Nhân 8 trường hợp tao hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo tại Bệnh viện Bình Dân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 243 NHÂN 8 TRƯỜNG HỢP TAO HÌNH NIỆU ĐẠO NỮ BẰNG VẠT NIÊM MẠC ÂM ĐẠO TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Lê Nguyễn Minh Hoàng*, Nguyễn Đức Duy** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hẹp niệu đạo ở nữ là 1 trong những nguyên nhân hiếm gặp trong các trường hợp bế tắc dòng ra ở đường tiểu dưới. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi bước đầu áp dụng tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo. Mục tiêu: Đánh giá kết quả tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả 8 trường hợp tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo. Kết quả: RUV trước và sau phẫu thuật 1 tháng là 88,13 ±28,02ml và 20,63 ±17,81ml, Niệu dòng đồ trước và sau phẫu thuật 1 tháng là 9,13 ± 4,00ml/s và 17,68 ±3,68ml/s, IPSS trước phẫu thuật 20,25 ± 5,28, sau phẫu thuật 1 tháng là 7,25 ±2,31, và 3 tháng là 8,57 ±5,32; QoL trước phẫu thuật 4,88 ±0,64, sau phẫu thuật 1 tháng 1,88 ±0,64, và sau 3 tháng 2,14 ±1,46. Tỉ lệ thành công chung là 87,5% (7/8 trường hợp). Kết luận: Tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo là một phương pháp khả thi. Phương pháp này giúp cho bệnh nhân nữ cải thiện chất lượng cuộc sống do những rối loạn đường tiểu dưới và phải nong niệu đạo định kỳ. Từ khóa: Hẹp niệu đạo, tạo hình niệu đạo nữ, vạt niêm mạc âm đạo. ABSTRACT VAGINAL MUCOSA FLAP INLAY FEMALE URETHROPLASTY AT BINH DAN HOSPITAL. AN 8 CASES REPORT Vu Van Ty, Tra Anh Duy, le Nguyen Minh Hoang, Nguyen Duc Duy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3- 2012: 244 - 249 Introduction: Urethral stricture is a rare cause of female bladder outlet obstruction. At Binh Dan hospital, we peform initially vaginal mucosa flap inlay female urethoplasty. Objective: To evaluate outcomes of vaginal mucosa flap inlay female urethoplasty. Patients and methods: A case-series report for 8 female patients with urethral stricture. Results: RUV before and after surgery 1 month were 88.13 ±28.02ml and 20.63 ±17.81ml; uroflowmetry before and after surgery 1 month were 9.13 ±4.00 ml/s and 17.68 ±3.68ml/s, IPSS before surgery 20.25 ±5.28, after surgery 1 month 2.31 ±7.25, and 8.57 ±5.32 (after 3 months); QoL before surgery 4.88 ±0.64, after surgery 1 month 1.88 ±0.64, and 1.46 ±2.14 (after 3 months). Overall success rate was 87.5%(7/8 cases). Conclusion: Vaginal mucosa flap inlay female urethoplasty is a feasible method. This procedure can improve QoL in female patients due to LUTS and periodic urethral dilation. Key words: Urethral stricture, female urethroplasty, vaginal mucosa flap inlay. * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM ** Bệnh viện đa khoa thành phố Cần Thơ Tác giả liên lạc: BS. Trà Anh Duy ĐT: 0939222494 Email: traanhduy@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 244 ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo ở nữ là 1 trong những nguyên nhân hiếm gặp trong các trường