Nhân một trường hợp có thai lại sau điều trị bảo tồn trong nhau cài răng lược

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 79 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP CÓ THAI LẠI SAU ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN  TRONG NHAU CÀI RĂNG LƯỢC  Lê Thị Thu Hà*, Điền Đức Thiện Minh*  TÓM TẮT  Nhau cài răng lược (NCRL) là một biến chứng sản khoa, thường kèm tăng đáng kể bệnh suất và tử suất cho  mẹ. NCRL do khiếm khuyết màng rụng đáy, gây nên xâm lấn bất thường của mô nhau vào tử cung. Theo truyền  thống, mổ lấy thai đồng thời cắt hoàn toàn tử cung là chiến lược điều trị chủ yếu trong nhau cài răng lược. Với  phương thức điều trị này, sản phụ sẽ vĩnh viễn không có kinh và không sinh đẻ sau này; bên cạnh đó, nguy cơ  chu phẫu khá cao.Với những phụ nữ có nhu cầu giữ lại chức năng sinh sản, những tùy chọn cách xử trí khác đã  được mô tả. Trong đó, bảo tồn tử cung (để lại bánh nhau tại chỗ) có thể là một chiến lược thay thế.   Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp nhau cài răng lược được điều trị bảo tồn. Sau 3 năm, người phụ nữ này  mang thai lại và sinh mổ an toàn.   SUMMARY  CASE REPORT: A WOMAN WITH CONSERVATIVE MANAGEMENT SUBSEQUENTLY HAD  SUCCESSFUL PREGNANCY  Le Thi Thu Ha, Dien Duc Thien Minh   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 2 ‐ 2013: 79 ‐ 84  Placenta accreta is an obstetrical complication associated with significant maternal morbidity and mortality.  It  is  caused  by  a  defect  in  the  decidua  basalis  resulting  in  an  abnormally  invasive  placental  implantation.  Traditionally,  caesarean hysterectomy at  the  time  of delivery has been  the preferred management  strategy  for  placenta accreta. Not only does this approach preclude future fertility, but it is also a procedure synonymous with  significant perioperative  risks. For women who wish  to  conserve  their  reproductive  function,  other  treatment  options have been described.  In some settings, uterine conservation  (with  the placenta  left  in situ) may be an  alternative strategy.  We report a case of a woman with conservative management subsequently had successful pregnancy.  GIỚI THIỆU  Tần suất nhau cài răng lược tăng rõ rệt trong  những năm gần đây, do gia tăng tỉ lệ mổ lấy thai  trong  hầu  hết  các  quốc  gia.  Chẩn  đoán  trước  sinh nhau  cài  răng  lược nhờ vào  siêu âm giúp  cho  kế  hoạch  điều  trị  tốt  hơn.  Theo  truyền  thống, mổ  lấy  thai và cắt hoàn  toàn  tử cung  là  chiến lược điều trị chủ yếu trong nhau cài răng  lược. Khi  đó, người mẹ  sẽ vĩnh viễn không  có  kinh  và  không  sinh  đẻ  sau  này;  bên  cạnh  đó,  những  nguy  cơ  do  phẫu  thuật  khá  cao:  mất  nhiều máu, tổn thương bàng quang‐ niệu quản,  bệnh  lý  đông máu nội mạch  lan  tỏa,  suy  thận  cấp, nhiễm trùng. Với những phụ nữ có nhu cầu  giữ lại chức năng sinh sản, điều trị bảo tồn trong  nhau cài răng lược là một phương cách đã được  mô  tả và chứng minh hiệu quả. Chúng  tôi báo  cáo 1 trường hợp có thai lại sau điều trị bảo tồn  tử cung trong nhau cài răng lược.   