Nhân một trường hợp nhiễm Candida niệu trên bệnh nhân đái tháo đường

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 320 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHIỄM CANDIDA NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Vũ Văn Ty*, Trà Anh Duy*, Bùi Phương Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá việc chẩn đoán và điều trị một trường hợp nhiễm nấm Candida niệu. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo nhân một trường hợp (case report) nhiễm nấm Candida niệu được chẩn đoán và điều trị tại bệnh viện Bình Dân tháng 7/2011. Kết quả: sau khi điều trị Fluconzole 2 đợt, tế bào nấm vẫn còn trong nước tiểu nhưng các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện. Kết luận: Nhiễm nấm đường tiết niệu là bệnh lý ít gặp. Bệnh xuất hiện ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch, trong trường hợp này là đái tháo đường týp 2. Việc điều trị cần phải xem xét giữa việc phối hợp dùng thuốc kháng nấm hệ thống và tại chỗ. Từ khóa: nhiễm nấm, candida niệu, đái tháo đường týp 2, thuốc kháng nấm ABSTRACT URINARY CANDIDIASIS IN A DIABETES MELLITUS PATIENT: CASE REPORT Vu Van Ty, Tra Anh Duy, Bui Phuong Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 320 – 324 Background and purpose: In order to evaluate the diagnosis and treatment candiduria in diabetes mellitus patient. Patients and methods: This is the case report for diagnosis and treatment candiduria in diabetes mellitus patient in July 2011 at Binh Dan hospital. Results: We used 2 round of fluconazole, clinical and para-clinical symptoms have been improved, but fungal cells have already existed in urine. Conclusion: Fungal infection of the urinary tract is uncommon disease. This disease occurs in patients with risk factors: immune deficiency. This case is diabetes mellitus. Treatment should be considered to use system and local antifungal drugs. Key words: fungal infection, candiduria, type 2 diabetes mellitus, antifungal drug ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm nấm đường tiết niệu là bệnh lý ít gặp. Cũng như những cơ quan khác, nhiễm nấm đường tiết niệu thường xuất hiện trên những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao. Trong trường hợp này, chúng tôi nghiên cứu và báo cáo một trường hợp nhiễm Candida niệu trên bệnh nhân đái tháo đường. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu trường hợp lâm sàng (case report) vào tháng 7/2011. Bệnh nhân Lê Thị Phương D. Giới tính: Nữ, sinh năm 1969. Số nhập viện: 211/13611. Lí do nhập viện * Khoa Niệu, Bệnh Viện Bình Dân ** Khoa chẩn đoán hình ảnh, Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS. Trà Anh Duy, ĐT: 0939222494, Email: traanhduy@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 321 Tiểu máu. Bệnh sử Tiểu máu đại thể toàn dòng 1 tuần, không sốt, không tiểu gắt buốt, không đau hông lưng, tiểu dễ, đến khám và nhập viện Bình Dân. Tiền căn Đái tháo đường týp 2, 5 năm điều trị thường xuyên nhưng không ổn định. Viêm phổi do nấm cách 1 năm điều trị tại bệnh viện Quảng Nam. Mổ lấy sỏi thận (T) tại bệnh viện Quảng Nam năm 2009. Thăm khám Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Tổng trạng trung bình. Niêm hồng. Bụng mềm. Gan lách không sờ chạm. Chạm thận 2 bên (-), Rung thận 2 bên (-). Cận lâm sàng Công thức máu: WBC: 9,46 K/µL, N: 60,2 %, L: 29,1 %, RBC: 4,87 M/µL, Hb: 13g/dl, Hct: 40,2%, PLT: 289 K/ µL. Đông máu toàn bộ: Ts: 3 phút TQ: 12,6/12,9 giây. TCK: 26,3/32,0 giây. Fibrinogen: 4,63 g/l. Nhóm máu: O+. Đường huyết: không ổn định . 