Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  351 NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN   Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 CÓ TỔN THƯƠNG THẬN  Nguyễn Thị Thanh Nga*, Hoàng Trung Vinh**, Nguyễn Thị Bích Đào***  TÓM TẮT  Mục tiêu: Nghiên cứu kháng insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả, tình trạng kháng insulin ở 124 bệnh nhân đái tháo  đường typ 2 có tổn thương thận so với 113 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không tổn thương thận và 51 người khỏe  mạnh, đang điều trị tại bệnh viện Nguyễn Trãi.  Kết quả:Chỉ số kháng insulin ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận là 3,76 ± 2,08, tăng cao  hơn so với nhóm ĐTĐ typ 2 không có tổn thương thận (2,83 ± 1,81); so nhóm chứng khỏe mạnh (1,43 ± 0,49) có  ý nghĩa p< 0,01. Không thấy sự khác biệt giữa độ nhạy insulin và chức năng tế bào beta giữa nhóm bệnh nhân  ĐTĐ typ 2 có và không có tổn thương thận, p> 0,05. Kháng insulin tương quan nghịch, độ nhạy insulin và chức  năng tế bào beta tương quan thuận, mức độ vừa có ý nghĩa với MLCT ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương  thận, r lần lượt – 0,39 ; 0,41 ; 0,43, p< 0,05.  Kết  luận: Chỉ số kháng insulin ở BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận tăng cao hơn so với bệnh nhân đái  tháo đường typ 2 không có tổn thương thận.  Từ khóa: Đái tháo đường typ 2, tổn thương thận, kháng insulin  ABSTRACT  STUDYING ON INSULIN RESISTANCE OF TYPE 2 DIABETIC MELLITUS   WITH KIDNEY LESION  Nguyen Thi Thanh Nga, Hoang Trung Vinh, Nguyen Thi Bich Đao  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 3513 ‐ 356  Background  and Objective: To  study  insulin  resistance  in  patients with  type  2  diabetic with  kidney  lesion.  Patients and methods: A prospective study description insulin resistance of 124 type 2 diabetic mellitus  with kidney lesion compared that of 113 type 2 diabetic mellitus without kidney lesion and of 51 healthy people.  Results:  Insulin Resistance  Index  of  type  2  diabetic mellitus with  kidney  lesion  is  3.76  ±  2.08,  higher  significantly than that of type 2 diabetic mellitus without kidney lesion (2.83 ± 1.81); of healthy control (1.43 ±  0.49), p< 0.01. We not find significant difference of insulin sensitivity, beta cell function between patients of type  2 diabetic mellitus with or without kidney lesion, p> 0.05. We also find a negative correlation between insulin  resistance; positive correlations between  insulin sensitivity; beta cell  function and glomerular  filtration rate of  type 2 diabetic mellitus with kidney lesion, r= ‐ 0.39; 0.41; 0.43, p< 0.05.   Conclusion: The insulin resistance in patients with type 2 diabetes and nephropathy higher than patients  with type 2 diabetes without kidney damage.  Key words: Type 2 diabetic mellitus, kidney lesion, insulin resistance.  * Bệnh viện Nguyễn Trãi  ** Học viện Quân Y  *** Bệnh viện Chợ Rẫy  Tác giả liên lạc: Nguyễn Thị Thanh Nga,   ĐT: 0908498899,   Email: thanhngabvnt@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  352 ĐẶT VẤN ĐỀ  Kháng insulin là cơ chế quan trọng nhất của  bệnh ĐTĐ typ 2, nó thể hiện bằng tăng nồng độ  insulin để bù trừ cho tình trạng giảm nhạy cảm  của  insulin  đối  với  các mô  đích.  