Chúng tôi trình bày bệnh án lâm sàng và điều trị bệnh nhân nữ với bệnh cảnh điển hình của hội chứng
kháng thể kháng phospholipids (APS), bao gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu ở hai chân, ba lần sẩy thai liên tiếp và
xét nghiệm miễn dịch antiphospholipid, anticardiolipin IgM và IgG trong huyết thanh đều dương tính.
Mặc dù điều trị đối với những trường hợp có antiphospholipid dương tính chưa được thành lập nhưng điều
trị antiphospholipid liên quan đến các biến cố lâm sàng (huyết khối, sẩy thai tái phát) bằng cách sử dụng lâu dài
warfarin uống hoặc heparin không phân đoạn tiêm dưới da kết hợp với aspirin liều thấp thì có hiệu quả
5 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 264 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhân một trường hợp hội chứng kháng thể kháng phospholipid, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 101
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP
HỘI CHỨNG KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID
Trần Minh Giao*, Nguyễn Hoàng Tuấn Vũ*, Trần Khánh Phương*, Ksoro o H Trang*
TÓM TẮT
Chúng tôi trình bày bệnh án lâm sàng và điều trị bệnh nhân nữ với bệnh cảnh điển hình của hội chứng
kháng thể kháng phospholipids (APS), bao gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu ở hai chân, ba lần sẩy thai liên tiếp và
xét nghiệm miễn dịch antiphospholipid, anticardiolipin IgM và IgG trong huyết thanh đều dương tính.
Mặc dù điều trị đối với những trường hợp có antiphospholipid dương tính chưa được thành lập nhưng điều
trị antiphospholipid liên quan đến các biến cố lâm sàng (huyết khối, sẩy thai tái phát) bằng cách sử dụng lâu dài
warfarin uống hoặc heparin không phân đoạn tiêm dưới da kết hợp với aspirin liều thấp thì có hiệu quả
Từ khoá: kháng thể kháng phospholipid, hội chứng kháng phospholipid tàn khốc
ABSTRACT
CASE REPORT: THE ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODY SYNDROME
Tran Minh Giao, Nguyen Hoang Tuan Vu, Tran Khanh Phuong, Ksoro o H Trang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 101 ‐ 104
We present here the clinical course and trearment of a woman with a characteristic history for
antiphospholipid antibody syndrome, which consist of: deep vein thrombosis of the leg veins, three miscarriages
and antiphospholipid, anticardiolipin antibodies of immunoglobulin IgM and IgG are positive in serum.
Although treatment for patients with positive antiphospholipid are not identical but treatment of
antiphospholipid associated complication (thrombotic, recurrent fetal loss) by life long anticoagulation with oral
warfarin or unfractionated heparin aministered subcutaneously combinate low‐dose aspirin is effective
Keywords: antibody antiphospholipid, catastrophic antiphospholipid syndrome
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng kháng thể kháng phospholipid
hay hội chứng kháng phospholipids (APS) được
xác định là bệnh lý tự miễn và thường gặp nhất
ở phụ nữ trẻ tuổi, bệnh thường biểu hiện lâm
sàng với sẩy thai tái phát (chiếm 53%)(9) và huyết
khối tái đi tái lại. Lưu ý xét nghiêm aPL trong
tìm nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp và huyết
khối mạch máu là mục tiêu của việc trình ca lâm
sàng này.
GIỚI THIỆU BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 29 tuổi được bệnh viện Thủ
Đức chuyển đến vì viêm tắc tĩnh mạch chân trái,
giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân.
Tiền căn
PARA 0030. Lần I thai 7 tuần ghi nhận
không có phôi thai; Lần II thai 32 tuần tiền sản
giật và vô ói; Lần III thai 20 tuần tiền sản giật.
Khám
Niêm nhạt, chân trái sưng to, ấn không lõm,
không đau. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất
thường.
Xét ngiệm
Tiểu cầu 61000 (lúc nhập viện) sau đó giảm
dần còn 12000
Hemoglobin 7.2g/dl (lúc nhập viện) sau đó
giảm dần còn 5g/dl
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 102
Nhuộm hồng cầu lưới 12,35%
Test de coomb trực tiếp, gián tiếp: (+)
ANA, Anti DsDNA: (+)
Antiphospholipid IgM, IgG (+)
Anticardiolipn IgG, IgM(+)
PT, aPTT, Fibrinogen, Bilirubib trực tiếp và
gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin: bình thường.
LE cell (‐).
