Nghiên cứu hình ảnh giải phẫu xoang bướm trên hình ảnh cắt lớp vi tính 64 dãy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 253 NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH GIẢI PHẪU XOANG BƯỚM TRÊN HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 64 DÃY Đồng Văn Hệ* TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả hình dáng, kích thước, vách ngăn, ấn động mạch cảnh, ấn giao thoa thị giác và cấu trúc xoang bướm trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu dựa trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 64 dãy xoang bướm ở 45 bệnh nhân. Bệnh nhân được chọn lựa trên 16 tuổi. Hình ảnh xoang bướm được chụp và dựng hình với 3 chiều cắt ngang, cắt dọc và cắt đứng dọc. Mô tả hình dáng xoang bướm, số lượng vách ngăn, vị trí vách ngăn so với động mạch cảnh, giao thoa thị giác, niêm mạc xoang, xương sàn hố yên. Kết quả: Trong thời gian từ 10/2010 tới 8/2012, chúng tôi đã chọn lựa được 45 bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn nghiên cứu bao gồm: 19 nữ và 26 nam, tuổi ít nhất là 17 và nhiều nhất là 80. Lý do chụp cắt lớp vi tính là u tuyến yên 28 bệnh nhân, chấn thương sọ não 9 và u hố sau 8. Xoang bướm phát triển và rộng ở 40 bệnh nhân (88,89%), xoang bướm nhỏ 3 (6,67%) và không có xoang bướm 2 (4,45%). Trong xoang bướm có 2 vách ngăn ở 23 bệnh nhân (53,49%), 1 vách ngăn ở 13 (30,23%), 3 vách ngăn ở 6 (13,95%) và 4 vách ngăn ở 1 (2,22%). Vách ngăn xoang bướm xuất phát từ vị trí ấn động mạch cảnh ở 35 trường hợp (81,39%) và xuất phát từ vị trí khác ở 8 (18,60%). Động mạch cảnh lồi vào trong lòng xoang bướm ở 18 bệnh nhân (41,86%) và trong đó có 4 trường hợp (9,30%) xương phủ trên động mạch cảnh rất mỏng (động mạch cảnh phơi trần trong xoang bướm). Dây thần kinh thị giác cũng ấn lồi vào động mạch cảnh ở 3 bệnh nhân (6,98%). Kết luận: vách xoang bướm thường nằm ngay trên ấn động mạch cảnh, và động mạch cảnh phần lớn lồi vào trong lòng xoang bướm. Từ khóa: Xoang bướm, thay đổi, động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác. ABSTRACT ANATOMIC VARIATION OF THE SPHEMOID SINUS ON 64 SLIDES COMPUTED TOMOGRAPHY Dong Van He * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 253 - 257 Objective: To outline the surgically risky anatomic variants of the sphenoid sinus as well as the variable relationships between the sinus and related neurovascular structures on 64 slides computed tomography. Methods: We undertook a prospective review of 45 paranasal sinus 64 slides CT scans of above 16 years patients; axial, sagittal, and coronal CT scans were obtained by special parameter techniques. Description of the shape sphenoid sinus, the presence or absence of an intersphenoid septum: a single intersinus septum and the place of its insertion, whether it is in the sellar floor, at the carotid canal, or at the optic canal. The same was done if there was more than one septum (accessory septum). Results: we selected 45 patients from 10/2010 to 8/2012, including 19 females, 26 males, range from 17 to 80 years, 28 pituitary adenoma, 9 skull fracture, 8 inferior fossa tumor patients. Sphenoid sinus: wide 40/45 cases (88.89%), small 3/45 cases (6.67%), and absent 2/45 cases (4.45%). Intersphenoid septum: single 13/45 cases (30.23%), double 23/45 cases (53.49%), triple 6/45 cases (13.95%), more triple 1/45 case (2.22%). It orgins from *Khoa Phẫu Thuật Thần Kinh, BV Hữu Nghị Việt Đức. Tác giả liên lạc: PGS TS Đồng Văn Hệ ĐT: 0903256868 Email: dongvanhe2010@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 254 internal carotid artery 35/45 patients (81.39%), from another places 8/45 patients (18.6%). A protruding internal carotid artery into the sphenoid sinus was found in 18/45 patients(41.86%), protrusion of the optic nerve was present in 3/45 patients (6.98%). Conclusion: Prevalence of protrusion and dehiscence of the internal carotid artery and optic nerve were high. The internal carotid artery and optic nerve may not be well protected and thus could be damaged during sphenoid surgery. CT screening should be used in the pre-surgical evaluation of patients under consideration of endoscopic sphenoid sinus surgery to minimize perioperative neural and vascular injury. Key words: Sphenoid sinus, variation, internal carotid artery, optic nerve ĐẶT VẤN ĐỀ Khi thực hiện phẫu thuật u vùng hố yên với đường mổ qua xoang bướm, phẫu thuật viên phải mở xoang bướm, lấy bỏ vách ngăn xoang bướm, mở sàn hố yên và động mạch cảnh trong, giao thoa thị giác có thể bị thương tổn tại giai đoạn này của phẫu thuật. Chính vì vậy, việc xác định chính xác những mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bướm là rất cần thiết. Phẫu thuật qua xoang bướm ngày càng được áp dụng nhiều hơn trong phẫu thuật thần kinh cũng như phẫu thuật mũi xoang. Trong thời gian qua, phẫu thuật qua xoang bướm trong điều trị bệnh u tuyến yên, u vùng tuyến yên được nhiều nơi áp dụng. Mặc dù phẫu thuật mũi xoang thực hiện khá thường xuyên, phẫu thuật qua xoang bướm trong phẫu thuật thần kinh ngày càng được áp dụng nhiều nhưng còn ít tác giả quan tâm tới nghiên cứu cấu trúc xoang bướm tại Việt Nam, trên người Việt Nam. Đánh giá các cấu trúc giải phẫu xoang bướm và vùng liên quan trên hình ảnh cộng hưởng từ không thực sự rõ nét. Hình ảnh vách xoang bướm, ấn động mạch cảnh và giao thoa thị giác thấy rõ hơn trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích: mô tả cấu trúc xoang bướm, vách ngăn, ấn động mạch cảnh và ấn giao thoa thị giác trên hình ảnh phim chụp xoang bướm với máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu dựa trên 45 bệnh nhân được chụp xoang bướm bằng máy chụp cắt lớp 64 dãy tại Bệnh viện Việt Đức từ 8/2010 tới tháng 10/2010. Bệnh nhân tuổi trên 16. Tất cả bệnh nhân được chụp xoang bướm với 3 bình diện cắt ngang, cắt đứng ngang và cắt đứng dọc. Nghiên cứu viên trực tiếp đọc phim, đối chiếu với hình ảnh cộng hưởng từ và mô tả các thương tổn. Mô tả hình dáng xoang bướm, kích thước, số lượng vách ngăn xoang bướm, phân biệt vách ngăn chính và vách ngăn phụ, ấn động mạch cảnh, ấn giao thoa thị giác. Vách ngăn chính là vách ngăn không có bờ tự do, đó là bờ vách xương không bám vào thành xoang bướm. Vách ngăn phụ là vách ngăn có ít nhất một bờ tự do, không bám vào thành xoang bướm. Mô tả vị trí vách ngăn, chân vách ngăn so với vị trí động mạch cảnh, vị trí dây thần kinh thị giác và giao thoa thị giác. Mô tả ấn động mạch cảnh lồi vào trong xoang bướm hay không, phần xương phủ trên động mạch cảnh trong mỏng hay