BÁO CÁO CA   Thai phụ  sinh năm  1983  (26  tuổi), PARA:  0000, Buôn Ma Thuột, nhập viện Từ Dũ ngày  *: Bệnh viện Từ Dũ.  Tác giả liên lạc: TS.BS Lê Thị Thu Hà   ĐT: 0903718441   Email: tmv_thuha@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 80 13/08/2009 ở  tuổi  thai 33  tuần 1 ngày vì nhau  tiền đạo  ra huyết  ít. Không ghi nhận  tiền căn  nạo hút buồng  tử  cung, không  tiền  căn bệnh  nội ngoại khoa.   Ngày  đầu  tiên  nhập  viện  (13/08/2009):  các  xét  nghiệm  về  các  chức  năng  gan  thận  bình  thường. Hemoglobin  13g/dl. Siêu  âm: một  thai  sống ngôi ngang, nhau  tiền đạo,  theo dõi nhau  cài  răng  lược  chưa  xâm  lấn  bàng  quang.  Trên  MRI: Khả năng nhau xâm  lấn sâu vào cơ đoạn  dưới TC phía trước bên trái, không thấy xâm lấn  thành bàng quang. Chẩn đoán tại viện: Con so,  ngôi ngang, thai 33 tuần 1 ngày (theo kinh cuối  và siêu âm 3 tháng đầu), nhau tiền đạo, nhau cài  răng lược.  Nằm  dưỡng  thai  tại  viện  3  tuần  liên  tục,  được dùng giảm co, hỗ  trợ phổi  thai,  thuốc bổ  máu. Trong thời gian này có ra huyết ít âm đạo.   Ngày  3/09/2009: Hemoglobin  10,8g/dl.  Siêu  âm:  nhau  tiền  đạo  +  nhau  cài  răng  lược  chưa  xâm lấn bàng quang. Tư vấn cho thai phụ và gia  đình về nguy cơ phẫu thuật trong nhau cài răng  lược: mất máu và  truyền máu khối  lượng  lớn,  cắt tử cung, tổn thương bàng quang/niệu quản,  suy  thận cấp, nhiễm  trùng,  thời gian nằm viện  kéo dài Được lên lịch mổ chủ động thời điểm  thai 36  tuần  tuổi. Chuẩn bị 6  đơn vị hồng  cầu  lắng cùng nhóm.   Mổ  lúc  8  giờ  4/09/2009,  Rạch  da  dọc  giữa  dưới rốn. Rạch dọc giữa thân đáy tử cung, bắt ra  bằng  chân  1  bé  gái(5,8).  Nước  ối  trắng  đục  #  300ml. Bóc nhau bằng tay. Nhau bám mặt trước  bên  trái  thấp  tràn qua  lỗ  trong CTC, bóc nhau  khó khăn, chừa 1 phần nhau. May cơ tử cung 1  lớp. Thắt động mạch tử cung hai bên. Thắt động  mạch hạ vị 2 bên. Trong cuộc mổ máu mất ghi  nhận  600ml,  được  truyền  02  đợn  vị  hồng  cầu  lắng cùng nhóm. Thời gian phẫu  thuật kéo dài  90 phút. Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản.  Hậu phẫu ngày 1  được  theo dõi  tại phòng  hồi sức:   9g30 – 11g: M 134‐ 136l/ph, HA 88/38mmHg,  370C, da xanh niêm nhạt. Truyền 02 đơn vị hồng  cầu lắng cùng nhóm.  12g  –  19g:  bệnh  tỉnh,  M  130l/ph,  HA  97/48mmHg. Âm đạo ít huyết sậm.   