỉ lệ  thường  gặp  của  TKT  và  cả  động  mạch  cảnh  trong lồi vào xoang. Đặc biệt khi OTKT chạy tự  do trong xoang, thành xương của OTKT thường  mỏng hay tách xương (dehiscence) dẫn tới chấn  thương TKT trong thao tác mổ. Mặc dù, phương  pháp nội soi qua mũi để vào xoang bướm hay  qua xoang bướm vào hố yên là phương pháp ít  xâm  lấn nhưng  trường mổ  thường hẹp và khi  phẫu thuật viên không lưu tâm yếu tố biến đổi  giải phẫu trên sẽ dễ có nguy cơ biến chứng tổn  thương TKT(5,8,12).   Hình ảnh xoang bướm trên CT scan  Sự phát  triển và cải  tiến kỹ  thuật  trong CT  scan đã trải qua nhiều thế hệ máy, từ những CT  scan 4 lát cắt, độ phân giải thấp đến những thế  hệ máy  đa  lát  cắt  gần  đây  với  những  lát  cắt  nhuyễn cùng những phần mềm xử lý nâng cấp  đã  cho  khả  năng  tái  tạo  3  thiết  diện  giúp  tạo  những hình ảnh chi tiết thực về giải phẫu. Thật  vậy, với  thiết diện mặt p