Nghiên cứu ứng dụng bảng GERD Q trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị bệnh trào ngược dạ dày - thực quản

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 44 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG BẢNG GERD Q TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY - THỰC QUẢN Bồ Kim Phương * TÓM TẮT Trào ngược dạ dày–thực quản (GERD) là bệnh rất phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam trong thực tế lâm sàng hàng ngày. Bệnh có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Hiện nay chưa có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán GERD. Những phương pháp chẩn đoán từ trước tới nay dựa vào triệu chứng, nội soi, đo pH 24h. Sử dụng bảng GerdQ để chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị của GERD với tỷ lệ chính xác tương tự. Mục tiêu: Đối chiếu chẩn đoán giữa bảng GerdQ và hình ảnh nội soi ở bệnh nhân có trào ngược dạ dày- thực quản và cũng áp dụng bảng GerdQ theo dõi điều trị bệnh trào ngược dạ dày- thực quản bằng Esomeprazole 40mg. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. Kết quả: Từ tháng 06/2009– 08/2010 tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, dùng bảng GerdQ để chẩn đoán và theo dõi điều trị bằng Esomeprazole (Nexium) ở 104 bệnh nhân có triệu chứng GERD với có hoặc không có tổn thương GERD trên nội soi, tuổi từ 18-70. Khi bảng GerdQ đạt mức độ nặng thì thấy có sự phù hợp giữa bảng GerdQ và nội soi là 43,0%. Khi kết quả bảng GerdQ đạt mức độ nhẹ thì sự phù hợp giữa bảng GerdQ và nội soi là 31,0%. Đối với những bệnh nhân có triệu chứng nóng rát, ợ chua > 2 ngày thì tỷ lệ hết nóng rát > 2 ngày sau điều trị là 93,7%, và tỷ lệ hết ợ chua > 2 ngày sau điều trị là 80,6%. Đáp ứng điều trị triệu chứng theo bảng GerdQ là 64,6%. Kết luận: Bảng GerdQ để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân GERD một cách khá chính xác. Từ khóa: Trào ngược dạ dày- thực quản, nóng rát, ợ chua. ABSTRACT APPLY GERD Q QUESTIONNAIRE IN DIAGNOSIS AND FOLLOWING TREATMENT RESPONSE OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE Bo Kim Phuong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 44 - 48 Background/Aims: GERD is a common disease in Vietnam and also in the world. The disease can affect life quality. At present, the gold criteria to diagnose this disease have not been established. The most common methods nowadays to identify GERD patients include clinical evaluation, endoscopy and ambulatory 24 hour pH. GerdQ questionnaire can be easily used to diagnose and to follow treatment response. With this reason, we conduct the study “ GerdQ questionnaire scores were compared with endoscopic test for GERD and were used in following treatment response with Esomeprazole”. Methods: Case series report. Results: From 06/2008- 08/2010 we performed GerdQ questionnaire on 104 GERD patients at Cantho Central General Hospital to diagnose and follow treatment response with Esomeprazole 40mg. The age ranges from 18 to 70 years old. When GerdQ questionnaire is in mild grade, its correspondence with Los Angeles * Khoa Nội