Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ viêm màng não mủ ở người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 643 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM MÀNG NÃO MỦ Ở NGƯỜI LỚN Vũ Anh Nhị *, Võ Văn Hận** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh viêm màng não mủ. Xác định các yếu tố nguy cơ viêm màng não mủ. Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010. Chúng tôi nhận được 74 bệnh nhân. Tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1. Tuổi trung bình là 45,9 ± 17,3. Tam chứng kinh điển: sốt, cổ cứng, thay đổi ý thức chỉ có 46,2%. Tuy nhiên 93,2% có từ 2 trong 4 triệu chứng : đau đầu, sốt, cổ cứng và thay đổi ý thức. Ngoài ra 9,5% bệnh nhân hôn mê và 17,6% có dấu thần kinh định vị. Cấy máu và dịch não tủy dương tính (10,9% - 12,2%) chiếm phần lớn là Streptococcus sp. CT scaner não được thực hiện trước khi chọc dò dịch não tủy 67/74 (90,5%. Kết quả bất thường 20 (27%). Tìm thấy 12 yếu tố nguy cơ và tỷ lệ tử vong 5,4%. Kết luận: Viêm màng não mủ mắc phải cấp tính ở người lớn với tam chứng cổ điển : sốt, cổ cứng, thay đổi ý thức tỷ lệ thấp, nhưng hầu hết đều có 2 trong 4 triệu chứng : đau đầu, sốt, cổ cứng và thay đổi ý thức. Các yếu tố nguy cơ nổi bật : nghiện rượu, tiểu đường typ II và chấn thương đầu. Tử vong đều xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi (> 60 tuổi) có bệnh lý kèm theo viêm màng não mủ. Từ khóa: viêm màn não mủ ABSTRACT STUDYING CLINICAL, PARACLINICAL CHARACTERISTICS AND RISK FACTORS IN ADULTS WITH BACTERIAL MENINGITIS Vu Van Nhi, Vo Van Han * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 643 - 648 Objective: To investigate clinical features and paraclinical in with community – acquired acute bacterial meningitis. To determine risk factors of bacterial meningitis. Methods : Prospective study and case series. Results : From September 2009 to March 2010 there were 74 patients of adults bacterial meningitis. With the male/female ratio of 2.2/1. The mean age is 45.9 ± 17.3 years. The classic trial of fever, neck stiffness and a change in mental status was present in only 46.2 percent of episodes; however, 93.2 percent had at least two of the four symptoms of headache, fever, neck stiffness and altered mental status. On admission, 9.5 percent of patient were comatose and 17,6 percent had focal neurologic abnormalities a low positive blood – cerebrospinal culture (10.9) – 12.2%). The greater part is Streptococcus sp. Craminal CT was performed before lumbar puncture in on admission in 67 episodes (90.5 percent). The results were normal in 47. abonormalities were recorded in 20 episodes (27 percent). Find out 12 risk factors. The mortality rate was 5,4 percent. Conclusion : In adults presenting with community – acquired acute bacterial meningitis, the sensitivity of the classic trial of fever, neck stiffnes and altered mental status is low, but almost all present with at least two of * Bộ môn Thần Kinh, Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, **Bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Hưng, Long