Nghiên cứu viêm phúc mạc ruột thừa: Nội soi và mổ mở

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 193 NGHIÊN CỨU VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA: NỘI SOI VÀ MỔ MỞ Văn Tần*, Hoàng Danh Tấn*, Nguyễn Văn Việt Thành* TÓM LƯỢC Tổng quan: Nhiều nghiên cứu trong nước cũng như ngoài nước đã thực hiện mổ nội soi viêm phúc mạc ruột thừa. Ở trong nước, chưa có nghiên cứu đối chứng giữa mổ NS và mổ mở. Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa, so sánh với mổ mở. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân: Tất cả bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa được phẫu thuật từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010. Loại trừ: có thai trên 6 tháng; sốc nhiễm khuẩn; HIV dương tính; suy tim; rối loạn đông máu nặng; bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; u bướu... Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca. Chẩn đoán dựa vào thời gian đau, phản ứng thành bụng và bạch cầu cao. Phẫu thuật: 3 lỗ vào (10mm, 10mm, 5mm) cho phẫu thuật nội soi; đường rạch da 4 -7cm cho phẫu thuật mở. Xử lý thương tổn giống nhau giữa 2 nhóm: cắt ruột thừa không vùi gốc, dẫn lưu. Chăm sóc hậu phẫu giống nhau giữa 2 nhóm. Kết quả: Trong thời gian trên, chúng tôi ghi nhận 2481 trường hợp viêm ruột thừa được phẫu thuật, trong đó có 897 (36,15%) trường hợp viêm phúc mạc. Chỉ tính viêm phúc mạc, phẫu thuật nội soi là 743 trường hợp, chiếm tỉ lệ 82,83 % (chuyển mổ mở là 93 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,51%); mổ mở là 154 trường hợp, chiếm tỉ lệ 18,74 % (viêm phúc mạc 73, apxe 81). Tỉ lệ nam nữ gần bằng nhau, tuổi trung bình ở nam là 35, ở nữ là 37. Kết quả Mổ NS Mổ mở p Thời gian mổ trung bình (phút) 70,38 (30-100) 65 (30-140) 0,08 Biến chứng * 3,09% (23/743) 4,54% (7/154) 0,36 Mổ lại * 0,26% (2/743) 1,29% (2/154) 0,08 Thời gian TB phải chích thuốc giảm đau sau mổ 2,2 ngày (1-3) 3,3 ngày (2-4) 0,09 Thời gian nằm viện TB sau mổ 4,3 ngày (2-38) 5 ngày (3-25) 0,08 Kết luận: Mặc dù thời gian mổ dài hơn, tốn kém nhiều, mổ nội soi có lợi hơn mổ mở nhờ ít biến chứng, ít đau, sẹo nhỏ, nằm viện ngắn. Từ khoá: VPM ruột thừa: nội soi và mổ mở. ABSTRACT STUDY THE PERITONITIS OF APPENDIX: LAPAROSCOPIC AND OPENED OPERATION Van Tan, Hoang Danh Tan, Nguyen Van Viet Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 193 – 198 Background: Many studies in our country and in the foreigners are practiced for peritonitis of appendix. In our country, for peritonitis, there is no randomized study between laparoscopic and open operation. Objective: To evaluate the results of laparoscopy and laparotomy of appendiceal peritonitis Patients and methods: Patients: All patients having peritonitis of appendix are studied from 1st January, 2009 to 30th October 2010, excluded patients had Pregnant > 6 months, patients in shock state on admission, * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: GS.Văn Tần, Email: binhdanhospital@hcm.vnn.