Nghiên cứu hiệu quả tan bọt của Simethicone trong chuẩn bị nội soi tiêu hoá trên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 20 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ TAN BỌT CỦA SIMETHICONE TRONG CHUẨN BỊ NỘI SOI TIÊU HOÁ TRÊN Hoàng Long*, Nguyễn Thúy Oanh*, Quách Trọng Đức* TÓM TẮT Mở đầu: Simethicon đã được sử dụng ở nhiều nước để chuẩn bị nội soi tiêu hoá trên nhờ thuốc giúp giảm ứ đọng bọt. Tuy nhiên cho đến hiện tại ở Việt Nam chưa có bệnh viện nào sử dụng thuốc để chuẩn bị nội soi tiêu hoá trên. Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả tan bọt của Simethicone trong nội soi tiêu hóa trên. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân nội trú hoặc ngoại trú có chỉ định nội soi tiêu hoá trên để chẩn đoán hoặc điều trị tại Khoa Nội soi Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu: Đây là thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có nhóm đối chứng. Có 1052 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm sử dụng Simethicon (n = 514) và nhóm sử dụng giả dược (sữa pha loãng). Kết quả: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mức độ sạch bọt lý tưởng để khảo sát thực quản, phình vị, thân vị, hang vị và hành tá tràng ở nhóm sử dụng Simethicone cao hơn so với nhóm giả dược, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,00001). Kết luận: Chuẩn bị nội soi tiêu hoá trên bằng Simethicon là phương pháp an toàn, đơn giản, chuẩn bị nhanh, giúp cải thiện rõ rệt tình trạng bọt, nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị nội soi tiêu hóa trên. Từ khóa: Simethicone, nội soi tiêu hóa. ABSTRACT THE EFFECTIVENESS OF SIMETHICONE BY DIMINISHING THE PRESENCE OF BUBBLES IN UGI ENDOSCOPIC PREPARATION Hoang Long, Nguyen Thuy Oanh, Quach Trong Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 20 - 26 Background: Simethicone has been used in many countries to improve endoscopic view in upper gastrointestinal endoscopy by diminishing the presence of bubbles. However, there have been no clinical trial in Viet Nam which mentioned about Simethicone as a drug for endoscopic preparation. Aim: To determine the effectiveness of simethicone by diminishing bubbles in upper gastrointestinal endoscopy. Patients and methods: This is a randomized controlled trial. We studied 1052 outpatients and inpatients receiving either Simethicone (n = 538) or placebo (n = 514) in University Medical Center of Ho Chi Minh city. Results: Bubbles are more diminishing in Simethicone group than placebo group (p < 0.00001). Conclusions: upper gastrointestinal endoscopic preparation with Simethicone is a safe and simple method which can improve upper gastrointestinal endoscopic visibility by diminishing the presence of bubbles. Keywords: Simethicone, gastrointestinal endoscopy. ∗ Khoa Nội soi, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS. Nguyễn Thúy Oanh ĐT: 0903952441 Email: bsnguyenthuyoanh@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 21 ĐẶT VẤN ĐỀ Nội soi tiêu hóa trên cho đến hiện nay là một trong những phương pháp chẩn đoán có độ tin cậy cao nhất giúp phát hiện các bệnh lý của thực quản, dạ dày và tá tràng. Với ưu điểm vượt trội đó, nội soi ngày càng phát triển một cách nhanh chóng với mục tiêu hướng đến là phát hiện những tổn thương nhỏ hơn, ở giai đoạn sớm hơn có khả năng chữa lành hoàn toàn. Bên cạnh việc phát triển không ngừng các phương pháp kỹ thuật nội soi có tính năng ưu việt, việc nghiên cứu phương pháp chuẩn bị làm sạch đường tiêu hóa luôn đóng một vai trò thiết yếu để cuộc soi được tiến hành nhanh và không bỏ sót các tổn thương nhỏ ở thực quản, dạ dày, hành tá tràng. Bọt ở đường tiêu hóa trên là một trong những nguyên nhân chính làm trở ngại khi quan sát tổn thương nhỏ này ngay cả khi bệnh nhân đã tuân thủ việc nhịn ăn uống trước cuộc soi. Simethicone đã được sử dụng ở nhiều nước để chuẩn bị nội soi tiêu hóa trên. Tuy nhiên cho đến hiện tại ở Việt Nam chưa có bệnh viện nào ứng dụng phương pháp chuẩn bị nội soi này. