Nhân 8 trường hợp cắt toàn bộ tiền liệt tuyến tận gốc tại Bệnh viện Việt Đức

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 169 NHÂN 8 TRƯỜNG HỢP CẮT TOÀN BỘ TIỀN LIỆT TUYẾN TẬN GỐC TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Vũ Nguyễn Khải Ca*, Hoàng Long*, Nguyễn Hoài Bắc*, Trần Quốc Hòa**, Nguyễn Đức Minh*, Chu Văn Lâm*, Lê Nguyên Vũ*, Trịnh Hoàng Giang* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư tiền liệt tuyến (UTLT) là một trong các loại ung thư tiết niệu thường gặp ở nam giới lớn tuổi. Việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có vai trò quan trọng trong việc giảm tỉ lệ tử vong. Mục tiêu: Rút kinh nghiệm bước đầu cho phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc trong ung thư tiền liệt tuyến. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả 8 trường hợp chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến và được phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến tận gốc sau xương mu tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức trong năm 2010 và 2011. Các bệnh nhân đều có kết quả giải phẫu bệnh trước mổ, được tiến hành phẫu thuật cắt toàn bộ TLT theo quy trình, có nạo vét hạch chậu bịt 2 bên. Các bệnh nhân được theo dõi định kỳ hàng tháng đánh giá lâm sàng, siêu âm, định lượng PSA. Kết quả: Các bệnh nhân đều dưới 70 tuổi, 7 bệnh nhân được cắt toàn bộ TLT tận gốc, 1 bệnh nhân phải cắt bàng quang toàn bộ kèm theo. Thời gian mổ 130-180 phút. Lượng máu mất trung bình 625ml, không có tai biến trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình 10 ngày. Xét nghiệm PSA sau mổ giảm nhanh xuống mức 0,1 – 0,5ng/ml. Kết luận: Phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc qua đường sau xương mu vẫn là phương pháp có thể dễ dàng tiến hành và triển khai vì ít tai biến, biến chứng. Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liệt, cắt tuyến tiền liệt toàn bộ ABSTRACT RADICAL PROSTATECTOMY: THE INITIAL EXPERIENCES OF 8 CASES AT VIET DUC UNIVERSITY HOSPITAL Vu Nguyen Khai Ca, Hoang Long, Nguyen Hoai Bac, Tran Quoc Hoa, Nguyen Duc Minh, Chu Van Lam, Le Nguyen Vu, Trinh Hoang Giang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 170 - 174 Introduction: Prostatic cancer is one of the most prevalence urinary tract cancer. Eearly diagnosis and treatments are the most inportance factor to reduce the mortality rate. Objectives: we present our initial experience with radical prostatectomy for treatment of prostate cancer. Materials and methods: A retrospective review of 8 patients who underwent radical prostatectomy for treatment of prostate cancer at Viet Duc University Hospital within a period of 2010 and 2011 was performed. All patient were diagnosed pathologically prostatic cancer through biopsy test. They were underwent radical prostatectomy surgery in combination with bilateral pelvic ganglion lymph node dissection. The patients were monthly followed by clinical evaluation, ultrasound and PSA levels. * Khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức ** Khoa Ngoại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Tác giả liên lạc: TS. Vũ Nguyễn Khải Ca ĐT: 0988068376 Email: cakhanh2006@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 170 Results: The mean age is under 70 years old. 7 of them had alone radical prostatectomy, and the other had cystectomy in combination with. The means of surgerical time 130-180 minutes. The mean volume of lossed blood was 