25/7: 14,7 mmol/L. 27/7: 11,6 mmol/L. 28/7: 12.4 mmol/L. 29/7: 7,9 mmol/L. 01/8: 6,0 mmol/L. HbA1c: 10,4%. Thuốc dùng hàng ngày: Diamicron MR 30mg 1viên (uống). Glucophage 850mg 1 viên x 2 (uống). TPTNT: GLU(++), LEU(+++), BLD(+++). X Quang phổi thẳng: tim phổi bình thường. Hình 1: X Quang phổi thẳng của bệnh nhân Siêu âm bụng Hình 2: hình ảnh siêu âm trước khi điều trị Fluconazole Ghi nhận có khối phản âm kém, không đồng nhất, kèm nhiều nốt phản âm dày dạng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 322 đóng vôi trong xoang thận (P) và niệu quản (P). không ghi nhận phổ dòng chảy mạch máu trong khối này. MSCT bụng chậu có cản quang Thận (P) chậm phân tiết thuốc cản quang, có sạn nhỏ rải rác, ứ nước độ 3 với niệu quản dãn vừa đến đoạn ngang thân đốt sống L3-L4 thì không dãn, có thành dày tạo chít hẹp phản quang hơi cao lẫn rải rác nốt đóng vôi, bắt nhẹ phản âm không đồng nhất khi bơm thuốc. Đoạn này dày #18 mm và dài # 20mm, không sạn niệu quản. Hình 3: MSCT mô tả vị trí tổn thương niệu quản P ngang L3 –L4 Chẩn đoán Bướu niệu quản (P) Tường trình phẫu thuật Bệnh nhân được gây tê tủy sống, nằm tư thế sản phụ khoa. Đặt máy soi vào bàng quang thấy nhiều mô hoại tử trôi nổi trong bàng quang. Súc rửa bàng quang ra nhiều mô như trên. Niệu quản P dãn nở, soi lên niệu quản P thấy còn mô hoại tử trôi nổi và nước tiểu đục. Đặt thông JJ niệu quản P, đặt thông niệu đạo. KẾT QUẢ Kết quả giải phẫu bệnh Đại thể: nhiều mẫu mô nát màu trắng đục Vi thể: nhiều tế bào viêm các loại, xác bạch cầu, hồng cầu và chất vô định hình. Kết luận: Mô viêm hoại tử và các sợi nấm Hình 4: hình ảnh giải phẫu bệnh đại thể và vi thể Soi nước tiểu: sợi tơ nấm giả, tế bào hạt men (++++) Cấy định danh: Candida non-albicans Chẩn đoán xác định Nhiễm Candida niệu/ Đái tháo đường týp 2 Điều trị Fluconazole 100mg 1viên x 2 uống/ngày trong 14 ngày. Siêu âm bụng sau khi điều trị đợt 1 Fluconazole Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 323 Sau điều trị 2 đợt Kết quả cấy vẫn còn tế bào nấm Candida non-albicans. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng cải thiện rõ rệt. BÀN LUẬN Đường tiết niệu sinh dục rất hiếm khi là nguồn nhiễm nấm chính, trừ khi là Candida. Tuy nhiên, nhiễm Candida niệu cũng có thể là một phần từ nhiễm nấm hệ thống. Trong thập kỷ 1980 đến 1990, khoảng 350.000 bệnh nhân nhiễm khuẩn đã được báo cáo của hệ thống kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNISS)(2): Nhiễm nấm chiếm 7,9%, trong đó Candida chiếm 6,2% tổng số các bệnh nhiễm khuẩn. Và các dữ liệu của NNISS 1989-1999 cho thấy giảm đáng kể tỷ lệ mắc Candida albicans và tăng dần các loại Candida khác. Trong báo cáo này, Candida albicans chiếm 59% nhiễm candida máu, tiếp theo là C. glabrata (12%), C. parapsilosis (11%), C. tropicalis (10%), và C. krusei (1,2%). Yếu tố tiên lượng nhiễm Candida máu dựa vào các ổ nhiễm chính bao gồm ống thông nội mạch (65%), dinh dưỡng đường tĩnh mạch (42%), đường tiết niệu (11%), đường tiêu hóa (8%), và đường hô hấp (7%)(8). Như vậy nhiễm Candida niệu trên bệnh nhân này cũng có thể nói là nhiễm Candida hệ thống, vì có tiền căn viêm phổi nấm trên bệnh nhân bị đái tháo đường. Theo Manzano-Gayosso P., nghiên cứu thực hiện trên 50 bệnh nhân đái tháo đường týp 2, 24 bệnh nhân kiểm soát được đường huyết, 26 bệnh nhân đường huyết không ổn định. Kết quả là 23 bệnh nhân nhiễm Candida niệu có đến 17 trường hợp thuộc nhóm đường huyết không kiểm soát tốt(5). Trong một nghiên cứu đa trung tâm của 861 bệnh nhân nhiễm Candida niệu, các bệnh liên quan chủ yếu bao gồm đái tháo đường (39%), bệnh lý đường tiết niệu (37,7%), bệnh ác tính (22,2%), và suy dinh dưỡng (17%). Nhiễm Candida niệu có liên quan đến thủ thuật trước