hợp bế tắc dòng ra ở đường tiểu dưới, chiếm khoảng 4- 13%(1).Tuy nhiên chúng lại gây ảnh hưởng không nhỏ đến cuộc sống và tâm lý của BN. Những yếu tố thuận lợi đưa đến tình trạng hẹp niệu đạo ở nữ thường là do chấn thương hoặc có nguồn gốc do thầy thuốc (đặt thông niệu đạo kéo dài, xạ trị vùng chậu, sinh nở, các phẫu thuật cắt túi thừa niệu đạo, dò niệu đạo, PT điều trị tiểu không kiểm soát)(18). Gần đây, sự bất cẩn của thầy thuốc cho nong niệu đạo ở những bệnh nhân có rối loạn đường tiểu dưới dẫn đến tình trạng xơ hóa niệu đạo chảy máu(12). Tuy nhiên,cũng có những trường hợp vô căn(1). Theo y văn, những phương pháp điều trị hẹp niệu đạo ở nữ vẫn chủ yếu là nong niệu đạo và xẻ trong niệu đạo cho những đoạn hẹp ngắn. Tuy nhiên tỉ lệ tái hẹp cao và có thể tạo ra thêm các vòng xơ chai quanh niệu đạo(21,22). Mặc dù các số liệu hiện tại chưa đưa ra được sự thống nhất trong điều trị ban đầu đối với hẹp NĐ ở nữ,nhưng phải đánh giá đúng lúc thời điểm thích hợp can thiệp PT. PT tạo hình NĐ trên thế giới hiện nay có rất nhiều phương pháp (sử dụng vạt niêm mạc tại chỗ hoặc mảnh ghép niêm mạc tự do) được báo cáo thành công với số lượng trường hợp ít(2,12,21,22,26). Tuy nhiên, những phương pháp này đòi hỏi kỹ thuật phức tạp, kiến thưc và kinh nghiệm trong việc tạo hình. Tại bệnh viện Bình Dân, chúng tôi bước đầu áp dụng phương pháp tạo hình niệu nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo 8 trường hợp. Kết quả bước đầu của phương pháp mang lại hiệu quả trong việc điều trị hẹp niệu đạo cho bệnh nhân nữ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Từ tháng 8/2011 đến 4/2012 chúng tôi tiến hành tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc âm đạo những bệnh nhân nữ điều trị tại bệnh viên Bình Dân được chẩn đoán xác định hẹp niệu đạo thỏa các tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn chọn bệnh(12,21,22,26) Đặt thông niệu đạo >14F thất bại. Niệu dòng đồ có Qmax <12ml/s. Có dấu hiệu tắc nghẽn niệu đạo trên phim VCUG, loại trừ hẹp cổ bàng quang. ALĐBQ: Pdetrusor max >20 cm H2O (>40). Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu mô tả 8 trường hợp (case-series) tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc âm đạo được thực hiện tại BV Bình Dân từ tháng 8/2011 đến tháng 4/2012 Cách thức thực hiện Tất cả bệnh nhân đều tan phiền với triệu chứng cảm giác căng tức hạ vị, đi tiểu gắt, tia nước tiểu yếu, tiểu gấp và tiểu nhiều lần. Bệnh nhân được khai thác tiền căn và bệnh sử, đánh giá thang điểm IPSS. Tiến hành thăm khám và đặt thông niệu đạo thăm dò 16F sẽ không vào được bàng quang. Bệnh nhân được làm các chỉ định: Đo niệu dòng đồ, áp lực đồ bàng quang, chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu. Bệnh nhân thỏa các tiêu chuẩn mới được chẩn đoán xác định hẹp niệu đạo và được đưa vào mẫu nghiên cứu tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc âm đạo. Bệnh nhân được giải thích rõ về phương pháp phẫu thuật và đồng ý tham gia. Quy trình phẫu thuật Bệnh nhân được tê tủy sống và nằm tư thế sản phụ khoa. Đặt thông Foley 16F thăm dò vào