An Tác giả liên lạc: BS CKII Võ Văn Hận ĐT: 0919040748 Email: hanvhung@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 644 the four symptoms of headache, fever, neck stiffness and altered mental status. Risk factor outstanding is alcoholism, head trauma and diabetic typ II. Statistics show an mortality increased incidence in persons aged 60 years and older and present accompanying diseases that may have predisposed them to meningitis. Keywords : Bacterial meningitis, risk factors. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm màng não mủ (VMNM) là một trong những bệnh nhiễm trùng cấp tính quan trọng nhất của hệ thần kinh trung ương, bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng bệnh nhân, vì để lại những di chứng thần kinh và tử vong khá cao. Trên lâm sàng, VMNM được chẩn đoán dựa vào các triệu chứng cổ điển như sốt cao, đau đầu, cổ cứng, thay đổi ý thức. Hiện nay do sự thay đổi về yếu tố dịch tễ, sử dụng thuốc kháng sinh, kháng viêm, giảm đau...Trước đó, thường gặp ở nước ta, nên hình ảnh lâm sàng của VMNM cũng thay đổi ít nhiều, không còn đầy đủ các triệu chứng cổ điển nữa. Triệu chứng lâm sàng của bệnh cảnh VMNM ở người lớn, nhất là ở những bệnh nhân già yếu và suy giảm miễn dịch thì bệnh cảnh lâm sàng với các triệu chứng rất mơ hồ, chỉ có khoảng 44% có tam chứng cổ điển (sốt, cổ cứng, thay đổi ý thức)(1,2,3). Chúng tôi thực hiện đề tài này tìm hiểu các yếu tố nguy cơ VMNM ở người lớn để đóng góp thêm những bằng chứng khoa học về bệnh lý này. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát yếu tố nguy cơ VMNM ở người lớn. - Tần số và tỷ lệ các triệu chứng LS và CLS VMNM. - Xác định mối tương quan giữa BN VMNM có bệnh lý nền và BN VMNM không có bệnh lý nền. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu BN ≥ 16 tuổi được chẩn đoán VMNM tại khoa Bệnh Nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 9/2009 đến tháng 3/2010. Tiêu chuẩn chọn bệnh - DNT ≥ 100 tế bào BC/mm3, BCĐNTT > 50% kèm theo đường DNT < 50% đường huyết cùng thời điểm chọc dò DNT. - ≥ 1000 tế bào BC/mm3, BCĐNTT > 50%. - Đạm tăng > 45mg/ml. - Đường giảm < 40mg% hoặc giảm < 50% so với đường máu cùng thời điểm chọc dò DNT. Tiêu chuẩn loại trừ - Không đủ tiêu chuẩn của nhóm VMNM. - Không đủ các xét nghiệm DNT cơ bản. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt trường hợp. Dân số mục tiêu: BN VMNM ≥ 16 tuổi nhập viện tại Khoa Bệnh Nhiệt đới BV. Chợ Rẫy. Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân đã chọn được ghi nhận với từng bệnh án riêng biệt. Các biến số về đặc điểm dân số học, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị khi xuất viện. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được xử lý và phân tích bằng SPSS 13.0. Dùng phép kiểm χ2 cho các biến định tính và các biến phân nhóm. Dùng phép kiểm t-test cho các biến định lượng (có ý nghĩa thống kê với p < 0,05). Tỷ số nguy cơ tương đối (OR) và khoảng tin cậy 95% (KTC 95%) cũng được đánh giá để ghi nhận mức độ tương quan. