Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp, người bệnh đến bệnh viện vào giai đoạn trễ, đã có di căn gan. Vấn đề điều trị lúc này gặp nhiều thách thức.Hóa trị tân hỗ trợ giúp làm giảm khối u ở gan và giúp việc phẫu thuật triệt để và hóa trị sau mổ được thành công hơn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng: người bệnh nữ, nhập viện vì ung thư đại tràng chậu hông di căn gan, được áp dụng hoá trị tân hỗ trợ với Bevacizumab và XELOX, tiếp theo phẫu thuật và hóa trị hỗ trợ. Việc phối hợp điều trị này cho kết quả bước đầu khả quan.
4 trang |
Chia sẻ: thanhuyen291 | Ngày: 14/06/2022 | Lượt xem: 344 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Nhân một trường hợp ung thư đại tràng di căn gan phối hợp điều trị hóa trị tân hổ trợ và phẫu thuật, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 187
NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP UNG THƯ ĐẠI TRÀNG DI CĂN GAN
PHỐI HỢP ĐIỀU TRỊ HÓA TRỊ TÂN HỔ TRỢ VÀ PHẪU THUẬT
Võ Thị Mỹ Ngọc*, Lê Bá Thảo*, Nguyễn Văn Hải*
TÓM TẮT
Ung thư đại tràng là bệnh thường gặp, người bệnh đến bệnh viện vào giai đoạn trễ, đã có di căn gan. Vấn đề
điều trị lúc này gặp nhiều thách thức.Hóa trị tân hỗ trợ giúp làm giảm khối u ở gan và giúp việc phẫu thuật triệt
để và hóa trị sau mổ được thành công hơn. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng: người bệnh nữ, nhập
viện vì ung thư đại tràng chậu hông di căn gan, được áp dụng hoá trị tân hỗ trợ với Bevacizumab và XELOX,
tiếp theo phẫu thuật và hóa trị hỗ trợ. Việc phối hợp điều trị này cho kết quả bước đầu khả quan.
Từ khóa: Ung thư đại trực tràng di căn gan, Bevacizumab.
ABSTRACT
A CASE REPORT OF COLORECTAL LIVER METASTASE TREATED BY COMBINATION
OF NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY AND OPERATION
Vo Thi My Ngoc, Le Ba Thao, Nguyen Van Hai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 187 ‐ 190
Colorectal cancer is common. The patients comes to hospital at the late stages, with metastasis to liver. The
treatment of metastatic colon cancer faces to much of challenge. Neoadjuvant chemotherapy helps to reduce the
diameter of liver tumor, hence, radical surgery and postoperative chemotherapy can get more success. Case report:
a female patient, admitted to hospital due to sigmoid liver metastase, was used neoadjuvant chemotherapy with
Bevacizumab and XELOX, followed by surgery and adjuvant chemotherapy. This combination of regimen gives
optimiscally early result.
Key words: Colorectal liver metastase, Bevacizumab.
BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Người bệnh nữ, 53 tuổi (số nhập viện là
62967,12), nhập viện ngày 21/11/2012 với triệu
chứng khởi phát là đi cầu ra máu khoảng 2‐3
tháng, kèm phân nhầy, có khi mót rặn, thỉnh
thoảng đau âm ỉ bụng dưới trái. Người bệnh ăn
uống được nhưng sụt cân 2 kilogram trong thời
gian bệnh.
Khi nhập viện, người bệnh có tổng trạng
trung bình với BMI là 23, không dấu hiệu thiếu
máu, không phù, bụng không chướng, ấn bụng
không đau, không sờ được u bụng. Thăm hậu
môn trực tràng không chạm được u, rút găng
không máu.
Kết quả nội soi đại tràng cho thấy cách rìa
hậu môn 17cm, có sang thương dạng u sần sùi
kích thước 2*3cm, dễ chảy máu. Kết quả sinh
thiết là carcinoma tuyến đại tràng, biệt hóa trung
bình, xâm lấn.
Người bệnh được chụp cắt lớp điện toán cho
thấy ở hạ phân thùy VI và VIII có cấu trúc bắt
thuốc tương phản không đồng nhất ở trung tâm
và bắt thuốc tương phản viền, kích thước là
61*67*80mm; dày không đều thành trực tràng
cao, dày nhất 8mm, trên 1 đoạn 30mm, không
thâm nhiễm, không hạch, không dịch bụng. Xét
nghiệm CEA tăng cao (> 1000ng/ml). X quang
ngực chưa có hình ảnh di căn.
