Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến âm hóa đờm sau giai đoạn tấn công ở bệnh nhân lao phổi AFB (+)

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 50 NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN ÂM HÓA ĐỜM   SAU GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (+)  Lê Văn Chi*, Dương Bình Phú**, Phan Thế Nguyện**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nhận diện các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc âm hóa đờm sau giai đoạn  điều trị tấn công ở bệnh nhân lao phổi AFB (+).  Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiến cứu. Tất cả bệnh nhân lao phổi  AFB (+) được thu nhận tại khoa Lao Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên và Trung tâm y tế dự phòng thành phố  Tuy Hòa từ tháng 5/2012 đến tháng 4/2013. Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ 2SRHZ/6HE đối với lao mới  , 2SHRZE/RHZE/5R3H3E3 đối với lao tái trị theo qui định của Chương trình chống Lao quốc gia Việt Nam và  được theo dõi trong giai đoạn điều trị tấn công (2 tháng đối với lao mới và 3 tháng đối với lao tái trị).  Kết quả: Trong 62 bệnh nhân thu nhận vào nghiên cứu, có 54 bệnh nhân (87,1%) ở nhóm lao phổi mới, 8  bệnh nhân (12,9%) nhóm tái trị. Tỉ lệ âm hóa đờm chung sau hai tháng đạt 83,9%, nhóm lao mới đạt 88,9%,  nhóm lao tái trị đạt 50%; sau 3 tháng tỉ lệ âm hóa ở nhóm lao mới đạt 98,15%, nhóm lao tái trị không thay đổi  (50%). Những yếu tố có ảnh hưởng tốt đến tỷ lệ âm hóa đờm: Bệnh nhân tuổi ≤ 40 tuổi [RR = 1,269; CI 95%  (1,039‐1,549); p= 0,04], bệnh nhân được phát hiện sớm trước 4 tuần [RR = 1,097; CI 95% (0,899‐ 1,338), p =  0,497], bệnh nhân lao mới [RR = 1,778; CI 95% (0,883‐3,578), p=0,019], tải lượng vi khuẩn trong đờm trước  điều trị thấp [RR = 1,124; CI 95% (0,980‐1,392), p = 0,490], tăng cân >5% trong 2 tháng đầu điều trị [RR =  0,955 CI 95% (0,767‐1,185), p = 1,00], độ rộng tổn thương độ I và II [RR = 1,156 CI 95% (0,909‐1,469), p =  0,297], không có hang [RR 1,038 CI 95% (0,832‐1,297), p = 0,744].  Kết luận: Tỷ lệ âm hóa đờm sau giai đoạn điều trị tấn công ở nhóm lao phổi AFB dương tính mới cao hơn  nhóm tái trị. Các yếu tố: bệnh nhân tuổi > 40, phát hiện muộn sau 4 tuần  , bệnh nhân có tiền sử điều trị lao  trước đây, tải lượng vi khuẩn trong đờm cao trước điều trị, không tăng cân hoặc tăng < 5% sau 2 tháng điều trị,  tổn thương phổi rộng, có hang trên phim XQ ban đầu  là những yếu tố  liên quan đến sự tồn tại dai dẳng vi  khuẩn trong đờm.  Từ khóa: yếu tố nguy cơ, âm hóa đờm, đờm dương tính với lao phổi  ABSTRACT  A STUDY OF FACTORS AFFECTING SPUTUM SMEAR CONVERSION AFTER INTENSIVE PHASE  OF TREATMENT IN PULMONARY TUBERCULOSIS PATIENTS  Le Van Chi, Duong Binh Phu, Phan The Nguyen  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 50 ‐ 55  Objective: Identify clinical and paraclinical  factors affecting the sputum smear conversion after  intensive  phase of treatment in sputum smear‐ positive pulmonary tuberculosis patients.  