Đánh  giá  có  kháng  insulin  dựa  vào  sự  xuất  hiện  của một  hoặc nhiều đặc điểm sau:  tăng nồng độ  insulin  máu,  gia  tăng  các  chỉ  số  đề  kháng  insulin  và  giảm độ nhạy cảm của insulin. Tình trạng kháng  hoặc  nhạy  cảm  của  insulin  có  thể  được  lượng  hóa dựa vào mối liên quan giữa nồng độ insulin  hoặc C‐peptid với glucose máu(1). Kháng insulin  không  chỉ  là  cơ  chế bệnh  sinh quan  trọng  của  bệnh ĐTĐ typ 2 mà còn là yếu tố liên quan đến  sự xuất hiện biến chứng cơ quan đích, cơ sở để  lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp và đánh giá  hiệu quả của việc kiểm soát các chỉ số. Trong số  các biến chứng cơ quan đích thì tổn thương thận  là biến chứng có  liên quan mật  thiết nhất  theo  quan hệ nhân ‐ quả thuận và nghịch với kháng  insulin. Mức  độ  kháng  insulin  có  ảnh  hưởng  trực  tiếp  đến  sự  xuất  hiện,  tiến  triển  của  biến  chứng  ĐTĐ  typ  2.  Vì  vậy,  nhóm  nghiên  cứu  thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:  1. Khảo sát tình trạng kháng  insulin ở bệnh  nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.  2. Tìm mối liên quan giữa kháng insulin với  mức  độ  và  giai  đoạn  tổn  thương  thận  ở  bệnh  nhân đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Đối tượng nghiên cứu là 288 người gồm 237  bệnh  nhân  đái  tháo  đường  typ  2  và  51  người  khỏe  mạnh  tương  đồng  về  tuổi  và  giới  làm  nhóm  chứng  (ký  hiệu  nhóm  N1).  Bệnh  nhân  được  chia  làm  2  nhóm:  nhóm  chưa  có  tổn  thương  thận  113 bệnh nhân  được ký hiệu N2,  nhóm có  tổn  thương  thận 124 bệnh nhân được  ký hiệu N3.  Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân   Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường  typ 2 theo WHO 1998.  Bệnh nhân có hoặc chưa có biến chứng.  Bệnh nhân hợp tác, tham gia nghiên cứu.  Tiêu chuẩn loại trừ  Đái  tháo  đường  typ  1,  thai  kỳ  hoặc  có  nguyên nhân.  Đang có hôn mê do tăng glucose máu.  Mắc ung thư giai đoạn cuối kèm theo.  Đang mắc  các  bệnh  cấp  tính  như: Nhiễm  khuẩn, nhồi máu  cơ  tim,  suy  tim  cấp,  đột  quị  não  Bệnh nhân nghi ngờ mắc bệnh ngoại khoa,  hoặc  bệnh  nhân  đã  có  can  thiệp  phẫu  thuật  trong 1 tháng.  Không hợp tác nghiên cứu.  Nội dung và phương pháp nghiên cứu  Tiến  cứu,  cắt  ngang,  mô  tả,  so  sánh  với  nhóm chứng khỏe mạnh.   Bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét  nghiệm cận  lâm sàng về huyết học và sinh hóa  máu thường qui.  Các chỉ số đánh giá kháng insulin bao gồm:  nồng  độ  insulin,  c‐peptid huyết  thanh  lúc  đói,  các  chỉ  số  kháng  insulin  (HOMA‐IR),  độ  nhạy  cảm insulin (HOMA‐%S), chức năng tiết insulin  của  tế bào ß  (HOMA‐%B). Đánh giá  tăng hoặc  giảm  các  chỉ  số  này dựa  vào  các  chỉ  số  nhóm  chứng.   Đánh giá tổn thương thận qua một trong các  chỉ tiêu sau:  Microalbumin niệu  (+)  (MAU) và không  có  suy thận mạn.  Macroalbumin niệu  (MAC)  (+) và không có  suy thận mạn.  Suy  thận mạn  tính  các  giai  đoạn  (mức  lọc  cầu thận < 60ml/phút/1,73 m2).  