Nhân ba trường hợp bệnh gạo heo dưới da tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Thành phố Hồ Chí Minh 2010

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 535 NHÂN BA TRƯỜNG HỢP BỆNH GẠO HEO DƯỚI DA TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TP HỒ CHÍ MINH 2010 Trần Phủ Mạnh Siêu*, Trần Thị Kim Dung**, Trần Vinh Hiển* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bệnh gạo heo rất phổ biến ở Việt Nam trước đây, khi tập quán nuôi heo thả rong còn phổ biến. Tuy nhiên, gần mười năm trở lại đây, bệnh hiếm dần nhưng không mất hẳn mà vẫn còn xuất hiện rải rác ở nhiều nơi. Trong năm 2010, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM đã ghi nhận vài trường hợp bệnh gạo heo thể dưới da điển hình, bệnh nhân đi khám nhiều nơi nhưng không xác định được bệnh. Về dịch tễ học, các bệnh nhân đều cư trú tại TP.HCM, nguồn lây bệnh không rõ, gia đình không có ai mắc bệnh tương tự. Tất cả ba bệnh nhân đều đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu bằng albendazole 800 mg/ngày từ bốn –sáu tuần. Đây là những trường hợp lẻ tẻ nhưng vẫn gióng lên hồi chuông báo động về bệnh gạo heo trong cộng đồng cư dân TP.HCM, nơi được xem là tốt về an toàn vệ sinh thực phẩm. Mục tiêu nghiên cứu: Báo cáo ba trường hợp lâm sàng bệnh gạo heo dưới da điển hình. Vật liệu và Phương pháp: Các bệnh nhân được chẩn đoán bằng kỹ thuật ELISA phát hiện kháng thể IgG kháng cysticercosis, điều trị đặc hiệu bằng albendazole 800 mg/ngày trong vòng 4-6 tuần. Kết quả: Qua ba trường hợp lâm sàng điển hình, nghiên cứu ghi nhận bệnh gạo heo có biểu hiện lâm sàng ngoài da khá phong phú, từ nốt dưới da phân bố ở cẳng tay, cẳng chân, đến vùng da bụng và sau tai, triệu chứng có thể đỏ, đau hoặc không đỏ, nhưng đau, thời gian phát hiện bệnh từ 2 tuần đến hơn 1 năm. Huyết thanh chẩn đoán có hai trường hợp dương tính, 1 trường hợp âm tính. Đáp ứng tốt với điều trị đặc hiệu bằng albendazole 800 mg/ngày trong vòng 4-6 tuần. Kết luận: Bệnh gạo heo vẫn còn tồn tại trong cộng đồng tại TP HCM, có biểu hiện lâm sàng phong phú;chẩn đoán bằng kỹ thuật ELISA kết hợp với lâm sàng, đáp ứng tốt với điều trị bằng albendazole 800 mg/ngày trong vòng 4-6 tuần. Từ khóa: Bệnh gạo heo dưới da, bệnh gạo heo, albendazole. ABSTRACT 3 CASES OF SKIN CYSTICERCOSIS AT HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES IN 2010 Tran Phu Manh Sieu, Tran Thi Kim Dung, Tran Vinh Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 536 - 539 Background: Cysticercosis was common in the past 20 years, when the pigs were let on the farm. But in recent years, this disease is rare. In 2010, we still detected 3 cases of typical skin cysticercosis at hospital for Tropical Diseases of Hochiminh city. Those patients have habitated in HCM city; there were no similar case in their families. The clinical symptoms were variety from solid nodules under skin without pain to unhder skin nodules with red and pain. All three cases were responsed with albendazole 800mg /day for 4-6weeks. Objective: Describing typical clinical cases. Material and methods: Those patients were diagnosed by ELISA to detect IgG antibody to Cysticercus cellulosae and were treated by albendazole 800 mg/day within 4-6 weeks. *: Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới **: Bộ môn ký sinh học-Khoa Y-Đại học Y Dược TP. HCM Tác giả liên lạc: TS. BS Trần Phủ Mạnh Siêu ĐT: 0983990477, Email: manhsieu@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 536 Outcome: All 3 cases had good response to specific therapy by albendazole. Conclusion: Skin cysticercosis is exist in Hochiminh community, the clinical features are variety. Diagnosis is ELISA technique and specific therapy is albendazole 800mg /day for 4-6weeks. Key words: Skin cysticercosis, cysticercosis, albendazole. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhiễm gạo heo các thể lâm sàng trước đây khá phổ biến ở nước ta. Tuy nhiên trong hai thập niên trở lại đây bệnh tương đối hiếm, có thể do điều kiện vệ sinh môi trường tốt hơn và giảm dần thói quen nuôi heo thả rong. Tuy vậy, tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. HCM chúng tôi vẫn phát hiện những trường hợp bị gạo heo lẻ tẻ, hay gặp nhất là gạo heo dưới da. Điều này chứng tỏ bệnh gạo heo vẫn còn trong cộng đồng và các thầy thuốc không nên chủ quan để tránh bỏ sót bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả trường hợp lâm sang. Tìm hiểu phương pháp chẩn đoán phát hiện bệnh. Điều trị đặc hiệu và theo dõi đáp ứng với điều trị đặc hiệu. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Bệnh nhân có bệnh gạo heo thể ngoài da điển hình. Phương pháp nghiên cứu Mô tả từng ca. Cỡ mẫu nghiên cứu 3 trường hợp nhiễm gạo heo dưới da điển hình. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bệnh án 1 Hành chánh Họ tên: Nguyễn Tường T., 48 tuổi, sinh năm 1962. Địa chỉ: Nguyễn Đình Chính, P 15, quận Phú Nhuận. Khám bệnh ngày 23/6/2010. Lý do khám bệnh Nốt cục dưới da vùng bụng, tay, chân. Bệnh sử Khoảng 20 ngày nay bệnh nhân thấy xuất hiện những nốt cục ở dưới da vùng bụng, cẳng tay và cẳng chân, không đau, không đỏ nên đến BV BNĐ khám bệnh. Khám Bệnh tỉnh, không sốt, mạch, huyết áp bình thường. Nốt cứng dưới da ở vùng cẳng tay, cẳng chân, da bụng, kích thước 2x2 cm, vùng da phía trên không đỏ, ấn không đau, chắc, không di động dưới da. Cận lâm sàng CTM: BC 5120/mm3, bạch cầu toan tính (BCTT): 1,76%. Huyết thanh chẩn đoán Cysticercosis: dương tính 1,24. Soi phân: âm tính. Chẩn đoán Theo dõi nốt gạo heo dưới da. Điều trị Albendazole 400mg. 1viên X 2/ ngày, uống 3 tuần. Tái khám sau 3 tuần Các nốt cũ có giảm kích thước, không thấy nổi thêm nốt mới. CTM: BC 7340 (BCTT: 3,6%). Tái khám sau 7 tuần Các nốt gạo heo biến mất hoàn toàn. Bệnh án 2 Hành chánh Họ tên: Nguyễn Thi Thanh H., 16 tuổi. Địa chỉ: Lương Nhữ Học, Quận 5, TP HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 537 Khám bệnh ngày 11/7/2010. Lý do khám bệnh Nốt cục dưới da vùng cẳng tay. Bệnh sử Khoảng 1 năm nay bệnh nhân thấy xuất hiện những nốt cục ở dưới da vùng cẳng tay, sau tai, ngứa nhẹ, không đau, đi khám ở nhiều BV không đỡ nên đến BV BNĐ khám bệnh. Khám Bệnh tỉnh, không sốt, mạch, huyết áp bình thường. Nốt cứng dưới da ở vùng cẳng tay, nhỏ, kích thước 1x1 cm, chắc, không di động dưới da, không đỏ, không đau. Vài nốt nhỏ kích thước tương tự vùng sau tai, cứng chắc, không đau. Cận lâm sàng CTM: BC 6189/mm3, BCTT: 2,13%. Huyết thanh chẩn đoán Cysticercosis: âm tính. Soi phân: âm tính. Chẩn đoán Theo dõi nốt gạo heo dưới da Điều trị Albendazole 400mg. 1viên X 2/ ngày, uống 2 tuần. Tái khám sau 2 tuần Các nốt cũ một số biến mất, một số có giảm kích thước, không thấy nổi thêm nốt mới. CTM: BC 5327 (BCTT: 2,05%). Cho uống thuốc thêm 2 tuần. Tái khám sau 6 tuần Các nốt gạo heo hầu hết biến mất, chỉ còn hai nốt