Patients  and  methods:  In  this  prospective  study  62  sputum  smear  positive  pulmonary  tuberculosis  patients  from Department  of  Tuberculosis,  Phu  Yen  General Hospital  and  Tuy Hoa  Center  of  Preventive  Medicine were enrolled from June 2012 to April 2013. New cases were treated with 2SRHZ/6HE regimens and  re‐treatment  cases  with  2SHRZE/  RHZE/5R3H3E3  in  accordance  with  recommendations  of.  National  * Bộ môn Nội Trường đại học Y Dược Huế, ** Khoa Lao bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Yên  Tác giả liên lạc: BS Dương Bình Phú   ĐT: 0905114097  Email: bsphu64_py@yahoo.com.vn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  51 Tuberculosis Control Program.  Results: Of 62 patients recruited into our study, there were 54 cases in new treatment group and 8 cases in  re‐treatment group. Total sputum smear conversion rate was 83.9% after 2 months of treatment (88.9% in the  first group, 50% in the second); these rates after 3 months were 98.15% and 50%. Factors associated with higher  sputum smear conversion rate were: age < 40 [RR= 1.269; CI 95% (1.039‐1.549); p= 0.04], delay in diagnosis< 4  weeks [RR = 1.097; CI 95% (0.899‐1.338); p = 0.497], new treatment group [RR =1.778; CI 95% (0.883‐3.578),  p=0.019], low sputum bacterial load before treatment [RR= 1.124; CI 95% (0.980‐1.392); p = 0.490], weightgain  >5%  after  intensive phase  of  treatment  [RR=0.955; CI 95%  (0.767‐1.185); p = 1.00], minimum  to moderate  advanced lesions on CXR (grade I ‐ II) [(RR= 1.156; CI 95% (0.909‐1.469); p = 0.297], no visible cavity on CXR  [(RR=1.038; CI 95% (0.832‐1.297); p= 0.744]. Mean total delay in diagnosis was 9.03 ± 1.186 weeks (delay due  to physicians was 0.6 ± 0.78 weeks, delay due to patients was 8.84 ± 1.187 weeks).  Conclusion: Factors associated with prolonged existence of bacilli in the sputum were: age > 40, long delay  in  diagnosis  ,  previous  treatment  history,  high  sputum  bacterial  load  before  treatment  ,  no  weightgain  or  weightgain < 5% after intensive phase, far‐advanced lesions with visible cavities on CXR before treatment.  Key words: risk factor, sputum smear conversion, sputum smear‐positive pulmonary tuberculosi   ĐẶT VẤN ĐỀ  Theo WHO, khoảng 1/3 dân số thế giới đã  nhiễm  lao,  bệnh  lao  là  nguyên  nhân  gây  tử  vong  đứng hàng  thứ 2  trong  các bệnh nhiễm  trùng.  Năm  2010  ước  tính  của WHO  có  8,8  triệu  bệnh  nhân  lao mới,  1,1  triệu  người  tử  vong  trong  số  bệnh  nhân  lao  không  nhiễm  HIV và khoảng 350.000 bệnh nhân đồng nhiễm  Lao/HIV  tử  vong,  lao  kháng  thuốc  xảy  ra  ở  hầu hết các quốc gia(15).  