Viêm ruột thừa có biến chứng: Cắt ruột thừa nội soi một vết mổ

Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng được thực hiện cho hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa cấp tại các bệnh viện. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có biến chứng còn nhiều bàn cãi vì nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật cao. Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực hiện cắt ruột thừa qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da quanh rốn với 2 trocars và những dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng để cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng cho các ruột thừa viêm có biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocars so với cắt ruột thừa nội soi kinh điển với 3 trocars. Phương pháp nghiên cứu: Từ 9/2010 đến 9/2011, chúng tôi thực hiện 59 trường hợp cắt ruột thừa qua ngả nội soi với 1 đường rạch da qua rốn. Chúng tôi sử dụng 1 trocar 5mm và 1 trocar 10mm đặt qua đường rạch da này, dùng kính soi 5mm và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện. Ruột thừa được xử lý hoàn toàn trong ổ bụng. Sau đó ruột thừa được lấy ra ngoài qua lỗ 10mm. Kết quả: Chúng tôi thực hiện 59 trường hợp, tuổi trung bình 45, thời gian mổ 40,17 phút (15-80). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7 ngày. Tất cả đều thực hiện với 1 đường mổ qua rốn, có 7 trường hợp chuyển mổ mở vì khó khăn trong việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. 10 TH thêm trocar 5mm ở hố chậu phải để bóc tách và dẫn lưu sau mổ. 4 TH nhiễm khuẩn vị trí trocar rốn, 1 TH nhiễm khuẩn ổ bụng và 1 trường hợp rò phân sau mổ từ mỏm ruột thừa hoại tử mủn nát mặc dù đã được khâu cột gốc ruột thừa, không có tử vong. Trong thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 1 tháng, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ biến chứng nào liên quan đến cuộc mổ viêm ruột thừa. Kết luận: nghiên cứu này cho thấy cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi với 2 trocar 1 đường rạch da qua rốn, sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện và xử lý ruột thừa trong ổ bụng có thời gian mổ ngắn hơn, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp và giảm thời gian nằm viện và không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ.

pdf8 trang | Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 160 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Viêm ruột thừa có biến chứng: Cắt ruột thừa nội soi một vết mổ, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 185 VIÊM RUỘT THỪA CÓ BIẾN CHỨNG: CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI MỘT VẾT MỔ Nguyễn Thanh Phong* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ngày nay, cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng được thực hiện cho hầu hết các trường hợp viêm ruột thừa cấp tại các bệnh viện. Vai trò của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có biến chứng còn nhiều bàn cãi vì nhiễm khuẩn ổ bụng sau phẫu thuật cao. Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã thực hiện cắt ruột thừa qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da quanh rốn với 2 trocars và những dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng để cắt ruột thừa hoàn toàn trong ổ bụng cho các ruột thừa viêm có biến chứng. Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocars so với cắt ruột thừa nội soi kinh điển với 3 trocars. Phương pháp nghiên cứu: Từ 9/2010 đến 9/2011, chúng tôi thực hiện 59 trường hợp cắt ruột thừa qua ngả nội soi với 1 đường rạch da qua rốn. Chúng tôi sử dụng 1 trocar 5mm và 1 trocar 10mm đặt qua đường rạch da này, dùng kính soi 5mm và dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện. Ruột thừa được xử lý hoàn toàn trong ổ bụng. Sau đó ruột thừa được lấy ra ngoài qua lỗ 10mm. Kết quả: Chúng tôi thực hiện 59 trường hợp, tuổi trung bình 45, thời gian mổ 40,17 phút (15-80). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 7 ngày. Tất cả đều thực hiện với 1 đường mổ qua rốn, có 7 trường hợp chuyển mổ mở vì khó khăn trong việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. 10 TH thêm trocar 5mm ở hố chậu phải để bóc tách và dẫn lưu sau mổ. 4 TH nhiễm khuẩn vị trí trocar rốn, 1 TH nhiễm khuẩn ổ bụng và 1 trường hợp rò phân sau mổ từ mỏm ruột thừa hoại tử mủn nát mặc dù đã được khâu cột gốc ruột thừa, không có tử vong. Trong thời gian theo dõi từ 2 tuần đến 1 tháng, chúng tôi cũng không gặp bất kỳ biến chứng nào liên quan đến cuộc mổ viêm ruột thừa. Kết luận: nghiên cứu này cho thấy cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi với 2 trocar 1 đường rạch da qua rốn, sử dụng các dụng cụ phẫu thuật nội soi thường dùng tại bệnh viện và xử lý ruột thừa trong ổ bụng có thời gian mổ ngắn hơn, tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ thấp và giảm thời gian nằm viện và không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ổ bụng sau mổ. Từ khóa: cắt ruột thừa qua nội soi, 2 trocar, 1 đường rạch da ở rốn, ruột thừa có biến chứng ABSTRACT COMPLICATED APPENDICITIS: SINGLE- INCISION LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY (SILA) Nguyen Thanh Phong* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 185 – 192 Backgound: Laparoscopic appendectomy (LA) is used for almost acute appendicitis at hospitals. The place of laparoscopic appendectomy in the management of complicated appendicitis remains controversially with reports of a higher incidence of postoperative intraperitoneal abscess. In Binh Dân hospital, we applied two trocars single- incision laparoscopic appendectomy (SILA) for complicated appendicitis, the appendix was removed completely intra-abdominally. * ĐHY Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyễn Thanh Phong, ĐT: 0903643310 Email: phongy89@yahoo.com, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 186 The aim of the study: to evaluate the feasibility and safety of this technique. Method: From September 2010 to September 2011, we performed 59 two-port single incision laparoscopic appendectomy perumbilical for complicated appendicitis. In our technique, after establishing umbilical carbon dioxide pneumoperitoneum per 10 mm trocar, a 45° scope was inserted, and a second 5-mm trocar was positioned to the right of this trocar, using common laparoscopic instruments in our hospital, the appendix was removed completely intra-abdominally then pulled out through the umbilical port. Results: fifty nine cases of two-port single incision laparoscopic appendectomy perumbilical for complicated appendicitis have been performed. The median age was 45 years (range, 14- 75). The average operating time was 40.17 minutes (range, 15- 80) and the median hospital stay was 7 days. Of these, 52 patients had the appendectomy completely by laparoscopy, but 10 patients who underwent SILA needed an additional port for dissection and drainage and 7 patients required a conversion to open appendectomy because of difficulty in dissection and confirm the base of the appendix. 