Xử  lý số  liệu bằng phần mềm SPSS 16. xác  định:  giá  trị  trung  bình,  so  sánh  giá  trị  trung  bình, tỷ lệ phần trăm. Vẽ đồ thị tương quan trên  Ecxel.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  353 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Trong  tổng  số 237 bệnh nhân  có  tỷ  lệ nam  chiếm 26,6% và nữ chiếm 73,4%, tuổi trung bình  nhóm N2  là  65,9  tuổi,  nhóm N3  là  69,4  tuổi.  Nhóm  chứng  có  tỷ  lệ  nam  là  21,6%  và  nữ  là  78,4%, tuổi trung bình là 66,4 tuổi, không có sự  khác biệt giữa các nhóm, p> 0,05.  Bảng 1. So sánh giá trị trung bình các chỉ số giữa 3 nhóm  Chỉ số N1 (n =51) N2 (n=113) N3 (n=124) p Insulin (µmol/ml) 6,99 ± 3,3 10,42 ± 6,13 15,8 ± 9,2 pANOVA < 0,01 C-peptid (nmol/l) 0,77 ± 0,41 1,05 ± 0,6 1,44 ± 0,77 pANOVA < 0,01 HOMA2 IR 1,43 ± 0,49 2,83 ± 1,81 3,76 ± 2,08 pANOVA < 0,01 HOMA2 %S 75,78 ± 33,36 48,78±30,13 49,26 ±38,03 P 1&2< 0,01 p 1&3 < 0,01 P 2&3 > 0,05 HOMA2%B 151,56±62,51 78,91±47,54 80,32±48,69 P 1&2< 0,01 p 1&3 < 0,01 P 2&3 > 0,05 Giá trị trung bình nồng độ insulin, c‐peptid,  chỉ số kháng insulin ở BN ĐTĐ đều cao hơn có ý  nghĩa so với nhóm chứng khỏe mạnh, trong đó  ở BN ĐTĐ có tổn thương thận là cao nhất.  Độ nhạy insulin và chức năng tế bào β ở BN  ĐTĐ  typ  2  đều  giảm hơn  so  với nhóm  chứng  khỏe mạnh  song giữa  2 nhóm BN  thì  sự khác  biệt không có ý nghĩa thống kê.  Bảng 2. So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa 2 nhóm dựa vào mức độ của các chỉ số.  Chỉ số N2 (n=113) N3 (n=124) p n (%) n (%) Tăng Insulin (> 10,29 µmol/ml) 46 40,7 101 81,5 < 0,01 C-peptid (> 1,18 nmol/l) 39 34,5 77 62,1 < 0,01 HOMA2IR (> 1,92) 56 49,6 99 79,8 < 0,01 Giảm HOMA2%S (< 42,42%) 49 43,4 97 78,2 < 0,01 HOMA2%B (< 89,05%) 51 45,1 100 80,6 < 0,01 BN  có  tổn  thương  thận  có  tăng  insulin,  c‐ peptid, HOMA2‐IR đều chiếm  tỷ  lệ cao hơn so  với BN ĐTĐ typ 2 không có tổn thương thận.  BN  tổn  thương  thận  có  giảm  độ  nhạy  insulin, chức năng  tiết  insulin của  tế bào β đều  chiếm tỷ lệ cao hơn so với BN ĐTĐ typ 2 không  có tổn thương thận.  Bảng 3. So sánh giá trị trung bình các chỉ số ở bệnh nhân theo thể lâm sàng tổn thương thận.  Chỉ số MAU (n=22) MAC (n=39) STMT (n=63) p ANOVA Insulin (µmol/ml) 12,15 ± 7,04 15,51 ± 8,86 18,54 ± 11,28 < 0,01 C-peptid (nmol/l) 1,12 ± 0,45 1,53 ± 0,61 1,86 ± 1,33 < 0,05 HOMA2 IR 2,96 ± 1,11 3,61±1,74 4,43 ± 2,42 < 0,01 HOMA2 %S 54,74 ± 29,9 48,7 ± 24,12 42,3 ± 24,26 < 0,05 HOMA2%B 88,7 ± 45,78 81,4 ± 57,52 73,3 ± 34,76 < 0,05 Khi mức độ tổn thương thận nặng dần thì:  Nồng độ  insulin, c‐peptid, HOMA2‐IR  tăng  dần có ý nghĩa thống kê.  GTTB độ nhạy insulin, chức năng tiết insulin  của tế bào β giảm dần (p< 0,05).  Bảng 4. Tương quan chỉ số kháng insulin và chức  năng tế bào beta với mức lọc cầu thận  Chỉ số MLCT (ml/phút/1,73m2) r p Phương trình HOMA2-IR - 0,39 < 0,05 y = -0,0262x + 4,3803 HOMA2%S 0,41 < 0,05 y = 0,5066x + 25,029 HOMA2%B 0,43 < 0,05 y = 0,7246x + 33,555 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  354 Chỉ số kháng insulin tương quan nghịch có ý  nghĩa  với  MLCT.  Độ  nhạy  insulin,  CNTB  β  tương quan thuận có ý nghĩa với MLCT.  