Nghiên cứu tình trạng kháng Insulin ở bệnh nhân rối loạn Glucose máu lúc đói bằng cách theo dõi glucose máu trước và sau truyền Glucose – Insulin – Kaliclorua (GIK)

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  108 NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG KHÁNG INSULIN Ở BỆNH NHÂN   RỐI LOẠN GLUCOSE MÁU LÚC ĐÓI BẰNG CÁCH THEO DÕI   GLUCOSE MÁU TRƯỚC VÀ SAU TRUYỀN GLUCOSE – INSULIN –  KALICLORUA (GIK)  Hoàng Ngọc Vân*, Nguyễn Đức Công* TÓM TẮT  Cơ sở: Rối loạn glucose máu lúc đói (RLGMLĐ) là yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh đái tháo đường týp 2.  Mục tiêu: Đánh giá tình trạng kháng insulin ở người rối loạn glucose máu lúc đói bằng phương pháp theo  dõi nồng độ glucose trước và sau truyền dung dịch glucosse – insulin ‐ kaliclorua.  Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang.  Kết quả: Trong nghiên cứu này, 80 người RLGMLĐ có tuổi trung bình là 64,2 ± 11,1. Kết quả nghiên cứu  cho thấy: Giá trị trung bình của chỉ số kháng insulin G120/G0 là: 1,3 ± 0,6. Tỷ lệ kháng insulin của bệnh nhân  RLGMLĐ được xác  định bằng phương pháp  theo dõi nồng  độ glucose máu  trước và  sau  truyền dung dịch  glucose ‐ insulin – kaliclorua là 52,5%.  Kết luận: Bệnh nhân RLGMLĐ có tỷ lệ kháng insulin cao.  Từ khóa: Rối loạn glucose máu lúc đói, kháng insulin, truyền liên tục, glucose – insulin ‐ kaliclorua.  ABSTRACT STUDY OF THE INSULIN RESISTANCE IN PATIENTS WITH IMPAIRED FASTING GLUCOSE BY  MONITORING BLOOD GLUCOSE LEVELS WHEN INFUSING GLUCOSE ‐ INSULIN ‐ KALICLORUA  Hoang Ngoc Van, Nguyen Đuc Cong  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3‐ 2013: 108 ‐ 112  Background: Impaired fasting glucose is the major factor of type 2 diabetes mellitus.  Objective: To  evaluate  insulin  resistance  in patients with  impaired  fasting glucose by monitoring blood  glucose levels before and after continuous infusion glucose – insulin – kaliclorua.  Methods: A prospective descriptive cross section.  Results: In this study, the mean age of 80 patients with impaired fasting glucose is 64.2 ± 11.1. The results  of the study showed that: The average value of  the  index insulin resistance (G120/G0) were 1.3 ± 0.6, rates  insulin resistance in patients with impaired fasting glucose were 52.5%.  Conclusion: The ratio of insulin resistance in patients with impaired fasting glucose is high.  Key words: impaired fasting glucose, insulin resistance, continuous infusion, glucose – insulin – kaliclorua.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Kháng insulin là yếu tố nguy cơ thường gặp  trong một số bệnh  lý, bao gồm ĐTĐ týp 2, béo  phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và những  bệnh lý tim mạch khác. Trong thời gian gần đây  kháng  insulin  đang  là  vấn  đề  thời  sự  không  những trên thế giới mà cả ở Việt Nam.  Có nhiều phương pháp xác định  tình  trạng  * Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BSCKII Hoàng Ngọc Vân  ĐT: 0988.881.789   Email: hoangvan.minh@yahoo.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  109 kháng  insulin  Trong  khi  đó  các  phương  pháp  xác định tình trạng kháng  insulin hiện nay đều  có những mặt hạn chế. Phương pháp trực tiếp –  phương pháp kẹp insulin được cho là tiêu chuẩn  vàng  trong  xác  định  tình  trạng  kháng  insulin.  Nhưng  phương  pháp  này  khó  thực  hiện.  Phương  pháp  này  chỉ  thực  hiện  được  trong  phòng  thí  nghiệm,  khó  ứng  dụng  được  trong  thực hành lâm sàng.  