trong 52,3% số bệnh nhân. Đặc biệt, đặt thông niệu đạo xảy ra ở 77,6% số bệnh nhân. Kết quả vi sinh và lâm sàng được ghi nhận ở 61,1% bệnh nhân. Có 105 trường hợp tử vong (19,8%), trong đó 2 (0,4%) trực tiếp do Candida, trong khi phần lớn các ca tử vong liên quan bệnh kèm theo(4). Điều trị toàn thân Fluconazole được sử dụng bằng đường uống hoặc bằng đường tĩnh mạch đạt được nồng độ cao trong nước tiểu(1). Dùng theo đường uống fluconazole (100 mg hai lần mỗi ngày, trong 10 ngày) loại trừ candida niệu 19/20 bệnh nhân và đạt được tỷ lệ tương đương như bơm amphotericin B vào bàng quang(3,6). Mức creatinine trong huyết thanh cao liên quan với tỷ lệ giảm loại trừ nấm từ nước tiểu là do giảm lượng nước tiểu chứa fluconazole(7). Fluconazole kháng nấm hiệu quả hầu hết các loại Candida, ngoại trừ Candida krusei và Candida glabrata. Trên bệnh nhân này, chúng tôi áp dụng phác đồ fluconazole 100mg 1viên x 2 uống/ngày trong 14 ngày. Chúng tôi sử dụng 2 đợt nhưng kết quả cấy vẫn còn tế bào nấm. Như vậy, có thể nhóm Candida non albicans này có thể không nhạy với fluconazole hoặc lượng fluconazole trong nước tiểu vẫn chưa đủ để loại trừ nấm. Chúng tôi đang suy nghĩ đến giải pháp dùng phối hợp với thuốc kháng nấm khác như ketoconazole hoặc phải chuyển phương pháp rửa trực tiếp bằng amphotericin B. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 324 Điều trị tại chỗ Hầu hết các nghiên cứu sử dụng một liều 50 mg amphotericin B/1000 ml nước hoặc dextrose 5%/ nước bơm rửa khoảng 40 ml/giờ (1 lít/ngày)(3,7, 9). Chúng tôi đang xem xét đặt thông niệu quản để bơm rửa trực tiếp amphotericin B vào bể thận. KẾT LUẬN Tóm lại, nhiễm nấm đường tiết niệu là bệnh lý ít gặp. Bệnh xuất hiện ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ suy giảm miễn dịch, trong trường hợp này là đái tháo đường. Việc điều trị cần phải xem xét giữa việc phối hợp dùng thuốc kháng nấm hệ thống và tại chỗ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bartone FF, Hurwitz RS, Rojas EL, et al (1988). The role of percutaneous nephrostomy in the management of obstructing candidiasis of the urinary tract in infants. J Urol, vol 140: 338-341. 2. Edwards JE (1991). Invasive Candida infections: Evolution of a fungal pathogen. N Engl J Med, vol 324: 1060-1062. 3. Fan-Harvard P, O'Donovan C, Smith SM, et al (1995). Oral fluconazole versus amphotericin B bladder irrigations for treatment of candidal funguria. Clin Infect Dis, vol 21: 960-965. 4. Kauffman CA, Vazquez JA, Sobel JD (2000). A Prospective Multicenter Surveillance Study of Funguria in Hospitalized Patients. Clin Infect Dis, vol 30: 14-18. 5. Manzano-Gayosso P, Hernández-Hernández F, Zavala- Velásquez N, Méndez-Tovar LJ, Naquid-Narváez JM, Torres- Rodríguez JM, López-Martínez R. (2008). Candiduria in type 2 diabetes mellitus patients and its clinical significance. Candida spp. antifungal susceptibility. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. Vol 46(6): 603-610. 6. Nassoura Z, Ivatury RR, Simon RJ, et al (1993). Candiduria as an early marker of disseminated infection in critically ill surgical patients: The role of fluconazole therapy. J Trauma, vol 35: 290- 294. 7. Sobel JD, Kauffman CA, McKinsey D, et al (2000). Candiduria: A randomized, double-blind study of treatment with fluconazole and placebo. Clin Infect Dis, vol 30: 19-24. 8. Taylor GD, Buchanan-Chell M, Kirkland T, et al (1994). Trends and sources of nosocomial fungemia. Mycoses 1994, vol 37: 187- 190. 9. Wise GJ, Kozinn PJ, Goldberg PE (1982). Amphotericin B as a urologic irrigant in the management of non-invasive candiduria. J Urol, vol 128: 82-84.