dày. Nếu phần xương phủ trên động mạch cảnh mỏng gọi là phơi trần động mạch cảnh. Nếu chân vách ngăn xoang bướm nằm ngay trên vị trí động mạch cảnh gọi là vách ngăn cỡi lên động mạch cảnh trong. Nếu chân vách ngăn xoang bướm nằm ngay trên dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác gọi là vách ngăn cỡi lên dây thần kinh thị giác. Sàn hố yên mỏng, bị khối u xâm lấn thủng gọi là sàn hố yên bị xâm lấn. Tính tỷ lệ các vách ngăn theo từng loại, từng vị trí trên phim chụp cắt lớp vi tính 64 dãy. Tính toán dựa vào phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ Trong thời gian từ 8/2010 tới 10/2012, chúng tôi đã lựa chọn được 43 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Bao gồm 19 nữ (42,22%) và 26 nam (57,78%). Tuổi thấp nhất là 17 và cao nhất là 80. Lý do chụp cắt lớp vi tính 64 dãy là u tuyến yên ở 26 bệnh nhân, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 255 chấn thương sọ não ở 9 bệnh nhân và u hố sau ở 8 bệnh nhân. Tất cả 45 bệnh nhân không có tiền sử viêm mũi xoang, phẫu thuật vùng mũi xoang hay phẫu thuật vùng hố yên với phương pháp đi qua xoang bướm. Kết quả hình ảnh xoang bướm cho thấy xoang bướm rộng ở 40 bệnh nhân (88,89%), xoang bướm hẹp ở 3 bệnh nhân và không có xoang bướm ở 2 bệnh nhân (Hình 1). Cả hai bệnh nhân không có xoang bướm là hai bệnh nhân u tuyến yên. Hai bệnh nhân này phải phẫu thuật bằng đường mổ mở nắp sọ. Trong xoang bướm có một vách ngăn ở 13 bệnh nhân (chiếm 30,23%), hai vách ngăn ở 23 bệnh nhân (53,49%), 3 vách ngăn ở 6 bệnh nhân (13,95%) và 4 vách ngăn ở 1 bệnh nhân (2,22%). Vách ngăn xoang bướm chính xuất hiện ở 38/43 bệnh nhân (88,37%) và vách ngăn phụ xuất hiện ở 30/43 bệnh nhân (69,78%). Trong đó có 2 bệnh nhân chỉ có vách ngăn phụ mà không có vách ngăn chính. Vị trí vách ngăn mô tả như trong bảng 1. Vách ngăn xoang bướm xuất phát từ vị trí ấn động mạch cảnh trong (vách ngăn cỡi lên trên động mạch cảnh trong) ở 35 trường hợp (81,39%) và xuất phát từ vị trí khác ở 8 (18,60%). Động mạch cảnh lồi vào trong lòng xoang bướm ở 18 bệnh nhân (41,86%) và trong đó có 4 trường hợp (9,30%) xương phủ trên động mạch cảnh rất mỏng (động mạch cảnh phơi trần trong xoang bướm). Phân bố vách ngăn ở 3 nhóm bệnh nhân được ghi nhận trong bảng 2. Dây thần kinh thị giác cũng ấn lồi vào động mạch cảnh ở 3 bệnh nhân (6,98%). Sàn hố yên mỏng ở 21/28 bệnh nhân u tuyến yên (75%). Bảng 1: Vị trí vách ngăn xoang bướm: Đặc điểm Vách ngăn cỡi lên ĐMCT Vách ngăn ở vị trí khác ĐMCT lồi vào trong xoang bướm Phơi trần ĐMCT Số bệnh nhân 35/43 8/43 18/43 4 Tỷ lệ % 81,39% 18,60% 41,86% 9,30% ĐMCT-động mạch cảnh trong Bảng 2: Vị trí vách ngăn liên quan với bệnh chính: Đặc điểm Vách ngăn cỡi lên ĐMCT Vách ngăn ở vị trí khác ĐMCT lồi vào trong xoang bướm Phơi trần ĐMCT -Bệnh u tuyến yên 21 5 17 3 -Chấn thương sọ não 8 1 1 0 -U hố sau 6 2 0 1 ĐMCT-động mạch cảnh trong. BÀN LUẬN Trẻ nhỏ mới sinh chưa có xoang bướm hoặc chỉ có rất nhỏ. Trong thời gian 10 năm đầu tiên, xoang bướm phát triển mạnh theo hướng trước sau và hai bên. Nhưng nó phát triển mạnh nhất theo hướng trước sau theo hình chữ SS. Sau 10 tuổi, xoang bướm phát triển rất chậm và dừng lại ở tuổi 14-15 (1,2,8,10). Trước khi xoang bướm phát triển, động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác đã xuất hiện và cố định tại vị trí giải phẫu của nó, chính vì vậy xoang bướm phát triển sẽ tạo những khoang rỗng và có thể bao xung quanh động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác. Hay nói cách khác, động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác đã ngăn cản sự phát triển đồng đều về các hướng của xoang bướm. Chính vì vậy, xoang bướm phát triển theo thời gian và bao bọc lấy động mạch cảnh trong, dây thần kinh thị giác. Điều này tạo nên động mạch cảnh trong lồi vào trong lòng xoang bướm, dây thần kinh thị giác lồi vào trong lòng xoang bướm(3,6,11,12). Điều này tạo cho thành trong xoang bướm lồi lõm. Những lồi lõm đó có thể là ấn động mạch cảnh trong hay ấn dây thần kinh thị giác. Trong một số trường hợp, ngăn cách giữa động mạch cảnh trong hay dây thần kinh thị giác với lòng xoang bướm chỉ là một lớp xương mỏng, rất mỏng hay thậm chí động mạch cảnh trong phơi trần trong xoang bướm(7). Động mạch cảnh trong lồi vào trong xoang bướm là dấu hiệu rất nguy hiểm nếu phẫu thuật xoang bướm hoặc phẫu thuật tầng trước nền sọ đi qua xoang bướm (phẫu thuật cắt bỏ u tuyến yên). Khi động mạch lồi trong xoang, phẫu thuật viên có thể làm tổn thương động mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 256 trong quá trình phẫu thuật và tai biến này thường gây tử vong, liệt nửa người (3,5). Khi phân tích hình ảnh chụp cắt lớp vi tính, 81,39% vách ngăn xoang bướm cỡi lên trên động mạch cảnh trong và 41,86% động mạch cảnh trong lồi vào trong xoang bướm (Bảng 1). Trong số 35 bệnh nhân vách ngăn cỡi lên động mạch cảnh trong, 15/35=42,86% vách ngăn cỡi lên động mạch cảnh trong cả hai bên. Nếu như gần một nửa bệnh nhân có động mạch cảnh trong lồi vào trong lòng xoang bướm (dễ tổn thương động mạch) thì 4/5 bệnh nhân có vách ngăn xoang bướm cỡi lên trên động mạch cảnh trong. Tỷ lệ vách ngăn xoang bướm cỡi lên động mạch cảnh trong dao động12-13% trong y văn. Nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ đó là trên 80%. Phẫu thuật cắt bỏ vách ngăn xoang bướm trong quá trình phẫu thuật rất dễ làm tổn thương động mạch cảnh trong khi be vách ngăn nằm cỡi lên trên động mạch (Hình 1). Điều này cho thấy chúng ta phải xác định chính xác vị trí vách ngăn trước khi thực hiện phẫu thuật xoang bướm hay phẫu thuật qua xoang bướm (8,9). Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp 64 dãy, cửa số xương. Hình bên trái: hình ảnh động mạch cảnh trong lồi vào trong xoang bướm ở cả hai bên (mũi tên đen), và hình ảnh vách ngăn xoang bướm cỡi lên động mạch cảnh trong cả hai bên (hình sao màu trắng). Hình bên phải: hình ảnh ấn dây thần kinh thị giác hai bên lồi vào xoang bướm (hình mũi tên trắng). Trong số 18 bệnh nhân có động mạch cảnh trong lồi vào trong xoang bướm (41,86%), 4 bệnh nhân có động mạch cảnh trong phơi trần trong xoang. Lớp xương rất mỏng bao phủ động mạch cảnh trong hầu như không có tác dụng bảo vệ và động mạch cảnh trong rất dễ bị tổn thương trong phẫu thuật xoang bướm. Tỷ lệ động mạch cảnh trong lồi vào xoang bướm rất dao động 8-72%. Một số tác giả mô tả chính xác lớp xương phủ lên động mạch cảnh rất mỏng. Khi nghiên cứu trong vi phẫu thuật, Elwany, Fujii và cộng sự xác định 66-88% bệnh nhân có lớp xương bao phủ động mạch cảnh trong dày 