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 194 patients had HIV (+), patients had COPD, patients had severe coagulation defect Method: It is a prospective study, series cases report. The diagnosis based on the abdominal pain, tenderness of RLQ with high WBC. Laparoscopy 3 holes (10mm, 10mm, 5mm) and laparotomy 4-7cm on the right iliac fossa: remove the appendix, suture the base, lavage of the right iliac fossa, and drainage. Recovery and post op are the same. Results: During this time, we operated 897 cases (36.15%) of peritonitis of appendix/2481 cases appendicitis, LA 743 cases (82.83%; conversion 93 cases, 12.51%), OA 154 cases (18.74 %). Male/female is the same, the middle age 35 for male, 37 for female. Variabilities LA OA p Time of procedure (minute) 70.38 (30-100) 65 (30-140) 0.08 Morbidity 3.09% (23/743) 4.54% (7/154) 0.36 Reoperation 0.26% (2/743) 1.29% (2/154) 0.08 Pain post-op using to antalgic injection 2.2 days (1-3) 3.3 days (2-4) 0.09 Middle time of hospital stay in post-op. 4.3 days (2-38) 5 days (3-25) 0.08 Conclusion: Besides the time operation, the cost, the intraabdominal abcesses, LA has benefice of less complications, less pain, small scar, and hospital stay are short. Keywords: Appendiceal peritonitis: open and laparoscopy. TỔNG QUAN Hiện nay, trong và ngoài nước, nhiều nơi đã thực hiện mổ nội soi viêm phúc mạc ruột thừa(1,12,13,14,16,16,20,24,25). Ở nước ngoài, nhiều nghiên cứu đối chứng cho thấy mổ nội soi có lợi hơn, dù tỉ lệ chuyển mổ mở còn cao (12-13%) và thời gian mổ dài hơn. Ưu điểm được ghi nhận: biến chứng ít, ngày nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sau mổ nhanh, sẹo nhỏ, ít đau, kháng sinh sử dụng ít hơn... nhưng apxe tồn lưu thì nhiều hơn(22). Ở trong nước, chưa có nghiên cứu so sánh giữa mổ NS và mổ mở. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi trong viêm phúc mạc ruột thừa, so sánh với mổ mở. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng: chọn bệnh, thời gian từ lúc khởi đau đến lúc nhập viện > 24 giờ; khám thấy phản ứng thành bụng ở hố chậu phải, đau dội hay có khối ở hố chậu phải; bạch cầu cao, đa nhân trung tính > 75%. Loại trừ, bệnh nhân có thai trên 6 tháng(4); sốc nhiễm khuẩn khi nhập viện; HIV dương tính; apxe giữa các quai ruột (viêm phúc mạc 2 thì); u ruột thừa; bệnh tim; rối loạn đông máu nặng VPM ruột thừa gồm có viêm ruột thừa hoại tử đã vỡ, mủ ở vùng hố chậu phải đến vùng tiểu khung và viêm phúc mạc toàn diện. Bệnh nhân phải được hồi sức bằng dịch truyền và kháng sinh phổ rộng vài giờ trước khi phẫu thuật. Đường vào: Đối với mổ nội soi, 3 lỗ vào (1 ngay dưới rốn 10mm, 1 ở vùng hố chậu phải 10mm, 1 ở vùng hố chậu trái 5mm). Đối với mổ mở, đường rạch da là 5-7cm ở hố chậu phải, tương ứng với điểm đau nhất, đường rạch xiên (Mc Burney) hoặc ngang (Rocky-Davis). Tách cơ vừa phải. Phẫu thuật: Trước khi phẫu tích ruột thừa, lấy dịch mủ làm xét nghiệm vi sinh và hút hết dịch mủ trong xoang phúc mạc. Quay bàn mổ cho bệnh nằm đầu thấp, nghiêng trái. Dùng gạc nhỏ cuộn tròn đẩy ruột non sang trái và lên cao để bộc lộ manh tràng và ruột thừa. Nếu ruột thừa bình thường thì tìm bệnh lý khác (viêm hạch mạc treo, túi thừa hồi tràng...). Nắm thân ruột thừa kéo lên, nếu mạc treo dính chặt vào manh tràng hay phúc mạc sau thì tách mạc treo nhẹ nhàng rồi kẹp qua gốc ruột thừa, kẹp mạc treo và mạch máu rồi cắt, buộc. Dùng