Đồ thị 1. Tương quan giữa chỉ số HOMA2 IR với  mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn  thương thận  Đồ thị 2. Tương quan giữa chỉ số HOMA2 %S với  mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo đường có tổn  thương thận  BÀN LUẬN  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  nhóm  bệnh nhân đái  tháo đường (ĐTĐ)  typ2 có hoặc  chưa có biến chứng tổn thương thận đều có tỷ lệ  nam  nữ  và  trung  bình  tuổi  tương  đương  với  nhóm chứng. Nồng độ insulin và c‐peptid nhóm  bệnh nhân cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa, đặc  biệt nhóm bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng  thận cao hơn nhóm chưa có biến chứng thận có  ý nghĩa, p< 0,01. Chúng tôi cho rằng kết quả này  hợp lý theo cơ chế bệnh sinh và phù hợp với các  nghiên cứu trong và ngoài nước. Nhiều nghiên  cứu cho thấy tiết insulin ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2  có những bất thường. Những bất thường về tiết  insulin được mô tả ở người bị rối loạn dung nạp  glucose cũng có ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2, nhưng  ở mức độ nặng hơn. Chức năng tế bào beta tiếp  tục  bị  suy  trong  quá  trình diễn  biến  của  bệnh  ĐTĐ týp 2. Sự suy giảm chức năng  tế bào beta  này  là  tồn  tại  ở không chỉ  trong giai  đoạn  tiến  triển  từ  kháng  insulin  còn  bù  thành  rối  loạn  dung nạp glucose và tiếp đó là ĐTĐ týp 2 rõ rệt  mà  còn  trong  giai  đoạn  ĐTĐ  týp  2  đã  xuất  viện(356). Chỉ số kháng insulin ở nhóm bệnh nhân  ĐTĐ  chưa  tổn  thương  thận  cao  hơn  nhóm  chứng  có  ý  nghĩa  thống  kê  và  đặc  biệt  trong  nghiên  cứu  này  chỉ  số  kháng  insulin  ở  bệnh  nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận lại cao hơn  nhóm chưa có tổn thương thận rất nhiều và có ý  nghĩa(1).  Độ  nhạy  insulin  và  chức  năng  tế  bào  beta  nhóm  bệnh  nhân  giảm  hơn  so  với  nhóm  chứng có ý nghĩa, p< 0,01,  tuy nhiên chưa  thấy  sự  khác  biệt  giữa  nhóm  ĐTĐ  chưa  có  tổn  thương  thận  và  nhóm  có  tổn  thương  thận.  Kháng  insulin  đóng  vai  trò  quan  trọng  trong  việc xuất hiện vữa xơ động mạch(2). Biến chứng  mạch máu các cơ quan đích ở BN ĐTĐ typ 2 chủ  yếu thông qua cơ chế vữa xơ động mạch. Vì vậy  sự  hiện  diện  và mức  độ  kháng  insulin  sẽ  tác  động  lên quá  trình vữa xơ  động mạch. Kháng  insulin gây  rối  loạn  tế bào nội mạc mạch máu  dẫn  đến  tăng  tính  thấm  thành  mạch,  tăng  endothelin 1 gây co thắt và tiểu đạm vi thể. Mối  liên  quan  qua  lại  giữa  kháng  insulin  và  tổn  thương thận do ĐTĐ typ 2 xuất hiện và đã được  khẳng định, tồn tại trong tất cả các giai đoạn tiến  triển  của  biến  chứng  thận. Các  biện  pháp  can  thiệp  nhằm  giảm mức  độ  kháng  insulin  đồng  thời cũng  là biện pháp dự phòng hoặc điều  trị  bệnh thận mạn ở BN ĐTĐ typ 2. Kháng insulin  ở BN ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận còn được bổ  sung bằng sự tích lũy các sản phẩm chuyển hóa  từ  đạm, giảm  tiết  adiponectin, viêm mạn  tính,  gia tăng nồng độ các yếu tố tiền viêm như TNF  α,  cường  cận  giáp  thứ  phát(3,4).  