0,5-1 mm (3,4). Ấn dây thần kinh thị giác hay dây thần kinh thị giác lồi vào trong lòng xoang bướm được ghi nhận khi một nửa chu vi dây thần kinh thị giác lồi vào trong (Dessi và cộng sự). Ấn dây thị giác do xoang bướm phát triển và mỏm yên trước bị xoang bướm xâm lấn (pneumatization of anterior clinoid process). Trong số 43 bệnh nhân của chúng tôi, dây thần kinh thị giác lồi vào trong lòng xoang bướm ở 3 bệnh nhân (6,98%). Tỷ lệ này không cao hơn so với 4,1% dây thị giác lồi vào xoang bướm của Kazkayasi và cộng sự. Trong y văn, tỷ lệ này rất dao động 6-70,7%. Lớp xương mỏng che phủ dây thần kinh thị giác rất mỏng, khoảng 0,28-0,5 mm (Fujii và cộng sự). Lớp xương che phủ mỏng rất nguy hiểm trong quá trình phẫu thuật xoang bướm. Khi dây thần kinh thị giác lồi vào trong lòng xoang bướm, phẫu thuật xoang bướm hay phẫu thuật nền sọ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 257 bằng đường qua xoang bướm có thể làm tổn thương dây thần kinh thị và gây mù mắt (3,4,11). Điều này có thể tránh nếu chúng ta xác định vị trí lồi vào của dây thần kinh thị trên phim chụp cắt lớp vi tính xoang bướm. KẾT LUẬN Xoang bướm có một số thay đổi giải phẫu quan trọng vì liên quan tới động mạch cảnh trong và dây thần kinh thị giác. Những thay đổi giải phẫu này có thể rất nguy hiểm trong quá trình phẫu thuật vì nguy cơ chảy máu gây chết người hoặc mù mắt khi phẫu thuật qua xoang bướm. Xác định rõ cấu trúc những thay đổi giải phẫu xoang bướm trước phẫu thuật qua xoang bằng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính rất hữu ích trong thực hành lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amin S M et al (2010). Endoscopic orientation of the parasellar region in sphenoid sinus with I11-Defined bony landmarks: an anatomic study. Skull base, 20, 6: 421-426. 2. Davoodi M et al (2009). Anatomical variation of neurovascular structures adjacent sphenoid sinus by using CT Scan. Pakistan Journal of Biological Sciences, 12, 6: 522-525. 3. Elwany S et al (1999). Endoscopic anatomy of the sphenoid sinus. J Laryngol Otol, 113: 122-126. 4. Fijii K et al (1979). Neurovascular relation-ships of the sphenoid sinus. A microsurgical study. J Neurosurg, 50: 31-39. 5. Hamid O et al (2008) Anatomic variations of the sphenoid sinus and their impact on trans-sphenoid pituitary surgery. skull base, 18, 1: 9-11. 6. Hewaidi G H and Omami G M (2008). Anatomic variation of sphenoid sinus and related structures in Libyan population: CT Scan Study. Libyan J Med, AOP: 128-133. 7. Kazkayasi M et al (2005). Anatomic variation of the sphemoid sinus on computed tomography. Rhinology, 43: 109-114. 8. Kinnman J (1977). Surgical aspects of the anatomy of the sphenoid sinuses and the sella turcica. Journal Anatomy, 124, 3: 541-553. 9. Lindert E J et al (2010). Variation of endonasal anatomy: relevance for the endoscopic endonasal transsphenoidal approach. Acta Neurochir, 152: 1015-1020. 10. Sareen D et al (2005). Study of sphenoid sinus anatomy in relation to endoscopic surgery. Int J Morphol, 23, 3: 261-266. 11. Sirikci A et al (2000). Variation of sphenoid and related structures. Eur Radiol 10: 844-848. 12. Unlu A et al (2008). Endoscopic anatomy of sphenoid sinus for pituitary surgery. Clin Anat, 21: 627-632.