Các  phương  pháp  gián  tiếp  (HOMA  1,  HOMA  2, QUICKY) phần  lớn  xác  định  tình  trạng kháng insulin dựa vào nồng độ glucose và  insulin máu  lúc  đói. Nhưng  các phương pháp  này  có những mặt hạn  chế nhất  định, kết quả  phụ thuộc vào nồng độ insulin máu và glucose,  trong khi đó insulin máu bình thường luôn luôn  biến đổi. Ít có giá trị đánh giá tình trạng kháng  insulin trên một người cụ thể.  Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến  hành  “nghiên  cứu  tình  trạng  kháng  insulin  ở  người  rối  loạn  glucose  máu  lúc  đói  bằng  phương  pháp  theo  dõi  glucose máu  trước  và  sau  truyền  dung  dịch  glucose  –  insulin  ‐  kaliclorua” nhằm mục  tiêu: Đánh giá tình trạng  kháng insulin ở bệnh nhân rối loạn glucose máu lúc  đói.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Gồm 80 người rối  loạn glucose máu  lúc đói  (RLGMLĐ)  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân Những  người  được  chẩn  đoán  RLGMLĐ  đến khám và điều trị nội trú tại khoa nội Tổng  hợp  B1  bệnh  viện  Thống  Nhất,  thời  gian  từ  tháng 01/2010 ‐ 01/2011.  Tiêu chuẩn loại trừ Người mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ).  Người bị  suy  tim,  suy gan,  suy  thận nặng,  suy kiệt nặng, đang mắc các bệnh ác tính.  Đang  trong bệnh cảnh cấp  tính như nhiễm  khuẩn huyết, hôn mê do chuyển hóa hay do một  nguyên nhân khác (ví dụ như nhồi máu cơ tim,  hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu...).  Phụ nữ mang thai.  Đang sử dụng một số thuốc ảnh hưởng đến  chức  năng  tế  bào  β,  độ  nhạy  insulin  như  corticoid,  thuốc  ức  chế  beta,  thuốc  tránh  thai  trong vòng một tháng gần đây...  Bệnh  nhân  mắc  các  bệnh:  to  đầu  chi,  Cushing do thuốc, cường chức năng tuyến giáp.  Bệnh nhân không  đồng ý  tham gia nghiên  cứu.  Tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  rối  loạn  glucose  máu lúc đói (RLGMLĐ)   Chẩn đoán rối loạn glucose máu lúc đói dựa  theo  tiêu  chuẩn  của  liên  đoàn  đái  tháo  đường  quốc  tế  (IDF) năm 2005. Rối  loạn glucose máu  lúc  đói  khi  glucose  huyết  tương  lúc  đói  ≥  5,6  mmol/L (100mg/dL) và < 7 mmol/L (126mg/dL),  phải dựa vào 2 lần thử trong vòng 3 ngày và tối  đa là 1 tuần kể từ lần xét nghiệm đầu tiên(1).  Đánh giá  tình  trạng kháng  insulin  ở người  rối loạn glucose máu lúc đói bằng phương pháp  theo dõi  nồng  độ  glucose  trước  và  sau  truyền  dung dịch glucosse – insulin ‐ kaliclorua.   Dung  dịch  dùng  để  đánh  giá  tình  trạng  kháng  insulin  là: glucose 30% 250ml, kaliclorua  10%  10ml  và  insulin Actrapid  10  đơn  vị. Thời  gian truyền liên tục là 90 phút.  Thời điểm để đánh giá kháng insulin là 120  phút sau truyền dung dịch GIK.  Công thức tính chỉ số kháng  insulin  là tỷ  lệ  giữa  glucose máu  sau  truyền  ở  phút  120  với  glucose máu trước truyền (chỉ số G120/G0).  ‐ Nếu chỉ số G120/G0 ≤ 0,89 là tăng nhậy cảm  insulin.  ‐  Nếu  0,90  <  G120/G0  ≤  1,10  là  nhậy  cảm  insulin bình thường.  ‐ Nếu  chỉ  số G120/G0  >  1,11  là  có  tình  trạng  kháng insulin(2)   Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  110 Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả cắt ngang.  Nội dung nghiên cứu Hỏi  tiền  sử, khám  lâm  sàng,  đo  chiều  cao,  cân nặng,  chỉ  số khối  cơ  thể  (BMI),  tính  chỉ  số  vòng  bụng/vòng  mông  (WHR).  Xét  nghiệm  glucose máu  lúc  đói,  HbA1c,  cholesterol  toàn  phần, triglyceid, LDL – C, HDL – C. Định lượng  insulin máu lúc đói.  Các  đối  tượng  nghiên  cứu  được  tuần  tự  làm các bước sau: Truyền tĩnh mạch dung dịch  glucose 30% 250ml, insulin Actrapid 10 đơn vị,  kaliclocua  10%  10ml,  truyền  qua  máy  đếm  giọt,  thời  gian  truyền  90  phút.  