Siêu  âm  bụng:  Tử  cung  ngã  trước,  ĐKTS=  88mm, lòng tử cung vùng kênh cổ có khối echo  kém d=  50  x  55mm. Khoảng  gan  thận  có dịch  5mm, hố  chậu phải  có dịch d=  26mm. Vết mổ  thành bụng chưa thấy gì lạ. Kết luận: theo dõi ứ  máu âm đạo + dịch hố chậu phải + Dịch khoang  giữa gan thận.  21g – 6g sáng hôm sau: M 90 – 100l/ph, HA  90/60mmHg.  Hậu phẫu ngày 2 (5/09/2009): Mạch và huyết  áp  ổn  định.  Hemoglobin  8,87g/dl.  Bạch  cầu  30.000/mm3,  Neutro:  90%.  Siêu  âm  bụng:  tử  cung ngã trước, ĐKTS= 69mm. Lòng tử cung có  khối  echo hỗn hợp d=  69  x  11mm. Từ  lòng  tử  cung xâm  lấn vào  thành  trước đoạn eo  là khối  echo hỗn hợp d= 61 x 41mm, cơ  tử  cung  đoạn  nảy có tăng sinh mạch máu. Hai hố chậu chưa gì  lạ.  Trong  bụng  không  dịch.  Kết  luận:  Ứ  dịch  lòng tử cung + nhau cài răng lược. Chuyển Khoa  Sản A theo dõi.  Trong  thời  gian  theo  dõi  tại  Khoa  Sản  A,  sinh hiệu bệnh nhân bình thường, sản dịch sậm  ít.  Dùng  kháng  sinh  phối  hợp  Cefodimex  và  Amikacin  10 ngày. Ngày  7/09: BC  9.9100/mm3,  Neutro  80%,  CRP:  60,  Hb  8,5g/dl.  Beta  hCG  1056mUI/ml.  Ngày  14/09/2009  (trước  xuất  viện  1  ngày)  Hemoglobin là 8,84g/dl, beta hCG = 298mUI/ml.  Bé khỏe, hồng hào, bú tốt.  Xuất  viện  ngày  15/09.  Hẹn  bệnh  nhân  tái  khám mỗi 2 tuần hoặc có triệu chứng bất thường  (sốt, ra huyết âm đạo).  Theo dõi sau xuất viện mỗi 2 tuần:   ‐  Lâm sàng: sản dịch ngưng ra sau 8 tuần  ‐  Beta hCG: trở về âm tính sau 4 tuần.  ‐  Siêu âm: bình thường sau 10 tuần.  ‐  Có  kinh  lại  sau  16  tuần.  Kinh  đều mỗi  tháng.  Biện  pháp  tránh  thai  được  dùng  là  thuốc  tránh thai.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 81 Lần mang thai thứ 2  Sau khi ngừng thuốc tránh thai 3 tháng.  Kinh  cuối:  21/07/2011.  Dự  sanh  (DS):  28/04/2012.  Thai kỳ diễn  tiến bình  thường.  tăng cân 15  kg.  Nhập viện 17.4. 2012 (SNV: 25623)  Chẩn đoán nhập viện: Thai 38  tuần 4 ngày,  thai  thuận/ VMC dọc  thân TC  sau  điều  trị bảo  tồn NCRL.  Siêu âm: một thai sống ngôi đầu, nhau mặt  trước  nhóm  1,  trưởng  thành  độ  III,  chỉ  số  ối:  12cm.  MLT:  18/04/2012.  Phương  pháp  mổ:  mổ  ngang đoạn dưới tử cung lấy thai.  Bé CN 2700g (APGAR 7,8).  Hemoglobin trước mổ 11,5g/dl.  Hct trước mổ: 35%.  Máu mất trong mổ: 200ml.  Nhau  bám mặt  trước  đáy  thân,  không  cài  răng lược. Sẹo mổ dọc giữa đáy thân mỏng.  Thời gian mổ 40 phút.  Không ghi nhận bất  thường  trong cuộc mổ  và thời gian hậu phẫu.  Xuất viện sau mổ 5 ngày.  BÀN LUẬN  Yếu tố nguy cơ  Nhau cài răng  lược do khiếm khuyết màng  rụng đáy gây nên tình trạng xâm lấn bất thường  của  gai  nhau.  Khiếm  khuyết  màng  rụng  đáy  thường  liên quan  đến  sẹo  trên  tử  cung do mổ  bóc nhân xơ, mổ  lấy  thai, mổ  tạo hình  tử cung  hoặc nạo buồng tử cung. Một số yếu tố nguy cơ  khác gồm nhau tiền đạo, đa sản, tiền căn nhiễm  trùng  nội  mạc  tử  cung,  mẹ  lớn  tuổi.  