Theo báo cáo của WHO, Việt nam đứng thứ  12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên  toàn cầu. Ước tính nguy cơ nhiễm lao hằng năm  ở Việt Nam là 1,67%; tỉ lệ hiện mắc lao phổi AFB  (+) các  thể  là 145/100.000 dân, và  tỉ  lệ hiện mắc  lao phổi AFB (+) mới là 114/100.000 dân(1).  Trong  thực  tế mặc  dù  được  điều  trị  cùng  phác  đồ  nhưng  kết  quả  khác  nhau  trên  từng  bệnh  nhân  phụ  thuộc  vào  nhiều  yếu  tố.  Tìm  kiếm 1 yếu tố dự đoán kết quả điều trị là vấn đề  có ý nghĩa lớn trong thực tiễn lâm sàng.  Có nhiều yếu tố nguy cơ để dự đoán kết quả  điều  trị  kém  như:  giảm  hoặc  không  tăng  cân  trong giai đoạn tấn công(3,7,8,10), cân nặng ban đầu  thấp(11), đờm vẫn còn dương  tính sau giai đoạn  tấn công(5,7,9) tải lượng vi khuẩn trong đờm trước  khi điều trị(6,7,12), tổn thương hang trên phim XQ  phổi(12),  tiền  sử điều  trị  lao(13). Trong  đó yếu  tố  AFB đờm vẫn còn dương tính sau giai đoạn tấn  công là yếu tố dự báo mạnh nhất(5,9).  Chúng  tôi  thực hiện nghiên  cứu này nhằm  mục  tiêu: Đánh giá  các yếu  tố dự báo kết quả  AFB  đờm  còn  dương  tính  sau  giai  đoạn  tấn  công.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Chúng  tôi  thực  hiện một  nghiên  cứu  tiến  cứu với các đối tượng là bệnh nhân lao phổi có  AFB đờm (+) được theo dõi, điều trị tại khoa Lao  bệnh viện Tỉnh Phú Yên và Trung  tâm y  tế dự  phòng  thành  phố  Tuy Hòa.  Tổng  cộng  có  67  bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, có 5 bệnh  nhân  không  đưa  vào phân  tích  (3  bị  tác dụng  phụ của thuốc, 1 tử vong trong 2 tháng điều trị,  1 mất theo dõi).  Trong số 62 bệnh nhân còn lại chúng tôi chia  thành 2 nhóm:  lao mới, và  lao  tái  trị. Lao mới  điều  trị  theo phác đồ 2SRHZ(E)/6HE,  lao  tái  trị  điều  trị  theo  phác  đồ  2SRHZE/RHZE/5R3H3E3,  liều  lượng  thuốc  tính  theo  cân  nặng,  sử  dụng  viên  thuốc  hỗn  hợp  cố  định  liều  do  Chương  trình chống Lao quốc gia cung cấp.   Đối với mỗi bệnh nhân, chúng tôi tiến hành:  ‐ Lúc vào viện: Ghi nhận về  thời gian phát  hiện  bệnh,  cân  nặng,  xét  nghiệm AFB  đờm  3  mẫu liên tiếp trong 3 buổi sáng, chụp XQ phổi.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 52 ‐ Sau  2 và  4  tuần  điều  trị:  đánh  giá  lại  cân nặng.  ‐ Sau 8 tuần điều trị: đánh giá  lại cân nặng,  xét nghiệm AFB đờm, chụp XQ phổi.  Các biến và định nghĩa  ‐ Tuổi: bệnh nhân được phân thành 2 nhóm:  nhóm tuổi ≤ 40 và nhóm tuổi > 40.  ‐ Cân nặng: bệnh nhân được cân lúc đói, sử  dụng cân bàn Nhơn Hòa, tính bằng đơn vị Kg.  + Mức  tăng  cân  được  tính  theo  công  thức:  Mức tăng cân (%) = (Cân nặng sau 2 tháng – cân  nặng ban đầu) x 100/cân nặng ban đầu.  +  Phân  2  nhóm:  nhóm  có  tăng  cân  ≤  5%,  nhóm tăng cân >5% sau 2 tháng điều trị.  ‐ Thời gian trễ (đơn vị tuần) là tổng của hai  thời gian:  + Trễ do bệnh nhân:  từ  lúc  có  triệu  chứng  lâm sàng nghi  lao  (ho > 2  tuần,  sụt cân,  sốt về  chiều, ho máu) cho đến khi nhập viện.  + Trễ do thầy thuốc: từ lúc nhập viện đến khi  được  điều  trị  theo  phác  đồ  của Chương  trình  chống Lao quốc gia. Nếu dưới 4 ngày  tính  là 0  tuần,  từ 4 ngày đến 7 ngày  tính  là 1  tuần,  từ 7  đến 14 ngày  tính 2  tuần. Chúng  tôi phân bệnh  nhân thành 2 nhóm: phát hiện sớm khi thời gian  trễ ≤ 4tuần, phát hiện muộn khi trễ >4 tuần.  ‐ Phân  loại  tải  lượng  vi  khuẩn  trong  đờm:  Dựa vào phân loại của WHO: Dương tính: từ 1‐9  AFB/100  vi  trường;  (+)  từ  10‐99  AFB/100  vi  trường;  (++):  1‐10  AFB/1  vi  trường;  (+++):  >10  AFB/1 vi  trường. Trong 3 mẫu  đàm,  chúng  tôi  phân  loại theo mẫu có số  lượng trực khuẩn  lao  cao  nhất.  Chúng  tôi  phân  bệnh  nhân  thành  2  nhóm: nhóm tải lượng thấp gồm: dương tính và  (+), nhóm tải lượng cao gồm: (++) và (+++).  ‐ Phân loai mức độ tổn thương trên phim XQ  dựa.vào  phân  độ  của Hiệp  hội  Lao Quốc Gia  Hoa kỳ (4) với 3 mức độ: Nhẹ (độ 1), vừa (độ 2),  nặng  (độ 3). Chúng  tôi chia 2 nhóm: nhóm1 có  tổn thương độ 1 và 2, nhóm 2 có tổn thương độ  3  KẾT QUẢ  Giới  Trong nghiên cứu nam chiếm  tỉ  lệ 79%, nữ  chiếm  21%.  Sau  2  tháng  điều  trị,  tỉ  lệ  âm  hóa  đờm ở nam là 79,6%, ở nữ là 100%. Nam có xu  hướng âm hóa thấp hơn nữ, tuy nhiên sự khác  biệt này không có ý nghĩa thống kê [RR =0,796;  CI (0,691‐0,917), p = 0,103].  Tuổi  Tuổi  trung bình  là: 47,62 ± 2,54. Trong  đó  nhóm  tuổi  tử  15‐55  chiếm  tỷ  lệ  cao  (66,1%).  Bệnh  nhân  ≤  40  tuổi  chiếm  40,3%;  >  40  tuổi  chiếm  59,7%.  Tỉ  lệ  âm  hóa  đàm  sau  2  tháng  điều  trị  ở nhóm  ≤  40  tuổi  là  96%, nhóm  >  40  tuổi  là  75,7%. Nhóm  >40  tuổi  ít  âm hóa  đàm  hơn so với nhóm ≤ 40 tuổi, sự khác biệt này có  ý nghĩa thống kê (p= 0,04).  Nhóm bệnh  Nhóm lao mới có 54 chiếm tỉ lệ 87,1%, nhóm  lao tái trị 8 bệnh nhân chiếm 12,9%. Tỉ lệ âm hóa  sau  2  tháng  của  nhóm  lao mới  chiếm  88,9%.  Trong  khi  đó  ở  nhóm  lao  tái  trị  là  50%  (xem  bảng 1). Nhóm lao mới có tỉ lệ âm hóa cao hơn  nhóm lao tái trị có ý nghĩa thống kê (p=0,019).   Bảng 1: Tỉ lệ âm hóa đờm của nhóm bệnh nhân theo  thời gian điều trị  Âm hóa Nhóm bệnh Âm hóa sau 8 tuần Âm hóa sau 12 tuần N=52 % N= 57 % Lao mới (54) 48 88,9 53 98,2 Lao tái trị (08) 4 50 4 50 Thời gian trễ  Trong nghiên  cứu  của  chúng  tôi,  thời  gian  trễ là: 9,0 ± 1,2 tuần. Trong đó trễ do thầy thuốc  0,6 ± 0,8  tuần,  trễ do bệnh nhân 8,4 ± 1,2  tuần.  Nhóm phát hiện sớm có tỉ lệ âm hóa là 90,5% so  với  nhóm  phát  hiện  muộn  82,5%,  và  có  xu  hướng âm hóa nhiều hơn.  