Trước  khi  truyền  lấy máu  xét  nghiệm  glucose  (G0),  sau  khi  kết  thúc  truyền  xét  nghiệm  glucose  tại  phút 120 (G120)(2).  Thông qua tỷ lệ G120/G0 xác định được tình  trạng kháng insulin và mức độ kháng insulin.  Xử lý số liệu  Các  thông  số nghiên cứu  được xử  lý  theo  thuật toán thống kê ứng dụng trong y sinh học  trên phần mềm SPSS version 16.0.  So  sánh  sự  khác  biệt  giữa  các  biến  định  tính bằng phép kiểm chi bình phương, với các  biến định lượng bằng phép kiểm t ‐ test  Ngưỡng giá trị p < 0,05  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Đặc điểm đối tương nghiên cứu  Bảng 1. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu  Nhóm Tuổi Nhóm RLGMLĐ (n = 80) Toàn bộ (năm) 64,2 ± 11,1 Nam (năm) 63,1 ± 11,8 Nữ (năm) 64,8 ± 10,9 p 0,531 Nhận xét: Tuổi trung bình giữa nam và nữ là  tương đương  Bảng 2. Đặc điểm bệnh nền của đối tượng nghiên  cứu  Bệnh nền Tần số (n = 80) Tỷ lệ (%) Tăng HA 54 67,5 Thiếu máu cơ tim 38 47,5 Thừa cân, béo phì 47 58,8 Rối loạn chuyển hóa lipid 47 58,8 Đột quỵ 13 16,3 Bệnh lý dạ dày 8 10,0 Nhận xét: bệnh nền chủ yếu là THA (67,5%),  tiếp theo là RLCHLP và thấp nhất là bệnh lý về  dạ dày (10%).   Bảng 3. Giá trị trung bình của chỉ số G120/G0 m  RLGMLĐ (n = 80) Chỉ số G120/G0 p Toàn nhóm 1,3 ± 0,6 Tuổi <60 1,15 ± 0,45 >0,05 Tuổi ≥60 1,3 ± 0,52 Nam Nữ 1,25 ± 0,45 1,3 ± 0,5 >0,05 Sự khác biệt của chỉ số G120/G0 giữa nam và  nữ không có ý nghĩa (p >0,05). Sự khác biệt của  chỉ số G120/G0 giữa nhóm tuổi <60 và nhóm tuổi  ≥60 không có ý nghĩa (p >0,05).  Bảng 4. Tỷ lệ kháng insulin của bệnh nhân  RLGMLĐ  Chỉ số G120/G0 Nhóm RLGMLĐ Kháng, n (%) Không, n (%) 42 (52,5) 38 (47,5) Nhận xét: Tỷ  lệ kháng  insulin ở bệnh nhân  RLGMLĐ là 52,5%.  BÀN LUẬN  Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu  Trong bảng 1 cho  thấy:  tuổi của bệnh nhân  RLGMLĐ  là  64,3  ±  11,1  năm.  Tuổi  trung  bình  của người RLGMLĐ  trong một  số nghiên  cứu:  Theo  Lương  Văn  Một,  Nguyễn  Văn  Quýnh  (2003) nghiên cứu tình trạng rối loạn lipid máu ở  những người có rối loạn glucose máu lúc đói và  rối  loạn dung nạp glucose,  tuổi  trung bình của  người  rối  loạn  glucose máu  lúc  đói  là  56,5  ±  4,3(3).Theo Nathan MD  và  cộng  sự  (2007),  tuổi  trung bình của người  rối  loạn glucose máu  lúc  đói  là  57  tuổi(4). Như  vậy  tuổi  trung  bình  của  người rối loạn glucose máu lúc đói trong nghiên  cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả trên. Có lẽ  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  111 do  những  đối  tượng  phục  vụ  của  bệnh  viện  Thống Nhất  chủ  yếu  là  người  cao  tuổi  do  đó  những người được chọn vào nghiên cứu có tuổi  trung bình  cũng  cao hơn  các nghiên  cứu khác.  Các tác giả nghiên cứu rối loạn glucose máu lúc  đói trên các đối tượng có bệnh nền khác nhau.  Bệnh nền của đối tượng nghiên cứu  Trong  bảng  2  cho  thấy  bệnh  nền  của  đối  tượng  nghiên  cứu  chủ  yếu  là  tăng  huyết  áp  (67,5%),  thừa  cân  và  béo  phì  (58,8%),  rối  loạn  lipid máu  (58,8%), bệnh mạch vànhĐiều này  cho  thấy phần  lớn bệnh nền của các đối  tượng  nghiên  cứu  đều  là  các  yếu  tố  nguy  cơ  cao  và  chính yếu của bệnh đái tháo đường týp 2. Tất cả  các yếu tố trên có nhiều nguyên nhân và cơ chế  bệnh  sinh  khác  nhau  song  chúng  đều  có một  điểm  chung  cơ  chế bệnh  sinh  đó  là  tình  trạng  kháng insulin.  Tình  trạng  kháng  insulin  ở  người  RLGMLĐ  Đánh giá  tình  trạng kháng  insulin  ở người  rối loạn glucose máu lúc đói bằng phương pháp  theo dõi  nồng  độ  glucose  trước  và  sau  truyền  dung dịch glucosse – insulin ‐ kaliclorua  Kháng insulin hay nhạy cảm insulin chỉ một  tình  trạng  mà  có  thể  đo  được  bằng  nhiều  phương pháp. Đa số các phương pháp được áp  dụng hiện nay là phương pháp gián tiếp đều có  sử dụng nồng độ insulin và glucose máu lúc đói.  