Nhân một trường hợp carcinôm bọc dạng tuyến của vú: Chẩn đoán, điều trị và tiên lượng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  211 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CARCINÔM BỌC DẠNG TUYẾN CỦA VÚ:  CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG  Trần Nguyên Hà*, Nguyễn Duy Phúc*.  TÓM TẮT   Carcinôm bọc dạng tuyến của vú là một thể bệnh rất hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các trường hợp ung thư  vú. Đây là thể mô học thường gặp và có tiên lượng xấu ở carcinôm tuyến nước bọt, tuy nhiên thể mô học này ở  carcinôm vú lại có tiên lượng tốt hơn. Chúng tôi xin báo cáo một trường hợp bệnh nhân nữ 45 tuổi được chẩn  đoán là carcinôm bọc dạng tuyến của vú dựa trên triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học và mô học, đồng thời đối  chiếu với y văn về chẩn đoán, cách xử trí và tiên lượng đối với thể bệnh này.  Từ khoá: carcinôm bọc dạng tuyến  SUMMARY  CASE REPORT OF ADENOIDCYSTIC CARCINOMA OF THE BREAST:   DIAGNOSIS, TREATMENT AND PROGNOSIS  Tran Nguyen Ha, Nguyen Duy Phuc  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 211 ‐ 214  Adenoid cystic carcinoma of  the breast  is a rare neoplasm  that constitutes  less  than 1% of all mammary  carcinomas. It is a rare variant of adenocarcinoma that usually occurs in the salivary glands. In contrast to the  aggressive nature of adenoid cystic carcinomas that occur in the head and neck region, adenoid cystic carcinoma  of  the  breast  has  a  favorable  prognosis. We  describe  a  45  year‐old woman with  symptomatic  adenoid  cystic  carcinoma,  the radiological, ultrasonographical and histiopathological  findings,  the management and review of  the literature.  Keyword: adenoid cystic carcinoma  MỞ ĐẦU  Carcinôm bọc dạng tuyến là loại bướu hiếm  gặp  trong ung  thư vú,  chỉ  chiếm  0,1%.  Đây  là  giải phẫu bệnh thường gặp của carcinôm tuyến  nước  bọt  kèm  theo  độ  ác  tính  cao,  tiên  lượng  xấu. Tuy nhiên carcinôm bọc dạng tuyến của vú  có tiên lượng tốt hơn. Tỉ lệ di hạch rất thấp, hiếm  cho di căn xa. Phần  lớn ung thư không có biểu  hiện thụ thể nội tiết (ER‐, PR‐). Nguồn gốc tế bào  ung thư này chưa rõ; có thể bướu xuất phát từ tế  bào ống tuyến vú, tế bào cơ biểu mô hay tế bào  gốc đa năng và đặc biệt  là có sự hiện diện của  chất  dạng màng  đáy.  Vì  đây  là  loại  ung  thư  hiếm gặp nên các tác giả còn chưa thống nhất về  phương pháp điều trị. Điều trị chủ yếu là phẫu  trị, có thể kết hợp với xạ trị trong các trường hợp  nguy cơ cao tái phát tại chỗ. Phương pháp điều  trị  toàn  thân  hỗ  trợ  sau mổ  (nội  tiết,  hóa  trị)  không  có vai  trò  rõ  rệt  trừ một  số  trường hợp  nguy cơ cao.  CA LÂM SÀNG  Bệnh nhân là một phụ nữ 45 tuổi, địa chỉ tại  Bình Định, nhập bệnh viện Ung Bướu vì bướu  vú phải  (P). Tiền  sử  bệnh  cho  thấy  cách nhập  viện  3  năm  bệnh  nhân  phát  hiện  bướu  vú  P  khoảng  3  cm,  lớn  chậm, không gây  đau. Bệnh  nhân  đi  khám  phòng  mạch  tư  được  điều  trị  phẫu  thuật  lấy bướu vú P,  tuy nhiên  lại không  rõ  kết  quả  giải  phẫu  bệnh.  Cách  nhập  viện  3  tháng, bệnh nhân phát hiện bướu vú P tái phát  tại  chổ,  lớn  nhanh,  không  gây  đau  kèm  theo  * Khoa Nội 4 Bệnh viện Ung Bướu  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Duy Phúc   ĐT: 09013621172  Mail:duyphuc73@gmail.