Nhân một trường hợp sonde foley lạc chỗ vào trong não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 49 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP SONDE FOLEY LẠC CHỖ VÀO TRONG NÃO Nguyễn Ngọc Anh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong cấp cứu chảy máu mũi nặng ở bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) có vỡ sàn sọ trước, người ta thường dùng sonde foley nhét mũi sau nhằm mục đích cầm máu. Ngoài việc thủ thuật này có thể gây ra các biến chứng như thiếu máu niêm mạc mũi-xoang,viêm niêm mạc có một biến chứng rất hiếm gặp là sonde đi lạc vào trong não. Chúng tôi báo cáo một trường hợp sonde foley lạc chỗ vào trong não do biến chứng của thủ thuật nhét mũi sau để cầm máu trên bn CTSN có vỡ sàn sọ trước. Báo cáo ca lâm sàng: Bn nam 23 tuổi bị TNGT nhập việntrong tình trạng khó thở, máu chảy đầy trong mũi họng. Hôn mê, GCS 6 điểm, đồng tử (P) 5mm, (T) 2mm, phản xạ ánh sáng (). Biến dạng trán-mũi-mắt với vết thương hở trán thấy xương lõm. CT scaner đầu: Gãy vụn khối sọ mặt, vỡ sàn sọ trước, máu tụ dưới màng cứng bán cầu (P) lớp mỏng, dập não xuất huyết trán nền hai bên, phù não quanh tổn thương, đường giữa lệch nhẹ qua trái. Bn được điều trị hồi sức nội khoa vì chưa có chỉ định mổ và được nhét mũi sau hai bên bằng hai sonde Foley để cầm máu. Sau 10 giờ nhập viện chụp lại CT: Đường giữa lệch trái nhiều hơn, dập phù não tăng lên. Xuất hiện bóng khí tròn d#3cm ở vùng trán nền 2 bên. Bn được mở sọ giải áp vá màng cứng vùng sàn sọ, tái tạo xương vỡ. Trong lúc mổ phát hiện bóng của sonde Foley xuyên qua màng cứng rách nằm trong hộp sọ. Xử trí chích bể bóng và rút bỏ sonde bên phải. Sau mổ bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức 35 ngày và chuyển khoa trong tình trạng tự mở mắt, thực hiện theo yêu cầu (GCS=11). Kết luận: Sự lạc chỗ của sonde Foley do nhét méche mũi sau để cầm máu cấp cứu trong trường hợp chấn thương sọ não có kèm theo vỡ sàn sọ trước, vỡ khối hàm mặt nặng là một biến chứng hiếm gặp nhưng không phải là không có. Cần kiểm tra vị trí của sonde sớm sau khi làm thủ thuật để hạn chế các biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra. Từ khóa: Vỡ sàn sọ, chảy máu mũi, sond foley lạc chỗ ABSTRACT INADVERTENT INTRACRANIAL MIGRATION OF A URINARY FOLEY CATHETER WHILE CONTROLLING PROFUSE EPISTAXIS AFTER SEVERE CRANIOFACIAL TRAUMA: CLINICAL CASE REPORT Nguyen Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 2 - 2012: 49 - 53 Abstract: Severe comminuted fractures of the facial bones involving the cranial base are often accompanied by heavy bleeding into the nasopharynx. Such bleeding can be controlled by pressure tamponade using an inflatable urinary Foley catheter. Skull base fractures may involve the risk of the catheter inadvertently penetrating into the brain. We report a case of severe head injury with such fractures where a Foley catheter tamponade was blindly inserted through the nose in an attempt to control the severe nasal bleeding and the CT brain scan revealed inadvertent malposition of the catheter into the cranial cavity. This case is described to highlight the potential danger associated with a proven method of controlling severe nasal bleeding and a simple preventive measure is suggested. *Bệnh Viện Nhân Dân 115 Địa chỉ liên lạc: Bs CK2 Nguyễn Ngọc Anh, ĐT: 0913673757, Email: anhnguyenngoc_115@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 50 Case report: A 23 year olds man was admitted to our hospital with craniofacial trauma in a traffic accident. The man was comatose with score of 6 on the Glasgow coma scale. The physical examination of his head and face reveal a severe fracture of facial bones and a deep wound on the right side of his forehead, periorbital edema and massive nasopharyngeal bleeding. A Foley catheter was inserted in an attempt to control the nasal bleeding. The CT brain scan after this