Trong  trường hợp này yếu tố nguy cơ là nhau tiền đạo,  do lớp cơ tử cung đoạn dưới mỏng nên gai nhau  có khuynh hướng xâm lấn vào trong cơ tử cung.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 82 Nguy cơ nhau cài răng lược trong nhau tiền đạo  không kèm sẹo mổ cũ là 1 – 5%.   Chẩn đoán nhau cài răng lược trước sinh  Hình ảnh siêu âm  Trong nhu mô nhau  có nhiều khoang echo  trống không đồng dạng, nằm sát hoặc lấn vào cơ  tử cung, có nhiều mạch máu tăng sinh trong cơ  tử cung. Trường hợp này không rõ hình ảnh mất  đường ranh giới liên tục giữa thành bàng quang  và  cơ  tử  cung,  tuy  nhiên  có  nhiều mạch máu  tăng sinh vùng này, đặc biệt  là mặt  trước đoạn  eo bên trái tử cung.  MRI  Hữu dụng hơn siêu âm  trong 2  tình huống  lâm sàng, đó là (1) nhau cài răng lược ở mặt sau  tử  cung,  vì  ở  vị  trí  mặt  sau  thì  bàng  quang  không  còn  là  cửa  sổ  siêu  âm  để phân  định  rõ  giới hạn cơ tử cung và mô nhau, ngoài ra, phần  thai che khuất mặt sau tử cung nên khó quan sát  qua  siêu  âm.  (2)  đánh giá  độ  xâm  lấn  sâu  của  bánh nhau vào cơ tử cung và chu cung, những  cơ  quan  lân  cận  như  bàng  quang,  trực  tràng.  Trong trường hợp này MRI ghi nhận nhau xâm  lấn  vào  cơ  tử  cung  đoạn  dưới  phía  trước  bên  trái, không thấy xâm lấn vào thành bàng quang  và chu cung.  Chuẩn bị trước mổ  Tư vấn thai phụ và gia đình: Nói rõ phương  pháp  điều  trị  truyền  thống mổ  lấy  thai  và  cắt  hoàn toàn tử cung, phương thức điều trị bảo tồn  giữ lại tử cung nhằm mục đích bảo tồn khả năng  sinh sản về sau. Giải thích kỹ về các nguy cơ có  thể xảy  ra  trong và  sau phẫu  thuật:  chảy máu  nhiều,  truyền máu khối  lượng  lớn, cắt  tử  cung  cấp  cứu,  tổn  thường  bàng  quang,  niệu  quản,  ruột, suy thận cấp, nhiễm trùng, đông máu nội  mạc  lan  tỏa,  thuyên  tắc mạch và cả nguy cơ  tử  vong. Trường hợp này, thai phụ còn khá trẻ, 26  tuổi,  chưa  con,  có nhu  cầu  bảo  tồn  chức năng  sinh  sản.  Thai  phụ  và  gia  đình  đồng  ý  chọn  phương pháp bảo tồn.   Chuẩn bị máu và phối hợp với  các  chuyên  khoa khác như gây mê hồi sức, nhi sơ sinh, niệu  khoa, huyết học.   Thời điểm kết thúc thai kỳ  Có nhiều bàn cãi về thời điểm chấm dứt thai  kỳ. Một số chuyên gia đề nghị kết  thúc  thai kỳ  thời điểm thai 34 – 35 tuần sau liệu trình hỗ trợ  phổi  thai. Tùy vào  từng  trường hợp cụ  thể, độ  ăn xuyên vào cơ của bánh nhau, nguy cơ chảy  máu, tuổi thai có thể chấm dứt từ 34 – 37 tuần.  Trong trường hợp này, chưa có con, bánh nhau  chưa xâm  lấn bàng quang, không  ra huyết âm  đạo  đáng  kể,  chúng  tôi  quyết  định  chấm  dứt  thai  kỳ  tuổi  thai  36  tuần  sau  liệu  trình  hỗ  trợ  phổi thai. Để an toàn, thai phụ được nằm dưỡng  thai tại viện suốt 3 tuần. Kết quả trên con: bé gái  2400g, bú tốt, hồng hào và xuất viện trong tình  trạng sức khỏe tốt.  