soi, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS Bồ Kim Phương, ĐT: 0903617939, Email: bophuong67@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 45 Classification of esophageous endoscopy is 31%. When GerdQ questionnaire is in severe grade, the correspondence is 43%. When heartburn symptom > 2 days, symptom resolution in patients treated with Esomeprazole 40mg is 93,7%. When Acid reguritation symptom > 2 days, symptom resolution in patients treated with Esomeprazole 40mg is 80,6%. In GerdQ questionnaire, symptoms resolution in patients treated with Esomeprazole 40mg is 64,6% . Conclusion: The GerdQ has been developed as a tool to support the diagnosis of GERD and to assist in the selection of suitable treatment based on response measurement. Keywords: Gastro-esophagus reflux disease, heartburn symptom, Acid reguritation symptom. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU Trào ngược dạ dày–thực quản (GERD) là bệnh rất phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, tại Việt Nam theo tác giả Lê Văn Dũng(8) tỷ lệ viêm trào ngược dạ dày thực quản tại khoa thăm dò chức năng Bệnh Viện Bạch Mai là 7,8%, theo Quách Trọng Đức và Trần Kiều Miên(11) nghiên cứu trên 3302 bệnh nhân nội soi với triệu chứng đường tiêu hóa trên thì 15,4% có viêm trợt thực quản. Năm 2009 nghiên cứu đa trung tâm Diamond được thực hiện ở Đức, Thụy Điển, Canada, Đan Mạch, Na-Uy, Anh, đã đưa ra một bảng điểm GerdQ vừa phối hợp tổng số điểm triệu chứng và điểm tác động không chỉ dùng để chẩn đoán GERD ở mức độ nặng nhẹ mà còn có thể tiên đoán được khả năng viêm trợt và tăng tiết acid bất thường, nhờ đó giúp rất nhiều cho việc điều trị cũng như theo dõi đáp ứng điều trị và có thể xác định liệu bệnh nhân đã được điều trị đúng mức hay chưa và có thể sử dụng GerdQ để chẩn đoán GERD với một tỷ lệ chính xác tương tự với những chuyên gia về tiêu hóa. Thuốc ức chế bơm proton là nhóm thuốc có khả năng làm giảm triệu chứng và làm lành tổn thương viêm của thực quản nhanh nhất. Theo Miner và cộng sự thì có sự khác nhau trong việc nâng pH ở dạ dày lớn hơn 4 ở các thuốc trong nhóm PPI: omeprazole 20mg (11,8h), lansoprazole 30mg (11,5h), pantoprazole 40mg (10,1h) và rabeprazole 20mg (12,1h), nhưng kéo dài nhất là esomeprazole 40mg (14,0h). Vì những ưu điểm trên của bảng GerdQ và hiệu quả Esomeprazole ở những bệnh nhân GERD và vì hiện nay ở vùng Đồng bằng sông Cửu Long chưa có một nghiên cứu nào về giá trị của bảng GerdQ nên chúng tôi thực hiện làm đề tài “Nghiên cứu ứng dụng bảng GERD Q trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị bệnh trào ngược dạ dày-thực quản” với 2 mục tiêu: 1. Đối chiếu chẩn đoán giữa bảng GerdQ và hình ảnh nội soi ở bệnh nhân có bệnh trào ngược dạ dày- thực quản. 2. Áp dụng bảng GerdQ trong theo dõi điều trị bệnh trào ngược dạ dày- thực quản bằng Esomeprazole. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả những bệnh nhân có triệu chứng nóng rát vùng thượng vị hoặc vùng ngực hoặc ợ chua xảy ra từ 2 ngày trở lên trong 1 tuần trước đó. Tuổi ≥18, Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có một trong các chống chỉ định(10): Các bệnh lý ở thực quản có nguy cơ làm thủng thực quản do hóa chất và -thuốc gây hẹp thực quản, Phình động mạch chủ bụng, Suy tim, Suy hô hấp, Nhồi máu cơ tim, Cơn cao huyết áp, Khó thở do bất cứ nguyên nhân gì, cổ chướng to, bụng chướng hơi nhiều, ho nhiều, gù vẹo cột sống, đang XHTH, có dãn TMTQ, đã được chẩn đoán GERD trước đó và có can thiệp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 46 nội soi và hoặc phẫu thuật, đã phẫu thuật ở thực quản, có kèm theo một bệnh lý khác của thực quản, có thai, loét dạ dày, loét hành tá tràng, trào ngược DD-TQ do các nguyên nhân thực thể (tắc ruột cao, u dạ dày, hẹp môn vị), có dùng kháng viêm trong vòng 7 ngày trước, bệnh không hợp tác. Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu can thiệp, mô tả hàng loạt ca. Phương tiện và công cụ thu thập thông tin Mẫu bệnh án nghiên cứu. Bộ câu hỏi GerdQ. Máy nội soi thực quản- dạ dày ống mềm Fujinon 4400 loại nhìn thẳng. Kết quả nghiên cứu Từ tháng 06/2009– 08/2010 tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã dùng bảng GerdQ để chẩn đoán và theo dõi điều trị bằng Esomeprazole (Nexium) ở 104 bệnh nhân có triệu chứng GERD với có hoặc không có tổn thương GERD trên nội soi, tuổi từ 18-70. Tuổi Tuổi trung bình là 40,8 ± 11,2, tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là 70, nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30-50. Giới Nữ gặp nhiều hơn nam, nam/nữ: 0,62 BMI trung bình Là 21± 2,9 BMI nhỏ nhất là 15,2, thừa cân và béo phì chiếm 29 bệnh (28%). Thoát vị hoành Chiếm tỉ lệ 15,4% trong tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán GERD trên lâm sàng. Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng n Tỷ lệ % Nóng rát 104 100 Ợ chua 87 83,6 Khó ngủ 78 75,0 Đau thượng vị 76 73,1 Uống thêm thuốc khác 72 69,2 Buồn nôn 62 59,6 Nuốt nghẹn 54 51,9 Triệu chứng n Tỷ lệ % Đau ngực 35 33,7 Ho khó thở 29 27,9 Khàn tiếng 22 21,1 Nuốt khó 4 3,8 Tổng số bệnh nhân 104 100 Bảng 1: Bảng điểm chẩn đoán theo GerdQ Bảng GERD-Q n Tỷ lệ % Khả năng thấp 8 7,7 Nhẹ 35 33,7 Nặng 61 58,6 Tổng số bệnh nhân 104 100 Nhận xét: khả năng GERD thấp chiếm tỉ lệ thấp nhất 7,7%. Bảng 2: Tổn thương thực quản qua nội soi Kết quả nội soi n Tỷ lệ % Bình thường 37 35,6 Tổn thương 67 64,4 Tổng số bệnh nhân 104 100 Nhận xét: khi nội soi cho thấy tỷ lệ có tổn thương chiếm khá cao 64,4%. Bảng 3: Mô tả phù hợp chẩn đoán giữa mức độ thấp và nhẹ GerdQ với hình ảnh nội soi Hình ảnh nội soi GERD-Q Không tổn Thương Có tổn thương Tổng Thấp 3 5 8 Nhẹ 18 17 35 Tổng số 21 22 43 Khi chỉ số GERD ở mức độ thấp và nhẹ đối chiếu với kết quả của nội soi cho chỉ số KAPPA là 0,31 và mức độ phù hợp thấp. Bảng 4: Mô tả phù hợp chẩn đoán giữa điểm GERD mức độ thấp và nặng với hình ảnh nội soi. Hình ảnh nội soi Điểm GERD Không tổn Thương Có tổn thương Tổng Thấp 3 5 8 Nặng 16 45 61 Tổng số 19 50 69 Khi chỉ số GERD ở mức độ thấp và nặng đối chiếu với kết quả của nội soi cho chỉ số KAPPA là 0,43 và mức độ phù hợp vừa. Bảng 5: Đối chiếu điểm GerdQ trước và sau điều trị Sau điều trị Trước điều trị Thấp Nhẹ Nặng Tổng Thấp 0 0 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 