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu đánh giá hiệu quả tan bọt của Simethicone (Air-X®) trong chuẩn bị nội soi tiêu hóa trên, nhằm hỗ trợ chẩn đoán và điều trị sớm, chính xác, hạn chế tối đa việc bỏ sót sang thương trong nội soi tiêu hóa trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất cả những bệnh nhân ngoại trú được nội soi tiêu hóa trên để chẩn đoán hoặc điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Dược. - Đã nhịn ăn uống trước khi nội soi 8 giờ. Tiêu chuẩn loại trừ - Uống sữa hoặc chất có màu trước khi nội soi 6-8 giờ. - Đang sử dụng thuốc Antacid. - Đang xuất huyết tiêu hoá trên. - Chụp thực quản hoặc dạ dày cản quang dưới 24 giờ. - Co thắt tâm vị. - Hẹp môn vị. Phương pháp nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi có nhóm đối chứng. Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm sử dụng Simethicone (Air-X®) và nhóm sử dụng giả dược (sữa pha loãng). - Simethicone (Air-X®): được pha với liều 1,2ml (80mg) Simethicone với 20ml nước cất. Sữa được pha loãng 2 giọt (0,1 ml) với 500 ml nước cất để có màu trắng đục tương tự với dung dịch Simethicone. Một điều dưỡng có trách nhiệm pha chế thuốc và giả dược vào các ly giống nhau đã có đánh mã code do người đó quy định. Người này không tham gia ghi nhận kết quả và phân tích số liệu. Một thư ký có trách nhiệm mời bệnh nhân uống dung dịch chuẩn bị nội soi một cách ngẫu nhiên, ghi mã số hồ sơ bệnh nhân và mã số nghiên cứu vào phiếu đánh giá. Bệnh nhân sẽ được tiến hành nội soi tiêu hóa trên sau 5 – 10 phút tính từ lúc uống dung dịch chuẩn bị nội soi (thuốc hoặc giả dược) - Đánh giá kết quả: tất cả cuộc soi đều được thực hiện bằng máy nội soi tiêu hóa trên Video Olympus GIF-160. Đánh giá mức độ bọt trên nội soi ở 4 vùng (thực quản, thân vị – phình vị, hang vị và tá tràng) và do bác sĩ thực hiện cuộc soi trực tiếp ghi nhận dựa trên thang phân độ hình ảnh với 4 mức độ như sau, theo Hình 1, 2, 3, 4. Công thức tính cỡ mẫu Cỡ mẫu ở mỗi nhóm được ước tính theo công thức sau (đã được tóm lược dựa trên độ chấp nhận α=95% và β=80%) N= 16/d2 Với: d2 = (P1 – P2)2/(p(trung bình) x (1- p(trung bình)) P1: % mức độ A ở nhóm nhóm có simethicon (ước tính P1= 0,9); P2: % mức độ A ở nhóm giả dược (ước tính P2 = 0,8) N= 16/d2 = 16/0,21 = 76 (cho mỗi nhóm) Vậy cỡ mẫu tối thiểu 76 x 2 = 152 bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 22 Hình 1: Mức độ A, sạch bọt hoàn toàn Hình 2: Mức độ B, vùng khảo sát còn ít bọt Hình 3: Mức độ C, vùng khảo sát còn nhiều bọt, phải rửa 50 ml nước để quan sát Hình 4: Mức độ D, vùng khảo sát còn rất nhiều bọt, vón cục. Cần rửa > 100 ml nước mới quan sát được. Phân tích kết quả Sử dụng phần mềm Excel 2003 để lưu trữ kết quả và vẽ biều đồ. Sử dụng phần mềm EpiInfo 2000 để phân tích thống kê. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng phép kiểm χ2 để đánh giá sự khác biệt tỉ lệ mức độ làm sạch bọt ở mức lý tưởng (mức độ A) ở hai nhóm sử dụng thuốc và giả dược. Phép kiểm được xem là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ 03/2010 đến 12/2010, có 1052 bệnh nhân đến nội soi tiêu hóa trên tại Khoa Nội Soi, BV Đại Học Y Dược đáp ứng tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Mức độ bọt ở thực quản (được ghi nhận ở bảng 1 và biểu đồ 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 23 Bảng 1: Mức độ bọt ở thực quản Mức độ bọt Nhóm dùng Simethicone Nhóm dùng giả dược A 499 (92,8%) 341(66,3%) B 39 (7,2%) 167(32,5%) C 0 6(1,2%) D 0 0 Tổng 538 514 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mức độ sạch bọt hoàn toàn (mức độ A) để khảo sát niêm mạc đường tiêu hóa trên ở nhóm sử dụng Simethicone cao hơn ở nhóm giả dược có ý nghĩa thống kê (p < 0,00001). Biểu đồ 1: Mức độ bọt ở thực quản. Mức độ bọt ở thân vị và phình vị (được ghi nhận ở bảng 2 và biểu đồ 2). Bảng 2: Mức độ bọt ở vùng thân và phình vị Mức độ bọt Simethicone Giả dược A 404(75,1 %) 148(28,8%) B 124(23 %) 277(53,9%) C 10(1,9 %) 72(14%) D 0 17(3,3%) Tổng 538 514 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mức độ sạch bọt lý tưởng (mức độ A) để khảo sát vùng thân vị và phình vị ở nhóm sử dụng Simethicone cao hơn ở nhóm giả dược có ý nghĩa thống kê (p < 0,00001). Biểu đồ 2: Mức độ bọt ở vùng thân vị và phình vị. Mức độ bọt ở hang vị (được ghi nhận ở bảng 3 và biểu đồ 3). Bảng 3: Mức độ bọt ở vùng hang vị Mức độ bọt Simethicone Giả dược A 503(91,4%) 331(64,4%) B 31(7,8%) 126(24,5%) C 4(0,8%) 46(9%) D 0 11(2,1%) Tổng 538 514 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mức độ sạch bọt lý tưởng (mức độ A) để khảo sát vùng hang vị ở nhóm sử dụng Simethicone cao hơn ở nhóm giả dược có ý nghĩa thống kê (p < 0,00001). Biểu đồ 3: Mức độ bọt ở vùng hang vị. Mức độ bọt ở hành tá tràng Được ghi nhận ở bảng 4 và biểu đồ 4. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 24 Bảng 4:. Mức độ bọt ở hành tá tràng Mức độ bọt Simethicone Giả dược A 512(95,2 %) 361(70,2%) B 26(4,8 %) 134(26%) C 0 19(3,8%) D 0 0 Tổng 538 514 Nhận xét: Tỉ lệ bệnh nhân đạt mức độ sạch bọt lý tưởng (mức độ A) để khảo sát vùng hành tá tràng ở nhóm sử dụng Simethicone cao hơn ở nhóm giả dược có ý nghĩa thống kê (p < 0,00001). Biểu đồ 4: Mức độ bọt ở hành tá tràng. BÀN LUẬN Simethicone (Air-X ®) là dược chất được chỉ định khá rộng rãi trong các trường hợp bệnh nhân bị đầy hơi, chướng bụng, ngoài ra còn có tác dụng làm tan bọt đường tiêu hóa. Thuốc có thể được dùng cho cả người lớn và trẻ em với độ an toàn cao và không có tương tác thuốc với các thành phần khác(4). Kết quả nghiên cứu này cho thấy ưu thế vượt trội của việc chuẩn bị nội soi tiêu hóa trên với Simethicone so với giả dược: tỉ lệ sạch bọt lý tưởng (mức A) để khảo sát tổn thương đều cao hơn hẳn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sử dụng giả dược. Simethicone có đặc điểm là phổ biến và giá thành rẻ (chi phí trung bình cho 1 bệnh nhân khi sử dụng thêm Simethicone trong nghiên cứu này là 1,000 VNĐ/bệnh nhân). Chúng tôi cho rằng đây là một phương pháp chuẩn bị nội soi có hiệu quả thiết thực và tính ứng dụng cao. Thực tế trong khi thực hiện nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy giảm rõ rệt tình trạng bọt trên đường tiêu hóa quá trình soi đựơc tiến hành nhanh chóng thuận lợi; bác sĩ nội soi rất hiếm khi phải tiến hành bơm rữa để quan sát và ghi hình; bệnh nhân dễ chịu hơn rõ rệt. Theo nghiên cứu về ung thư dạ dày của PGS.TS.BS.