Phương pháp điều trị bảo tồn  Nên  được  thực  hiện  khi  mổ  chủ  động,  không mất máu  nhiều  trước  và  trong mổ,  có  điều  kiện  theo  dõi  và  có  thể  thực  hiện  phẫu  thuật cấp cứu khi cần thiết.   Những  lưu ý  trong phẫu  thuật điều  trị bảo  tồn để lại bánh nhau:   Gây mê toàn thân.  Rạch da  đường dọc giữa dưới và qua  trên  rốn.  Thám sát vùng chậu xem bánh nhau có xâm  lấn hay không.  Rạch vị trí dọc giữa đáy thân tử cung cách xa  bánh nhau.  Lấy thai ra.  Không  đụng  vào  bánh  nhau  trong  trường  hợp nhau không bong tự nhiên. Kẹp cắt dây rốn  sát vị trí cắm vào nhau.   Điều trị bổ sung  Theo dõi tự nhiên  Dùng  thuốc  co  hồi  tử  cung  và  kháng  sinh  duy trì.  Thuyên tắc động mạch tử cung phối hợp.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Nhi Sơ Sinh 83 Dùng Methotrexate.  Khâu cầm máu tại chỗ bằng các mũi khâu ép  buồng tử cung: B‐Lynch, Cho, HJP, Lyon.  Thắt động mạch hạ vị hai bên.  Trong trường hợp này, mổ lấy thai có để lại  một phần bánh nhau, có  thắt động mạch hạ vị  hai bên.  Những biến chứng có thể xảy ra sau điều trị  bảo tồn  Qua tổng quan gồm 10 nghiên cứu đoàn hệ  và 50 báo cáo  loạt ca gồm 434 trường hợp điều  trị  bảo  tồn  nhau  cài  răng  lược  các  dạng  bám  chặt, xâm  lấn vào cơ và xuyên cơ  tử cung  (với  các phương pháp khác nhau: theo dõi tự nhiên,  thuyên  tắc  động  mạch  tử  cung,  dùng  Methotrexate, khâu  cầm máu,  thắt  động mạch,  bóng chèn).  ‐  Chảy máu âm đạo trầm trọng: 53%.  ‐  Nhiễm trùng 6%.  ‐  Cắt tử cung thứ phát: 19%.  ‐  Tử vong 0,3%.  ‐  Mang thai lại sau đó: 67% (từ 15 – 73%)  Theo dõi sau mổ  Trong 24 giờ đầu sau mổ cần theo dõi sát các  dấu hiệu sinh tồn và thể tích nước tiểu. Theo dõi  lâm sàng và siêu âm. Kiểm tra huyết đồ, β‐hCG,  CRP. Dùng  kháng  sinh  để phòng  ngừa  nhiễm  trùng. Bánh nhau để lại sẽ được tái hấp thu từ từ  hoặc tống xuất dần qua ngả âm đạo. Do nguy cơ  chảy máu ồ ạt trong quá trình theo dõi, đặc biệt  trong những ngày đầu sau mổ, cần chuẩn bị sẵn  sàng đội ngũ phẩu thuật viên kinh nghiệm, đội  ngũ hồi sức, phòng mổ và máu để có thể xử trí  kịp thời. Nếu tình trạng người bệnh ổn định, có  thể xuất viện sau 2 tuần.   Sau khi xuất viện  có  thể hẹn  tái khám mỗi  tuần:  khám  lâm  sàng,  siêu  âm,  beta  hCG  và  huyết đồ. Tùy theo diễn tiến, nếu tốt dần có thể  hẹn  tái  khám  thưa  dần.  Theo  dõi  trong  nhiều  tháng  cho  đến  khi  lâm  sàng,  siêu  âm  và  xét  nghiệm trở về bình thường.  Mang  thai  lại sau điều  trị bảo  tồn nhau cài  răng lược  Trong 1 nghiên cứu lớn gồm 167 phụ nữ có  nhau  cài  răng  lược  được  điều  trị  bảo  tồn  với  nhiều phương pháp khác nhau: 131 giữ lại được  tử cung (78%), 18 trường hợp cắt tử cung thì hai  trường  hợp  sinh  thường  trong  vòng  24  giờ  vì  xuất huyết, 18 trường hợp cắt tử cung vì những  biến chứng khác trung bình 39 ngày sau sinh (từ  9 – 105 ngày). 