niệu đạo để đánh giá chiều dài niệu đạo, vị trí hẹp, mức độ hẹp. Rạch niêm mạc thành trước âm đạo hình chữ U ngược, chiều dài khoảng 3-4cm, chiều rộng khoảng 1-1,5cm. Tiến hành tách niêm mạc khỏi lớp dưới niêm. Tách thành dưới niệu đạo ra khỏi thành trước âm đạo. Cắt xẻ niệu đạo ở vị trí 6h qua Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 245 khỏi chỗ hẹp đến vị trí cách cổ BQ 1cm (đã đánh giấu trước). Xoay vạt niêm mạc âm đạo lên đắp vào phần NĐ đã được xẻ. Khâu nối đỉnh vạt niêm mạc âm đạo vào đỉnh vị trí xẻ niệu bằng vicryl 5.0. Tiếp tục khâu nối hai cạnh bên vạt niêm mạc và niệu đạo cho đến miệng niệu đạo. Tiến hành đặt thông thăm dò sao cho đường kính niệu đạo sau tạo hình 26-28F. Lưu thông niệu đạo 16F. Chèn gạc âm đạo. Theo dõi hậu phẫu Theo dõi các dấu hiệu nhiễm trùng chảy máu sau phẫu thuật. Rút gạc âm đạo sau 24 giờ và và rút gạc khi tình trạng chảy máu ổn định. Rút thông niệu đạo sau 2 tuần. Tái khám đánh giá sau 1,3,6 tháng. Hình 1: Hình Xquang VCUG của bệnh nhân hẹp niệu đạo đoạn giữa kèm theo có túi thừa bàng quang do tắc nghẽn lâu ngày. Hình 2: Rạch niêm mạc thành trước âm đạo hình chữ U ngược. Hình 3: Xẻ niệu đạo mặt bụng vị trí 6 giờ. Hình 4: Sau khi nối vạt niêm mạc âm đạo vào mặt bụng niệu đạo. Đánh giá kết quả Dựa vào thang điểm IPSS và thang điểm chất lượng cuộc sống (QoL). Đo niệu dòng đồ và thể tích nước tiểu tồn lưu sau phẫu thuật 1 tháng. KẾT QUẢ Đặc điểm chung của BN được chọn lựa Tuổi: độ tuổi của BN từ 32t – 79t. Thời gian mắc bệnh thay đổi từ 3 năm đến 20 năm. Xét nghiệm tiền phẫu khác: bình thường. Áp lực đồ bàng quang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 246 Bảng 1: Áp lực đồ bàng quang trước phẫu thuật. Trước ĐT P detrusor max 108,125 ± 28,65cm H2O (70 – 150) V nước tiển tồn dư 88,125 ± 28,02ml (50 - 130) Thể tích BQ 250,37 ± 120,766ml Compliance BQ Bt hoặc giảm Thời gian PT trung bình khoảng 105ph, lượng máu mất không đáng kể. Không có tai biến nào trong và ngay sau PT. Thời gian theo dõi trung bình khoảng 4,7 tháng. Hiệu quả điều trị Bảng 2: Thang điểm IPSS trước và sau điều trị 1 và 3 tháng. Mức độ rối loạn theo IPSS Trước ĐT Sau 1 tháng Sau 3 tháng RL nhẹ 0 5 5 RL trung bình 3 3 1 RL nặng 5 0 1 Tổng số BN (n) 8 8 7 Tổng điểm IPSS (X ± SD) 20,25 ± 5,284 7,25 ± 2,314 8,571 ± 5,318 Bảng 3: Mức độ cải thiện QoL. Trước ĐT Sau 1 tháng Sau 3 tháng Số BN 8 8 7 Tổng điểm QoL (X ± SD) 4,875 ± 0,64 1,875 ± 0,64 2,142 ± 1,46 Bảng 4: Thể tích nước tiểu tồn lưu và Niệu dòng đồ. Trước ĐT Sau 1 tháng Thể tích nước tiển tồn dư (ml) 88,125 ± 28,02 (50 - 130) 20,625 ± 17,81 (0 - 50) Niệu dòng đồ (ml/s) 9,13 ± 4,003 (3,4-16,6) 17,675 ± 3,684 (12,2-22,4) Sau phẫu thuật Tình trạng rối loạn đường tiểu dưới: cải thiện rõ, chỉ còn 2 trường hợp còn rối loạn. Một trường hợp hẹp tái phát. Bệnh nhân bị tiểu khó tăng dần sau 3 tháng và bí tiểu. bệnh nhân đã được mở bàng quang ra da và tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng sau 1 tháng. Tỉ lệ thành công chung là 87,5% (7/8 trường hợp). BÀN LUẬN Dịch tễ Hẹp niệu đạo là một bệnh lý hiếm gặp ở