Đỗ Đình Công có khoảng 30% số người bị ung thư dạ dày đã từng có nội soi trước đó nhưng không phát hiện được thương tổn. Gần đây chúng tôi phát hiện được ngày càng nhiều thương tổn nhỏ (giải phẫu bệnh là nghịch sản, và ung thư giai đoạn sớm), nhờ hiệu quả của việc sử dụng Simethicone, đã được tiến hành phương pháp điều trị nội soi như cắt niêm mạc (EMR) (Hình 5). Các nghiên cứu khác trên thế giới về hiệu quả giữa làm sạch cũng đã chứng minh ưu điểm như trên trong chuẩn bị nội soi tiêu hóa trên(1). Mặt khác chúng tôi nhận thấy việc cải thiện tốt hơn tình trạng bọt đường tiêu hóa trên đã làm cho hình ảnh nội soi rõ hơn, hỗ trợ cho việc chẩn đoán qua nội soi chính xác, phát hiện các sang thương nhỏ mà trước kia do yếu tố bọt làm che khuất thương tổn, ảnh hưởng đến sự quan sát và đánh giá của Bác sĩ, nhất là tại các vùng mù, vùng khuất như sau tâm vị, sau lỗ môn vị,sau góc bờ cong nhỏ của dạ dày Ảnh hưởng của bọt đến với nội soi điều trị Trong thắt dãn tĩnh mạch thực quản, bọt làm che mờ quang trường nên khó xác định chính xác búi tĩnh mạch dẫn đến thắt phạm vào niêm mạc nhiều hơn, dễ chảy máu. Bọt còn ảnh hưởng đến thử thuật cắt polyp do khó đánh giá chân polyp khi đặt thòng lọng vào polyp, dễ phạm vào lớp cơ niêm, và làm sạch bọt sẽ hạn chế việc bỏ sót polyp khó đánh giá độ nông sâu của dao điện khi cắt. Đặc biệt, trong các trường hợp đa polyp, hạn chế việc bỏ sót polyp, bệnh nhân không phải đi nội soi cắt nhiều lần (Hình 6, Hình 7). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 25 Hình 5: Phát hiện và điều trị tổn thương K dạ dày sớm bằng kỹ thuật EMR Hình 6: Polyp nhỏ, không cuống Hình 7: Đa polyp dạ dày Theo khuyến cáo của nhà sản xuất(4) liều Simethicone cần sử dụng để chuẩn bị nội soi tiêu hóa trên ở người lớn trung bình là 200- 400mg. Tuy nhiên, đã thử nghiệm liều Simethicone 80 mg trên bao nhiêu bênh nhân và kết quả cho uống cho thấy có đến hơn 90 – 95% trường hợp đạt mức sạch bọt lý tưởng khi quan sát tổn thương ở thực quản, hang vị và hành tá tràng. Do vậy, theo chúng tôi lợi ích thu được có lẽ không đáng kể nếu tăng thêm liều Simethicone như khuyến cáo của nhà sản xuất sẽ không đáng kể. Mức độ tan bọt ở vùng thân vị và phình vị tuy có cải thiện đáng kể (tăng thêm hơn 45% các trường hợp đạt mức A) nhưng chỉ đạt ở mức 75%. Dựa trên kinh nghiệm nội soi chúng tôi nhận thấy phần thân vị cao và phình vị là vùng thấp nhất của dạ dày ở tư thế nội soi tiêu hóa trên kinh điển (nghiêng trái). Bên cạnh đó, dịch các chất nhầy thường đọng lại ở đây gây cản trở cho việc quan sát. Ngoài bọt thì chất nhầy cũng là một nguyên nhân gây hạn chế rất lớn cho việc quan sát và đánh giá tổn thương. Ngoài ra, theo Chang (2007) cho thấy việc sử dụng men Pronase hoặc N-acetyl-cysteine giúp giảm đáng kể dịch nhầy và giúp quan sát tốt hơn niêm mạc đường tiêu hóa. KẾT LUẬN Chuẩn bị nội soi tiêu hoá trên bằng Simethicone làm giảm ứ đọng bọt ở thực quản, dạ dày và tá tràng một cách hiệu quả. - Là phương pháp an toàn, đơn giản, chuẩn bị nhanh và chi phí thực hiện thấp. - Giúp quan sát, định bệnh các tổn thương nhỏ rõ ràng, chính xác hơn. Từ đo, nội soi điều trị được tiến hành thuận lợi, nhanh chóng, giảm kích thích và khó chịu cho bệnh nhân. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 26 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Banerjee B (1992). Effectiveveness of preprocedure simethicone drink in improving visibility during esophagogastroduodenoscopy: a double-blind, randomized study. J Clin Gastroenterol. 2. Bertoni G (1992). Randomized placebo- controlled trial of oral liquid simethicone prior to upper gastrointestinal endoscopy. 3. Chang CC et al (2007). Premedication with pronase or N- acetylcysteine improves visibility during gastroendoscopy: An endoscopist-blinded, prospective, randomized study. World J Gastroenterol; 13(3): 444-4. 4. Vidal 2005, 22.