Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của insulin tĩnh mạch trong điều trị tăng đường huyết sau phẫu thuật tim

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 337 NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA INSULIN TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT SAU PHẪU THUẬT TIM Lê Minh Khôi* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tăng đường huyết trong hồi sức nói chung và hồi sức sau phẫu thuật tim mở có tuần hoàn ngoài cơ thể làm tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật. Điều trị tăng đường huyết bằng insulin có tác dụng kiểm soát đường huyết tốt nhưng cũng có nguy cơ hạ đường huyết nguy hiểm. Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn an toàn của insulin tĩnh mạch trong điều trị tăng đường huyết sau phẫu thuật tim. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đối tượng là những bệnh nhân có tăng đường huyết sau mổ tim hở được điều trị bằng insulin tĩnh mạch. Đường huyết được điều chỉnh và theo dõi sát theo phác đồ thống nhất, ghi nhận đáp ứng và biến chứng. Kết quả: Có 33 trong số 109 bệnh nhân hậu phẫu mổ tim mở (30,3%) có tăng đường huyết bắt buộc điều trị insulin tĩnh mạch. Tuổi, BMI và thời gian gây mê là những yếu tố nguy cơ tăng đường huyết cần phải điều trị. Liệu pháp insulin tĩnh mạch đưa đường huyết về mức đích ở 84% bệnh nhân trong vòng 12 giờ đầu. Chỉ có 2 bệnh nhân (6%) có hạ đường huyết mức độ nhẹ không để lại hậu quả. Kết luận: Liệu pháp insulin tĩnh mạch trong tăng đường huyết sau mổ tim có hiệu quả và tính an toàn cao cần được khuyến cáo rộng rãi. Từ khóa: tăng đường huyết, liệu pháp insulin tĩnh mạch, phẫu thuật tim. ABSTRACT STUDY ON THE EFFECTIVENESS AND SAFETY OF INTRAVENOUS INSULIN THERAPY IN HYPERGLYCEMIC PATIENTS AFTER CARDIAC SURGERY Le Minh Khoi* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 337 - 342 Introduction: Stress hyperglycemia in critically ill patients in general and patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in particular can increase mortality and morbidity. Intravenous insulin therapy (IIT) helps to control the hyperglycemia but might induce serious hypoglycemia. Objectives: The purpose of the present study was to evaluate the effectiveness and safety of the IIT in hyperglycemic patients after open heart surgery. Patients and Methods: All patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were investigated and those who presented post-operative hyperglycemia requiring IIT were recruited into the analysis. Blood glucose was corrected and monitored closely according to the protocol internationally recommended with necessary modifications. Results: 33 among 109 patients (30.3%) after cardiac surgery presented at least one episode of hyperglycemia requiring ITT. Age, BMI and duration of anesthesia were the proved risk factors of important post- surgical hyperglycemia. The IIT brought blood glucose levels to the therapeutic target within the first 12 hours. Only 2 patients (6%) showed a mild hypoglycemia without any clinical sequela. Conclusions:The IIT used in the prsent study proved itself a therapy of high effectiveness and safety which *Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc – ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS.Lê Minh Khôi ĐT: 0945 71 77 66 Email: leminhkhoimd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 338 would be recommended in clinical practice in a lager scale. Keywords: hyperglycemia, intravenous insulin therapy, cardiac surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Pha cấp trong bệnh lý nặng thường được đặc trưng bằng tăng đường huyết (ĐH)(4). Tăng ĐH trong bệnh lý nặng gây nên bởi cả tăng sản xuất glucose lẫn giảm thu nhận glucose vào tế bào. Tăng sản xuất glucose là hệ quả của tăng tân tạo glucose lẫn thủy phân glycogen. Tăng ĐH thúc đẩy hiện tượng đông máu, làm giảm hiện tượng hóa ứng động bạch cầu, giảm hiện tượng thực bào, giảm chức năng của các Ig cũng như cố định bổ thể(2,3,7). Carpes và cộng sự đã nhận thấy tỉ lệ tử vong tăng 3,9 lần ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không mắc ĐTĐ nhưng có nồng độ ĐH từ 109,8 đến 144 mg/dl(1). Trong phẫu thuật tim, tỉ lệ tử vong có tương quan với nồng độ ĐH và tỉ lệ tử vong thấp nhất ở nhóm có ĐH < 150 mg/dl. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng tăng ĐH chu phẫu ở bệnh nhân mổ tim làm tăng biến chứng, tăng số ngày điều trị và tỉ lệ nhiễm khuẩn(5) trong đó có viêm trung thất(6). Từ năm 2001, sau khi Van den Berghe và cộng sự công bố công trình mang tính đột phá trên tạp chí New England Journal of Medicine(10). vai trò của điều trị insulin trong tăng ĐH ở bệnh nhân hồi sức được quan tâm đặc biệt với luồng ý kiến khác nhau, đôi khi trái chiều(4). Nghiên cứu quy mô NICE-SUGAR gần đây cho kết quả không thuận lợi ở nhóm được điều trị insulin tích cực, chủ yếu là do biến chứng hạ ĐH(8). Khuyến cáo sau NICE-SUGAR cho rằng cần phải cân nhắc thận trọng lợi ích thu được từ việc điều trị insulin tích cực với các nguy cơ có thể có của liệu pháp này như hạ ĐH, ĐH dao động, hạ kali máu và các nguy cơ chưa biết khác(9). Ở Việt Nam, điều trị tăng ĐH ở bệnh nhân nặng nằm hồi sức nói chung và bệnh nhân hồi sức sau mổ tim mở chưa được quan tâm một cách đồng bộ. Nhiều thầy thuốc hồi sức còn e ngại biến chứng hạ ĐH nặng ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân. Điều trị insulin cần phải đạt được mục tiêu kép là giảm thiểu các tác động xấu của tăng ĐH nhưng đồng thời phải tránh được biến chứng do liệu pháp này gây nên. Xuất phát từ nhu cầu thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả và tính an toàn của insulin tĩnh mạch trong điều trị tăng đường huyết sau phẫu thuật tim” Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá vai trò của liệu pháp insulin tĩnh mạch (TM) trong điều trị tăng ĐH hậu phẫu ở bệnh nhân được phẫu thuật tim mở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Mục tiêu chuyên biệt Nghiên cứu hiệu quả của insulin TM trong việc kiểm soát ĐH ở bệnh nhân mổ tim có tăng ĐH. Đánh giá tính an toàn của việc sử dụng insulin TM ở nhóm bệnh nhân này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân mắc bệnh tim được phẫu thuật tim mở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể tại Khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh đều được thu nhận vào nghiên cứu. Trong số này, những bệnh nhân có tăng ĐH và có điều trị insulin TM được đưa vào phân tích. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường trước mổ. Bệnh nhân được phẫu thuật tim nhưng không có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiến cứu, quan sát có can thiệp không phân nhóm. Tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được định lượng ĐH vào thời điểm trước mổ, ngay sau mổ và trong quá trình điều trị insulin như hướng dẫn trong Bảng 1. Xét nghiệm ĐH được thực hiện tại Khoa Xét Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 339 nghiệm, Bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐH được định lượng trên máy sinh hóa tự động, theo phương pháp dùng enzyme glucose oxidase. Các bệnh nhân có tăng ĐH sau mổ sẽ được điều trị với mục tiêu là đưa ĐH về trong giới hạn khuyến cáo là từ 120 mg/dl đến 180 mg/dl. Pha Insulin R 50 UI (trẻ em pha 25 UI) trong 50 ml natriclorid 0,9% và truyền qua bơm tiêm điện. Bảng 1. Khởi đầu điều trị insulin TM trong tăng ĐH sau phẫu thuật tim. Đường máu Bolus insulin R Tốc độ truyền 181-200 Không bolus 0,5 UI/h 201-240 3 UI 1 UI/h 241-280 5 UI 1 