Siêu âm mạch máu: Chân trái: huyết khối
lấp hoàn toàn hệ tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chậu
chung và 1 phần tĩnh mạch chủ dưới. Chân
phải: huyết khối chưa gây tắc ở hệ tĩnh mạch
nông và sâu chân phải.
Chẩn đoán
Theo dõi hội chứng kháng phospholipid
Điều trị
Methylprednisone 1.2mg/kg/ngày * 7 ngày
sau đó giảm liều và ngưng sau 14 ngày
Enoxaparin 1mg/kg * 2 lần tiêm dưới da, sau
đó duy trì bằng sintrom
Aspirin 81mg/ngày
Bệnh nhân tái khám sau ra viện và được
làm lại xét nghiệm antiphospholipid và
anticardiolipin ở khoảng tuần 20, kết quả:
dương tính.
BÀN LUẬN
Định nghĩa(1,7,6)
Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là
một rối loạn trong đó huyết khối mạch máu
hoặc sẩy thai tái phát xảy ra ở những bệnh nhân
với bằng chứng lâm sàng có kháng thể chống lại
phospholipid hoặc các đồng yếu tố protein gắn
phosphopilid(6)
Lịch sử(6,3)
Kháng thể kháng phospholipid được mô tả
lần đầu vào năm 1906 bởi Wassermann ở bệnh
nhân giang mai. Đến năm 1963, mô tả đầu tiên
về huyết khối ở bệnh nhân có kháng đông trong
máu và được chẩn đoán là lupus ban đỏ hệ
thống
. Sau
đó
người
ta phát hiện có sự tăng kháng thể anticardiolipin
ở những bệnh nhân có huyết khối hệ thống và
sẩy thai tái phát mà không có bệnh cảnh lupus
ban đỏ hệ thống, thuật ngữ hội chứng kháng thể
kháng phospholipid được đưa ra. Đến cuối thập
niên 80, mô tả bệnh nhân APS với biểu hiện lâm
sàng là hiện tượng tắc mạch lan rộng và tử vong
nhanh chóng, đến 1992 Asherson trình bày bệnh
cảnh này và đưa ra thuật ngữ Catastrophic
antiphospholipid syndrome (APS tàn khốc) để
chỉ tình trạng tắc mạch liên quan ít nhất 3 cơ
quan cùng với sự gia tăng lupus coagulation và
anticardiolipin.
Dịch tễ học(1,2,6,3,8)
Tần suất bệnh trong dân số thì không rõ.
Tuy nhiên, kháng thể kháng phospholipids
(aPL) có thể tăng ở khoảng 2‐ 5% dân số khỏe
mạnh; 25‐54% bệnh nhận lupus ban đỏ hệ thống
(một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ này là 30 ‐
40%) nhưng chỉ 10% có hội chứng kháng thể
kháng phospholipid. Một số tình trạng nhiễm
trùng như: giang mai, HIV, bệnh Lyme, nhiễm
virus cũng có aPL thoáng qua nhưng không liên
quan đến huyết khối. Một số loại thuốc như
chlorpromazine, procainamide, quinidine và
phenyltoin cũng có aPL (+), aPL cũng hiện diện
trong một số bệnh lý khớp nhưng ít.
Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam đặc biệt là hội
chứng kháng thể kháng phospholipid thứ phát
Tuổỉ thường gặp là 30‐45 tuổi. nhưng cũng
có thể gặp ở người cao tuổi và trẻ em
Bệnh nguyên
Sự hình thành kháng thể và kháng nguyên
vẫn chưa rõ ràng và được quy cho tình trạng tự
miễn.
Các yếu tố di truyền: có liên quan hệ HLA(
Human Leukocyte Antigen). HLA‐DR53 liên
* Khoa Lão học ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Minh Giao ĐT: 0918.456.567 Email : tranminhgiao_md@yahoo.com.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 103
quan với hội chứng kháng phospholipid nguyên
phát trong khi HLAB8, DR17, DQ2 liên quan
đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Trong hội chứng kháng thể kháng
phospholipid nguyên phát, nồng độ aPL cao và
có những biểu hiện lâm sàng tương tự Lupus
ban đỏ hệ thống nhưng xét nghiệm kháng thể
kháng nhân thường âm tính và không có bất
thường huyết thanh miễn dịch khác, và tỷ lệ
bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau.