Erythropoietin  HOMA2-IR MLCT (ml/ph) MLCT (ml/ph) HOMA2%B Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  355 cũng  được  xác  định  có  vai  trò  trong  kháng  insulin. Nhiều tác giả đã nhận thấy: khi nồng độ  ure máu  tăng mạn  tính  thì các chất có gốc ure  cyanat  tương  tác  với  các  acid  amin  tạo  ra  carbamoyl.  Về  phần  mình  carbamoyl  có  ảnh  hưởng  đến  khả  năng  gắn  kết,  lưu  hành  và  chuyển hóa glucose.  Nồng  độ  insulin, C‐peptid, kháng  insulin,  chức  năng  tế  bào  beta  liên  quan  đến  thể  tổn  thương  thận  ở  bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2  có  tổn  thương  thận.  Kết  quả  cho  thấy  nồng  độ  insulin, C‐peptid và kháng insulin tăng dần từ  nhóm  bệnh  nhân  tổn  thương  thận  mức  độ  MAU  đến  suy  thận mạn  tính  (STMT). Ngược  lại,  chức  năng  tế  bào  beta  lại  giảm  dần  từ  nhóm  bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2  có  tổn  thương  thận  nhẹ  (MAU)  đến  tổn  thương  thận  nặng  (STMT). Kết quả này của chúng  tôi cũng phù  hợp với các tác giả nước ngoài. Kháng  insulin  là cơ chế bệnh sinh chủ yếu của bệnh ĐTĐ typ  2 đồng  thời cũng  là yếu  tố đóng vai  trò quan  trọng  trong  sự xuất hiện biến  chứng  cơ quan  đích  trong  đó  có  BTM. Hơn  thế  nữa,  kháng  insulin  còn  là  chỉ  số  có  ảnh  hưởng  đến  tiến  triển, hiệu quả điều trị của bệnh nói chung và  biến chứng nói riêng. Kết quả nghiên cứu cho  thấy:  kháng  insulin  xuất  hiện  từ  10‐12  năm  trước khi bệnh ĐTĐ  typ 2 biểu hiện  trên  lâm  sàng. Trong thời gian trên tuy nồng độ glucose  máu  vẫn  bình  thường  hoặc  thuộc  giai  đoạn  tiền  lâm sàng của bệnh song đã xuất hiện  tổn  thương  thận  chủ  yếu  biểu  hiện  bằng MAU.  Những trường hợp tiền ĐTĐ có MAU (+) nếu  sau  đó  chuyển  sang  giai  đoạn  lâm  sàng  của  bệnh thì MAU vẫn tồn tại và sau đó tiến triển  sang giai  đoạn  tiếp  theo. Ngược  lại, nếu  tình  trạng trên không phát triển thành bệnh thật sự  thì MAU  cũng  có  thể vẫn  tồn  tại hoặc  trở về  bình  thường. Kết  quả  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  còn  cho  thấy  kháng  insulin  tương  quan  nghịch  có  ý  nghĩa  với  MLCT  và  độ  nhạy  insulin,  chức  năng  tế  bào  beta  tương  quan  thuận có ý nghĩa với MLCT. Mức lọc cầu thận  đánh giá chức năng  thận ở những bệnh nhân  bệnh thận mạn tính nguyên phát và thứ phát.  Những  bệnh nhân  ĐTĐ  typ  2  có  tổn  thương  thận  thường mức  lọc cầu  thận  tăng  trước khi  có tổn thương thực thể mà lâm sàng biểu hiện  bằng  MAU  hoặc  MAC.  Qua  giai  đoạn  này,  MLCT  giảm  dần  theo  mức  độ  tổn  thương.  Bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2  có  suy  thận mạn  tính  MLCT giảm dần. Việc giảm  lọc  các  chất  độc,  rối  loạn  nhiều  cơ  quan  ở  bệnh  nhân  tổn  thương  thận  làm  cho  tăng  mức  độ  kháng  insulin  và  giảm  độ  nhạy  insulin,  giảm  chức  năng  tế  bào  beta(5,8). Chính  cơ  chế  này  khiến  các  nhà  lâm  sàng  cần  coi  việc  dùng  insulin  thay thế ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương  thận là cần thiết.  