procedure showed multiple fractures of the base of the skull and an image of air ball in the base of the frontal lobe. The Foley catheter was revealed coincidentally when perform a craniotomy for dural repair and removed carefully under the prophylactic antibiotic use to prevent intra-cerebral infection. On the 35th day, he was transfered out of ICU with GCS score of 11. Conclusion: Inadvertent intracranial placement of a Foley catheter for controlling epistaxis in patients with severe maxillofacial trauma is a rare iatrogenic complication. Clinical and radiographic evidence of catheter position after procedure should be check as soon as possible to prevent intra-cranial placement of Foley catheter Key words: craniofacial trauma, epistaxis, intracranial Foley catheter MỞ ĐẦU Theo Holtzer và cộng sự thì 70% bệnh nhân đa chấn thương có kèm theo chấn thương sọ não (CTSN)(Error! Reference source not found.). Trong đó, bệnh nhân CTSN có kèm theo tổn thương hàm mặt chiếm một tỉ lệ đáng kể. Trong cấp cứu và điều trị bệnh nhân CTSN có kèm theo vỡ sàn sọ trước, một thủ thuật thường hay làm là dùng sonde foley để nhét mũi sau nhằm mục đích cầm máu. Thủ thuật này có thể gây ra một số biến chứng như: thiếu máu niêm mạc mũi- xoang, viêm niêm mạc, viêm xoang và đặc biệt rất hiếm gặp sonde đi lạc đường vào trong não. Qua đây, chúng tôi báo cáo một trường hợp sonde foley lạc chỗ vào trong não do biến chứng của thủ thuật nhét mũi sau để cầm máu cho bệnh nhân CTSN có kèm theo tổn thương sàn sọ trước, tổn thương khối hàm mặt. TRÌNH BÀY BỆNH NHÂN Họ và tên: Lê Tấn TH, nam, 23 tuổi Lý do vào viện: bị tai nạn giao thông (TNGT) Vào viện lúc: 0 giờ 10 phút, ngày 12/01/2007 Tình trạng lúc vào viện: Khó thở tím tái, máu chảy đầy trong mũi họng. Hôn mê, Glasgow 6 điểm (E1,V1,M4), đồng tử hai bệnh nhân không đều: P#5mm, T#2mm, phản xạ ánh sáng (). Biến dạng trán-mũi-mắt, vết thương hở trán (P) dài 4cm thấy xương lõm, sưng nề hai mắt. Biến dạng đùi (P), vết thương ở gối (P) 2x3 cm. Mạch: 100lần/phút, HA=100/70 mmHg. Bệnh nhân được xử trí cấp cứu: Đặt NKQ, thở máy chế độ CMV, Vt: 500 ml, f: 14 lần/phút, I/E:1/2, FiO2: 40%. SpO 2 sau thở máy 100%. Bất động xương đi bằng nẹp gỗ. Kết quả chụp scaner: Sọ mặt: Gãy vụn nhiều mảnh khối sọ mặt, gãy sàn sọ trước Gãy xương mũi hai bên, gãy vách ngăn mũi. Gãy nhiều mảnh phức hợp gò má-hàm bên phải, di lệch rõ. Gãy nhiều mảnh khối sàn hai bên, khuyết xương nhiều. Gãy nhiều mảnh thành xoang trán hai bên, khuyết xương nhiều. Gãy nhiều mảnh trần hốc mắt phải. Máu trong hốc mũi và các xoang cạnh mũi hai bên Sưng phần mềm má - hốc mắt - thái dương phải Sọ não: Cấu trúc đường giữa lệch nhẹ qua trái. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 51 Lớp mỏng máu tụ dưới màng cứng (DMC) bán cầu phải. Dập não xuất huyết trán nền hai bên, bên phải nhiều hơn trái, phù não quanh tổn thương. Khí trong sọ. Não thất bên bị chèn ép, bị đẩy lệch nhẹ qua trái. Rảnh vỏ não bị xóa tương đối. Gãy nhiều mảnh phần thấp sọ trán hai bên, bên phải nhiều hơn trái. Hình1: Tổn thương vỡ sàn sọ và dập não trán khi vào viện - Kết quả XQ chân phải: gãy 1/3 G xương đùi, gãy rạn đầu trên xương chày (P), gãy xương bàn chân (P) - Kết quả XQ phổi: không tràn khí tràn máu. : CTSN nặng: Lõm sọ hở trán (P),Vỡ sàn sọ trước, dập não xuất huyết trán 2 bên, phù não. Gãy Lefort II. Gãy 1/3 G xương đùi (P), gãy rạn đầu trên xương chày (P), gãy xương bàn chân (P) Bệnh nhân được điều trị tiếp tục với: An thần, thở máy, chống phù não, bù dịch (Ngoại thần kinh chưa có chỉ định mổ) Nhét mũi sau hai bên bằng hai sonde Foley để cầm máu. Xuyên đinh kéo tạ qua xương gãy (khung Braun) Khâu các vết thương. Chụp lại scaner kiểm tra (10 giờ ngày 13/01/07): Tổn thương vùng sọ mặt như cũ. Đường giữa lệch trái nhiều hơn, dập não tăng lên, phù não. Xuất hiện bóng khí tròn d # 3cm ở vùng trán nền 2 bên Hình 2: Sonde Foley được đặt vào trong não qua