Một số yếu tố bệnh nguyên có thể liên quan
với bệnh như: hội chứng kháng phospholipid
tăng sau nhiễm trùng như sau nhiễm varicella
hoặc huyết khối tĩnh mạch, viêm phổi do
varicella và thuyên tắc động mạch chày tự phát
và ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C. Sự liên quan
giữa kháng thể kháng phospholipid với huyết
khối mạc treo và động mạch khoeo sau nhiễm
CMV. Tương tự các kháng thể phụ thuộc β2
glycoprotein I chống lại cardiolipin,
phosphatidylserine, và
phosphatitdylethanolamine ở bệnh nhân nhiễm
parvovirus B19
Biểu hiện lâm sàng(7,5,10,9)
Bệnh thường không được phát hiện cho đến
khi có biến chứng, các biến chứng lâm sàng
gồm:
Huyết khối tái phát: huyết khối động mạch,
gồm bệnh mạch máu não (đột quỵ và cơn
thoáng thiếu máu não), bệnh động mạch ngoại
biên và thuyên tắc động mạch võng mạc. Huyết
khối tĩnh mạch thường xảy ra kèm với thuyên
tắc phổi, tăng áp phổi liên quan với aPL hoặc
huyết khối mạch máu nhỏ.
Tai biến mạch máu não và cơn thoáng thiếu
máu não tái phát nhiều lần có thể gây ra sa sút
trí tuệ do nhồi máu não nhiều nơi ở bệnh nhân
trẻ. Huyết khối có thể gây hoại tử, nhồi máu
mạc treo, suy thượng thận , hội chứng Budd‐
Chiari và bệnh mạch máu võng mạc. Huyết khối
có thể cấp tính ảnh hưởng đến nhiều cơ quan hệ
thống và gây tử vong nhanh chóng.
Biểu hiện ở da: Thường gặp nhất là bầm
máu dưới da dạng lưới, có thể có loét chân, tím
đầu chi, hoại tử da lan rộng và bệnh Degos.
Sẩy thai ở phụ nữ: có thể đến 80% nếu
không được điều trị. Hai yếu tố aPL (+) và tiền
căn sẩy thai là yếu tố tiên đoán nhạy nhất đối
với tử vong thai. Do đó, nên thực hiện test aPL ở
những đối tượng này. Nghiên cứu cắt ngang cho
thấy 13 ‐ 42% sẽ có aPL(+), một nghiên cứu thực
hiện tại bệnh viện Từ Dũ ở những bệnh nhân
sẩy thai liên tiếp cũng ghi nhận nồng độ aPL
tăng 53% so với nhóm chứng 8,7%.
Biểu hiện huyết học: giảm tiểu cầu do phá
hủy, thiếu máu tán huyết. IgG aPL(+) chiếm 72%
SLE với giảm tiểu cầu và 30% ở bệnh nhân xuất
huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vô căn.
Bệnh tim mạch: bệnh van tim (hở van hai lá,
hở van động mạch chủ) viêm nội tâm mạc
Libman Sacks, mảng sùi van 2 lá vô trùng.
Huyết khối mạch vành chiếm 21% ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim sống sót trẻ.
Suy thượng thận: do aPL (không có viêm
cầu thận trong SLE. Huyết khối phát triển ở bất
kỳ vị trí nào trong mạch máu thận) gây giảm độ
lọc cầu thận và tăng huyết áp.
Hội chứng kháng phospholipid tàn khốc:
gây tử vong khoảng 50% trường hợp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Theo hiệp hội quốc tế về cầm máu và huyết
khối 2006(4):
Tiêu chuẩn lâm sàng:
Huyết khối mạch máu.
Huyết khối ở một hoặc nhiều nơi trong động
mạch, tĩnh mạch và mạch máu nhỏ.
Tử vong thai kỳ
(a) Tử vong một lần hoặc hơn không giải
thích được của một thai kỳ có hình thái bình
thường sau 10 tuần.
(b) Sinh non một lần hoặc hơn trẻ bình
thường trước 34 tuần do sản giật, tiền sản giật
nặng hoặc suy nhau thai được nhận ra.
(c) Ba lần hoặc hơn sẩy thai liên tiếp không
giải thích được trước tuần thứ 10 của thai kỳ, đã
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 104
loại trừ những bất thường về giải phẫu, nội tiết
tố, nhiễm sắc thể của mẹ.
Tiêu chuẩn xét nghiệm
1. Kháng đông lupus hiện diện trong huyết
tương hai lần hoặc hơn đo cách nhau ít nhất 12
tuần.
2. Kháng thể Anticardiolipin IgG và / hoặc
IgM trong huyết thanh hoặc huyết tương từ
trung bình đến cao trong hai hoặc hơn đo cách
nhau ít nhất 12 tuần.
3. Kháng thể kháng β2‐ glycoprotein I IgG
và/hoặc IgM hiện diện trong huyết thanh hoặc
huyết tương hai lần hoặc hơn đo cách nhau ít
nhất 12 tuần.