Các phương pháp này  đều  có những mặt hạn  chế nhất định. Trong nghiên cứu này chúng tôi  đánh giá  tình  trạng kháng  insulin  bằng phương  pháp  theo  dõi  glucose  máu  trước  và  sau  truyền  glucose – insulin – kaliclorua.  Trong  bảng  3  cho  thấy  chỉ  số  G120/G0  của  bệnh nhân RLGMLĐ  là  1,3  ±  0,6, không  có  sự  khác biệt của G120/G0 giữa nam và nữ (p > 0,05).  Trong  bảng  4  cho  thấy  có  42/80  bệnh  nhân  (52,5%) có kháng insulin.  Tỷ lệ kháng insulin ở người rối loạn glucose  máu  lúc đói của chúng tôi thấp hơn một số  tác  giả: Novoa  FJ,  Boronat M  (2005)  trong  nghiên  cứu  Novoa  ở  người  Tây  Ban  Nha  rối  loạn  glucose máu  lúc  đói  có  tỷ  lệ  kháng  insulin  là  65%(5). Theo Carnevale Schianca GP (2003), trong  nghiên  cứu  Carnevale  Schianca  ở  nguời  Caucasian có rối loạn glucose máu lúc đói, tỷ lệ  kháng insulin là 63%(6).  Kết quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  tỷ  lệ  kháng insulin thấp hơn các tác giả trên có lẽ do  các  nghiên  cứu  trên  đều  áp  dụng  tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  rối  loạn  glucose  máu  lúc  đói  của  WHO  năm  1999  (glucose  máu  lúc  đói  ≥  6,1mmol/L  và  <  7mmol/L). Và  các  tác  giả  trên  đều xác định  tình  trạng kháng  insulin dựa vào  công  thức HOMA  1. Các nghiên  cứu  trên  đều  được thực hiện ở người châu Âu và người Mỹ.  Phần  lớn các nghiên cứu thực hiện trên các đối  tượng  thừa  cân  và  béo  phì. Và  có  lẽ  là  do  sự  khác nhau về chủng  tộc, màu da và chế độ  ăn  uống, sinh hoạt.  KẾT LUẬN  Qua  nghiên  cứu  80  bệnh  nhân  rối  loạn  glucose máu  lúc đói chúng  tôi rút ra kết  luận  sau:  Chỉ số kháng insulin ‐ G120/G0 của bệnh nhân  rối  loạn glucose máu  lúc  đói  là 1,3 ± 0,6. Tỷ  lệ  kháng  insulin  của  người  rối  loạn  glucose máu  lúc đói là 52,5%.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. International Diabetes Federations  (2005), “Global Guideline  for type 2 diabetes”, pages 8‐9.  2. Hoàng Ngọc Vân, Nguyễn Đức Công  (2012), Bước đầu xây  dựng công thức tính chỉ số kháng insulin bằng phương pháp  theo dõi nồng độ glucose máu trước và sau truyền glucose –  insulin – kaliclorua, Y học TP Hồ Chí Minh, Tập 16, phụ bản  số 4: 241‐245.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2013  112 3. Lương Văn Một, Nguyễn Văn Quýnh  (2003), “Tình trạng rối  loạn lipid máu ở những người có rối loạn glucose máu lúc đói và rối  loạn dung nạp glucose”, Hội nghị khoa học toàn quốc lần thứ 2  chuyên ngành nội tiết và đái tháo đường, tr 272‐276.  4. Nathan  DM,  Davidson  MB,  DeFronzo  RA  et  al  (2007),  “Impaired  fasting  glucose  and  impaired  glucose  tolerance:  implications for care”, Diabetes Care, 30(3): 753.  5. Novoa FJ, Boronat M, Saavedra P et al (2005), “Differences in  cardiovascular  risk  factors,  insulin  resistance,  and  insulin  secretion in individuals with normal glucose tolerance and in  subjects with impaired glucose regulation”, the Telde Study,  Diabetes Care, 28: 2388–2393.  6. Schianca Carnevale GP,  Rossi A,  Sainaghi  PP,  et  al  (2003),  “The significance of impaired fasting glucose versus impaired  glucose  tolerance:  importance  of  insulin  secretion  and  resistance”, Diabetes Care, 26:1333–1337  Ngày nhận bài báo              01‐7‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  18‐7‐2013  Ngày bài báo được đăng:  01‐08‐2013