nhỏ ở mặt trong cẳng tay trái, 0,5cm x 0,5cm. Bệnh án 3 Hành chánh Họ tên: Lê Văn L., 54 tuổi. Địa chỉ:Quận Bình Chánh, TP HCM. Khám bệnh ngày 14/7/2010. Lý do khám bệnh Nốt cục dưới da vùng cẳng chân, cẳng tay. Bệnh sử Khoảng 2 tháng nay bệnh nhân thấy xuất hiện những nốt cục ở dưới da vùng cẳng chân,tay, đau, bề mặt da trên khối u xung huyết, màu đỏ, khối u cứng, chắc, bệnh nhân đi khám ở BV huyện không đỡ nên đến BV BNĐ khám bệnh. Khám Bệnh tỉnh, không sốt, mạch, huyết áp bình thường. Nốt cứng dưới da ở vùng cẳng chân, nhiều nốt trước xương chày kích thước 2x2cm, da trên nốt đỏ, hơi viêm. Các nốt ở tay nhỏ, kích thước 2x2 cm, chắc, không di động dưới da, không đau. Cận lâm sàng CTM: BC 5221/mm3, BCTT: 1,37%. Huyết thanh chẩn đoán Cysticercosis: dương tính 1,23. Soi phân: âm tính. Chẩn đoán Theo dõi nốt gạo heo dưới da. Điều trị Albendazole 400mg. 1viên X 2/ ngày, uống 2 tuần. Tái khám sau 2 tuần Các nốt gạo heo ở cẳng chân biến mất, còn một số nốt ở cẳng tay, có giảm kích thước, không thấy nổi thêm nốt mới. CTM: BC: 6128/mm3 (BCTT: 1, 57 %). Cho uống thuốc thêm 2 tuần. Tái khám sau 4 tuần Các nốt gạo heo biến mất hoàn toàn. BÀN LUẬN Bệnh học Đặc tính của ký sinh trùng (1,9) Bệnh gạo heo là bệnh gây ra do nuốt phải Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Nội Khoa 538 trứng sán từ môi trường hay do tự nhiễm: khi bệnh nhân có chứa con trưởng thành trong ruột non, nếu do bệnh nhân có phản nhu động ruột, đốt sán dải heo sẽ trào ngược lên dạ dày, vỡ ra, trứng sán được phóng thích. Ấu trùng thoát ra khỏi vỏ trứng xuyên qua thành ruột, theo máu đi chu du khắp cơ thể, tạo thành gạo. Nang gạo heo có thể lên não, mắt, gan, cơ tim, mô dưới da. Lâm sàng Theo y văn (1 ,9), triệu chứng lâm sàng điển hình của bệnh gạo heo dưới da do ấu trùng sán dải heo xâm nhập vào mô dưới da tạo nên những nốt cứng, chắc, lúc mới xuất hiện gây đau, có khi sốt, sau nhiều tháng nang gạo heo nhỏ dần và hóa vôi, bệnh nhân thấy giảm đau dần và hết đau, tuy nhiên vẫn có cảm giác cộm, khó chịu. Bệnh có thể tự khỏi mặc dầu có để lại những nốt vôi hóa dưới da. Ba trường hợp vừa trình bày, bệnh nhân đều nổi nốt cứng dưới da, mới đầu đau nhẹ, sau đó nốt cứng và nhỏ dần, tồn tại từ 1 tháng đến 2 năm. Có một trường hợp bệnh nhân xuất hiện nốt cứng dưới da và đau, đỏ tại chỗ, hai trường hợp còn lại bệnh nhân không cảm thấy đau, không đỏ, xuất hiện mà bệnh nhân không biết. Một trường hợp bệnh nhân ở quận Phú Nhuận có nhiều nốt gạo heo ở da vùng cẳng tay, cẳng chân, da vùng bụng. Một trường hợp bệnh nhân ở Quận 5, chỉ có nốt cứng dưới da vùng cẳng tay, cổ, sau gáy và sau vành tai hai bên. Như vậy sự phân bố của các nốt gạo heo cũng như tính chất của nốt gạo heo dưới da cũng khác nhau trên từng bệnh nhân (sưng, nóng, đỏ, đau hoặc không có triệu chứng). Cận lâm sàng Theo y văn, bệnh gạo heo được chẩn đoán bằng phối hợp nhiều kỹ thuật(5,6). Công thức máu có bạch cầu toan tính tăng cao. Huyết thanh chẩn đoán ELISA tìm kháng thể IgG đặc hiệu. Chụp X quang vùng cơ thể nghi có nốt gạo heo, tìm hình ảnh nang hóa vôi. Sinh thiết mô dưới da, tìm thân ấu trùng sán trên tiêu bản. Bệnh gạo heo ở các cơ quan khác như não, mắt, nội tạng phải chụp CT scan, MRI não hoặc bụng để tìm vị trí và hình ảnh nang ấu trùng đặc trưng(7). Trên các bệnh nhân vừa trình bày ở trên, chúng tôi không có điều kiện làm sinh thiết mô dưới da, cũng không chụp CT Scan, MRI, chỉ làm huyết thanh