10 trường hợp có biến chứng nặng  nề: nhiễm trùng huyết, dò bàng quang tử cung,  hoại tử cơ tử cung, Trong số những phụ nữ giữ  lại  tử  cung,  thời  gian  hấp  thụ  bánh  nhau  qua  theo  dõi  trên  siêu  âm  trung  bình  là  13  tuần  3  ngày (4 – 60 tuần). Tuy nhiên, 25% trong số này  có hút nạo kiểm tra hoặc nội soi buồng tử cung  để lấy mô nhau còn sót khoảng thời gian trung  bình 20 tuần sau sinh (2 – 45 tuần).   Mang thai lại là minh chứng tốt về khả năng  sinh sản sau điều trị bảo tồn trong nhau cài răng  lược,  tuy  nhiên  dữ  liệu  vẫn  còn  giới  hạn.  Sau  điều  trị  bảo  tồn,  tăng  nguy  cơ  dính  buồng  tử  cung và nhau cài  răng  lược  tái phát. Provansal  M, Courbiere  B, Agostini A  (2010)  đã  báo  cáo  loạt ca gồm 35 phụ nữ giữ lại tử cung sau điều  trị nhau cài răng lược, theo dõi từ 18 – 156 tháng.  Kinh nguyệt  tái  lập  trung bình  130 ngày  (48  –  176 ngày). 12 trong số 14 phụ nữ mong muốn có  con đã đạt 15 thai kỳ, 2 trong số 12 phụ nữ này  bị nhau cài răng lược tái phát. 5 trong số 15 thai  bị sẩy thai tự phát và 4 trường hợp sinh non.  Một nghiên cứu hồi cứu đa  trung  tâm gồm  96  trường  hợp  điều  trị  bảo  tồn  tử  cung  trong  nhau cài răng lược: 8 trường hợp dính buồng tử  cung nặng dẫn đến vô kinh, 24 trong 27 phụ nữ  mong muốn có  thai  đã  thụ  thai, nhau  cài  răng  lược tái phát 6/21 trường hợp sinh.  Trường hợp này có kinh  lại sau 16  tuần và  kinh đều mỗi tháng, chứng tỏ buồng trứng hoạt  động  bình  thường  và  đặc  biệt  là niêm mạc  tử  cung phục hồi  tốt. Việc  sử dụng  thuốc nội  tiết  tránh thai có thể góp phần trong tạo chu kỳ kinh  và phục hồi niêm mạc tử cung.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Hội Nghị Việt Pháp Châu Á Thái Bình Dương lần XII Ngày 16‐17 Tháng 5 Năm 2013 84 Lần mang  thai  thứ 2:  thai đủ  trưởng  thành  và không bị nhau cài răng lược tái phát. Lần mổ  trước  đường  rạch  trên  cơ  tử  cung  là dọc  giữa  thân đáy tử cung, đường rạch này có nguy cơ rất  cao bị vỡ tử cung ở  lần mang thai sau, đặc biệt  khi bước vào 3 tháng cuối thai kỳ. Trong trường  hợp này, bề cao tử cung khi nhập viện là 30cm,  không có dấu hiệu đau vết mổ cũ. Trên siêu âm  và  trong  lúc mổ, nhau bám mặt  trước nhóm 1,  không  thấy  xâm  lấn  vào  cơ  tử  cung,  bong  dễ  dàng.  Vị  trí  nhau  bám  nằm  ngay  sẹo mổ  lần  trước nhưng không cài vào cơ  tử cung, có  lẽ ở  đoạn  đáy  thân  lớp  cơ  tử  cung  dày  nên  giảm  nguy cơ nhau cài răng lược tái phát. Theo y văn,  nếu nhau  tiền  đạo có kèm  sẹo mổ  cũ,  tần  suất  nhau cài răng lược là 11 – 25%.   