kẹp thứ hai kẹp gần kẹp thứ nhất, cắt gốc ruột thừa, lấy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 195 ruột thừa ra. Buộc hoặc khâu gốc ruột thừa, không vùi, Trong trường hợp gốc ruột thừa mủn, hoặc cứng thì khâu manh tràng. Xem lại vùng phẫu tích, hút, lau sạch mô, chất bẩn, cầm máu cẩn thận, đặt dẫn lưu mềm, trổ ra hố chậu phải (một đường khác). Nếu mủ nhiều lan ra hố chậu thì có thể rửa với một ít betadine pha loãng, hút sạch, lau khô, dẫn lưu kín - hút, đóng bụng. Mổ mở cũng như mổ nội soi, chỉ khác ở đường rạch da. Đường rạch da ngay trên vùng đau hay điểm đau. Không tách từng lớp cơ quá sâu. Khâu cơ từng lớp, khâu da thưa hay để hở (khâu thì hai). Chăm sóc hậu phẫu: Bệnh nhân ở phòng hồi tỉnh một vài giờ rồi chuyển hậu phẫu theo dõi. Thời gian hậu phẫu, bệnh nhân được xem lại ống dẫn lưu, vết mổ, siêu âm bụng, nếu tình trạng chung ổn, siêu âm không có gì thì cho xuất viện. Đa số bệnh nhân mổ viêm phúc mạc ruột thừa nằm viện hậu phẫu từ 5 đến 10 ngày. Tỷ lệ mổ nội soi trong apxe ruột thừa thấp hơn trong viêm phúc mạc do dính nhiều, khó phẫu tích. Ngoài ra, có 5% trường hợp u manh tràng nhưng được chẩn đoán trước mổ là apxe ruột thừa. Tỷ lệ chuyển mổ mở khá cao, 7% trong viêm phúc mạc, 20% trong apxe. Trường hợp nằm viện sau mổ trên 10 ngày, nếu không vì bệnh khác thì thường có biến chứng. KẾT QUẢ Từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 10 năm 2010, chúng tôi có 2481 trường hợp viêm ruột thừa được phẫu thuật, trong đó có 897 trường hợp viêm phúc mạc, chiếm tỉ lệ 36,15 %. Chỉ tính các trường hợp viêm phúc mạc, phẫu thuật nội soi là 743 trường hợp, chiếm tỉ lệ 82,83 % (chuyển mổ mở là 93 trường hợp, chiếm tỉ lệ 12,51 %,); mổ mở là 154 trường hợp, chiếm tỉ lệ 18,74 % (viêm phúc mạc 73, apxe 81). Nam chiếm 48,71%, nữ 51,29%. Tuổi trung bình ở nam là 35, ở nữ là 37. Bảng 1: Tuổi và phái Tuổi Nam Nữ Tổng <20 13 10 23 Tuổi Nam Nữ Tổng 20-39 229 198 427 40-59 140 163 303 60-79 49 73 122 ≥ 80 6 16 22 Tổng 437 460 897 Bảng 2: Lâm sàng Lâm sàng Số ca Tỉ lệ Đau hố chậu phải 872 97,21 Đau bụng dưới từ HCP 625 69,67 Đau, đề kháng khắp bụng 48 5,35 Sốt cao > 39oC 58,00 Sốt vừa > 38oC 40,00 Bảng 3: Công thức máu Công thức máu Số ca Tỉ lệ Bạch cầu tăng trung bình (<15K/uL) 867 96,65 Bạch cầu đa nhân trung tính cao (> 75%) 852 98,26 Bảng 4: Chẩn đoán hình ảnh Chẩn đoán hình ảnh Số ca Tỉ lệ Thấy tổn thương SA bụng 165 18,39 68% CT scan bụng 39 3,34 87% Bảng 5: Xử lý tổn thương Xử lý tổn thương Mổ NS Mổ mở Thám sát ổ bụng 100% 100% Cắt RT không vùi gốc 98% 72% Cắt RT vùi gốc 2% 26% Chỉ dẫn lưu (không cắt ruột thừa) 0% 3% Bảng 6: Kết quả Kết quả Mổ NS Mổ mở p Thời gian mổ trung bình (phút) 70,38 (30- 100) 65 (30-140) 0,08 Biến chứng * 3,09% (23/743) 4,54% (7/154) 0,36 Mổ lại * 0,26% (2/743) 1,29% (2/154) 0,08 Thời gian TB phải chích thuốc giảm đau sau mổ 2,2 ngày (1- 3) 3,3 ngày (2- 4) 0,09 Thời gian nằm viện TB sau mổ 4,3 ngày (2- 38) 5 ngày (3- 25) 0,08 * Chi tiết cụ thể ở các bảng sau Chi phí mổ nội soi đắt hơn mổ mở 800 ngàn (tiền khấu hao máy móc). Chúng tôi đồng ý rằng những trường hợp nằm viện sau mổ < 10 ngày là không có biến chứng. Với qui ước này, có 648/743 trường hợp (87,31%) phẫu