UI/h 281-320 10 UI 2 UI/h Kiểm tra ĐH tại giường mỗi 2 giờ. Có thể tăng tần số kiểm tra lên mỗi 1 giờ nếu bệnh nhân có thay đổi ĐH nhanh và giảm xuống mỗi 4 giờ nếu tốc độ truyền insulin không thay đổi trong 6 giờ và ĐH < 180 mg/dl trong ba lần kiểm tra liên tiếp nhau. Điều chỉnh tăng giảm liều insulin người lớn sẽ tuân theo hướng dẫn chi tiết như trong Bảng 2. Bảng 2. Điều chỉnh tốc độ truyền insulin theo đáp ứng của ĐH. < 120 mg/dl Ngưng truyền insulin 120-140 Giảm tốc độ truyền 0,5 UI/h 140-180 Không thay đổi tốc độ truyền 181-225 Tăng tốc độ truyền 0,5 UI/h 226-250 Bolus 5 UI và tăng tốc độ truyền 0,5 UI/h > 251 Bolus 10 UI và tăng tốc độ truyền 1 UI/h Với trẻ em, liều insulin được tính theo cân nặng. ĐH kiểm tra chặt chẽ hơn. Mục tiêu giữ ĐH trong khoảng 140 đến 180 mg/dl. Ngừng truyền insulin khi ĐH dưới 140 mg/dl. Trong trường hợp đã ngừng insuline và ĐH > 215 mg/dL thì cần sử dụng lại phát đồ bắt đầu insulin. Trong trường hợp ĐH và tốc độ truyền insulin ổn định thì kiểm tra đường máu sau 60 phút. ĐH thấp hơn 80 mg/dl được xem là hạ ĐH. Phân tích thống kê được thực hiện trên phần mềm thống kê STATA 10.0. Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện paired t test cho các biến số bắt cặp và unpaired t test cho hai nhóm không bắt cặp. Kết quả mô tả được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Dân số nghiên cứu Từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 6 năm 2011 có tổng cộng 109 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình 18,8 ± 17,3 năm (nhỏ nhất 2 tuổi, cao nhất 64 tuổi). Có 64 trẻ từ 2 đến 15 tuổi chiếm 58,7%. Tỉ lệ nam/nữ: 1/1,3 (47/62), p = 0,09. BMI trung bình 16,3 ± 3,5 kg/m2 (thấp nhất 10,8 và cao nhất là 31,9 kg/m2). Các bệnh lý tim mạch trong nhóm nghiên cứu được chia thành bốn nhóm. Nhóm 1 gồm các bệnh có luồng thông trái phải (thông liên thất, thông liên nhĩ) chiếm 54%. Nhóm 2 gồm các bệnh tim có tím có hẹp đường thoát thất phải chiếm 11%. Nhóm 3 gồm các bệnh van tim chiếm 24% và Nhóm 4 gồm các bệnh khác chiếm 11%. Điều trị tăng ĐH Trong 109 bệnh nhân nghiên cứu, có 33 bệnh nhân có tăng ĐH và được điều trị insulin chiếm 30,3%. Trong nhóm này có 16 trẻ em dưới 15 tuổi chiếm 48,5%. Tỉ lệ trẻ em được điều trị insulin trong tổng số trẻ được khảo sát là 25% còn ở người lớn là 37,8% (p=0,076). Bảng 3 trình bày các đặc trưng của hai nhóm có và không có điều trị. Bảng 3. So sánh ĐH và các đặc điểm lâm sàng chính giữa hai nhóm có (+) và không có (-) điều trị insulin Các đặc điểm Insulin (+) Insulin (-) p ĐH (mg/dl) 229,3±47,5 134,8±49,2 <0,0001 Tuổi (năm) 25,7±22,3 15,9±13,8 0,0029 BMI (kg/m2) 17,3±4,9 15,6±3,2 0,017 Gây mê (phút) 298,5±114,6 260,2±89,5 0,03 CPB (phút) 91,4±41,4 80,1±45,4 0,11 Kẹp ĐMC 61,2±30,8 55,0±36,1 0,2 Bảng 4 trình bày những dữ liệu liên quan đến điều trị insulin ở 33 bệnh nhân được nghiên cứu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 340 Bảng 4. Các đặc điểm liên quan đến liệu pháp insulin TM Bolus (n) 18 (54,5%) Số lần bolus 1,3±0,7 Liều bolus TB 4,2±4,6 UI Tổng liều bolus 6,6±8,8 UI Liều truyền ban đầu 1,3±1,3 UI/h Liều truyền cao nhất 2,5±1,9 (UI/h) Thời gian truyền (h) 14,4±20,1 Tổng liều truyền 15,8±24,8 (UI) Tổng liều insulin 19±25,8 (UI) Truyền ≥ 2 đợt 6 (18,2%) Trong vòng 12 giờ sau mổ có 5 bệnh nhân có ĐH cao hơn đích điều trị chiếm 15,2%. Có 28 bệnh nhân (84,8%) có ĐH được đưa về trong giới hạn của đích điều trị. Thời gian truyền insulin ở trẻ em là 9,3±10,0 giờ so với người lớn 19,1±25,8 giờ (p=0,09). Điều trị insulin TM làm đường huyết giảm rõ rệt như trong Hình 1. 