Nghiên cứu tổn thương sụn chêm do chấn thương qua nội soi khớp gối

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 226 NGHIÊN CỨU TỔN THƯƠNG SỤN CHÊM DO CHẤN THƯƠNG QUA NỘI SOI KHỚP GỐI Võ Thành Toàn*, Nguyễn Tiến Bình**, Trần Đình Chiến** TÓM TẮT Mục tiêu: tìm hiểu hình thái và mức độ tổn thương sụn chêm do chấn thương qua nội soi khớp gối. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu trên 106 bệnh nhân (BN), được chẩn đoán rách sụn chêm do chấn thương và phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Thống Nhất, thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 7/2006- 7/2011. Kết quả: tổn thương sụn chêm trong chiếm đa số với 72 trường hợp (chiếm 68%). Tỷ lệ gặp rách ở sừng sau sụn chêm là cao nhất, 61/106 trường hợp (chiếm tỷ lệ 48,2%), tổn thương giải phẫu hay gặp nhất là: rách dọc chiếm 55/106 trường hợp (chiếm 51,9%). Phân bố vùng rách: vùng đỏ - đỏ có 24/106 trường hợp (chiếm tỷ lệ 22,6%), vùng đỏ - trắng có 38/106 trường hợp (chiếm tỷ lệ 35,9%), vùng trắng - trắng có 44/106 trường hợp (chiếm tỷ lệ 41,5). Kết luận: tổn thương sụn chêm trong chấn thương thường tổn thương sụn chêm trong, đặc biệt là sừng sau, hình thái giải phẫu hay gặp là rách dọc và vùng đỏ - đỏ và vùng đỏ - trắng chiếm tỷ lệ cao Từ khóa: Nội soi khớp, tổn thương sụn chêm. ABSTRACT STUDY ON THE TEAR MENISCUS IN THE KNEE TRAUMA WITH ARTHROSCOPY Vo Thanh Toan, Nguyen Tien Binh, Tran Dinh Chien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 226 - 230 Ojective: to study the meniscus damage in the knee trauma with arthroscopy. Methods: a prospective study was carried out on 106 patients who had diagnosed meniscus tear due to trauma and were arthroscopic surgery at Thong Nhat Hospital, Ho Chi Minh city, from july 2006 to july 2011. Results: we had the results: radial meniscal tears with 72 cases (68%). The rate of meniscal posterior horn in the highest 61/106 cases (48.2%), the most common: vertical tearing 55/106 cases (51.9%). Distribution torn areas: the red-red: 24/106 cases (22.6%), the red-white: 38/106 cases (35.9%), the white-white: 44/106 cases (41.5%). Conclusions: In Trauma, meniscus tears are often radial meniscal tears, vertical tearing. Distribution torn zone: the red-red and the red-white zone high percentage. Keywords: Arthroscopy, Meniscus damage ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe M. thực hiện(3). Từ đó, phẫu thuật nội soi đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và được ứng dụng rộng rãi như hiện nay nhờ vào nhiều ưu điểm: không những giúp chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí các thương tổn đó. * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh ** Học viện Quân Y Tác giả liên lạc: ThS Võ Thành Toàn ĐT: 0918554748 Email: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 227 Ở nước ta, những năm gần đây, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông và phong trào tập luyện thể dục thể thao ngày càng phát triển sâu rộng, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và thương tổn sụn chêm nói riêng ngày càng tăng. Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75%(5). Việc chẩn đoán chính xác hình thái và mức độ tổn thương sụn chêm rất quan trọng vì qua đó giúp phẫu thuật viên đưa ra chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp và kịp thời, điều này có ý nghĩa rất lớn trong việc tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp cũng như việc phục hồi vận động khớp gối. Tại Bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh, từ tháng 7 năm 2006 đã tiến hành phẫu thuật nội soi khớp gối. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu tìm hiểu hình thái và mức độ tổn thương sụn chêm do chấn thương qua nội soi khớp gối. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu 106 BN được chẩn đoán rách sụn chêm do chấn thương và phẫu thuật nội soi từ tháng 7/2006 đến tháng 7/2011 tại Bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu Các bước tiến hành Phẫu thuật nội soi khớp gối Các dụng cụ phẫu thuật cần thiết: que thăm dùng để kiểm tra, kéo cắt, kìm cặp, kìm gặm với các góc độ nghiêng trái, nghiêng phải hoặc thẳng để xử lý các thương tổn sụn chêm tại các vị trí khác nhau. Phương pháp vô cảm và tư thế của BN: BN được tiến hành gây tê tủy sống. Tư thế BN nằm ngửa, đùi được cố định chắc vào một giá đỡ ở đoạn 1/3 giữa tiếp giáp 1/3 dưới đùi. Garo đặt ở đoạn 1/3 giữa đùi. Gối có thể gấp tới 100°. Kỹ thuật tiến hành: trước hết, BN nằm ngửa, khớp gối ở tư thế gấp 90o, xác định điểm mốc giải phẫu để rạch da, qua đó đưa hệ thống dụng cụ vào quan sát, thăm dò, để chẩn đoán và điều trị, chúng tôi thường sử dụng hai đường. Hình 1: Đường vào khớp gối Đường trước ngoài: điểm mốc dọc bờ ngoài gân bánh chè, đường chéo dọc theo lồi cầu ngoài xương đùi và đường theo bờ trước ngoài của mâm chày. Ba đường này tạo thành một tam giác, trong diện tích của tam giác này là vị trí có thể vào khớp gối. Dùng dao rạch dài khoảng 0,5cm qua da và mô dưới da, dùng troca đưa vào ổ khớp, mở van cho dung dịch rửa (nước mối sinh lý vô khuẩn) vào khớp, hút rửa cho đến khi nước trong. Đường trước trong: điểm mốc đối diện phía trong khe khớp, dùng dao rạch da 0,5cm, đưa que thăm dò vào trong khớp để kiểm tra, xác định hình thái tổn thương sụn chêm trong khớp, tổn thương vị trí sừng trước, sừng giữa hay sừng sau và các thương tổn kèm theo nếu có như dây chằng chéo, diện khớp, mặt sụn lồi cầu đùi, mâm chày, bánh chè, Sau khi đã xác định vị trí đường vào khớp gối, phẫu thuật viên đưa ống soi vào để quan sát theo một trình tự nhất định từng vị trí của khớp gối như: túi bịt cơ tứ đầu đùi, mặt khớp lồi cầu bánh chè, mặt sụn sau xương bánh chè, ngăn khớp phía ngoài, ngăn khớp phía trong, sụn chêm trong và mâm chày, lồi cầu trong xương đùi, vị trí hố liên lồi cầu để đánh giá tình trạng dây chằng chéo, sụn chêm ngoài, lồi cầu và mâm chày ngoài, phẫu thuật viên khi quan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 228 sát hết sức cẩn thận, tránh bỏ sót thương tổn. Nghiên cứu tổn thương sụn chêm do chấn thương qua nội soi khớp gối Có rất nhiều cách phân loại thương tổn sụn chêm, nhưng theo chúng tôi chọn các cách phân loại góp phần định hướng xử trí trong khi phẫu thuật. Nghiên cứu vị trí rách theo sừng: sừng trước, sừng sau và sừng giữa (thân). Hình 2: Các phần của sụn chêm Nghiên cứu theo phân loại của O’Connor: được coi là đầy đủ nhất(9), chúng tôi áp dụng kiểu phân loại này. Đường rách dọc theo thân sụn chêm: đường rách kéo dài theo thân sụn chêm, theo phương thẳng đứng, hướng song song với bờ sụn chêm, đường rách có thể toàn bộ chiều dày của sụn hay không hết chiều dày. Đường rách ngang thân sụn chêm: đường rách theo phương nằm ngang, chia sụn chêm thành hai phần trên và dưới. Đường rách chéo thân sụn chêm: đường rách toàn bộ chiều dày sụn chêm, xiên chéo từ trong ra thân sụn chêm, có thể chéo ra trước hoặc ra sau. Đường rách hình nan quạt: đường rách theo phương thẳng đứng từ trong sụn chêm ra giống nan quạt, có thể rách hết chiều dày của sụn chêm hay không hết chiều dày. Đường rách biến dạng: rách toàn bộ sụn chêm, rách kèm theo thoái hóa. Hình 3: Phân loại tổn thương sụn chêm theo O’Connor(9). (A: rách dọc; B: rách chéo; C: rách ngang; D: rách nan quạt; E: rách biến dạng). *Nghiên cứu vị trí rách theo vùng cấp máu của sụn