Chẩn đoán là ung thư đại tràng chậu hông
di căn gan, xếp giai đoạn T3NxM1. Sau hội chẩn
và giải thích với người bệnh và người nhà, dùng
*Khoa Ngoại Tiêu Hóa ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
Tác giả liên lạc: BS. CKI. Võ Thị Mỹ Ngọc ĐT: 0909287181 Email: xitrumnoitru@yahoo.com.vn
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 188
điều trị tân hỗ trợ với Avastin (Bevacizumab) kết
hợp Xelox (Oxaliplatin + capecitabine).
Qua 2 chu kỳ (19/02/2013), kiểm tra lại cho
thấy tổng trạng người bệnh vẫn tốt, ăn uống
được, không đau bụng, không còn đi cầu nhầy
máu. Hình ảnh qua nội soi kiểm tra là sang
thương loét trợt, khoảng 1cm, cách rìa hậu môn
15cm. Sinh thiết cho kết quả viêm loét mạn tính,
không đặc hiệu. Xét nghiệm CEA là 78,34ng/ml.
Chúng tôi kiểm tra chụp cắt lớp ngực và
bụng chậu. Tầng ngực cho hình ảnh bình
thường. Tầng bụng cho thấy ở hạ phân thùy VI‐
VIII có khối mật độ không đồng nhất, đóng vôi
bên trong, không bắt thuốc tương phản viền,
kích thước 50*40*35mm, chỉ bắt thuốc tương
phản thì tĩnh mạch muộn, không huyết khối
tĩnh mạch cửa. Tầng chậu vẫn cho thấy dày
không đều thành trực tràng, nơi dày nhất
15mm, trên 1 đoạn dài 45mm, thâm nhiễm mỡ
xung quanh, không hạch.
Người bệnh được kiểm tra thêm bằng cộng
hưởng từ vùng chậu (MRI). Kết quả là thành
trực tràng dày không đều 1 đoạn dài 46mm,
cách rìa hậu môn 27mm, thâm nhiễm mỡ nhẹ
quanh trực tràng, chưa xâm lấn vào cân mạc
treo trực tràng.
Chẩn đoán là ung thư đại tràng di căn gan
T1‐2, NxM1‐ tân hóa trị 2 chu kỳ. Hướng xử trí
là phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng và cắt gan.
Phẫu thuật (ngày 05‐3‐2013): Sang thương
ghi nhận trong mổ là ở đại tràng không thấy u
rõ, không dấu hiệu xâm nhiễm vùng chậu, có
một chỗ hơi dày của thành đại tràng chậu hông
nơi tiếp nối với trực tràng. Sau cắt bệnh phẩm
thấy là sang thương loét, đường kính khoảng
1,5cm, bờ không đều, hơi sượng, bờ cắt dưới
cách u 5cm. Ở gan là u chắc ở hạ phân thùy VII,
sát vòm hoành, đường kính khoảng 5cm, mặt
cắt vàng, không đồng nhất.
Giải phẫu bệnh sau mổ ở bệnh phẩm gan là
carcinoma tuyến đại tràng di căn gan. Không
ghi nhận tế bào ung thư trên mẫu thử đại tràng,
không xâm lấn hạch vùng và mạc treo.
Sau 3 tuần, người bệnh được hóa trị hỗ trợ
tiếp tục với XELOX trong 8 chu kỳ. Kiểm tra
chụp cắt lớp sau 3 chu kỳ và 7 chu kỳ cho thấy
chưa có dấu hiệu di căn và gieo rắt tế bào ung
thư. Hiện tại người bệnh đang ở vào chu kỳ
thứ VII.
Hình 1: U ở đại tràng trước điều trị tân hỗ trợ
Hình 2: Sang thương ở đại tràng sau hóa trị tân hỗ
trợ
Hình 3‐4: Dày thành đại tràng chậu hông và khối u ở
hạ phân thùy VII trước tân hóa trị
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 189
Hình 5: U gan sau tân hóa trị
Hình 6‐7: Sang thương ở đại tràng và gan sau mổ
BÀN LUẬN
Ung thư đại tràng là loại ung thư thường
gặp, đứng hàng thứ 3 về xuất độ và hàng thứ 4
về tử xuất trên thế giới. Tại Việt Nam, đây cũng
là ung thư đứng hàng thứ 4 (sau ung thư gan,
phổi, dạ dày). Nếu bệnh được phát hiện sớm,
việc điều trị sẽ rất hiệu quả với phẫu thuật và
hóa trị hỗ trợ sau mổ. Tuy nhiên, người bệnh
thường đến khám khi giai đoạn bệnh không còn
sớm nữa, thường đã có di căn xa hay xâm lấn
mô xung quanh ...., thậm chí khi đã có biến
chứng như tắc ruột, vỡ đại tràng.... Lúc này, vấn
đề điều trị mới gặp nhiều thách thức.