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  212 hạch nách P nên được bệnh viện tỉnh Bình Định  chuyển tới bệnh viện Ung Bướu. Về tiền căn cá  nhân, bệnh nhân có kinh đầu năm 18 tuổi, sinh  một  con  và  sẩy  thai một  lần.  Về  tiền  căn  gia  đình, bệnh nhân có một người em gái bị ung thư  vú điều trị tại bệnh viện Ung Bướu  lúc 40 tuổi,  hiện tại vẫn còn sống khỏe mạnh. Về lâm sàng,  bệnh  nhân  lúc  nhập  viện  có  chỉ  số  KPS=  90.  Bướu vú P  ở ½ ngoài, kích  thước 10  cm,  chắc,  giới hạn không  rõ,  lổn nhổn, kém di  động,  có  dấu  da  cam,  tuy  nhiên  bướu  không  gây  đau,  không  tiết dịch  núm  vú. Hạch  nách  P  1,5  cm,  chắc, kém di động. Ngoài ra khám các bộ phận  khác không phát hiện dấu hiệu bất thường. Nhũ  ảnh vú P ghi nhận bướu vú P ác  tính xếp  loại  BIRADS  IV,  vú T  xếp  loại BIRADS  I.  Siêu  âm  tuyến vú 2 bên ghi nhận có bướu vú  Hình 1: Nhũ ảnh vú P cho thấy khối u kích thước 40  mm, giới hạn không rõ, có viền mô mỡ bao quanh  P kích thước 59x41 mm và hạch nách P nghĩ  di căn kích thước 4‐8 mm. X quang phổi, siêu âm  bụng và xạ hình xương không ghi nhận di căn  xa.  Bệnh  nhân  được mổ  sinh  thiết một  phần  bướu vú P ghi nhận giải phẫu bệnh là carcinôm  bọc dạng tuyến của vú, không có biểu hiện thụ  thể nội  tiết ER, PR và HER‐2, chỉ số Ki67 30%.  Chẩn đoán lúc nhập viện là ung thư vú (P) giai  đoạn T4N2Mx. Bệnh nhân  được  tiến hành hóa  trị  tiền  phẫu  với  phác  đồ  FEC  (Cyclophosphamide  600mg/m2,  Epirubicin  75  mg/m2 và 5‐Fluorouracil 600 mg/m2, chu kỳ mỗi  3  tuần). Đánh giá sau 2 chu kỳ hóa  trị cho đáp  ứng không đổi (bướu vú P giảm kích thước còn  9 cm, hạch nách P còn 1cm. Do bệnh nhân đáp  ứng  kém  với  hóa  trị  nên  được  quyết  định  chuyển  sang  điều  trị  phẫu  thuật.  Bệnh  nhân  được tiến hành đoạnh nhũ nạo hạch nách P. Kết  quả  sau  mổ  cho  thấy  bướu  vú  P  kích  thước  10cm, di căn 1 hạch trên tổng số hạch khảo sát.  Giải  phẫu  bệnh  sau mổ  vẫn  là  carcinôm  bọc  dạng tuyến của vú. Sau mổ, do có yếu tố nguy  cơ cao (bướu vú to, di căn hạch) bệnh nhân được  tiến hành hóa trị tiếp phác đồ FEC dự kiến cho  đủ 6 chu kỳ, cuối cùng là xạ trị vào thành ngực  45 Gy và hệ hạch 39 Gy. Hiện tại bệnh nhân đã  hoàn tất điều trị, tình trạng sức khỏe ổn định, và  được theo dõi định kỳ mỗi 3 tháng.  Hình 2a: Mô học bướu vú P (nhuộm HE)  Hình 2b: Mô học bướu vú P (nhuộm HMMD P63)  BÀN LUẬN  Carcinôm  bọc  dạng  tuyến  là  loại  ung  thư  hiếm gặp  trong các  loại ung  thư vú,  chỉ  chiếm  0,1%. Cho đến nay chỉ ghi nhận được 140 trường  hợp carcinôm bọc dạng tuyến của vú. Loại ung  thư này  cũng  được ghi nhận  ở da, phổi,  cổ  tử  cung, thanh quản, tuyến Bartholin và đặc biệt là  tuyến nước bọt. Không giống như carcinôm bọc  dạng  tuyến  của  tuyến  nước  bọt,  carcinôm  bọc  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  213 dạng  tuyến  của vú  có  tiên  lượng  rất  tốt, hiếm  cho di căn hạch và di căn xa. Billroth(2) mô tả loại  ung  thư  này  lần  đầu  tiên  và  đặt  tên  là  cylindroma. Ung thư này thường gặp ở phụ nữ  lớn tuổi, tuổi trung bình là 50‐64. Bướu hiếm khi  xuất  hiện  đồng  thời  ở  cả  hai  bên  vú,  vị  trí  thường  gặp  là  ở  vùng  quầng  vú  và  núm  vú,  hiếm  khi  gặp  ở  vùng  ngoại  vi.  