thuật nội soi không có biến chứng; và có 85/154 trường hợp (55,19%) phẫu Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 196 thuật mở không có biến chứng. Trong 164 trường hợp có biến chứng (nằm viện sau mổ > 10 ngày), thì phẫu thuật nội soi là 95 và mổ mở là 69. Tỉ lệ biến chứng ở nhóm phẫu thuật nội soi là 12,78% (95/743), nhóm mổ mở là 44,80% (69/154). Tóm tắt 2 nhóm này như sau: Nội soi (n=95) Mổ mở (n=69) p Tổng số 95 69 Nam/nữ 40/55 40/29 0,044 Tuổi TB 48,56 (16-82) 46,14 (17-91) 0,134 Số ngày đau TB 3,26 (1-14) 5,83 (1-30) Bệnh kèm 7 (nang BT 2; tiểu đường 2; Lạc nội mạc TC 1; thai 20 W 1; u nhầy RT 1) 5 (K bọng đái 1; tiểu đường 1, tâm thần 1; TBMMN 1; u mỡ tiền PM 1) Bạch cầu TB 15,18 (5,37-23) 15,03 (3,92-31) 0,712 Neu % TB 81,02 (66-95,6) 77,02 (32,5-94) 0,324 Siêu âm Bình thường 34,61% Dịch ổ bụng 19,23% Apxe 15,38% VRT cấp 23,07% Bình thường 48,27% Dịch ổ bụng 17,24% Apxe 17,24% VRT cấp 10,34% 0,082 Chẩn đoán sau mổ Apxe 33 VPM toàn bộ 12 VPM khu trú 50 Apxe 42 VPM toàn bộ 11 VPM khu trú 16 <0,001 Thời gian mổ 70,38 (30-100) 65 (30-140) 0,089 RT vị trí khó Sau manh tràng 5 Sau mang tràng 4 Tiểu khung 1 0,600 Cắt được RT 95/95 68/69 0,239 GPB Viêm cấp 12,5% Hoại tử 62,5% Mủ 25,00% Viêm cấp 10,00% Hoại tử 66,66% Mủ 23,33% 0,961 Cấy VT mọc 80,76% 76,74% 0,622 Loại VT E coli 75% (ESBL 28%) Enterobacter 8,33% Proteus 16,66% E coli 75,75% (ESBL 24%) Enterobacter 9,09% Proteus 6,06% Klebsiella 3,03% Pantoea 3,03% Staphylo 3,03% 0,972 Số loại KS dùng TB 2,4 loại (1-4) 2 loại (1-4) 0,125 Số ngày dùng KS TB 10,5 (7-16) 11,76 (6-18) 0,187 Số ngày nằm HP TB 10,5 (10-38) 13,01 (10-25) 0,175 Biến chứng Apxe tồn lưu 2 – NTVM 1 0,788 Nội soi (n=95) Mổ mở (n=69) p mổ lại NTVM 3 (đều NS chuyển mở) Bung thành bụng 1 Chảy máu vết mổ 1 Có 26/95 (27,36%) trường hợp mổ nội soi phải chuyển mở. Trong số chuyển mổ mở, apxe ruột thừa chiếm 57,69% (15/26), viêm phúc mạc chiếm 42,30% (11/26). Tử vong: mổ nội soi 1 trường hợp tử vong. Nam 50 tuổi, Trần Hoàng Đ, bệnh án số 210/00434, nhập viện ngày 02/01/2010, Apxe ruột thừa, mổ nội soi ngày 14/1/010, chuyển mổ mở, cắt ruột thừa, dẫn lưu. Nằm viện 12 ngày, tử vong do nhiễm khuẩn. Bảng 7: Biến chứng Biến chứng Mổ NS (n=743) Mổ mở (n=154) p Apxe tồn lưu  mổ lại 2 0 0,51 Nhiễm khuẩn vết mổ 21 (12 chuyển mở) 5 0,77 Chảy máu vết mổ 0 1 0,02 Bung thành bụng  mổ lại 0 1 0,02 Tổng 23 (3,09%) 7(4,54%) 0,36 Ngoài 30 ca có biến chứng hậu phẫu có quan trực tiếp đến cuộc mổ như apxe tồn lưu, nhiễm khuẩn vết mổ, chảy máu vết mổ, bung thành bụng... 134 trường hợp còn lại (nằm viện ≥ 10 ngày) đều có các biến chứng gián tiếp hoặc nội khoa khác. Nếu xếp 93 trường hợp nội soi chuyển mở cắt ruột thừa vào nhóm phẫu thuật mở thì tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở nhóm mổ mở (kể cả nội soi chuyển mở) là 6,88% (17/247) cao hơn nhóm nội soi (không chuyển mở) 1,38% (9/650), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). Bảng 8: Mổ lại Mổ lại NS (n=743) Mổ mở (n=154) p Hút dịch – Dẫn lưu (apxe tồn lưu) 2 0 0,51 Khâu cầm máu vết mổ 0 1 0,02 Khâu lại thành bụng (bung thành bụng) 0 1 0,02 Tổng 2 (0,26%) 2 (1,29%) 0,08 Thời gian nghỉ công tác khi ra viện: chúng tôi