KẾT LUẬN  Theo  phương  pháp  điều  trị  truyền  thống,  mổ lấy thai và cắt hoàn toàn tử cung có thể kèm  thắt  động mạch hạ vị hai bên  thường  được áp  dụng. Đối với những phụ nữ có nhu cầu giữ lại  tử  cung,  phương  pháp  điều  trị  bảo  tồn  trong  nhau  cài  răng  lược  là  1  lựa  chọn  khác.  Tuy  nhiên, cần tư vấn kỹ cho thai phụ và gia đình về  những nguy cơ có thể xảy ra như cắt tử cung cấp  cứu do xuất huyết, truyền máu khối  lượng  lớn,  nhiễm  trùng  tử  cung,  bệnh  lý  đông máu  nội  mạch  lan  tỏa,  thậm chí có  thể gây nhiễm  trùng  huyết, thời gian nằm viện kéo dài. Khả năng bị  vô kinh, vô sinh do dính buồng tử cung về sau,  nếu mang thai lại vẫn có nguy cơ nhau cài rang  lược tái phát. Nếu giữ được tử cung, việc dùng  thuốc tránh thai có  thể giúp  ích  trong phục hồi  niêm mạc tử cung.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Clément  D, Kayem  G, Cabrol  D.  (2004).  Conservative  treatment  of placenta percreta:  a  safe  alternative. European  Journal  of  Obstetrics,  Gynaecology  and  Reproductive  Biology; 114: 108‐9.  2. Eller  AG, Porter  TF, Soisson  P, Silver  RM.  (2009).  Optimal  management strategies for placenta accreta. British Journal of  Obstetrics and Gynaecology; 116: 648‐54  3. Hudon  L, Belfort  MA, Broome  DR.  (1998).  Diagnosis  and  management of placenta percreta: a  review. Obstetrical and  Gynaecological Survey; 53(8): 509‐17.  4. Kayem G, Davy C, Goffinet F, Thomas C, Clément D, Cabrol  D.  (2004).  Conservative  versus  extirpative  management  in  cases  of  placenta  accreta.  Journal  of  Obstetrics  and  Gynecology; 104: 531‐6.  5. Kayem G, Pannier E, Goffinet F, Grangé G, Cabrol D.  (2002).  Fertility  after  conservative  treatment  of  placenta  accreta.  Fertility and Sterility; 78: 637‐8.  6. Khong  TY, Robertson  WB.  Placenta  creta  and  placentapraeviacreta. Placenta 1987; 8: 399‐409.  7. Legro RS, Price FV, Hill LM, Caritis SN.  (1994). Nonsurgical  management  of  placenta  percreta:  a  case  report.  Journal  of  Obstetrics and Gynecology; 83: 847‐9.  8. Mok M, Heidemann B, Dundas K, Gillespie I, Clark V. (2008).  Interventional  radiology  in women with  suspected placenta  accreta undergoing caesarean section. International Journal of  Obstetric Anaesthesia; 17: 255‐61.  9. OʹBrien  JM, Barton  JR, Donaldson  ES.  (1996).  The  management of placenta percreta: conservative and operative  strategies. American  Journal  of Obstetrics  and Gynecology;  175:1632‐8.  10. Palacios Jaraquemada JM, Pesaresi M, Nassif JC, Hermosid S.  (2004).  Anterior  placenta  percreta:  surgical  approach,  haemostasis and uterine repair. Acta Obstetricia et Gynecolica  Scandinavica; 83: 738‐44.  11. Placenta praevia and placenta praevia accreta: diagnosis and  Management.  Royal  College  of  Obstetricians  and  Gynaecology Guideline 2005; 27: 1‐12.  1