47 Nhẹ 27 77,1% 8 22,9% 0 35 100% Nặng 35 57,4% 25 41,0% 1 1,6% 61 100% Tổng 62 64,6% 33 34,4% 1 1,0% 96 100% P < 0,001 Như vậy đã có 62/96 (64,6%) bệnh nhân sau điều trị có điểm GerdQ trở về mức độ thấp . Bảng 6: So sánh triệu chứng lâm sàng xuất hiện tuần cuối trước và sau điều trị Trước điều trị Sau điều trị N Tỷ lệ % n Tỷ lệ % P Nóng rát > 2 ngày 96 100 6 6,3 < 0,01 Ợ chua > 2 ngày 64 66,6 6 6,3 < 0,01 Đau thượng vị > 2 ngày 50 52,0 5 5,2 < 0,01 Buồn nôn > 2 ngày 35 36,4 0 0 < 0,01 Khó ngủ > 2 ngày 57 59,3 3 3,1 < 0,01 Uống thêm thuốc > 2 ngày 59 61,4 0 0 < 0,01 Nuốt khó 4 4,1 1 1,0 > 0,05 Nuốt nghẹn 52 54,1 3 3,1 < 0,01 Đau ngực 33 34,3 1 1,0 < 0,01 Khàn tiếng 19 19,7 0 0 < 0,01 Ho 28 29,1 1 1,0 < 0,01 Nhận xét: p<0,01 sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, ngoại trừ trường hợp nuốt khó do mẫu quá nhỏ nên p>0,05, tức không thấy rõ sự khác biệt trước và sau điều trị. BÀN LUẬN Đối chiếu giữa chẩn đoán theo GerdQ và theo Nội Soi trước điều trị. Khi bảng GERD đạt mức độ nặng với chỉ số KAPPA ở mức độ 0,43 - vừa (tương đương sự phù hợp giữa bảng GERD và nội soi là 43,0%); Khi kết quả bảng GERD đạt mức độ nhẹ sẽ có chỉ số KAPPA đạt mức độ phù hợp 0,31 - thấp (tương đương sự phù hợp giữa bảng GERD và nội soi là 31,0%). Viêm thực quản trên nội soi có độ đặc hiệu cao 90-95% cho GERD nhưng có độ nhạy thấp khoảng 50%(12). Như vậy đối với các cơ sở chưa có máy nội soi tiêu hóa, hoặc các phòng khám tư các bác sĩ có thể dựa vào bảng theo dõi GERD để theo dõi tình trạng viêm thực quản trong bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Đáp ứng điều trị của bảng GerdQ. Theo bảng GerdQ :trước khi điều trị không có bệnh nhân nào có khả năng GERD thấp nhưng sau điều trị bằng Nexium 40mg thì kết quả cho thấy các bệnh nhân từ GERD nặng và GERD nhẹ đã chuyển sang khả năng GERD thấp 62/96 (64,6%), như vậy tỉ lệ điều trị thành công dựa theo bảng GerdQ sau điều trị là 64,6%. Đáp ứng điều trị của triệu chứng GERD Trong nghiên cứu của chúng tôi nếu tính mức độ thành công khi điều trị bệnh nhân có triệu chứng > 2 ngày/ tuần cuối thì tỉ lệ hết nóng rát > 2 ngày là 93,7%, ợ chua > 2 ngày là 80,6% nhưng nếu tính tỉ lệ thành công là hết hẳn triệu chứng thì nóng rát chiếm tỉ lệ 43,7% và ợ chua chiếm tỉ lệ 60,6%, kết quả của chúng tôi thấp hơn kết quả của 1 số nghiên cứu khác trong và ngoài nước. Theo Mai Hồng Bàng và cộng sự(9) Esomeprazole 20mg 2viên /ngày trong 4 tuần mất hẳn triệu chứng ợ nóng (nóng rát) 65,8%, hết hẳn ợ chua(69,1%), Lê Thị Hoa(7) tỉ lệ hết nóng rát là 80,8%, tỉ lệ hết ợ chua là 74,3%. Theo M.B.Fennerty và cộng sự(4). phần trăm những bệnh nhân được giải quyết những triệu chứng ở tuần thứ 4 khi dùng Esomeprazole 40mg ngày 1 lần: Nóng rát:72%, ợ chua:79,5%, khó nuốt:93,1%, đau thượng vị: 83,1%. Theo Da Silva EP(2), nghiên cứu trên 218 bệnh nhân có viêm thực quản trên nội soi được điều trị với Esomeprazole 40mg mỗi ngày trong 4 tuần nóng rát lành ở tuần thứ 4:87,8%, ợ chua : 83,9%. Theo Ting Kin Cheung và cộng sự (1). nghiên cứu ở 66 bệnh nhân thì 50 (75,8%) bệnh nhân đã hết hoàn toàn những triệu chứng trào ngược sau 8 tuần