Đau  là  triệu  chứng  thường  gặp  trong  carcinôm  bọc  dạng  tuyến của tuyến nước bọt do đi kèm với mức độ  xâm  lấn  thần  kinh  của  bướu. Tuy  nhiên,  triệu  chứng  đau hiếm gặp  trong  carcinôm bọc dạng  tuyến  của  vú. Do  đó  bướu  thường  được  phát  hiện khi có triệu chứng, chỉ có một số ít trường  hợp phát hiện không triệu chứng khi bệnh nhân  đi  khám  tầm  soát  tuyến  vú. Nhũ  ảnh  thường  cho hình ảnh không đặc hiệu, đôi khi giống như  bướu lành của vú với bờ rõ, tròn hay nhiều thùy.  Tác  giả  Santamaria(9)  lại mô  tả  bướu  có  nhiều  thùy ở phần tư trên hay quầng vú, đôi khi giới  hạn không rõ cho thấy có sự xâm lấn vi thể của  bướu. Dấu hiệu vi vôi hóa ác tính rất hiếm gặp.  Về  giải phẫu  bệnh,  bướu  có  thể  có dạng  sàng  (cribriform), dạng tuyến (tubular) hay dạng đặc  (basaloid).  Cần  chẩn  đoán  phân  biệt  với  carcinôm ống tuyến vú tại chỗ (DCIS), carcinôm  dạng sàng xâm  lấn và carcinôm dạng ống xâm  lấn. Đối với DCIS dạng sàng, không có sự hiện  diện  của  chất dạng màng  đáy nằm  trong  lòng  ống  tuyến,  thụ  thể ER+, PR+. Đối với carcinôm  dạng sàng xâm lấn, không có sự hiện diện của tế  bào cơ biểu mô, thụ thể ER+, PR+. Carcinôm bọc  dạng  tuyến  dạng  đặc  giống  với  carcinôm  ống  tuyến vú  thông  thường. Tác giả Ro và cộng sự  đề nghị phân loại carcinôm bọc dạng tuyến của  vú dựa trên tỉ lệ mô đặc trong khối bướu: grad 1  không  có mô  đặc,  grad  2 mô  đặc  chiếm  dưới  30%, grad 3 mô đặc chiếm trên 30%. Điều trị đối  với  bướu  grad  1  chỉ  cần  cắt  bướu  đơn  thuần,  bướu  grad  2  cần  đoạn  nhũ  đơn  thuần,  bướu  grad 3 cần đoạn nhũ kết hợp nạo hạch nách. Về  dấu ấn bề mặt tế bào, tác giả Arpino(1) ghi nhận  28 trường hợp carcinôm bọc dạng tuyến cùa vú  từ  1970‐1998  cho  thấy  92%  trường  hợp  DNA  diploid, 8% DNA aneuploid khi  làm phân  tích  DNA  dòng  tế  bào  bướu,  trong  khi  tỉ  lệ DNA  aneuploid  ở  carcinôm  ống  tuyến  vú  xâm  lấn  thông  thường  là  60‐65%.  Chỉ  số  tế  bào  pha  S  thấp  (<  6%)  và  trung  bình  (6‐10%)chiếm  90%  trường hợp, chỉ có 10% có chỉ số tế bào pha S cao  (>10%) với chỉ số  từ 11,9‐34,2%. Phần  lớn bướu  không  có  biểu  hiện  thụ  thể  nội  tiết:  22% ER+,  PR+, 25% ER+, PR‐, 14% ER‐, PR+ và 39% ER‐,  PR‐. Về điều trị, hiện tại chưa có đồng thuận cụ  thể  giữa  các  nhà  lâm  sàng do  bướu  hiếm  gặp  nên chưa được nghiên cứu một cách thường quy  và  hệ  thống.  Phương  pháp  điều  trị  kinh  điển  thường là cắt bướu kết hợp xạ trị hay đoạn nhũ  tận  gốc. Một  số  tác  giả  như Mc Clenathan  va  Roza(5)  còn  đề nghị không nạo hạch do  tỉ  lệ di  căn hạch rất thấp. Vai trò của hóa trị hỗ trợ sau  mổ  cũng  ít  được  đề  cập.  Santamaria(9)  nghiên  cứu trên 182 ca carcinôm bọc dạng tuyến của vú  ghi nhận có 14 ca tái phát sau mổ (11 ca tái phát  sau cắt bướu đơn thuần, 1 ca sau đoạn nhũ đơn  thuần và 2 ca sau đoạn nhũ  tận gốc). Điều này  cho  thấy  tỉ  lệ  tái  phát  cao  sau  cắt  bướu  đơn  thuần  nếu  không  kết  hợp  với  xạ  trị  sau mổ.  