625ml and no complications were seen in this review. The means of hospital stay was 10 days. Postoperative PSA levels were rapidly decreased to 0.1 – 0.5 ng/ml. Conclusions: Radical prostatectomy is still playing an important role for treatment of prostatic cancer. This procedure could be carried out effectively and safely. Key words: Prostatic cancer, radical prostatectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tiền liệt tuyến (UTLT) đứng hàng thứ năm trên thế giới về ung thư ở nam giới. Nhưng ở các nước Châu Âu như Pháp và Anh thì UTLT lại đứng hàng thứ nhất về các loại ung thư ở nam giới và là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai sau ung thư phổi. Việc chẩn đoán UTLT nhờ vào việc tầm soát thường xuyên có định kỳ dựa vào thăm trực tràng, siêu âm qua trực tràng, định lượng PSA huyết thanh mới có thể phát hiện sớm những trường hợp bị UTLT. Nhờ vậy kết quả điều trị mới đạt được kết quả cao khi khối u còn khu trú trong vỏ bọc của tuyến tiền liệt. Mổ cắt toàn bộ tuyến tiền liệt trong giai đoạn này được coi là tiêu chuẩn vàng, được chỉ định cho những bệnh nhân có kỳ vọng sống sau mổ còn trên 10 năm, có tuổi dưới 70. Trong giai đoạn từ 2010 đến 2012, khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức đã mổ cho 8 bệnh nhân được chẩn đoán UTLT. Bài viết này chúng tôi muốn rút kinh nghiệm bước đầu khi tiến hành phẫu thuật này. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 8 bênh nhân được chẩn đoán UTLT trong năm 2010 và năm 2011 được mổ mở cắt TLT tận gốc sau xương mu. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu mô tả. Nội dung nghiên cứu 8 bệnh nhân được làm bệnh án đầy đủ, được thăm khám lâm sàng đánh giá tình trạng rối loạn đường tiểu dưới (triệu chứng kích thích và triệu chứng tắc nghẽn), các biến chứng có hay không như đái máu, bí đái, thăm trực tràng đánh giá tình trạng tuyến tiền liệt, các xét nghiệm máu đánh giá chức năng thận và toàn thân, xét nghiệm PSA. Nếu PSA tăng >20ng/ml hoặc thăm trực tràng có nhân cứng ở 1 thùy TLT thì mặc dù PSA thấp, bệnh nhân được chỉ định siêu âm qua trực tràng để làm sinh thiết tế bào học. Nếu chẩn đoán giải phẫu bệnh là carcinoma, bệnh nhân tiếp tục được chụp MRI để đánh giá tổng thể hình ảnh hệ thống tiết niệu Và trong một số trường hợp chúng tôi chỉ định chụp scintigraphie trước mổ để xác định đã có di căn xương chưa. Phương pháp mổ Bệnh nhân được gây mê toàn thân, rạch da theo đường trắng giữa từ rốn đến xương mu. Sau khi bộc lộ nạo vét hạch chậu bịt 2 bên từ chỗ chia của động mạch chậu gốc đến cung đùi, tiến hành bộc lộ cổ bàng quang và tuyến tiền liệt, mở cân chậu hai bên, bộc lộ tới chỗ tiếp giáp của TLT với niệu đạo sau. Tiếp đến ta tiến hành khâu buộc đám rối tĩnh mạch santorinie đi vào mặt trên của niệu đạo, bộc lộ để lộ ống thông Foley đã được đặt trước mổ; cặp cắt ống thông Foley, từ đó kéo ngược toàn bộ mỏm tuyến tiền liệt, cắt nửa còn lại của niệu đạo sau. Sau đó ta tiếp tục bóc tách hai cánh của TLT tới túi tinh hai bên, cặp cắt các mạch máu sau bên. Chú ý luôn tôn trọng cân Denonviller vì đó là mặt trước của trực tràng. Tiến hành cắt toàn bộ TLT + túi tinh theo ranh giới với cổ bàng quang, đặt lại ống thông Foley mới cỡ 24Ch. Tiếp theo ta tiến hành bóc tách đầu niệu đạo sau và kiểm tra khẩu kính của niệu đạo, khâu 6 mũi chờ quanh khẩu kính niệu đạo bằng các sợi chỉ liền kim riêng biệt, kiểm tra lại cổ bàng quang và đánh giá 2 lỗ niệu quản để tránh khâu vào hai lỗ niệu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 171 quản. Tiến hành khâu nối cổ bàng quang vào niệu đạo từ dưới lên làm sao cho miệng nối giữa niệu đạo và cổ bàng quang không bị căng. Phần cổ bàng quang rộng sẽ được khâu hẹp lại ở các mũi chỉ riêng biệt phía trên bằng chỉ Vicryl 2/0. Cuối cùng đặt ống dẫn lưu khoang Retzius. Ống dẫn lưu khoang Retzius được rút sau 10 ngày. Ống thông tiểu được để sau 3 tuần. Chụp kiểm tra ngược dòng trước khi rút ống thông niệu đạo. Bệnh nhân được khám lại sau 1 tháng và định kỳ khám mỗi tháng một lần, đánh giá dựa trên lâm sàng (về tình trạng tiểu tiện có kiểm soát được hay không, tình trạng cương dương vât), và siêu âm kết hợp với định lượng PSA. KẾT QUẢ Trong 2 năm 2010 và 2011, đã có 8 bệnh nhân được mổ cắt toàn bộ TLT tận gốc. Năm 2010 có 2 bệnh nhân, năm 2011 có 6 bệnh nhân. Lâm sàng Tất cả bệnh nhân có độ tuổi <70 tuổi. Có 5 bệnh nhân <60 tuổi, 3 bệnh nhân tuổi từ 60 – 65. Bệnh nhân đều có triệu chứng rối loạn đường tiểu dưới. Thăm trực tràng: cả 8 trường hợp TLT đều có nhân cứng, 1/8 bệnh nhân đã được mổ cắt đốt nội soi u TLT ở tuyến dưới. Định lượng PSA huyết thanh Có 1 bệnh nhân có PSA<10ng/ml, 7 bệnh nhân có PSA >20 ng/ml, trong đó có 1 bệnh nhân có PSA 85 ng/ml. Kết quả sinh thiết TLT Tất cả bệnh nhân đều được sinh thiết TLT qua siêu âm trực tràng. Chẩn đoán mô bệnh học carcinoma TLT, với điểm Gleason: 1 bệnh nhân: 6 điểm 5 bệnh nhân: 7 điểm 1 bệnh nhân: 8 điểm Có một trường hợp chẩn đoán GPB sau cắt đốt nội soi TLT. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo TNM Có 1 bệnh nhân ở giai đoạn T1c, 6 bệnh nhân ở giai đoạn T3a, và 1 bệnh nhân ở giai đoạn T3b. Kết quả phẫu thuật Cả 8 bệnh nhân được mổ cắt toàn bộ TLT tận gốc qua đường sau xương mu và đều được nạo vét hạch theo quy ước. 7 bệnh nhân được cắt toàn bộ TLT tận gốc, 1 bệnh nhân phải cắt toàn bộ TLT kèm theo cắt bàng quang do khối u đã thâm nhiễm vào bàng quang, kèm theo phẫu thuật chuyển lưu dòng tiểu theo phương pháp Bricker. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ: Sau mổ cắt toàn bộ TLT cho thấy tất cả các bệnh nhân đều có chẩn đoán giải phẫu bệnh là carcinoma. Trong đó có 3 bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh cho thấy đã có di căn hạch chậu bịt một bên. Thời gian mổ nhanh nhất 130 phút, thời giam mổ dài nhất 180 phút. Lượng máu mất trong mổ trung bình: 625 ml. Không có tai biến và biến chứng trong mổ. Thời gian nằm viện trung bình 10 ngày, thời gian rút sonde tiểu sau mổ 3 tuần. Trước khi rút sonde tiểu chúng tôi kiểm tra bằng chụp bàng quang ngược dòng. Kết quả cho thấy không có bệnh nhân nào bị rò nước tiểu. 7 bệnh nhân sau rút thông tiểu đều đái rỉ và tình trạng này ổn định sau 1 tháng. Tất cả đều bị liệt dương. Có 1 bệnh nhân sau mổ 6 tháng có tình trạng hẹp niệu đạo, được hẹn nong niệu đạo định kỳ ổn định. Bệnh nhân được tái khám hàng tháng, đánh giá bằng lâm sàng và siêu âm, xét nghiệm máu, sinh hóa, định lượng PSA <0,1-0,5 ng/ml. BÀN LUẬN Kết quả điều trị ung thư TLT phụ thuộc vào nhiều yếu tố cho dù đó là điều trị nội khoa hay là ngoại khoa. Bên cạnh tuổi thọ của bệnh nhân là tình trạng toàn thân, các bệnh kèm theo, sau Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 172 đó là các yếu tố tiên lượng khác nhau như: mô bệnh học (TNM) ở giai đoạn nào, đã di căn hạch chưa, đã xâm lấn ra đến cơ quan nào; đó là kết quả PSA trước mổ, kết quả sinh thiết TLT qua siêu âm trực tràng cho biết thang điểm Gleason là cao hay thấp Quan điểm của nhiều tác giả cho thấy chỉ nên chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc cho những bệnh nhân có thể trạng còn khỏe, không có những bệnh tật khác kèm theo, sau mổ bệnh nhân có thể sống trên 10 năm. Theo Walsh (1998), nếu UTLT còn nằm trong bao thì tỉ lệ bệnh nhân sống thêm 5 năm là 99% và 10 năm là 93%. Tuy nhiên trên thực tế ngay ở giai đoạn T1b, T2a, T2b đã có 26%, 33% và 68% UTLT đã vượt qua ngoài bao. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 3 bệnh nhân đã có di căn hạch. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra chỉ nên phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc cho những bệnh nhân ở giai đoạn mô bệnh học còn sớm từ T1 đến T3a. Tuy nhiên cũng có những tác giả đã mổ ở những bệnh nhân đã bị di căn hạch hay xâm lấn túi tinh và cũng có một tỷ lệ khỏi sau phẫu thuật khá khả quan. Tất cả các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều có độ tuổi dưới 70 tuổi (5 bệnh nhân tuổi dưới 60 và 3 bệnh nhân có tuổi dưới 70). Định lượng PSA huyết thanh được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân đến khám tại khoa Tiết niệu Bệnh viện Việt Đức khi có hội chứng rối loạn đường tiểu dưới. Vì độ nhậy của PSA là 80% và độ đặc hiệu là 61% trong chẩn đoán UTLT. PSA phải kết hợp với thăm trực tràng. Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân có PSA <10ng/ml nhưng thăm trực tràng ở 1 thùy TLT có nhân. Nhờ sinh thiết mà bệnh nhân đã phát hiện sớm được UTLT. Theo Catalona (1994), khi PSA từ 4 – 10ng/ml và thăm trực tràng nghi vấn thì khả năng UTLT có thể đến 50%(1). Trong nghiên cứu có 1 bệnh nhân PSA 85ng/ml, chẩn đoán mô bệnh học T3b, kết quả giải phẫu bệnh Gleason 8 điểm được mổ cắt TLT tận gốc. Đây cũng là bệnh nhân thể trạng còn tốt, ở độ tuổi 58 tuổi, với hy vọng bệnh nhân sau mổ có thể trong nhóm bệnh nhân khỏi sau phẫu thuật. Việc chỉ định xét nghiệm PSA cho những bệnh nhân nam trên 50 tuổi khi đến khám vì hội chứng đường tiểu dưới là cần thiết. Vì PSA từ 10 – 20ng/ml có khoảng 40% trường hợp bị UTLT, và khi PSA >20ng/ml thì có khoảng 50% trường hợp bị UTLT. Tuy nhiên PSA không đặc hiệu trong UTLT vì nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố như TLT bị viêm nhiễm, thể tích của TLT, tuổi của bệnh nhân(2,5,7)... Do vậy, PSA cần phải được xét nghiệm lại và đối chiếu với thể tích TLT, với thời gian mắc và tỉ lệ giữa PSA tự do so với PSA toàn phần. Tuy nhiên, việc định lượng PSA chỉ có thể làm ở các trung tâm lớn có đầy đủ các phương tiện chẩn đoán. Đối với Việt Nam, việc thăm trực tràng cho những bệnh nhân có rối loạn đường tiểu dưới là rất cần thiết và khuyến cáo nên làm bắt buộc khi thăm khám bệnh nhân nam trên 50 tuổi. Như vậy mới có thể phát hiện sớm các trường hợp UTLT. Phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc qua đường sau xương mu đã có những báo cáo trong và ngoài nước(3,4,5). Cho dù là cắt TLT tận gốc xuôi dòng hay ngược dòng tùy thuộc vào các phẫu thuật viên có thói quen thường phẫu thuật theo phương pháp nào để thuận lợi cho phẫu thuật và không gây tai biến và biến chứng. Chúng tôi áp dụng phương pháp mổ ngược dòng vì các phẫu thuật viên chúng tôi thường mổ bóc tuyến tiền liệt lành tính theo phương pháp Millin. Việc bóc tách sâu vào ranh giới giữa niệu đạo sau và chóp TLT là không khó khăn vì những bệnh nhân UTLT đến ở giai đoạn sớm ít viêm dính hơn, dễ bóc tách hơn. Khó khăn là việc bóc tách cân đáy chậu để làm rõ ranh giới 2 bên khi cặp cắt đám