điều trị. Kết quả thành công hoàn toàn sau điều trị của chúng tôi thấp hơn đặc biệt là ở triệu chứng nóng rát, điều này có thể giải thích là do mẫu chúng tôi chọn vào nghiên cứu luôn có nóng rát ≥ 2 ngày/ tuần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Nội Soi Tiêu Hóa 48 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có thể dùng bảng GerdQ để chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân GERD và áp dụng bảng GerdQ trong theo dõi điều trị bệnh trào ngược dạ dày- thực quản bằng Esomeprazole 40mg. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cheung TK, Wong WM, Wong NYH, et al (2007). “Symptom Resolution Does Not Predict Healing of Erosive Oesophagitis in Chinese”. Digestion 75: pp.128-134. 2. Da Silva EP, Nader F, Quilici FA, Eisig JN, Zaterka S, Meneghelli U (2003). “Clinical and endoscopic evaluation of gastroephageal reflux disease in patiens successfully treated with esomeprazole”. Arg Gastroenterol. 40(4): pp.262-7 3. Dinakaran NH, Rajkumar JS, Potdar NP, Desai A (2002). “An open non-comparative clinical study for the evaluation of safety and efficacy of esomeprazole in patients of reflux oesophagitis in Indian population”. Indian Med Assoc, 100(10) : pp.624-634. 4. Fennerty MB, Johanson JF, Hwang C et al (2005). “Efficacy of esomeprazole 40mg, lansoprazole 30mg for healing moderate to severe erosive oesophagitis”. Alimentary Pharmacology and Therapeutics volume 21, issue 4, pp 455-463. 5. Hunt RH (2005) “ Review article: the unmet needs in delayed- release proton-pump inhibitor therapy in 2005”. Aliment pharmacol Ther 22 (suppl.3), pp.10-19. 6. Jones R, Junghard O, Dent J,Vakil N, Halling K, Wernersson B, Lind T (2009). “Development of the GERDQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care”. Aliment Pharmacol Ther 30; pp.1030- 1038. 7. Lê Thị Hoa (2007). ”Đặc điểm lâm sàng, nội soi, mô bệnh học và hiệu quả điều trị bằng Esomeprazole ở bệnh nhân viêm thực quản do trào ngược”. Luận văn thạc sỹ y học, Học Viện Quân Y. 8. Lê Văn Dũng (2001). "Nhận xét hình ảnh nội soi - mô bệnh học thực quản ở những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng trào ngược dạ dày - thực quản". Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐH Y Hà Nội. 9. Mai Hồng Bàng và cộng sự (2006) “ So sánh hiệu quả của Esomeprazole (Nexium) và Lanzoprazole (Prevacid) trong điều trị viêm trợt thực quản trào ngược”. Tạp chí khoa học Tiêu hóa Việt Nam. Phụ trương số 3/2006, tr.41-42. 10. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ, Đào Văn Long, Lê Tuyết Anh, Phạm Thị Bình, Đặng Kim Oanh, Mai Minh Huệ (2001). “Ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý tiêu hóa”. Bệnh Viện Bạch Mai khoa Tiêu Hóa. 11. Quách Trọng Đức, Trần Kiều Miên (2005). “ Viêm trào ngược dạ dày- thực quản trên nội soi ở bệnh nhân Việt Nam có biểu hiện Dyspepsia: Tần suất, Đặc điểm lâm sàng và Nội soi”. Y Học TP.Hồ Chí Minh Tập 9 Phụ bản số 1/2005, tr.35-39. 12. Richter JE (2007). “The many manifestations of Gastroesophageal Reflux Disease: Presentation, Evaluation, and Treatment.” Gastroenterol Clin N Am 36, pp.577-599.