cho nghỉ 1 tuần rồi tái khám, nếu bình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 197 thường hay gần bình thường thì không nghỉ nữa. BÀN LUẬN Ngày nay, bác sĩ phẫu thuật cũng như đa số bệnh nhân đều muốn mổ nội soi để điều trị viêm phúc mạc ruột thừa. Thời gian mổ nội soi (70,38 phút) dài hơn so với mổ mở (65 phút) nhưng khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,089). Trong số 93 trường hợp nội soi phải chuyển mở cắt ruột thừa, có 54 bệnh nhân apxe (58,06%) và 39 bệnh nhân viêm phúc mạc (41,93%). Như vậy, tỉ lệ chuyển mổ mở ở apxe ruột thừa cao hơn viêm phúc mạc có ý nghĩa thống kê (p = 0,02). Ở 154 trường hợp mổ mở từ đầu, có 81 bệnh nhân apxe, nhiều hơn số bệnh nhân viêm phúc mạc là 73 (nhưng khác biệt không có ý nghĩa, p = 0,36). Lý do chính là phẫu thuật apxe ruột thừa có nhiều khó khăn, phức tạp hơn (dính nhiều, ruột thừa thường ở vị trí sau manh tràng) mổ viêm phúc mạc. Khi chẩn đoán apxe ruột thừa, không nên mổ khẩn(3,26). Siêu âm, CT cho biết kích thước ổ apxe. Nếu đường kính apxe từ 4-6cm, nhất là khi bệnh nhân sốt cao nên chọc hút quả ngả túi cùng hay qua da dưới sự hướng dẫn của siêu âm(21) dùng kháng sinh phổ rộng ngả tĩnh mạch. Nếu apxe nhỏ, không đau nhiều thì dùng kháng sinh là đủ. Nếu bệnh nhân tiếp tục sốt và bạch cầu tăng cao thì cần mổ cắt ruột thừa(10). Trong trường hợp điều trị nội khoa, cần soi đại tràng trong vài ngày tới vì có 5% là ung thư(23). Nguy cơ tái phát viêm ruột thừa khoảng 15-25% cho nên phải cắt ruột thừa sau 6 tuần. Như vậy, không như viêm phúc mạc ruột thừa (phải mổ ngay), apxe ruột thừa không nên mổ ngay. Mổ mở cắt ruột thừa thường khá đơn giản, trừ trường hợp ruột thừa ở vị trí khó. Trong trường hợp này, phẫu thuật nội soi tỏ ra có ưu thế. Semm(19) đã cắt ruột thừa nội soi trước cắt túi mật nội soi nhiều năm nhưng không phổ biến. Các nghiên cứu đối chứng giữa nội soi và mổ mở cắt ruột thừa có giá trị khoa học không cao do không thể thực hiện phương pháp mù đôi, nên không bảo đảm tính khách quan của người nghiên cứu(6,8,9,15,18). Tổng kết 39 nghiên cứu so sánh ở người lớn(Error! Reference source not found.,7,11,17,27) cho thấy, mổ nội soi có thời gian phẫu thuật dài hơn và tốn kém hơn. Nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật nội soi ít hơn một nửa so với mổ mở, nhưng apxe tồn lưu thì gấp 3. Ở nghiên cứu viêm phúc mạc này, tỉ lệ biến chứng chung giữa hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa (3,09% ở nhóm nội soi, 4,54% ở nhóm mổ mở, p = 0,36). Tuy nhiên, tỉ lệ biến chứng ở vết mổ (nhiễm khuẩn vết mổ, chảy máu vết mổ, bung thành bụng) ở nhóm mổ mở cao hơn có ý nghĩa so với nhóm mổ nội soi (p = 0,02). Apxe tồn lưu gặp nhiều hơn ở nhóm mổ nội soi nhưng khác biệt không có ý nghĩa (p = 0,54). Tỉ lệ mổ lại ở nhóm mổ mở (1,29%) có cao hơn nhóm nội soi (0,26%) nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa (p = 0,08). Tuy nhiên, do biến chứng ở vết mổ của nhóm mổ mở cao hơn có ý nghĩa so với nhóm nội soi nên tỉ lệ mổ lại do biến chứng ở vết mổ (chảy máu, bung thành bụng) cũng cao hơn có ý nghĩa (p = 0,02). Có 1 trường hợp tử vong ở nhóm phẫu thuật nội soi, chuyển mổ mở. Trường hợp này là apxe RT và tử vong