chêm: Hình 4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu Vùng giàu mạch máu nuôi (vùng đỏ-đỏ): chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị đúng. Vùng trung gian (vùng đỏ-trắng): ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả đem lại với tỷ lệ thấp hơn. Vùng vô mạch (vùng trắng–trắng): 1/3 trong Sừng sau Sừng trước Thân Vùng đỏ-trắng Vùng trắng Vùng đỏ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 229 không có mạch máu nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách. Xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tổn thương sụn chêm rách theo sừng Bảng 1: Tổn thương sụn chêm rách theo sừng Sụn chêm trong Sụn chêm ngoài Chung Vị trí SL TL% SL TL% SL TL% Sừng trước 8 7,5 8 7,5 16 15 Sừng giữa (thân) 25 23,6 9 8,5 34 32,1 Sừng sau 37 35 14 13,2 61 48,2 Toàn bộ 2 1,9 3 2,8 5 4,7 Tổng 72 68 34 32 106 100 Chúng tôi đã nội soi 106 khớp gối (106 BN). Tổn thương sụn chêm trong chiếm đa số với 72 trường hợp (chiếm 68%) (bảng 1), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05), kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trong và ngoài nước. Điều này cũng được các tác giả lý giải rằng: sừng sau (16-20mm) rộng hơn sừng trước (8-10mm), sừng trước bám chắc vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và dây chằng chéo trước. Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và gân cơ bán mạc,... Chính mối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển của sụn chêm trong (ngược lại sụn chêm ngoài linh hoạt hơn) khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thương tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thương khớp gối(1,2,5). Cũng theo bảng 1, tỷ lệ gặp rách ở sừng sau sụn chêm là cao nhất 61/106 trường hợp (chiếm tỷ lệ 48,2%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05), kết quả này cũng phù hợp với một số tác giả trong nước như: Nguyễn Mạnh Khánh(7), Trương Kim Hùng (11), Nguyễn Quốc Dũng(8) và các tác giả nước ngoài như: Allaire(1), Tapper(10) cũng công nhận rách sừng sau sụn chêm, đặc biệt sụn chêm trong là hay gặp, nhưng chưa giải thích cơ chế một cách rõ ràng. Theo phân loại của O’Connor Bảng 2: Phân loại hình thái tổn thương Sụn chêm trong Sụn chêm ngoài Chung Hình thái tổn thương SL TL% SL TL% SL TL% Rách dọc 37 34,9 18 17 55 51,9 Rách ngang 5 4,7 4 3,8 9 8,5 Rách chéo 20 18,9 6 5,7 26 24,5 Rách nan quạt 3 2,8 1 1 4 3,8 Rách biến dạng 7 6,6 5 4,7 12 11,3 Tổng 72 67,9 34 32,1 106 100 Theo bảng 2, trong 106 khớp gối chúng tôi phẫu thuật, kiểu tổn thương giải phẫu hay gặp nhất là: rách dọc chiếm 55/106 trường hợp (chiếm 51,9%) tiếp theo là rách chéo: 26/106 trường hợp (chiếm 24,5%) và nhóm ít gặp nhất là rách nan quạt: 4/106 trường hợp (chiếm 3,8%), sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05) phù hợp với các tác giả trong nước và nước ngoài, tiếp theo là kiểu chéo: 26/106 các trường hợp (chiếm 24,5%), điều này có hơi khác với các tác giả khác. Có thể lý giải việc này: do có sự sắp xếp khác nhau của các bó sợi collagen ở trong các vị trí khác nhau của sụn chêm nên dẫn đến các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau: tổn thương ở phần rìa sụn chêm sát bao khớp thường là đường rách dọc, tổn thương tại phần tự do thường là tổn thương rách ngang hoặc rách hình vạt. Ngoài ra, kiểu tổn thương sụn chêm còn tùy thuộc theo tuổi biểu hiện qua độ dày chắc và chất lượng lớp sụn của mặt khớp chày và đùi. Người trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thu lực tốt nên thường thấy rách dọc. Người lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn bắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lực xoay nên cho