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 645 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm về dân số học Tuổi Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là: 45,99 ± 17,32. Trường hợp nhỏ nhất là 17 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi. Hầu hết bệnh nhân trong tuổi lao động (từ 17 tuổi đến 60 tuổi) chiếm tỷ lệ 74,3%. 43.2% 31.1% 25.7% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 16-40 tuoåi 41-60 tuoåi > 60 tuoåi Giới 68.9% 31.1% Nam Nữ Nam giới chiếm ưu thế với tỷ lệ 68,9%, tỷ lệ nam/nữ = 2,22 : 1 (51 nam/23 nữ), trong nhóm bệnh nhân < 60 tuổi, nam giới chiếm ưu thế hơn hẳn với tỷ lệ nam gấp 3 lần nữ. Nghề nghiệp và nơi cư ngụ * Nghề nghiệp 1.4% 54.1% 44.6% Cao Trung bình Thaáp * Nơi cư ngụ Nơi thường trú Tần số Tỷ lệ (%) 61 82,4 Nông thôn Thành phố 13 17,6 Tổng cộng 74 100 - Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn bệnh nhân là những người lao động chân tay (nông dân, công nhân, nội trợ, chăn nuôi heo, giết mổ heo...) chỉ có 6,8% trên toàn mẫu là những người lao động trí óc (sinh viên, học sinh, làm việc văn phòng...). - Trong số những người lao động chân tay thì thành phần chủ yếu là nông dân với tỷ lệ rất cao là 58,1%, đồng thời có 6 bệnh nhân làm nghề chăn nuôi heo, giết mổ heo chiếm tỷ lệ 8,1%. Yếu tố nguy cơ STT Yếu tố nguy cơ Tần số Tỷ lệ (%) 1 Động kinh 2 2,7 2 Phẫu thuật thần kinh 3 4,1 3 Chấn thương sọ não 7 9,5 4 Viêm xoang 4 5,4 5 Viêm tai xương chũm 5 6,.8 6 Nghiện rượu 14 18,9 7 Tiểu đường 7 9,5 8 HIV/AIDS 1 1,4 9 Ung thư hàm 1 1,4 10 Bệnh van tim 3 4,1 11 Viêm phổi 10 13,5 12 Giết mổ heo 6 7,5 Chẩn đoán và điều trị tuyến trước Bệnh cảnh xảy ra khá đột ngột chiếm 6,2%. Tuyến trước chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác, nhất là ở bệnh nhân lớn tuổi, tỷ lệ 30%. Nhập viện tuyến trước 71,6% đã điều trị bằng Ceftriaxone tiêm đường tĩnh mạch. Đặc điểm lâm sàng * Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Tần số Tỷ lệ (%) Sốt 62 83,8 Nhức đầu 74 100,0 Buồn nôn – Nôn 61 82,4 Lạnh run 19 25,7 Tiêu lỏng 24 32,4 Đau nhức cơ 11 14,9 Trong nghiên cứu này, có 100% bệnh nhân được ghi nhận nhức đầu trong quá trình bệnh, sốt là triệu chứng thường gặp thứ hai chiếm tỷ lệ 83,8%. Đa số bệnh nhân có triệu chứng buồn nôn và nôn ói chiếm tỷ lệ 82,4%, tiêu lỏng, lạnh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 646 run và đau nhức cơ ít gặp hơn, chỉ ghi nhận với tỷ lệ lần lượt là 32,4%; 25,7% và 14,9%. * Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Tần số Tỷ lệ (%) Nhiệt độ vào viện ≤ 360C 2 2,7 Nhiệt độ vào viện ≥ 38,50C 61 82,4 Mạch > 90 l/phút 62 83,8 Nhịp thở > 20 l/phút 13 17,6 Huyết áp < 90/60 mmHg 3 4,1 Huyết áp > 140/90 mmHg 10 13,5 GCS ≤ 8 điểm 7 9,5 Rối loạn tri giác GCS từ 8 – 14 điểm 28 39,2 Dấu màng não 63 85,1 Dấu thần kinh định vị: 13 17,6 Tổn thương các dây sọ: 11 14,9 Dây III 1 1,4 Dây VI 6 8,1 Dây VIII 4 5,4 Yếu liệt chi 2 2,7 Co giật: 10 13.6 Cục bộ 7 9,5 Toàn thân 3 4,1 Đủ 4 triệu chứng (sốt, nhức đầu, cổ cứng, thay đổi ý thức) 33/74 46,2 Bệnh nhân có 2 trong 4 triệu chứng (sốt, nhức đầu, cổ cứng và thay đổi ý thức) 69/74 93,2 Có 61/74 bệnh nhân vẫn còn sốt lúc nhập viện nhiệt độ ≥ 38,50C chiếm tỷ lệ 82,4%, nhiệt độ trung bình là 38,1 ± 0,90C và 2/74 bệnh nhân có nhiệt độ lúc nhập viện là 360C, đây là 2 trong 3 bệnh nhân do sốc nhiễm trùng huyết kèm theo huyết áp < 90/60mmHg và Glasgow < 8 điểm chiếm tỷ lệ 4,1%. 