phụ nữ. Theo nghiên cứu hồi cứu, ước tính chỉ có 3- 8% phụ nữ đến phòng khám niệu than phiền có rối loạn đi tiểu được chẩn đoán là tắc nghẽn(3). Trong mẫu dân số nhỏ, chỉ cò từ 4-13% trong số phụ nữ được chẩn đoán bế tắc dòng ra là hẹp niệu đạo thực sự cần được can thiệp(2,9,15). Với những con số này, tỷ lệ hẹp niệu đạo thực sự ở phụ nữ có than phiền về rối loạn đi tiểu sẽ là 0,1-1%(1). Hẹp niệu đạo của phụ nữ là thường do thầy thuốc, kết quả từ việc nong niệu đạo trước đó, đặt thông niệu đạo kéo dài hoặc chấn thương dẫn đến xơ hóa, do phẫu thuật niệu đạo (túi thừa, rò niệu đạo, tiểu không kiểm soát khi gắng sức), chấn thương (gãy xương vùng chậu), bức xạ vùng chậu, hoặc viêm niệu đạo- bàng quang cấp hoặc mạn tính dẫn đến xơ hóa. Bên cạnh đó, những báo cáo về những trường hợp hiếm của hẹp niệu đạo như lao niệu đạo(9), loạn dưỡng âm hộ(22), xơ hóa lichen(20), carcinoma niệu đạo(3), polyp fibroepithelial niệu đạo(30), leiomyoma niệu đạo(18), sau cắt bướu bàng quang ngã niệu đạo(15), sacrococcygeal Teratoma(16), hoặc tạo hình chuyển giới(4). Chẩn đoán Việc chẩn đoán hẹp niệu đạo thường khó khăn vì triệu chứng đặc hiệu kém cho tắc nghẽn niệu đạo ở phụ nữ(6,23). Bệnh nhân thường than phiền về tiểu nhiều lần và tiểu gấp. Ngoài ra, bệnh nhân cũng than phiền về các triệu chứng như tiểu khó, tiểu ngắt quãng, tiểu gắt, tiểu không kiểm soát, nhiễm trùng tiểu tái phát, hoặc tiểu đau. Hẹp niệu đạo ở phụ nữ hiếm khi gây bí tiểu, suy thận, thận ứ nước, hoặc viêm thận-bể thận(12,23). Khai thác tiền sử như chấn thương vùng chậu, phẫu thuật vùng chậu, hoặc nong niệu đạo. Việc thăm khám bằng tay tiết niệu sinh dục và vùng chậu cần được chút ý thường đòi hỏi một sự kết hợp với nội soi và X quang để chẩn đoán được hẹp niệu đạo. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 2012 247 Sự kết hợp của niệu dòng đồ với hình ảnh học chụp bàng quang niệu đạo lúc đi tiểu (VCUG), có thể cung cấp thông tin bổ sung về mức độ hẹp, vị trí hẹp và chiều dài đoạn hẹp. Hẹp thường xảy ra ở niệu đạo đoạn xa hoặc lỗ tiểu. Hình ảnh cho cổ bàng quang bị giãn rộng. Mặc dù các hình ảnh có thể hữu ích, nhiều phụ nữ cảm thấy khó khăn để đi tiểu đứng, và hình ảnh sẽ không rõ nếu chụp ở tư thế ngồi. Khi VCUG không chẩn đoán ra, nội soi bàng quang thường được chỉ định. Soi bàng quang kết hợp với nong niệu đạo thăm dò bằng cách que nong từ nhỏ đến lớn có thể giúp xác định mức độ hẹp niệu đạo. Một số hẹp thấy rõ ràng qua nội soi niệu đạo bàng quang chít hẹp chu vi, tương tự như hẹp niệu đạo ở nam giới. Điều trị Hẹp niệu đạo ở nữ giới là một bệnh hiếm gặp. Do đó, cho đến nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn trong việc điều trị bệnh lý này. Thông thường, nong niệu đạo được xem là lựa chọn điều trị đầu tiên cho bệnh nhân(1,12,28). Những báo cáo gần đây đề nghị nên sử dụng phương pháp ít xâm hại trước như nong niệu đạo và xẻ trong niệu đạo và áp dụng phương pháp tạo hình niệu đạo cho những trường hợp hẹp niệu đạo tái phát(2,21,28). Tuy nhiên, tỉ lệ tái hẹp cao và tình trạng xơ hóa quanh niệu đạo ngày càng nghiêm trọng hơn. Điều này khiến cho hẹp niệu đạo càng phức tạp(22). Chính vì vậy, có nên can thiệp ngay từ đầu khi chẩn đoán ra bệnh hay không. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 6 trường hợp đều hẹp tái phát sau nong niệu đạo nhiều lần, chỉ có 2 trường mới được chẩn đoán và được tạo hình sớm. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo bằng vạt niêm mạc đã chứng minh hiệu quả và an toàn và là lựa chọn điều trị cho hầu hết chít hẹp niệu đạo nữ. Để có được kết quả tốt, việc lấy một vạt niệm mạc đủ rộng rất quan trọng. Một trong những ưu điểm của thành trước âm đạo là máu nuôi tốt và độ di động tự do cao nên cho phép huy động vạt niêm mạc mà không bị hoại tử mô. Phương pháp này được nhiều tác giả áp dụng mạng lại hiệu quả cao. Theo Schwender và cs đánh giá đường kính trung bình của niệu đạo trước phẫu thuật 9,25F tăng lên 16,5F sau phẫu thuật(26). Tất cả các bệnh nhân đều cải thiện các triệu chứng đi tiểu mà không xảy ra biến chứng. Gormley và cs báo cáo thành công 12 trường hợp với tỉ lệ tái hẹp rất thấp(3). trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công là 87,5%. Tương đương với những tác giả trên. Chỉ có một bệnh nhân tái hẹp và đã được phẫu thuật tạo hình niệu đạo bằng niêm mạc miệng. KẾT LUẬN Tạo hình niệu đạo nữ bằng vạt niêm mạc âm đạo là một phương pháp khả thi và có thể ứng dụng trong điều trị hẹp niệu đạo ở phụ nữ. Phương pháp này giúp cho bệnh nhân nữ cải thiện chất lượng cuộc sống do những rối loạn đi tiểu và phải nong niệu đạo định kỳ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ackerman AL, Blaivas J, Anger JT (2010). Female Urethral Reconstruction. Curr Bladder Dysfunct Rep; 5:225–232. 2. Berglund RK, Vasavada S, Angermeier K, Rackley R (2006). Buccal mucosa graft urethroplasty for recurrent stricture of female urethra. Urology.; 67(5):1069-71. 3. Carr LK, Webster GD (1996). Bladder outlet obstruction in women. Urol Clin North Am; 23:385–391. 4. Cavadas PC, Landin L (2005). Treatment of urethral stricture in a femaleto- male transsexual with a tubulized flap from the labia minora. J Reconstr Microsurg, 21:153–156. 5. Desai S, Libertino JA, Zinman L (1973). Primary carcinoma of the female urethra. J Urol; 110:693–695. 6. Farrar DJ, Osborne JL, Stephenson TP, et al. (1975). A urodynamic view of bladder outflow obstruction in the female: factors influencing the results of treatment. Br J Urol 1975, 47:815–822. 7. Gormley EA (2010). Vaginal flap urethroplasty for female urethral stricture disease. Neurourol Urodyn.;29 Suppl 1:S42-5. 8. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC: Bladder outlet obstruction in women: definition and characteristics. Neurourol Urodyn;19:213– 220. 9. Indudhara R, Vaidyanathan S, Radotra BD (1992). Urethral tuberculosis.Urol Int; 48:436–438. 10. Kuo HC (2005). Videourodynamic characteristics and lower urinary tract symptoms of female bladder outlet obstruction. Urology, 66:1005–1009. 11. Keegan KA, Nanigian DK, Stone AR (2008). Female urethral stricture disease. Curr Urol Rep.;9(5):419-23. 