Ngày nay, cùng với sự phát triển của ngành
sinh học phân tử, hóa trị liệu cũng có nhiều tiến
bộ song hành. Phương pháp chẩn đoán mô bệnh
học giúp chúng ta định vị những đột biến ở mức
độ phân tử và tế bào, tìm ra những đột biến
trong quá trình sinh ung để sản xuất những
thuốc hóa trị nhắm trúng đích vào những gen
đột biến này. Trong ung thư đại trực tràng,
người ta đã tìm ra các đột biến trên gen K‐ras,
làm tăng biểu hiện của thụ thể yếu tố tăng
trưởng biểu bì (EGFR) và liên quan đến tiên
lượng xấu. Tuy nhiên, đột biến EGFR trong ung
thư đại trực tràng rất hiếm. Trong số này, chỉ có
70%‐80% là đích của điều trị kháng thể đơn
dòng (Cetuximab)(5). Yếu tố tăng trưởng nội mô
mạch máu (VEGF) là một trong những cơ chế
điều hòa quá trình sinh mạch. Ở mô bướu, quá
trình sinh mạch nằm ngoài sự kiểm soát của ức
chế sinh lý bình thường, có sự mất cân bằng
giữa yếu tố sinh mạch và kháng sinh mạch,
trong đó yếu tố sinh mạch biểu hiện mạnh mẽ
hơn. Và đích điều trị trong trường hợp này là
một chất kháng sinh mạch, Bevacizumab được
ra đời từ cơ chế này(10).
Bevacizumab là một kháng thể đơn dòng ở
người nhằm vào một yếu tố quan trọng nhất
trong quá trình sinh mạch khối u là yếu tố tăng
trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và là thuốc
đầu tiên được sử dụng rất hiệu quả trong điều
trị ung thư đại trực tràng di căn; nó được đánh
giá trong các nghiên cứu có sự phối hợp với các
phác đồ FOLFIRI, FOLFOX, và XELOX. Những
nghiên cứu này đã khẳng định hiệu quả của
Bevacizumab trong mức độ đáp ứng thuốc, tỷ lệ
sống còn toàn bộ và tỷ lệ sống không bệnh. Việc
sử dụng Bevacizumab trong hoá trị đã giúp cải
thiện sống còn được hơn 24 tháng(9,4).
Trường hợp của chúng tôi, ung thư đại tràng
di căn gan, là vị trí di căn thường gặp nhất trong
ung thư đại trực tràng. Khoảng 1/3 trường hợp
đến với chúng ta khi đã có di căn gan. Tiên
lượng các bệnh ở giai đoạn này thường xấu
nhưng gần đây đã cải thiện hơn. Phẫu thuật cắt
phần gan di căn được xem xét trong một phẫu
thuật triệt để nếu khối di căn còn cắt được và
không có di căn xa khác ngoài gan(1,10). Tỷ lệ sống
còn 5 năm có thể tăng từ 8% đến 25% hay 40%
khi chỉ dùng hóa trị giảm nhẹ và khi chuyển qua
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 190
dùng điều trị đa mô thức (phối hợp phẫu thuật
và hóa trị)(6,1,3). Tuy nhiên, chỉ có khoảng 15% các
trường hợp di căn gan có thể cắt bỏ được(1,8).
Trong trường hợp này, khối u lớn ở gan
phải, nên việc cắt bỏ gặp nhiều khó khăn và có
thể ảnh hưởng chức năng gan sau mổ, mà khối
u ở đại tràng cũng chưa có biến chứng. Vì thế
chúng tôi đã chọn lựa hóa trị trước mổ nhằm
làm giảm khối ung thư ở gan di can để có thể
thực hiện phẫu thuật triệt để hơn. Theo 1 số
nghiên cứu, hóa trị tân hỗ trợ giúp giảm kích
thước di căn ở gan, để có thể chuyển từ 10%‐
30% các trường hợp không cắt được thành cắt
được(2,8). Chúng tôi đã dùng công thức phối
hợp Bevacizumab với Oxaplilatin và
Capecitabin (Xeloda).