Chẩn đoán được thành lập khi thỏa ít nhất 1
tiêu chuẩn lâm sàng và ít nhất 1 tiêu chuẩn cận
lâm sàng
Điều trị(2,7,6).
Không có điều trị đặc hiệu.
Đối với biến cố huyết khối: sử dụng kháng
đông warfarin lâu dài, giử INR 2‐3 nhằm ngăn
ngừa huyết khối tái phát rất cao trong 6 tháng
sau ngưng thuốc. Trường hợp huyết khối xảy ra
ở nhiều hệ thống cơ quan, sử dụng thêm
prednisone, độc tế bào, immunoglobulin tĩnh
mạch hoặc thay huyết tương.
Đối với sẩy thai tái phát: điều trị bao gồm
prednisone, aspirin liều thấp và heparin đơn
thuần hoặc kết hợp. Hiện người ta đã chứng
minh liệu pháp prednisone liều cao và hoặc
thêm aspirin liều thấp sẽ làm tăng nguy cơ tử
vong cho thai. Do đó, hiện nay người ta dùng
heparin không phân đoạn 5000ui tiêm dưới da
ngày 2 lần kết hợp aspirin liều thấp 81mg / ngày
sẽ có hiệu quả hơn. Nếu thất bại
immunoglobulin tĩnh mạch sẽ được thêm vào.
Điều trị phòng ngừa.
Không có điều trị phòng ngừa ở bệnh nhân
không có triệu chứng. Một số đề nghị sử dụng
aspirin liều thấp ở bệnh nhân có aPL(+).
KẾT LUẬN
1. Hội chứng kháng phospholipid thường
gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ với biểu hiện:
Sẩy thai liên tiếp.
Huyết khối tái phát (mà có thể được điều trị
ở nhiều chuyên khoa như khoa thần kinh, tim
mạch , hô hấp, ngoại lồng ngực, nội tiết thận).
2. Xử trí bệnh khá đơn giản: kháng đông và
chống kết tập tiểu cầu lâu dài
3. Do đó, lưu ý xét nghiệm aPL ở những đối
tượng nguy cơ sẽ giúp cải thiện tử vong cho thai
kỳ và tránh biến chứng làm nặng thêm bệnh
(hội chứng kháng phospholipid tàn khốc).
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Drew I (2007). Thrombotic disorders: hypercoagulable states. In:
Goldman. Ausiello.Cezil medicine, 23th edition, chapter 182.
Saunders Elsevier, Philadelphia
2. Hellmann DB, Imboden MJB. JR., (2001). Musculoskeletal &
Immunologic disorders. In: Stephen J. Mc Phee. Current
medical diagnosis & treatment, 50th edition, pp 807‐808. Mc
Graw‐Hill,Inc, International edition, New York.
3. Imboden J, Hellmann D, Stone J (2007). Antiphospholipid
antibody syndrome. In: John Imboden et al. Current diagnosis
& treatment rheumatology, 2nd edition, chapter 24, Mc Graw‐
Hill,Inc, International edition, New York.
4. Keeling D et al. (2012). Guidelines on the investigation and
management of antiphospholipid syndrome. British journal of
Haematology, 157, 47‐49
5. Levine JS, Branch DW, and Rauch J, (2002). The
antiphospholipid syndrome. The New England Journal of
Medicine, 346:752‐763
6. Rand JH (2007). The antiphospholipid syndrome: overview.
In:Marshalla. lichtman et al. William hematology, 7th edition,
chapter 123. Mc Graw‐Hill,Inc., International edition, New York
7. Rodgers GM (2009). Acquired coagulation disorders.In: John P.
Greer et al. Wintrobe’s Clinical Hematology, 12th edition,
pp1447‐1463. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
8. Sammaritano LR (2000). Antiphospholipid and lupus
pregnancy. In: Stephen A Paget MD, Allan Gibofsky MD.
Lippincott Manual of Rheumatology and Outpatient
Orthopedic Disorders, 1st edition, pp82‐85. Lippincott Williams
& Wilkins, Philadelphia.
9. Võ Minh Tuấn, Phạm Thị Ngọc Diệp (2010). Mối liên quan giữa
kháng thể kháng Phospholipid với sẩy thai liên tiếp từ lần thứ
hai trở lên tại bệnh viện Từ Dủ. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14:271‐
276.
10. Warkentin TE, Kelton JG (2005). Thrombocytopenia due to
platelet destruction and hypersplenism. In: Ronald Hoffman,
MD et al. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th
edition, chapter 133, Churchill Livingstone. Philadelphia.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/9/2013
Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 105