KẾT LUẬN  Nghiên cứu kháng  insulin ở 124 bệnh nhân  đái tháo đường typ 2 có tổn thương thận so với  113  bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2  không  tổn  thương  thận và  51 người khỏe mạnh,  chúng  tôi  rút  ra  một số nhận xét sau:  Tăng  nồng  độ  insulin,  C‐peptid,  kháng  insulin là thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có  tổn  thương  thận. Kháng  insulin  ở  nhóm  bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2  có  tổn  thương  thận  là  3,76  ±  2,08,  tăng  cao  hơn  so  với  nhóm  ĐTĐ  typ  2  không có tổn thương thận (2,83 ± 1,81), tăng so  nhóm chứng khỏe mạnh (1,43 ± 0,49) có ý nghĩa  p< 0,01. Không  thấy sự khác biệt giữa độ nhạy  insulin  và  chức  năng  tế  bào  beta  giữa  nhóm  bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2  có  và  không  có  tổn  thương thận, p> 0,05.   Kháng  insulin tăng dần, độ nhạy  insulin và  chức  năng  tế  bào  beta  giảm dần  theo  thể  lâm  sàng từ MAU đến MAC và suy  thận mạn  tính.  Kháng  insulin  tương  quan  nghịch,  độ  nhạy  insulin  và  chức  năng  tế  bào  beta  tương  quan  thuận, mức độ vừa có ý nghĩa với MLCT ở bệnh  nhân ĐTĐ typ 2 có tổn thương thận, r lần lượt –  0,39; 0,41; 0,43, p< 0,05.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Atkins RC, Briganti EM, Lewis  JB  et al.  (2005),  ʺProteinuria  reduction  and  progression  to  renal  failure  in  patients with  type 2 diabetes mellitus and overt nephropathyʺ. Am J Kidney  Dis, 45(2), pp. 281‐287.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  356 2. Bash  L,  Selvin  E,  Steffes  M  et  al  (2008),  ʺPoor  G;ycemic  Control in Diabetes and the Risk of Incident Chronic Kidney  Disease Even in the Absence of Albuminuria and Retinopathy  Atherosclerosis  Risk  in  Communities  (ARIC)  Studyʺ.  Arch  Intern Med 168(22), pp. 2440‐2447.  3. Christensen  PK,  Larsen  S, Horn  T  et  al  (2000),  ʺCauses  of  albuminuria in patients with type 2 diabetes without diabetic  retinopathyʺ. Kidney Int, 58(4), pp. 1719‐1731.  4. Hawkins M  and Rosseti  L  (2005)  “Insulin Resistance  and  Its  Role  in the Pathogenesis of Type 2 Diabetes, Fourteenth Edition”,  Joslin Diabetes Center, pp. 426‐442.  5. Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY  (2003),  ʺRenal  Insuffciency in the Absence of Albuminuria and Retinopathy  Among  Adults  With  type  2  Diabetes  Mellitusʺ,  JAMA,  289(24), pp. 3273‐3277.  6. Nguyễn  Đức  Ngọ  (2007)  “Nghiên  cứu  tình  trạng  kháng  insulin và mối tương quan với C peptide huyết thanh ở bệnh  nhân  ĐTĐ  typ  2”.  Hội  nghị  khoa  học  toàn  quốc  chuyên  ngành nội tiết và chuyển hóa lần thứ 3”. Nhà xuất bản y học.  Tr 796‐803.  7. Nguyễn Hải Thủy, Nguyễn Đức Quang (2004). “Nghiên cứu  chức năng tế bào beta tụy và kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ  phát hiện sau 40 tuổi”. Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học‐ Hội  nghị khoa học toàn quốc chuyên ngành nội tiết và chuyển hóa lần 2.  Nhà xuất bản y học. Tr 323 ‐332.  8. Rossing K, Christensen PK, Hovind P et al (2004), ʺProression  of  nephropathy  in  type  2  diabetic  patientsʺ,  Kidney  International 66, pp. 1596‐1605.  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  10‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐8‐2013