chẩn đoán kết hợp với lâm sàng để chẩn đoán xác định. Đây cũng là hạn chế chung hiện nay ở các cơ sở y tế khi chưa có đủ phương tiện chẩn đoán hình ảnh học. Tuy nhiên có thể sử dụng các kỹ thuật đơn giản như làm công thức máu và ELISA để xác định bệnh. Chẩn đoán Có hai bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán dương tính với Cysticercus cellulosae, một bệnh nhân có huyết thanh chẩn đoán âm tính. Theo y văn (7,8), để chẩn đoán xác định bệnh gạo heo cần phối hợp nhiều kỹ thuật khác nhau như sinh thiết mô, chụp x quang, CT scan, MRI... Điều trị đặc hiệu và theo dõi đáp ứng với điều trị cũng là một cách chẩn đoán gián tiếp. Chúng tôi chỉ thực hiện huyết thanh chẩn đoán gạo heo(6,7), tuy nhiên theo y văn, khi nang gạo heo hóa vôi thì huyết thanh chẩn đoán ELISA cũng âm tính. Trong báo cáo trên, có một bệnh nhân bị gạo heo trên một năm, huyết thanh chẩn đoán gạo heo âm tính là phù hợp với y văn. Điều trị Chúng tôi tiến hành điều trị đặc hiệu bằng albendazole 800 mg/ngày trong 4 tuần, tất cả ba bệnh nhân đều đáp ứng tốt, hết hẳn các nốt gạo heo sau 4 tuần điều trị. Mặt khác, điều trị đặc hiệu và đáp ứng với điều trị cũng là chẩn đoán gián tiếp, trên cả ba bệnh nhân đều có đáp ứng tốt với điều trị, do đó có thể khẳng định các nốt dưới da bệnh nhân là nang gạo heo, điều này phù hợp với y văn(3,4). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 539 KẾT LUẬN Bệnh gạo heo hiện nay tuy có giảm đi nhiều song vẫn còn hiện diện trong cộng đồng, đây là vấn đề cần có sự quan tâm của các thầy thuốc, các nhà dịch tễ học và cán bộ thú y để cùng phối hợp đề ra biện pháp ngăn chặn hữu hiệu nhất cho cộng đồng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Botero D, Tanowitz HB, Weiss LM, Wittner M (1993). Taeniasis and cysticercosis. Infect Dis Clin North Am, 7 (3): 683-697. 2 Das K, Mondal GP, Banerjee M, Mukherjee BB, Singh OP (2007). Role of antiparasitic therapy for seizures and resolution of lesions in neurocysticercosis patients: an 8 year randomised study. J Clin Neurosci, 14(12): 1172-1177. 3 Del Brutto OH, Roos KL, Coffey CS, Garcia HH (2006). Meta- analysis: Cysticidal drugs for neurocysticercosis: albendazole and praziquantel. Ann Intern Med, 145(1): 43-51. 4 Gongora-Rivera F, Soto-Hernandez JL, Gonzalez Esquivel D, Cook HJ, Marquez-Caraveo C, Hernandez Davila R, et al (2006). Albendazole trial at 15 or 30 mg/kg/day for subarachnoid and intraventricular cysticercosis. Neurology, 66(3): 436-438. 5 Kramer LD, Locke GE, Byrd SE (1989). Cerebral cysticercosis: documentation of natural history with CT. Radiology, 171 (2): 459-62. 6 Phan Anh Tuấn (2004). Ứng dụng kỹ thuật ELISA bằng kháng nguyên dịch nang để chẩn đoán Cysticercus cellulosae, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh và các đặc điểm của bệnh này tại các bệnh viện TP. Hồ Chí Minh 1992-2000. Luận Án Tiến Sĩ Y Học, thành phố Hồ Chí Minh. 7 Richards F Jr, Schantz PM (1991). Laboratory diagnosis of cysticercosis. Clin Lab Med, 11(4): 1011-1028. 8 Sciutto E, Chavarria A, Fragoso G, Fleury A, Larralde C (2007). The immune response in Taenia solium cysticercosis: protection and injury. Parasite Immunol, 29(12): 621-636. 9 Trần Vinh Hiển, Trần Thị Kim Dung (2008). Bệnh động vật ký sinh do ăn phải ấu trùng trong thực phẩm. TRẦN VINH HIỂN, TRẦN THỊ KIM DUNG. Ký Sinh Trùng Liên Quan Giữa Thú Và Người, 1, 121-125. Nhà Xuất Bản Y Học, Tp. Hồ Chí Minh.