4 patients (6.7%) had superficial umbilical port site wound infection, one (1.6%) patient with intra-abdominal infection and postoperative fecal fistula that occurred in 1 (1.6%) case due to leakage from the friable appendicular stump, inspite of a transfixing ligature of the stump. There have been no deaths. During 2 week to 1 month follow up, no problems related to the appendectomy have been reported. Conclusion: Laparoscopic appendectomy using two trocars with a single- incision perumbilical for complicated appendicitis with common laparoscopic instruments and intra-abdominal removal completely of appendix has confirmed that the shorter the operating time, the lower incidence of wound infection, the shorter the postoperative stay and having no increased rate of postoperative infectious complications. Keywords: Two-trocar single incision laparoscopic appendectomy, Complicated appendicitis, appendectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Kể từ 1982 khi phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa được thực hiện đầu tiên(15), cho đến nay cắt ruột thừa nội soi được coi như tiêu chuẩn vàng trong điều trị các viêm ruột thừa cấp không biến chứng(2). Trong nhiều nghiên cứu, cắt ruột thừa nội soi kinh điển có nhiều ưu điểm hơn như giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện và hiệu quả thẩm mỹ so với mổ mở(7). Mặc dù cắt ruột thừa nội soi hiện nay được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện nhưng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có biến chứng như viêm ruột thừa hoại tử hay vỡ có viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể còn nhiều bàn cãi, nhiều tác giả ủng hộ mổ mở để điều trị các viêm ruột thừa có biến chứng(2). Cắt ruột thừa nội soi có thuận lợi là với đường rạch da tối thiểu giúp quan sát và đánh giá tình trạng ổ bụng tốt hơn so với mổ mở. Vì vậy cắt ruột thừa nội soi thì thuận lợi hơn trong điều trị các viêm ruột thừa có biến chứng như khối viêm, dính mạc nối lớn và áp xe trong phúc mạc(7). Gần đây khi phẫu thuật xâm hại tối thiểu được chú ý và phẫu thuật nội soi được sử dụng ngày càng rộng rãi thì phẫu thuật nội soi 1 đường mổ đang được áp dụng như là một kỹ thuật mới. Có nhiều nghiên cứu so sánh giữa cắt ruột thừa nội soi một vết mổ so với cắt ruột thừa nội soi kinh điển dùng 3 trocar mặc dù tỉ lệ giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ và tỉ lệ biến chứng không có sự khác biệt(10). Tuy nhiên nghiên cứu cắt ruột thừa nội soi một vết mổ cho những viêm ruột thừa biến chứng như hoại tử, vỡ, áp xe thì chưa thấy có báo cáo. Mục tiêu nghiên cứu Nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt ruột thừa có biến chứng qua ngả nội soi ổ bụng, sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocar so với cắt ruột thừa nội soi kinh điển với 3 trocar. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 187 ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả trường hợp có chỉ định cắt ruột thừa được chẩn đoán viêm ruột thừa thừa có biến chứng và chấp nhận phẫu thuật bằng phương pháp mổ nội soi với chỉ một lỗ vào ổ bụng tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân từ tháng 9/2010 đến 9 /2011. Tình trạng toàn thân của bệnh nhân không có chống chỉ định phẫu thuật nội soi. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả lâm sàng. Theo định nghĩa viêm ruột thừa có biến chứng bao gồm có vỡ ruột thừa (được xác định khi thủng ruột thừa và có mủ trong ổ bụng), viêm ruột thừa hoại tử (được xác định khi có hoại tử xuyên thành ruột thừa mà không có thủng thật sự và dịch cấy có vi khuẩn) và khối ở ruột thừa hay áp xe phát hiện trong lúc mổ. Dụng cụ Kính nội soi 5mm 450. Các dụng cụ nội soi cắt ruột thừa thường dùng tại bệnh viện. Thao tác thực hành Kỹ thuật mổ: gồm 5 bước Bước 1: bố trí phòng mổ: màn hình, nguồn sáng, bơm hơi và đốt điện bên phải bàn mổ. Bệnh nhân nằm đầu thấp nghiêng T, Phẫu thuật viên bên trái và phụ mổ bên phải bàn mổ. Phẫu thuật viên điều khiển camera 5mm bằng tay T và tay P điều khiển