Sumpio(10) khảo sát ghi nhận có 8 trường hợp tái  phát  sau mổ  (trong  đó  6  trường  hợp  sau  cắt  bướu đơn thuần). Leming(4) ghi nhận 9 trong 24  trường  hợp  (37%)  tái  phát  sau  cắt  bướu  đơn  thuần. Tác giả Arpino(1) qua khảo sát 28 trường  hợp  không  ghi  nhân  trường  hợp  nào  tái  phát  sau mổ  (19  ca  đoạn  nhũ  tận  gốc  biến  đổi,  3  trường hợp đoạn nhũ đơn thuần, 6 trường hợp  cắt bướu  đơn  thuần  trong  đó  có 5  trường hợp  kết  hợp  với  xạ  trị  sau mổ). Arpino(1)  cũng  ghi  nhận  trong 23  trường hợp  thì  có  tới 16  trường  hợp (70%) không cần điều trị toàn thân hỗ trợ, 6  trường hợp  (26%) cần điều  trị nội  tiết hỗ  trợ, 1  trường hợp cần điều trị hóa trị hỗ trợ (4%). Qua  thời gian  theo dõi  từ 29‐144  tháng  (trung vị 83  tháng), tác giả này ghi nhận carcinôm bọc dạng  tuyến của vú có tiên lượng rất tốt. Tỉ lệ sống còn  không  bệnh  5  năm  là  100%,  10  năm  là  93,8%  (95%CI, 81,9‐100,0), tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm  là 85% (95% CI 71,7‐98,6). Hóa trị hỗ trợ dường  như không  có vai  trò mấy  trong  carcinôm bọc  dạng tuyến của vú do nó không cải thiện thêm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh  214 tiên lượng sống.  KẾT LUẬN   Bệnh carcinôm bọc dạng tuyến của vú là thể  bệnh rất hiếm gặp, diễn tiến chậm và tiên lượng  rất  tốt. Triệu  chứng  lâm  sàng và hình  ảnh học  thường  không  đặc  trưng. Chẩn  đoán  chủ  yếu  dựa vào giải phẫu bệnh, đa số không bộc lộ thụ  thể  nội  tiết,  chỉ  số  tế  bào  pha  S  và  DNA  aneuploid  thấp. Điều  trị chủ yếu  là phẫu  thuật  và xạ trị giúp kiểm soát tốt tại chỗ tại vùng. Vai  trò của điều trị toàn thân hỗ trợ chưa được xác  định rõ và cần được nghiên cứu thêm.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Arpino  G,  Clark  GN,  Mohsin  S,  Bardou  VJ,  Elledge  RM  (2002).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  molecular  markers, treatment and clinical outcome. Cancer; 94:2119‐27.  2. Billroth  T  (1856). Die  Cylindergeschwalst. Untersuchungen  ueber die Entwicklung der Blutgefasse. Berlin: G Reimer: 55‐ 69.  3. Cavanzo FJ, Taylor HB  (1969). Adenoid cystic  carcinoma of  the breast: an analysis of 21 cases. Cancer; 24:740‐5.  4. Leeming R,  Jenkins M, Mendelson G  (1992). Adenoid cystic  carcinoma of the breast. Arch Surg; 127:233‐5.  5. McClenathan JH, de la Roza G (2002). Adenoid cystic breast  cancer. Am J Surg; 183:646‐9.  6. Peters GN, Wolff M (1983). Adenoid cystic carcinoma of the  breast. Report of 11 new cases: Review of  the  literature and  discussion of biological behaviour. Cancer; 52:680‐6.  7. Ro  JY,  Silva  EG,  Gallager  HS  (1987).  Adenoid  cystic  carcinoma of the breast. Hum Pathol; 18:1276‐81.  8. Rosen PP  (1989). Adenoid  cystic  carcinoma of  the breast:  a  morphologically  heterogeneous  neoplasm.  Pathol Annu;  24  Pt 2:237‐54.  9. Santamaria G, Velasco M,  Zanon G,  et  al  (1998). Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast: mammographic  appearance  and pathologic correlation. Am J Roentgenol; 171:1679‐83.  10. Sumpio  BE,  Jennings  TA, Merino MJ,  Sullivan  PD  (1987).  Adenoid  cystic  carcinoma  of  the  breast:  data  from  the  Connecticut  Tumour  Registry  and  review  of  the  literature.  Ann Surg; 205:295‐301.  11. Youk JH, Kim MJ, Kim EK, et al (2006). Recurrence of adenoid  cystic carcinoma in the breast after lumpectomy and adjuvant  therapy. J Ultrasound Med; 25:921‐4.  Ngày nhận bài báo              16‐06‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  20‐06‐2013  Ngày bài báo được đăng:   15–07‐2013