Tải lượng vi khuẩn  Sự  thay  đổi  tải  lượng vi khuẩn  trong  đờm  theo thời gian điều trị như sau (xem bảng 2):  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  53 Bảng 2: Sự thay đổi tải lượng vi khuẩn theo thời  gian điều trị  Vi khuẩn Ban đầu Sau 2 tháng Sau 3 tháng N = 62 % N = 62 % N=62 % Âm tính 0 0 52 83,9 57 91,9 Dương tính 5 8,1 4 6,5 2 3,2 + 23 37,1 2 3,2 2 3,2 ++ 15 24,2 3 4,8 1 1,6 +++ 19 30,6 1 1,6 0 0 Chúng tôi nhận thấy nhóm có tải lượng thấp  có xu hướng âm hóa nhiều hơn so với nhóm có  tải lượng cao, tuy nhiên sự khác biệt này không  có ý nghĩa  thống kê  [RR= 1,124; CI 95%  (0,980‐ 1,392), p = 0,49].  Cân nặng  Sự thay đổi cân nặng trong quá trình điều trị  như sau (xem bảng 3).  Bảng 3: Sự thay đổi cân nặng theo thời gian điều trị  Cân nặng(kg) Nhóm bệnh Ban đầu Sau 4 tuần Sau 8 tuần Sau 12 tuần Mới 44,58 ± 1,17 46,98 ± 1,18 47,98 ±8,94 Tái trị 40,00 ± 2,37 41,25 ± 2,45 41,63 ± 6,43 41,75± 2,10 Chung 43,99 ± 1,07 46,24± 2,04 47,17 ± 1,13 Cân nặng ban đầu của nhóm lao tái trị thấp  hơn nhóm lao mới (44,58 kg so với 40,00kg),  Tăng cân sau 8 tuần là 3,18 ± 0,31 kg, nhóm  lao tái  trị  tăng cân  ít hơn so với nhóm  lao mới,  sự khác biệt này  có ý nghĩa  thống kê  (p<0,01).  Nhóm tăng cân ≤ 5% có xu hướng âm hóa đờm  ít hơn nhóm tăng cân > 5%.  Tổn thương trên phim XQ  Sự thay đổi trên phim XQ sau 8 tuần điều trị  như sau (xem bảng 6).  Bảng 6: Sự thay đổi tổn thương trên phim XQ sau 8  tuần điều trị  Độ tổn thương Ban đầu Sau 8 tuần N = 62 % N=62 % Độ 1 3 (4,8) 23 (37,1) Độ 2 33 (53,2) 23 (37,1) Độ 3 26 (41,9) 16 (25,8) Hang 28 (45,2) 12 (19,4) Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  nhận  thấy  nhóm  bệnh  nhân  có  tổn  thương  ban  đầu  ở  mức độ nhẹ và vừa (độ 1 và độ 2) có xu hướng  âm hóa đàm cao hơn mức độ nặng (độ 3), tuy  nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống  kê  [RR  =  1,156; CI  (0,909  –  1,469), p  =  0,297].  Nhóm  không  có  hang  có  xu  hướng  âm  hóa  đàm cao hơn nhóm có hang, tuy nhiên sự khác  biệt  này  không  có  ý  nghĩa  thống  kê  [RR  =  1,038; 95% CI (0,832‐ 1,297), p = 0,744].  BÀN LUẬN  Trong nghiên cứu của chúng tôi, nam nhiều  hơn nữ (79% so 21%), tuổi trung bình của bệnh  nhân là: 47,62 ± 2,537. Trong đó nhóm tuổi từ 15‐ 55 chiếm 66,1%, đây là nhóm ở trong độ tuổi lao  động,  điều  này  cũng  phù  hợp  với  các  nghiên  cứu khác(1), có  lẽ do nam giới  trong độ  tuổi  lao  động, hoạt động và  làm việc  trong môi  trường  rộng.  Trọng  lượng  cơ  thể  đã  được  đề  xuất như  một dấu hiệu nhân trắc học thực tế để dự đoán  kết  quả  điều  trị  lao(3,7,8,10).  Theo  dõi  cân  nặng  trong quá trình điều trị dễ thực hiện và không  tốn kém. Khan  và  cộng  sự  trong một nghiên  cứu điều  trị  thử nghiệm bệnh  lao đã có nhận  xét: Những bệnh nhân nhẹ cân  lúc chẩn đoán  có tăng cân ≤ 5% trong 2 tháng đầu điều trị thì  có  nguy  cơ  tái  phát  cao(8).  