Mục tiêu là ở gan, nhưng sau 2 chu kỳ, khi
kiểm tra lại tổng thể cho người bệnh, chúng tôi
cũng rất bất ngờ khi khối u ở đại tràng cũng
biến mất, sang thương còn lại chỉ là 1 vết loét,
thậm chí, xét nghiệm mô học cũng không còn
tế bào ung thư. Lúc này chúng tôi lại phân
vân, không biết nên tiếp tục hóa trị thêm hay
phẫu thuật. Vấn đề tài chính là điều cần phải
cân nhắc, nhưng chúng tôi cũng thấy được
mục tiêu đã đạt được khi khối u ở gan đã nhỏ
hơn gần 40% và có thể cắt được nên chúng tôi
đã tiến hành phẫu thuật. Cho đến hiện tại, qua
7 chu kỳ hóa trị hỗ trợ, với XELOX, người
bệnh chưa có biểu hiện của tái phát tại chỗ hay
di căn xa thêm. Về biến chứng của hóa trị, trên
người bệnh cũng không rõ ràng, người bệnh
vẫn ăn uống bình thường, không sụt cân và
không tê tay chân.
Cũng có nhiều nghiên cứu khác trên thế giới
dùng Bevacizumab phối hợp như một điều trị
tân hỗ trợ hay để giảm nhẹ. Và kết quả cũng rất
khả quan(9,11).
KẾT LUẬN
Tuy vấn đề điều trị ung thư đại trực tràng di
căn gan đã có hướng đi mới nhưng không phải
vì thế mà buông lỏng việc phát hiện sớm ung
thư. Vì chúng ta đều biết phát hiện sớm hay
muộn ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh, gia
đình và xã hội, cả về sức khỏe cũng như tài
chính. Khuyến cáo của chúng tôi vẫn là điều trị
bệnh khi chưa quá muộn do đó chúng ta cần
phải có chương trình tầm soát để phát hiện sớm
ung thư đại trực tràng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Adam R (2003), ʺChemotherapy and surgery: new
perspectives on the treatment of unresectable liver
metastases.ʺ. Ann Oncol 14,13‐16.
2. Adam R, et al (2004), ʺRescue surgery for unresectable
colorectal liver metastases downstaged by chemotherapy: a
model to predict long‐term survival.ʺ. Ann Surg, 240(4),644‐
657.
3. Choti MA, et al (2002), ʺTrends in long‐term survival
following liver resection for hepatic colorectal metastases.ʺ.
Ann Surg, 235(6),759‐766.
4. Hurwitz H, et al (2004), ʺBevacizumab plus irinotecan,
fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancerʺ.
N Engl J Med, 350(23),2335‐2342.
5. Hoang Anh Vu (2013), ʺỨng dụng sinh học phân tử trong các
bệnh lý ung thưʺ. Bài giảng sinh học phân tử cơ bản‐ sau đại
học. Đại học Y Dược TP. HCM.
6. Jemal A, et al (2011), ʺGlobal cancer statistics.ʺ. CA Cancer J
Clin, 61(2),69‐90.
7. Nabil Ismaili (2011), ʺTreatment of colorectal liver
metastasesʺ. World Journal of Surgical Oncology, 9,154.
8. Nordlinger B, et al (2007), ʺDoes chemotherapy prior to liver
resection increase the potential for cure in patients with
metastatic colorectal cancer? A report from the European
Colorectal Metastases Treatment Group.ʺ. Eur J Cancer,
43(14),2037‐2045.
9. Saltz LB, et al (2008), ʺBevacizumab in combination with
oxaliplatin‐based chemotherapy as first‐line therapy in
metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study.ʺ. J
Clin Oncol, 26(12),13‐19.
10. Van Cutsem E, et (2006), ʺTowards a pan‐European
consensus on the treatment of patients with colorectal liver
metastases.ʺ. Eur J Cancer, 42(14),2212‐2221.
11. Voest EE, et al (2011), ʺA randomized two‐arm phase III study
to investigate bevacizumab in combination with capecitabine
plus oxaliplatin (CAPOX) versus CAPOX alone in post
radical resection of patients with liver metastases of colorectal
cancer.ʺ. J Clin Oncol, 29,2011.
12. Weijing Sun (2012), ʺAngiogenesis in metastatic colorecal
cancer and the benefits of targeted therapyʺ. Journal of
Hematology and oncology, 5,63.
Ngày nhận bài báo: 15/8/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 23/9/2013
Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013