rối tĩnh mạch Santorini. Việc kéo ống thông Foley để đi vào mặt sau bóc 2 cánh TLT với việc luôn đi sát vào TLT và tôn trọng cân Denonviller được kiểm tra liên tục sẽ giúp cho phẫu thuật an toàn tránh tai biến. Nghiên cứu 8 bệnh nhân được cắt TLT toàn bộ nhưng chỉ có 7 bệnh nhân được mổ nối lại bàng quang với niệu đạo sau, 1 bệnh nhân được cắt toàn bộ bàng quang và TLT do khối u đã ăn sâu vào cổ bàng quang. Bệnh nhân này đã Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 173 được mổ cắt nội soi TLT ở tuyến dưới, chẩn đoán giải phẫu bệnh là UTLT. Cắt toàn bộ TLT là phẫu thuật trong phạm vi phẫu trường hẹp, sâu và tối nên cần phải gây mê sâu, đủ ánh sáng; và việc phẫu tích phải tỷ mỉ, chính xác mới giảm được khả năng mất máu do phẫu thuật. Mỗi bệnh nhân chúng tôi phải dự trữ 2 đơn vị máu trong mổ. Trong và sau phẫu thuật không có tai biến và biến chứng. Kiểm tra hàng tháng định kỳ, định lượng PSA đã giảm xuống rất nhanh, chỉ còn 0,1 – 0,5 ng/ml sau mổ. Việc cắt tinh hoàn kèm theo trong phẫu thuật có hay không cũng được đặt ra. Chúng tôi có 3 bệnh nhân tuổi trên 60 trong quá trình mổ có cắt tinh hoàn kèm theo. Việc xét nghiệm PSA và siêu âm định kỳ hàng tháng được làm thường xuyên. Trong nghiên cứu có 5/8 bệnh nhân được dùng Zoladex 3,6mg một mũi duy nhất hàng tháng. Việc sử dụng này được dùng trong 6 tháng đầu, sau đó nếu PSA xuống thấp thì Zoladex sẽ được dùng cách quãng tùy thuộc bào sự diễn biến của PSA. Cả 8 bệnh nhân đều bị bất lực, cũng có 2 bệnh nhân luôn phàn nàn về điều này. Có 7 bệnh nhân được mổ nối niệu đạo với bàng quang sau 1 tháng đều không bị tiểu không tự chủ. Tuy nhiên sau 6 tháng vẫn có trường hợp đái vội khi bàng quang quá căng. Có 1 bệnh nhân bị hẹp miệng nối niệu đạo bàng quang được nong định kỳ, kết quả ổn định. KẾT LUẬN Cho dù mới mổ được 8 bệnh nhân UTLT nhưng bước đầu đã cho chúng tôi những định hướng của việc điều trị những bệnh nhân UTLT ở giai đoạn còn khả năng phẫu thuật cắt toàn bộ TLT tận gốc khi còn chưa triển khai được phẫu thuật nội soi. Cắt toàn bộ TLT tận gốc qua đường sau xương mu vẫn là phương pháp phẫu thuật có thể dễ dàng tiến hành và triển khai vì ít tai biến, biến chứng. Phẫu thuật vẫn còn có giá trị ở hiện tại và trong tương lai trong điều trị UTLT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Catalona et al (1991). Measurement of prostate specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer, N. Engl J Med, 324, pp. 1156-1161. 2. Ellis W.J., Chetnez M.P. (1994). Diagnosis of prostatic carcinoma: the yield of serum prostate specific antigen, digital rectal examination and transrectal ultrasonography, J. Urol, 152, pp. 1520-1525. 3. Gillitzer R., Thuroff J.W. (2003). Technical advances in radical retropubic prostatectomy techniques for avoiding complications. Part I: apical dissection, BJU Int., 92, pp. 172-177. 4. Lepor H (2001). Radical retropubic prostatectomy, Urol Clin North Am, 28 (3), pp. 509-519. 5. Nguyễn Bửu Triều, Vũ Nguyễn Khải Ca (2000). Những thành tựu mới trong chẩn đoán và điều trị ung thư tiền liệt tuyến, Tạp chí ngoại khoa, 3, tr. 1-7. 6. Omar A.M. et al (2004). Laparoscopic radical prostatectomy: a review of the literature and comparison with open techniques, Prostate cancer and prostate diseases, 7, pp. 295-301. 7. Vargac C., Martinez A. (2005). Limitatitions in the use of serum prostate specific antigen levels to monitoz patient after treatment for prostate cancer, J.Urol, 173, pp. 1456-1462.