Tương  tự  Krapp  nhận  xét  ở  những  bệnh  nhân  tăng  cân  ≤  5%  (nhưng  ở cuối  liệu  trình)  thì nguy  cơ điều  trị  không thành công(7).  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cân  nặng  trung bình trước điều trị là 43,99 ± 1,07 kg, trong  đó  nhóm  lao mới  44,58kg±  1,17  kg,  lao  tái  trị  40,00  ±  2,37  kg.  Sau  8  tuần  điều  tri  tăng  cân  trung bình  là 3,18kg, nhóm  lao mới  tăng 3,4kg,  lao  tái  trị  tăng 1,63kg, khác biệt này có ý nghĩa  thống kê  (p < 0,01). Cân nặng  trung bình  trước  điều  tri  của  chúng  tôi  thấp  hơn  báo  cáo  của  N,B.Hoa (46,3 kg) và của Peru (54,7kg)(3,10), tương  đương  với  báo  cáo  từ  nghiên  cứu  của  Ấn  Độ  (42kg)(14). Tuy nhiên sau 8 tuần điều trị tăng cân  của  chúng  tôi  là  3,18kg,  trong khi  đó  cuối  đợt  điều  trị  tăng  cân  ở Ấn  Độ  là  3,2 kg,  ở Peru  là  3,3kg(3,14).  Điều  này  cũng  phù  hợp  vì  tăng  cân  chủ yếu xảy ra trong vòng 2 tháng đầu.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013 54 Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ âm hóa  đàm  sau  2  tháng  là  83,9%.  Tỉ  lệ  này  tương  đương với nghiên cứu của R Singla (89,9%)(12), và  Aylin Babalik  (88,1%)(1). Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  nhóm  lao mới  âm  hóa  chiếm  88,9%  (tương  đương với  tỉ  lệ chung  trong nước(1)  của  Gopi (82,4%)(6) và Aylin Babalik (89,8%)(1). Nhóm  tái  trị âm hóa 50%,  thấp hơn  tỉ  lệ  chung  trong  nước(3), và Aylin Babalik  (80,6%)(1). Điều này có  thể  do  số  bệnh  nhân  điều  trị  lại  trong  nghiên  cứu của chúng tôi ít (8 bệnh nhân), cũng có thể  do tình trạng kháng thuốc cao trong nhóm này.  Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ âm hóa  đàm sau 8 tuần điều trị ở nhóm lao phổi mới cao  hơn nhóm  lao  tái  trị, khác biệt này  có ý nghĩa  thống kê (p= 0,019).  Trong nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân  ở nhóm tuổi >40 ít âm hóa đàm hơn so với nhóm  ≤ 40 tuổi, khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=  0,04). R. Singla, trong nghiên cứu của mình cũng  có nhận xét: Bệnh nhân từ 41‐60 tuổi có tỉ lệ đờm  dương tính sau 2 tháng gấp 2 lần bệnh nhân từ  21‐40 tuổi và bệnh nhân trên 60 tuổi gấp 6 lần(12).  Tương  tự Aylin Babalik  cũng  có nhận  xét,  âm  hóa đàm thấp hơn ở nam, và tuổi >40 có ý nghĩa  thống kê(1). Điều này có thể giải thích là do bệnh  nhân lớn tuổi có hệ miễn dịch kém hơn.   Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho  thấy  những  bệnh  nhân  tăng  cân  ≤  5%  có  xu  hướng  ít âm hóa  đờm hơn  so với nhóm  tăng  cân >5%   Trong nghiên cứu của chúng  tôi nhận  thấy  nhóm có tải lượng vi khuẩn cao trước điều trị có  tỉ  lệ âm hóa đàm  thấp hơn so với nhóm có  tải  lượng vi khuẩn thấp, tuy nhiên sự khác biệt này  không có ý nghĩa  thống kê  [RR= 1,124; CI 95%  (0,980‐1,392), p = 0,49].  Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ âm hóa  đàm  ở bệnh nhân  có  tổn  thương phổi mức  độ  vừa (độ 1+độ 2) là 88,9%, so với 76,9% của mức  độ nặng. Tỉ lệ bệnh nhân có hang trên phim XQ  ban đầu chiếm tỉ lệ 42,5 %, sau 2 tháng điều trị tỉ  lệ hang trên phim XQ còn 19,4%. Bệnh nhân có  tổn thương phổi nhẹ có xu hướng âm hoá đờm  cao hơn nhóm  có  tổn  thương phổi nặng. Bệnh  nhân  có  hang  trên  phim  XQ  ban  đầu  có  xu  hướng  âm  hóa  đàm  thấp  nhóm  bệnh  nhân  không có hang.  Thời gian trễ trung bình trong chẩn đoán và  điều trị ở nghiên cứu của chúng tôi là: 9,0 ± 1,2  tuần, trong đó trễ do bệnh nhân: 8,4 ± 1,2 tuần,  chậm trễ do  thầy  thuốc: 0,6 ± 0,8  tuần, cao hơn  so với nghiên cứu của Nguyen Thi Huong cùng  cộng sự (7,5 tuần)(11).  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  bệnh  nhân phát hiện  sớm  âm hóa  đờm  sau  2  tháng  nhiều  hơn,  so  với  bệnh  nhân  phát  hiện muộn  (90,5% so với 82,5%).  KẾT LUẬN   Trong nghiên cứu của chúng  tôi nhận  thấy  những yếu  tố như:  tuổi >40, bệnh nhân có  tiền  sử điều  trị  lao  trước đây  là những yếu  tố nguy  cơ của âm hóa đờm, sự khác biệt này có ý nghĩa  thống kê. Các yếu  tố như: chẩn đoán chậm  trễ,  tải lượng vi khuẩn cao trước điều trị, không tăng  cân  hoặc  tăng  <  5%  sau  2  tháng  điều  trị,  tổn  thương phổi  rộng,  có hang  trên phim XQ  ban  đầu có xu hướng  làm chậm âm hóa đờm sau 2  tháng điều trị, tuy nhiên sự khác biệt này không  có ý nghĩa thống kê.   KIẾN NGHỊ  ‐  Đối  với  bệnh  nhân  không  tăng  cân  hoặc  tăng cân ≤ 5% trong 2 tháng đầu điều trị cần chú  ý bổ sung dinh dưỡng trong quá trình điều trị.  ‐ Nhóm lao phổi tái trị có tỉ lệ âm hóa đờm  thấp (50%) cần phải được quan tâm và nên làm  xét nghiệm nhạy cảm thuốc sớm từ ban đầu và  sử dụng phác đồ điều trị phù hợp.  ‐ Thời gian chậm  trễ còn cao chủ yếu  là do  bệnh  nhân  cần  phải  tăng  cường  công  tác  giáo  dục truyền thông sức khỏe, nâng cao nhận thức  về bệnh lao cho cộng đồng, thay đổi quan niệm  về bệnh lao.  ‐ Đối với nhóm bệnh nhân có  tải  lượng vi  khuẩn  cao,  tổn  thương  rộng,  có  hang  trên  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  55 phim XQ ban đầu, người lớn tuổi cần đặc biệt  quan tâm.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Babalik A, Kiziltas  Ş, Arda H,  et  at  (2012) Factors  affecting  smear  conversion  in  tuberculosis  management.  Medicine  Science ;1(4):pp: 351‐362 (16)  2. Bộ Y tế (2012). Chương trình chống lao quốc gia, Báo cáo hoạt  động giai đoạn 2007‐2011 và phương hướng 2011‐2015, trang 10‐ 14 (3)  3. Bernabe‐Ortiz A, Carcamo CP, Sanchez JF, Rios J. et at, (2011)  Weight  Variation  over  Time  and  Its  Association  with  Tuberculosis Treatment Outcome: A L