83,8% trường hợp mạch tăng > 90 lần/phút, mạch trung bình là 96 ± 12 lần/phút. 17,6% bệnh nhân có nhịp thở > 20 lần/phút (bệnh nhân được thở máy), nhịp thở trung bình là 24 ± 4 lần/phút. 13,5% trường hợp có huyết áp tăng cả hai số tối đa và tối thiểu > 140/90mmHg, trong đó có 7/10 bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 9,5%. + Chỉ số huyết áp tối đa trung bình 140 ± 20mmHg. + Chỉ số huyết áp tối thiểu trung bình 90 ± 30mmHg. -Rối loạn tri giác gặp 35/74 trường hợp chiếm tỷ lệ 47,1%, trong đó có 7/74 bệnh nhân hôn mê với Glasgow < 8 điểm chiếm tỷ lệ 9,5%. Dấu màng não 63/74 trường hợp chiếm tỷ lệ khá cao 85,1%. Dấu thần kinh định vị 13/74 trường hợp chiếm tỷ lệ 17,6%, trong đó liệt dây sọ 14,9% gồm dây III, VI, VIII chiếm tỷ lệ cao nhất 8,1% và yếu liệt chi có 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 2,7% (với sức cơ 2/5 – 3/5). Có 13,6% trường hợp co giật xuất hiện những ngày đầu nhập viện, với co giật cục bộ chiếm tỷ lệ 9,5%, co giật toàn thân chiếm tỷ lệ 4,1%. Đặc điểm cận lâm sàng * Sự thay đổi sinh hóa DNT trước và sau điều trị Dịch não tủy Lúc nhập viện (L1) Sau 48 giờ (L2) Lúc xuất viện (L3) Đạm (g/l) 2,02 ± 1,32 0,88 ± 0,49 0,41 ± 0,12 Đường (mmol/l) 2,97 ± 2,5 6,7 ± 2,2 6,4 ± 1,4 Lactate (mmol/l) 9,5 ± 5,2 3,4 ± 2,4 2,1 ± 0,9 86,5% trường hợp có BC máu tăng > 12.000 x 106/l, trong đó có 54 trường hợp có BC máu tăng cao ≥ 15.000 x 106/l, và 1 trường hợp BC máu < 4.000 x 106/l. BC máu trung bình 18.765±8.049, cao nhất là 49.000 x 106/l và thấp nhất là 3.990 x 106/l. BCĐNTT chiếm ưu thế trong 97,3% trường hợp, BCĐNTT trung bình là 86,4% ± 6,2%, cao nhất là 96,8% và thấp nhất là 70,3%. 8,1% trường hợp có tiểu cầu < 100.000 x 106/l, trị số tiểu cầu trung bình là 263.500 ± 116.749 x 106/l và tiểu cầu thấp nhất là 35.000 x 106/l, tiểu cầu cao nhất là 578.000 x 106/l. Dung tích hồng cầu giảm nhẹ trong 27% trường hợp, trị số dung tích hồng cầu trung bình là 38,2 ± 4,3%, trị số thấp nhất là 19,5%; cao nhất 49,2%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 647 * Diễn tiến sinh hóa DNT trong quá trình điều trị 0.88 2.97 6.7 6.4 9.5 3.4 2.1 0.412.02 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Lúc nhập viện Sau 48 giờ Lúc xuất viện Đạm DNT Đường DNT Lactate Đạm/DNT: P1-2<0,001, P1-3<0,001, P2-3<0,001 Đường/DNT: P1-2<0,001, P1-3<0,001, P2-3<0,266 Lactate/DNT: P1-2<0,001, P1-3=0,002, P2-3=0,008 * Sự thay đổi bạch cầu DNT và BCĐNTT trước và sau điều trị DNT Lúc nhập viện Sau 48 giờ Lúc xuất viện BC/DNT 2644 ± 6039 1327 ± 661 2,2 ± 32,1 BCĐNTT 79,1 ± 15,7 19,7 ± 20,7 2,3 ± 2,2 * Diễn tiến tế bào DNT trong quá trình điều trị 2644 1327 42.2 0 1000 2000 3000 Luùc nhaäp vieän Sau 48 giôø Luùc xuaát vieän BCDNT 79.12 19.77 2.33 0 20 40 60 80 100 Luùc nhaäp vieän Sau 48 giôø Luùc xuaát vieän BCÑNTT BC/DNT: P1-2 = 0,002, P1-3 = 0,003, P2-3= 0,01. BCĐNTT: P1-2= 