dụng cụ nội soi như grasper, móc đốt, kéo, kẹp clip. Bước 2: đường rạch da qua rốn dài 2 cm. Tất cả 2 trocar được đặt qua đường rạch da này. Bước 3: đặt trocar: trocar đầu tiên 10mm bơm hơi khí CO2 với áp lực 10 -15 mm Hg.Trocar 5mm cạnh trocar 10mm đầu tiên, với sự quan sát của kính soi để giảm nguy cơ tổn thương tạng trong phúc mạc. Bước 4: Máy hút luôn sẵn sàng, để hút mủ. Cố gắng hút sạch mủ, bóc tách và xác định gốc ruột thừa. Xử lý ruột thừa giống như mổ viêm ruột thừa không biến chứng: dùng kim Vicryl 1 uốn thành kim thẳng, treo ruột thừa lên thành bụng ở hố chậu P. Kéo chỉ căng ruột thừa nhẹ nhàng thuận lợi cho việc giải phóng mạc treo, điều này sẽ tránh cắt đứt ruột thừa viêm hoại tử. Trường hợp ruột thừa viêm dính nhiều cố gắng bóc tách và xác định gốc ruột thừa, khâu treo gốc ruột thừa lên thành bụng ở hố chậu P, cắt ruột thừa ngược dòng. Trường hợp có khó khăn thì thêm trocar 5mm ở hố chậu phải hay chuyển qua mổ mở. Có nhiều cách xử lý gốc ruột thừa chúng tôi dùng 2 clip để kẹp gốc ruột thừa và 1 clip để kẹp phần xa gốc ruột thừa. Nếu ruột thừa hoại tử sát gốc khâu cột gốc ruột thừa bằng vicryl 20. Cắt ruột thừa và lấy ra ngoài qua trocar 10mm. Bỏ ruột thừa vào bao trong trường hợp ruột thừa to hoại tử có nguy cơ vỡ khi lấy ra ngoài. Lau kỹ hố chậu phải là quan trọng để ngừa biến chứng tụ dịch nhiễm khuẩn sau cắt ruột thừa. Đặt dẫn lưu khi nghi ngờ có tiết dịch sau mổ. Bước 5: đóng vết mổ. Đóng vết mổ thì đơn giản, dùng 1 mủi khâu vicryl 1 đóng lỗ trocar 10 mm. May da. Theo dõi hậu phẫu bằng lâm sàng, và siêu âm. Theo dõi tái khám khi bệnh nhân xuất viện. KẾT QUẢ Từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2011 tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bình Dân, chúng tôi đã thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng sử dụng 1 đường rạch da qua rốn với 2 trocar và các dụng cụ phẫu thuật nội soi dùng để cắt ruột thừa tại bệnh viện cho 59 trường hợp viêm ruột thừa biến chứng. Có 30 nam (50,8%) và 29 nữ (49,2%), trung bình là 45 tuổi (14‐75), tất cả ruột thừa sau mổ đều được gửi giải phẫu bệnh. Bảng 1. Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 188 Thời gian Trung bình Ngắn nhất Lâu nhất Phẫu thuật (phút) 40,17 15 80 Nằm viện (ngày) 7 3 20 Bảng 2. Thương tổn ruột thừa trong khi mổ Thương tổn Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Viêm ruột thừa hoại tử 18 30,5 Viêm phúc mạc ruột thừa vỡ 18 30,5 Áp xe ruột thừa 23 39 Bảng 3. Vị trí ruột thừa trong khi mổ Vị trí Bệnh nhân Tỉ lệ (%) Hố chậu phải 23 39 Sau manh tràng 25 42,3 Tiểu khung 4 6,7 Sau manh tràng, dưới gan 3 5 Sau hồi tràng 4 6,7 Cắt ruột thừa ngược dòng: 20 TH. Cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm: 7 TH. Chuyển mổ mở: 7 TH. Thêm trocar: 10 TH. Dẫn lưu: 15 TH trong đó 5 TH dẫn lưu kín dự phòng qua rốn Không dẫn lưu: 37 TH. Có 6(10,1%) TH có biến chứng bao gồm: nhiễm khuẩn vết mổ rốn: 4 TH, nhiễm khuẩn ổ bụng: 1 TH, rò phân: 1 TH. BÀN LUẬN Đa số những kỹ thuật nội soi cắt ruột thừa có biến chứng hiện nay áp dụng tại hầu hết bệnh viện là dùng 3 trocar. Để giảm chi phí điều trị và tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cũng như tăng tính thẩm mỹ, kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi với 2 trocar và 1đường rạch da tối thiểu được mô tả. Chọn đường vào ổ bụng qua 1 đường rạch da rốn: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa qua 1 đường rạch da là kỹ thuật mới, qua một đường rạch da này các trocar và dụng cụ nội soi được đưa vào ổ bụng để cắt ruột thừa, chúng tôi chọn đường vào ổ bụng qua rốn vì: - Là lỗ tự nhiên của cơ thể, nơi mỏng nhất để vào ổ bụng và không thấy sẹo mổ. - Tránh được những biến chứng do tổn