đường tổn thương sàn sọ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 52 Hình 3: Sonde Foley trong não: hình thẳng và nghiêng Phẫu thuật viên quyết định mở sọ giải áp vá màng cứng vùng sàn sọ, tái tạo xương bể. Trong lúc mổ phát hiện bóng của sonde Foley xuyên qua màng cứng rách nằm trong hộp sọ. Xử trí chích bể bóng và rút bỏ sonde bên phải. Sau mổ bệnh nhân tiếp tục được thở máy, chống phù não, bù nước và điện giải, kháng sinh. Hình 4: Sonde Foley đã được lấy ra sau phẫu thuật Ngày thứ 10 sau mổ (23/01/07): bệnh nhân tỉnh, tự mở mắt, làm theo yêu cầu, cai máy thở. Ngày thứ 11(24/01/07): rút ống NKQ. Ngày thứ 31(14/02/07): đặt lại NKQ do viêm phổi vì ứ đờm (phản xạ ho khạc kém) Ngày thứ 32 (15/02/07), mở khí quản. Ngày thứ 35 sau mổ (17/02/07): bệnh nhân được chuyển khỏi hậu phẫu trong tình trạng tự mở mắt, thực hiện theo yêu cầu (GCS=11). BÀN LUẬN Trong khoảng 20 năm, có hơn 25 trường hợp sonde dạ dày lạc chỗ vào trong não đã được báo cáo trong y văn(1). Đa số các trường hợp (83%) xảy ra ở bệnh nhân bị chấn thương sọ não có kết hợp với tổn thương vùng hàm mặt và phần lớn các tác giả đều thống nhất nguyên nhân để sonde dạ dày đi vào năo là bệnh nhân có vỡ sàn sọ, rách màng cứng, dò dịch năo tủy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 2 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 53 Hình 5: Sonde dạ dày lạc chổ vào não qua tổn thương vỡ sàn sọ Vì vậy, đối với tất cả các trường hợp CTSN có vỡ sàn sọ trước phải chống chỉ định đặt sonde dạ dày qua đường mũi. Mặc dù, khó tách biệt nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân là do lạc chỗ của sonde dạ dày vào não hay do chấn thương ban đầu, qua các báo cáo thì tỉ lệ tử vong của các bệnh nhân này là 67%. Nhưng trong cấp cứu, bệnh nhân CTSN có vỡ vùng hàm mặt (nhất là có vỡ xoang), đôi khi nhét méche mũi trước không thể cầm máu được, mà bắt buộc phải thực hiện thủ thuật nhét mũi sau bằng sonde Foley. Nhờ bơm bóng của sonde để áp vào thành xương cầm máu. Trong y văn chúng tôi chưa thấy báo cáo trường hợp nào (hoặc có mà chúng tôi chưa đọc được) sonde Foley đi vào trong não do biến chứng của thủ thuật này. Trường hợp mà chúng tôi báo cáo trên, có thể là một biến chứng rất hiếm gặp của thủ thuật nhét méche mũi sau. Ở đây, đầu sonde đi theo đường vỡ sàn sọ,chỗ rách màng cứng vào não. Hậu quả sự có mặt của sonde có thể làm nặng thêm tình trạng thần kinh và nó là một trong những nguyên nhân làm viêm màng não. Vấn đề đặt ra đối với chúng ta là làm thế nào để có thể phát hiện sớm biến chứng này. Thực sự, trường hợp bệnh nhân mà chúng tôi báo cáo cho tới khi có kết quả scaner lần hai, chúng tôi chỉ định mổ là nhằm mục đích giải áp, vá màng cứng. Chúng tôi chỉ phát hiện biến chứng này trong quá trình mổ (khi phẫu thuật viên xuống tới sàn sọ để vá lổ dò) và sau đó là truy cứu tái tạo lại hình ảnh scaner. Qua trường hợp này chúng tôi tạm thời đề nghị: Cần kiểm tra một cách hệ thống vị trí của sonde sau khi làm thủ thuật: nếu đặt đúng thì sờ thấy bóng của sonde ở lổ mũi sau. Nếu có điều kiện thì nên chụp scaner lại sau khi làm thủ thuật, nhất là trường hợp có chảy dịch não tủy qua mũi, nếu thấy bóng hơi có hình ảnh và vị trí bất thường (tròn đều và ở nền sọ) thì phải nghĩ tới việc lạc chỗ của sonde foley, nên xả bóng chèn và rút sonde, kiểm tra lại CT scaner, nếu bóng hơi biến mất thì chẩn đoán (+). KẾT LUẬN Sự lạc chỗ của sonde Foley do nhét méche mũi sau để cầm máu cấp cứu trong trường hợp chấn thương sọ não có kèm theo vỡ sàn sọ trước, vỡ khối hàm mặt nặng là một biến chứng hiếm gặp nhưng không phải là không có. Cần kiểm tra vị trí của sonde sớm sau khi làm thủ thuật, nhằm xử trí sớm để hạn chế các biến chứng đáng tiếc có thể xảy ra. TAI LIỆU THAM KHẢO 1. Estebe J.P, Fleureaux O, Lenaoures A, et al (1994). Penetration intracrnienne d’une sonde nasogastrique chez un traumatis crnien grave. AFAR, volume 13, numero 6: 843-845.