ra hình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Người già sụn khớp thoái hóa nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường có rách nham nhở(5,4,6). Ở nhóm nghiên cứu của chúng tôi, nhóm trên 30 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều hơn các tác giả khác, điều đó có thể lý giải cho Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012 230 việc tỷ lệ nhóm rách chéo của chúng tôi cao thứ hai sau nhóm rách dọc. Phân bố vùng rách Bảng 3: Phân bố vùng rách Vùng rách SL TL% Vùng đỏ-đỏ 24 22,6 Vùng đỏ-trắng 38 35,9 Vùng trắng–trắng 44 41,5 Tổng 106 100 Chúng tôi gặp cả 3 nhóm rách ở vùng đỏ- đỏ: 24/106 trường hợp (chiếm tỷ lệ 22,6%), vùng đỏ-trắng: 38/106 trường hợp (chiếm tỷ lệ 35,9%), vùng trắng-trắng: 44/106 trường hợp (chiếm tỷ lệ 41,5%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Kết quả này khác với một số tác giả trong nước (nhóm rách vùng trắng-trắng chiếm đa số), có thể do cơ chế gây tổn thương của nhóm BN chúng tôi nghiên cứu đa số là tai nạn giao thông, khác với các tác giả khác là do chấn thương thể thao chiếm đa số. KẾT LUẬN Qua 106 BN trong nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau Tổn thương sụn chêm rách theo sừng: tổn thương sụn chêm trong chiếm đa số với 72 trường hợp (chiếm 68%) chấn thương khớp gối. Tỷ lệ gặp rách ở sừng sau sụn chêm là cao nhất: 61/106 trường hợp (chiếm 48,2%) Tổn thương sụn chêm rách theo phân loại của O’Connor: trong 106 khớp gối chúng tôi phẫu thuật, kiểu tổn thương giải phẫu hay gặp nhất là rách dọc, 55/106 trường hợp (chiếm 51,9%). Phân bố vùng rách: chúng tôi gặp cả 3 nhóm rách ở vùng đỏ-đỏ: 24/106 trường hợp (chiếm 22,6%), vùng đỏ-trắng: 38/106 trường hợp (chiếm 35,9%), vùng trắng-trắng: 44/106 trường hợp (chiếm 41,5%). Việc chẩn đoán chính xác hình thái và mức độ tổn thương sụn chêm qua nội soi rất quan trọng vì qua đó giúp phẫu thuật viên đưa ra chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp và kịp thời, giúp phục hồi vận động khớp gối tốt nhất có thể cho BN. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Allaire R., Muriuki M., Gilbertson L., Haner C. D. (2008): Biomechanical consequences of a tear of the posterior root of the medial meniscus. J. Bone Joint Surg Am, 2008, 90(9), pp.1922- 1931. 2. Caldwell GL, Answorth AA, Fu FH (1994): Functional anatomy and biomechanics of the meniscus. Oper Tech Sports Med, 2, pp.152-163. 3. Dubos JP (1998): Historique de L’arthroscopie. Société francaise d’arthroscopie, Elsevier, pp.15-17. 4. Greis PE, Bardana DD, Holmstrom MC, Burks RT. (2002).: Meniscal injury: Basic science and Evaluation. J Am Acad Orthop Surg, 10, pp.168-176. 5. Kawamura S., Lotico K., Rodeo S (2003): Biomechanics and Healing Response of the meniscus. Operative Techniques in Sports Medicine, Voll 11, No 2, pp.68-76. 6. Metcalf RW (1991): Arthroscopy meniscal surgery. Operative Arthroscopy, Raven Press, New York, chapter 15, pp.203-235. 7. Nguyễn Mạnh Khánh, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Văn Thạch (2004): Thương tổn sụn chêm do chấn thương qua nội soi khớp gối. Tạp chí ngoại khoa, số 2, tr.38-41. 8. Nguyễn Quốc Dũng, Nguyễn Tiến Bình (2010): Kết quả phẫu thuật cắt một phần sụn chêm khớp gối qua nội soi. Tạp chí Y học Việt Nam, số2, tr.103-108. 9. Shahriaree H. (1984): O’ Connor’s text book of arthroscopy surgery. Philadelphia, JB. Lippincott. 10. Tapper FM, Hoover NW. (1996): Late results after meniscectomy. J.Bon joint surg., 51-A, pp.517. 11. Trương Kim Hùng (2006): Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm do chấn thương tại bệnh viện Trung ương quân đội 108. Luận văn Thạc sĩ y học, Đại học Y Hà Nội.