0,001, P1-3= 0,001, P2-3= 0,001. * Yếu tố nguy cơ và tác nhân thường gặp Yếu tố nguy cơ Tác nhân thường gặp 2 Streptococcus nhóm A 2 Streptococcus sp. 2 Staphylococcus aureus Nghiện rượu (14) 1 cầu trùng gram dương không định danh Tiểu đường (7) 1 E.coli, 1 Staphylococcis aureus, 1 cầu trùng gram dương không định danh Chấn thương sọ não (7) 2 Streptococcus sp. Viêm tai xương chũm (5) 1 Streptococcus sp. Van tim (3) 1 Staphylococcus aureus Tiếp xúc với heo 1 cầu trùng gram dương không định danh Một số khác biệt bệnh nhân có bệnh lý nền và không nền Cận lâm sàng Nhóm bệnh không có bệnh lý nền trên LS có dấu thần kinh khu trú cao hơn nhóm có bệnh lý nền 8,7%, có ý nghĩa thống kê với p = 0,033 và OR = 3,43 (khoảng tin cậy 95%). Ej Van Dijk và cs: 8%(4). Giữa hai nhóm không có sự khác biệt nhiều, lượng đường trong DNT < 40mg% chiếm tỷ lệ 90,2% ở nhóm bệnh VMNM có kèm theo bệnh lý nền. So với nhóm bệnh không có bệnh lý nền có ý nghĩa thống kê với p = 0,026 và OR = 4,97 (khoảng tin cậy 95%). Tình hình điều trị chung - 59 trường hợp điều trị với Ceftriaxone 4g/ngày (78,7%), 14 trường hợp dùng Ceftazidim 6g/ngày (18,9%) kết hợp với Vancomycin (tiêm tĩnh mạch) 32,4%. - Thời gian sử dụng KS: 15,51 ± 4,34 ngày. - 98,6% bệnh nhân được sử dụng Dexamethasone (tiêm tĩnh mạch) liều 0,4mg/kg/mỗi 12 giờ, thời gian sử dụng Dexamethasone trung bình là 4 ngày. - 89,2% cải thiện tri giác từ 2-3 ngày đầu của bệnh. - Tử vong 4 trường hợp (5,4%) BN ≥ 60 tuổi, có 3 trường hợp tiểu đường typ II, 1 trường hợp nghiện rượu và suy đa cơ quan. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 648 - 4 trường hợp này đều cho kết quả soi và cấy DNT dương tính với nhóm Streptococcus sp và 1 trường hợp E. coli. - B. Ahmad, tỷ lệ tử vong 12%, đều xảy ra ở BN lớn tuổi và có bệnh lý nền đi kèm với VMNM. KẾT LUẬN Yếu tố nguy cơ 12 yếu tố nguy cơ, trong đó nghiện rượu, tiểu đường và chấn thương sọ não là những yếu tố nguy cơ nổi bật. Đặc điểm lâm sàng Thời gian khởi bệnh trung bình là 4,4 ± 2,7 ngày. VMNM vẫn là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh lý viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương. Đặc điểm cận lâm sàng Có thể dựa vào kết quả sinh hóa và tế bào DNT để chẩn đoán và điều trị. Glucose và lactate DNT là hai yếu tố quan trọng giúp đánh giá đáp ứng điều trị. Về vi sinh học : Khảo sát DNT về vi sinh học tỷ lệ soi - cấy dương tính thấp, nhưng qua soi DNT phát hiện cầu trùng gram dương là chủ yếu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adriani KS, Van da Beck D., Brouwer MC, et al (2007): Community – Acquired recurrent bacterial meningitis in adults, Clin Infect Dis, 45(5), pp. 46-51. 2. Van de Beck D, de Gans J, et al (2006): Community – Acquired Bacterial meningitis in adults. Clin Infect Dis, pp. 44-53. 3. Van de Beck D, de Gans J, et al (2004). Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N. Engl. J Medicine 351(18), pp. 1849-1859. 4. Van Dijk EY, Van Swieten JC, Koudstaal PJ. (2008): Meningitidis cranial nerve palsies and bilateral cerebral infarcts, J Neurology Medicine 255(10), pp. 1588-1589.