thương động mạch thượng vị dưới hoặc các nhánh khác cấp máu cho thành bụng và tổn thương bàng quang nếu đặt trocar vùng hạ vị. - Nếu có nhiễm khuẩn vết mổ thì nhiễm khuẩn được khu trú không lan rộng vào các lớp cơ thành bụng. - Có thể mở rộng vết mổ để lấy ruột thừa trong trường hợp khó với ít nguy cơ chảy máu và tổn thương thành bụng nhất. Bảng 4. So sánh tỉ lệ chuyển mổ mở, thêm trocar Tác giả Cách mổ Chuyển mổ mở Thêm trocar Lý do Deepak(5) 3 trocar 1/26 (3,8%) Vpm toàn bộ mủ, phân ổ bụng Đổ Minh Đại (6) 3 trocar 1/62 (1,6%) Các quai ruột chướng hơi nhiều Kyung (10) surgical gloves 0 6/15(40 %) Viêm dính nhiều bóc tách khó khăn Michael (11) 3 trocar 4/11 (36,3%) Bóc tách khó khăn Thambidor a (18) 3 trocar 6/51 (11,7%) Văn Tần (20) 3 trocar 13% Apxe RT hoại tử sau manh tràng Chúng tôi 2 trocar- SILA 7/59 (11,8%) 10/59 (16,9%) Viêm dính nhiều bóc tách khó khăn, không xác định được gốc ruột thừa Thêm trocar Theo nhiều ý kiến nghiêm khắc cho rằng không nên phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 1 đường mổ (SILA) cho những trường hợp viêm ruột thừa biến chứng. Tuy nhiên, lúc đầu phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 1 đường mổ được thực hiện cho những trường hợp viêm ruột thừa cấp nhưng sau đó có nhiều nghiên cứu cho thấy SILA áp dụng cho tất cả mọi dạng ruột thừa viêm và cho rằng trong khi SILA nếu phát hiện viêm ruột thừa biến chứng vẫn có thể cắt ruột thừa và nếu diễn tiến cuộc mổ khó khăn thì có thể thêm 1 trocar như mổ 3 trocar kinh điển và có thể đặt dẫn lưu qua lỗ trocar thêm này(9,10). Vì vậy SILA có thể áp dụng cho các viêm ruột thừa biến chứng và là một kỹ thuật an toàn(10). Trong tương lai khi mà SILA được tiến hành nhiều hơn thì kỹ thuật mổ ngày càng hoàn thiện và không gặp khó khăn gì thì hiệu quả sau mổ sẽ càng được cải thiện(10). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 189 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 10 TH khi SILA với 2 trocar gặp khó khăn khi bóc tách do dính phải thêm 1 trocar 5mm hố chậu phải và dùng để dẫn lưu sau mổ. Chuyển mổ mở Có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng cắt ruột thừa nội soi thì an toàn và hiệu quả trong những trường hợp viêm phúc mạc, thủng và áp xe với tỉ lệ chuyển mổ mở là 39%(2). Tình trạng viêm dính, không thấy ruột thừa, thất bại về mặt kỹ thuật và chảy máu là những lí do phải chuyển mổ mở. Những dữ kiện lâm sàng trước mổ cũng không có giá trị trong việc tiên đoán khả năng chuyển mổ mở. Tirabassi(19) báo cáo có tỉ lệ chuyển mổ mở cao (36%) khi tiến hành nội soi cắt ruột thừa viêm có biến chứng, tất cả đều xảy ra trên bệnh nhân có mass ở ruột thừa gây khó khăn trong việc bóc tách và xác định gốc ruột thừa. Sự hiện diện của liệt ruột, viêm phù nề và dính giữa ruột thừa với ruột non và mạc nối lớn gây khó khăn cho việc xác định vị trí của ruột thừa, trong trường hợp này kinh nghiệm của chúng tôi là cố gắng xác định gốc ruột thừa, nếu không xác định được gốc ruột thừa thì nên chuyển mổ mở để cắt ruột thừa. Chúng tôi có 7/59(11,8%)TH phải chuyển mổ mở do khối áp xe to dính sau manh tràng không tìm thấy gốc ruột thừa. Vị trí ruột thừa Vị trí của ruột thừa rất thay đổi, theo Muthukumaran(12) ruột thừa sau manh tràng là 65,28%, tiểu khung 31%, dưới manh tràng 2,26%, sau hồi tràng 1,4%. Ruột thừa dưới gan rất hiếm, khó khăn trong chẩn đoán ruột thừa ở vị trí này thường được mổ trễ khi đã có biến chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 28 TH (47,4%) ruột thừa sau manh tràng trong đó có 3 TH ruột thừa nằm cao dưới gan khó khăn khi cắt ruột thừa phải cắt ruột thừa ngược dòng và cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm. Cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm được thực hiện để cắt ruột thừa do tình trạng viêm dính nhiều. Cắt ruột thừa dưới niêm là một kỹ thuật biến đổi trong cắt ruột thừa nội soi. Trong trường hợp viêm dày dính mạc treo ruột thừa nhiều hay đặc biệt khi mạc treo ruột thừa ngắn khó bóc tách ruột thừa khỏi mạc treo ruột thừa, hồi tràng hay manh tràng và việc kiểm soát mạc treo ruột thừa khó khăn hay không an toàn ngay cả khả năng có thể gây thương tổn cho ruột bên cạnh. Áp dụng kỹ thuật này có thể tránh những tai biến trong lúc mổ, các biến chứng sau mổ cũng ít bởi vì toàn bộ niêm mạc ruột thừa bệnh lý đã được loại bỏ. Ngay cả mổ mở khi gặp những khó khăn tương tự chúng tôi cũng dùng kỹ thuật này. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7 TH phải tiến hành cắt ruột thừa ngược dòng dưới niêm có kết quả tốt sau mổ. Thời gian mổ Thời gian mổ SILA của viêm ruột thừa có biến chứng tuỳ thuộc vào độ nặng của tình trạng trong ổ bụng, tình trạng liệt ruột kèm theo, viêm phù nề, dính giữa các quai ruột và vị trí của ruột thừa có thể gây khó khăn trong việc xác định vị trí của ruột thừa qua camera quan sát. Bảng 5. Thời gian mổ Thời gian (phút) Cách mổ Trung bình Ngắn nhất Dài nhất Deepak (5) 3 trocar 86,7 75 120 Đổ Minh Đại (6) 3 trocar 64,2- 82,8 Kyung (10) surgical gloves 64,8 ± 23,5 Michael (11) 3 trocar 79 Thambidorai (18) 3 trocar 112 50 163 Văn Tần (20) 3 trocar 55 Chúng tôi 2 trocar- SILA 40,17 15 80 Thời gian mổ của chúng tôi có ngắn hơn các tác giả khác do chúng tôi chỉ sử dụng có 2 trocar, phẫu thuật viên cũng là người cầm camera nên tránh được những hạn chế do sử dụng 3 trocar như: Phẫu thuật viên được thao tác trong phẫu trường quen thuộc. Dụng cụ nội soi và kính soi được thao tác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 190 trong phẫu trường bên trong và bên ngoài không hạn chế. Camera di chuyển theo ý muốn của phẫu thuật viên. Không còn việc đụng chạm của dụng cụ nội soi, giữa phẫu thuật viên và người phụ mổ. Dẫn lưu Viêm ruột thừa có biến chứng có tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ còn cao, mặc dù vậy nhiều nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm có biến chứng là phương pháp mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tuy nhiên nhiều tác giả vẫn còn e dè với biến chứng áp xe trong ổ bụng sau mổ. Dẫn lưu thường qui sau mổ được nhiều tác giả áp dụng, tuy nhiên thực tế này còn nhiều bàn cãi vì có ít nghiên cứu về vấn đề này. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 15TH dẫn lưu sau mổ so với 37 TH không dẫn lưu, không có sự khác biệt về biến chứng sau mổ có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác là không có sự khác biệt có ý nghĩa trong việc đặt dẫn lưu dự phòng trong phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa viêm có biến chứng(4,5,7,11). Biến chứng Bảng 6. Biến chứng Cách mổ Biến chứng (%) Deepak(5) 3 trocar 11,5 Đổ Minh Đại(6) 3 trocar 4,8 Kyung(10) surgical gloves 20 Michael(11) 3 trocar 27,3 Thambidorai(18) 3 trocar 2,2 Văn Tần(20) 3 trocar 1,66 Chúng tôi 2 trocar- SILA 10,1 Horwitz(8) cho rằng không nên mổ nội soi những trường hợp viêm ruột thừa có biến chứng vì nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Nhiễm khuẩn trong ổ bụng là biến chứng nặng sau phẫu thuật cắt ruột thừa. Nguy cơ này càng tăng tuỳ thuộc mức độ thương tổn giải phẫu bệnh của ruột thừa khi mổ. Theo Ried(14) ruột thừa hoại tử hay vỡ có tỉ lệ nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ruột thừa là 7,5%. Có nhiều ý kiến khác nhau cho rằng có phải cắt ruột thừa nội soi (LA) làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau mổ. Tang(17) có 11% bệnh nhân bị nhiễm khuẩn trong ổ bụng sau cắt ru