100 120 140 160 180 200 220 240 1 2 Thời gian N ồ n g đ ộ đ ư ờ n g h u y ế t Hình 1. Thay đổi ĐH ở nhóm có điều trị và nhóm không điều trị insulin. Tính an toàn của liệu pháp insulin TM Hầu hết các bệnh nhân có ĐH được kiểm soát tốt và luôn luôn trên 80 mg/dl ở mọi thời điểm. Trong 33 bệnh nhân được điều trị chỉ có 2 bệnh nhân người lớn (6%) có hạ ĐH. Trong đó một bệnh nhân có ĐH 77 mg/dl khi liều insulin là 1UI/giờ. Bệnh nhân này chỉ ngừng insulin theo dõi sau 30 phút ổn định. Bệnh nhân thứ hai có ĐH 59mg/dl vì được bolus 20 đơn vị insulin với mục đích điều trị tăng kali máu. Bệnh nhân được xử trí truyền dextrose 30% sau đó ĐH nhanh chóng về bình thường. BÀN LUẬN Dân số nghiên cứu Trong nghiên cứu của chúng tôi lứa tuổi bệnh nhân thay đổi trong giới hạn rộng vì khoa Phẫu thuật Tim Mạch, Bệnh viện Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh có thể phẫu thuật cả ở trẻ em lẫn người lớn. Tuy nhiên trẻ em từ 15 tuổi trở xuống vẫn chiếm tỉ lệ cao với 58,7%. Tỉ lệ nữ cao hơn nam nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. BMI của bệnh nhân thấp (16,3 ± 3,5 kg/m2) chứng tỏ phần lớn bệnh nhân có biểu hiện tình trạng suy dinh dưỡng do ảnh hưởng của bệnh tim. Về lỉ lệ các bệnh tim được phẫu thuật, trong nghiên cứu chúng tôi hai nhóm chiếm tỉ lệ cao là các bệnh tim có luồng thông trái-phải (thông liên thất, thông liên nhĩ) và bệnh lý van tim. Điều này cũng phản ánh một đặc trưng của mô hình bệnh tim ở Việt Nam là bệnh lý van tim hậu thấp vẫn còn chiếm một tỉ lệ rất quan trọng trong cộng đồng. Điều trị tăng ĐH Trong nghiên cứu có tính đột phá của mình vào năm 2001, Van den Berghe và cộng sự áp dụng liệu pháp insulin tích cực với ĐH đích là từ 80 đến 110 mg/dl. Tỉ lệ tử vong giảm xuống còn 4,6% so với 8% của nhóm điều trị thường quy có đích ĐH từ 180 đến 200 mg/dl. Tỉ lệ tử vong giảm rõ nhất ở nhóm tử vong do suy đa tạng do nhiễm khuẩn huyết. Liệu pháp insulin tích cực cũng làm giảm 34% tỉ lệ bệnh tật tổng thể, giảm 46% nhiễm khuẩn huyết, giảm 41% suy thận cấp bắt buộc thẩm phân hay lọc máu, giảm 50% truyền hồng cầu và giảm 44% bệnh đa dây thần kinh liên quan đến bệnh nặng(10). Tuy nhiên nghiên cứu NICE-SUGAR, các tác giả nhận thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm insulin tích cực với ĐH đích 80 đến 108 mg/dl cao hơn so với nhóm điều trị với ĐH đích là từ 140 đến 180 mg/dl. Các tác giả này khuyến cáo nên điều trị giữ ĐH dưới 180 mg/dl nhưng không nên quá tích cực như nhóm Van den Berghe(8). Chính tác giả này sau đó cũng thừa nhận nên cẩn trọng khi sử dụng liệu pháp insulin và cần cân nhắc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 341 giữa lợi ích với nguy cơ có thể có(9). Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn mức ĐH đích là 120 đến 180 mg/dl ở người lớn. Còn với trẻ em do chưa có nghiên cứu quy mô lớn về tính an toàn, chúng tôi chọn mức ĐH đích là 140 đến 180 mg/dl. Giữa hai nhóm có và không có điều trị insulin trong 109 bệnh nhân được khảo sát thì tuổi là yếu tố khác biệt rõ rệt nhất. Nhóm có tăng đường máu do vậy cần điều trị insulin có tuổi cao hơn 25,7±22,3 năm so với 15,9±13,8 của nhóm không điều trị (p = 0,0029). Điều này có thể lý giải do ở bệnh nhân lớn tuổi, hiện tượng thiếu insulin tương đối cao hơn. Tỉ lệ trẻ em dưới 15 tuổi cần phải điều trị insulin so với tổng số trẻ là 25% thấp hơn so với người lớn (37,8%). Thời gian gây mê cũng là yếu tố làm tăng khả năng phải điều trị bằng insulin ở bệnh nhân phẫu thuật tim trong nghiên cứu này. BMI của nhóm điều trị insulin cũng cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không cần điều trị. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 54,5% bệnh nhân được tiêm insulin liều bolus. Có 18,2% bệnh nhân cần phải tái điều trị insulin TM sau khi đã ngưng. Những bệnh nhân này chủ yếu là do ngưng insulin khi đường máu ở mức cao hơn so với hướng dẫn. Với cách thức dùng, liều lượng như trong Bảng 4 thì trong vòng 12 giờ đầu có đến 85% bệnh nhân được điều chỉnh ĐH về đích điều trị. Chỉ có 15,2% bệnh nhân có đường máu cao hơn 180mg/dl. Thời gian điều trị insulin ở trẻ em ngắn hơn một cách có ý nghĩa so với người lớn. Tính an toàn của liệu pháp insulin TM Tăng ĐH là điều không mong muốn ở bệnh nhân bệnh nặng nhưng hạ ĐH, đặc biệt là hạ ĐH nặng là điều càng không mong muốn. Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 2 bệnh nhân có hạ ĐH mức độ nhẹ (77 và 59 mg/dl) không triệu chứng, trong đó có một bệnh nhân là do bolus liều cao hơn hướng dẫn vì mục đích điều trị hạ kali máu. Nghiên cứu NICE-SUGAR ghi nhận hạ glucose máu có thể gây nguy hiểm (≤ 40 mg/dL) gặp ở 6,8% trong nhóm điều trị tích cực và 0,5% ở nhóm điều trị thường quy(8). Như vậy, có thể nói phác đồ chúng tôi sử dụng rất an toàn. Một nhận xét chủ quan trong quá trình nghiên cứu là nếu thầy thuốc nhận thấy rõ tầm quan trọng và nguy cơ của liệu pháp insulin và tuân thủ đúng phác đồ điều trị thì đường máu ít dao động hơn (không giảm quá nhanh, cũng không tăng lại do ngừng insulin quá sớm). Chính vì vậy trong thực hành việc có được một phác đồ chuẩn cho từng đơn vị và được sự thống nhất áp dụng thì mục tiêu điều trị có thể đạt được và nguy cơ hạ ĐH có thể được giảm thiểu. KẾT LUẬN Tăng ĐH thường gặp sau mổ tim mở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể. Những bệnh nhân có tuổi càng cao, chỉ số khối cơ thể càng lớn, thời gian gây mê phẫu thuật càng dài thì ĐH có nguy cơ tăng cao hơn. Insulin TM có tác dụng đưa ĐH về mức ĐH đích ở 84% bệnh nhân trong vòng 12 giờ đầu tiên. Thời gian điều trị insulin TM ở trẻ em ngắn hơn so với người lớn. Mặc dù đây chỉ là nghiên cứu bước đầu, số lượng bệnh nhân còn khiêm tốn nhưng chúng tôi vẫn mạnh dạn cho rằng liệu pháp insulin TM trong điều trị tăng ĐH hậu phẫu ở bệnh nhân mổ tim mở có hiệu quả kiểm soát ĐH tốt và có tính an toàn cao. Mức ĐH đích từ 120 đến 180 mg/dl ở người lớn và 140 đến 180 mg/dl ở trẻ em có thể là mục tiêu điều trị hợp lý và an toàn. Xây dựng một phác đồ thống nhất, tuân thủ phác đồ có thể giúp nâng cao hiệu quả điều trị cũng như tính an toàn của liệu pháp insulin TM trong hồi sức phẫu thuật tim nói riêng và có thể là trong hồi sức nói chung. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Capes S, Hunt D, Malmberg K et al (2000). Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet, 355: 773-778. 2. Chinsky K (2004). The evolving paradigm of hyperglycemia and critical illness. Chest, 126:674-676. 3. Ellger B, Debaveye Y, Van den Berghe G (2007). Endokrine Störungen in der Intensivmedizin. Aus H. Van Aken u.a..: Intensivmedizin. Georg Thieme Verlag Stuttgart :1293-333. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Ngoại Khoa 342 4. Finfer S, Delaney A (2008). Tight Glycemic Control in Critically Ill Adults. JAMA, 300: 963-965. 5. Furnary AP, Wu Y (2006). Clinical effects of hyperglycemia in the cardiac surgery population: the Portland Diabetic Project. Endocr Pract, 12: 22-26. 6. Ghafoori AF, Twite MD, Friesen RH (2008). Postoperative hyperglycemia is associated with mediastinitis following pediatric cardiac surgery. Paediatr Anaesth, 18: 1202-1207 7. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR (2001). Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin,17: 107-124. 8. The NICE-SUGAR Study Investigators (2009). Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med, 360: 1283-1297. 9. Van den Berghe G, Schetz M, Vlasselaers D et al (2009). Clinical review: Intensive insulin therapy in critically ill patients: NICE- SUGAR or Leuven blood glucose target? J Clin Endocrinol Metab, 94 :3163-3170. 10. Van den Berghe, Wouters P, Weekers et al (2001). Intensive Insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med, 345: 1359- 1367.