do nhiễm khuẩn huyết. Các lợi ích khác của mổ nội soi viêm phúc mạc đã được ghi nhận là ít đau sau mổ, chỉ đau trong ngày đầu, thời gian nằm viện giảm, nhưng còn tuỳ thuộc vào ruột thừa đã vỡ hay chưa. Thời gian trở lại công tác rút ngắn. Ở nghiên cứu này, số ngày trung bình phải dùng thuốc giảm đau dạng chích ở nhóm mổ mở (3,3 ngày) có dài hơn nhóm mổ nội soi (2,2 ngày) nhưng khác biệt chưa có ý nghĩa (p = 0,09); số ngày nằm viện trung bình sau mổ cũng tương tự (5 ngày; 4,3 ngày, p = 0,08). Thời gian nghỉ công tác như nhau giữa 2 nhóm. Chi phí cuộc mổ nội soi đắt hơn mổ mở 800 ngàn đồng cho mỗi trường hợp. Trên thực tế, ở người có tổng trạng vừa hoặc ốm, từ 15-45 tuổi, bị viêm phúc mạc, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 198 phẫu thuật nội soi không mang lại nhiều lợi ích so với mổ mở. Phẫu thuật nội soi tỏ ra rất có ưu thế ở phụ nữ mập, khi chưa được định bệnh(5) do giá trị nội soi chẩn đoán và xử trí các thương tổn khác (1/3 trường hợp ở nhóm bệnh nhân này chẩn đoán trước mổ không đúng). KẾT LUẬN Tuy thời gian mổ NS viêm phúc mạc ruột thừa có dài hơn mổ mở và tốn kém hơn, nhưng mổ NS có lợi hơn mổ mở nhờ ít đau, ít biến chứng vết mổ, ngày nằm viện ngắn, sẹo nhỏ, nhất là ở phụ nữ mập, chưa được định bệnh. Riêng apxe tồn lưu thì mổ NS cao hơn mổ mở, một vấn đề cần lưu ý. Khuyến cáo Apxe RT không nên mổ cấp cứu ngay nên trì hoãn ít nhất là 12 giờ, theo dõi với: Kháng sinh điều trị vi khuẩn hiếu khí và hiếm khí, chích, dịch truyền. Khám hố chậu phải xem các vấn đề sau: mức độ đau, đường kính apxe và sốt 3-6 giờ sau sử dụng kháng sinh, mức độ đau và sốt bớt, đường kính không tăng thì tiếp tục điều trị kháng sinh. Có thể xuyên thích apxe, lấy bớt mủ và luôn tiện soi tươi để thay đổi kháng sinh và cấy mủ làm kháng sinh đồ. 3-6 giờ, đường kính tăng hay 2 yếu tố kia tăng, thì chuẩn bị mổ. Sau 12 giờ, mọi yếu tố đều giảm thì tiếp tục điều trị kháng sinh 3-5 ngày, cho xuất viện, 6 tuần sau trở lại chụp hình đại tràng, nhất là ở người trên 50 tuổi, có thể gặp ung thư manh tràng hay đại tràng khoảng 5%. Chuẩn bị mổ cắt ruột thừa nguội hay cắt ½ đại tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ball CG, Kortbeek JB, Kirpatrick AW et al (2004). LA for complicated appendicitis. Surg Endosc 18: 969-973. 2. Bresciani C, Perez RO, et al (2005). Laparoscopic versus standard appendectomy outcome and cost comparisons in the private sector. J Gastrointest Surg 9: 1174. 3. Brown CV, Abrishami M, Muller M et al (2003). Appendiceal abscess. Immediate operation or percutaneous drainage. Am Surg 69: 829. 4. Cohen-Kerem R, Railton C, Oren D et al (2005). Pregnacy outcome following non-obstetric surgical intervention. Am J Surg 190: 467. 5. Corneille MG, Steigelman MB, Myers JG et al (2007). Laparoscopic appendectomy is superior to open appendectomy in obese patients. Am J Surg 194: 877. 6. Fingerhut A, Millat B, Borrie F (1999). Laparoscopy versus open appendectomy. Time to decide. World J Surgery 23: 835. 7. Golub R, Siddiqui F, Pohd D (1998). Laparoscopy versus open appendectomy. A meta-analysis. J am. Coll. Surg 186: 545. 8. Guller U, Hervey S, Purves H et al (2004). Laparoscopy versus open appende