12. Merimsky E (1985): Retention secondary to urethral stricture in the female. Urology 1985, 26:598. 13. Migliari R, Leone P, Berdondini E, De Angelis M, Barbagli G, Palminteri E (2006). Dorsal buccal mucosa graft urethroplasty for female urethral strictures. J Urol.; 176(4 Pt 1):1473-6. 14. Montorsi F, Salonia A, Centemero A, Guazzoni G, Nava L, Da Pozzo LF, Cestari A, Colombo R, Barbagli G, Rigatti P (2002). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 2012 248 Vestibular flap urethroplasty for strictures of the female urethra. Impact on symptoms and flow patterns. Urol Int.; 69(1):12-6. 15. Nielsen KT, Christensen MM, Olesen S (1989). Urethral strictures after transurethral bladder tumor resection. Scand J Urol Nephrol, 23:81–83. 16. Nieuwenhuijs JL, De Jong TP (2003). Two cases of unusual urethral complications after resection of sacrococcygeal teratoma. J Pediatr Surg, 38:E14–E15. 17. Nitti VW, Tu LM, Gitlin J (1999). Diagnosing bladder outlet obstruction in women. J Urol; 161:1535–1540. 18. Ozel B, Ballard C: Urethral and paraurethral leiomyomas in the female patient. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct;17:93–95. 19. Önol FF, Antar B, Köse O, Erdem MR, Önol ŞY (2011). Techniques and results of urethroplasty for female urethral strictures: our experience with 17 patients. Urology.; 77(6):1318-24. 20. Pugliese JM, Morey AF, Peterson AC (2007). Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol, 178:2268–2276. 21. Rehder P, Glodny B, Pichler R, Exeli L, Kerschbaumer A, Mitterberger MJ (2010).Dorsal urethroplasty with labia minora skin graft for female urethral strictures. BJU Int.;106(8):1211-4. 22. Romero Perez P, Schiefenbusch Munne E, Lobato Encinas JJ, Mira Llinares A (1990). Female urethral stenosis caused by vulvar dystrophy. Arch Esp Urol, 43:341–346. 23. Romero Perez P, Mira Llinares A (1995). Renal and ureteral complications of urethral stenosis. Actas Urol Esp, 19:432–440. 24. Rees DL,Whitfield HN, Islam AK, et al. (1975). Urodynamic findings in adult females with frequency and dysuria. Br J Urol, 47:853–860. 25. Sharma GK, Pandey A, Bansal H, Swain S, Das SK, Trivedi S, Dwivedi US, Singh PB (2010). Dorsal onlay lingual mucosal graft urethroplasty for urethral strictures in women. BJU Int.; 105(9):1309-12. 26. Santucci RA, Payne CK, Anger JT, Saigal CS (2008). Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology. J Urol.; 180(5):2068-75. 27. Schwender CE, Ng L, McGuire E, Gormley EA (2006). Technique and results of urethroplasty for female stricture disease. J Urol.; 175(3 Pt 1):976-80. 28. Smith AL, Ferlise VJ, Rovner ES (2006). Female urethral strictures: successful management with long-term clean intermittent catheterization after urethral dilatation. BJU Int.; 98(1):96-9. 29. Santucci RA, Payne CK, Anger JT, Saigal CS (2008). Office dilation of the female urethra: a quality of care problem in the field of urology. J Urol, 180:2068–2075. 30. Yamashita T, Masuda H, Yano M, et al. (2004). Female urethral fibroepithelial polyp with stricture. J Urol; 171:357.