Nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân rất trẻ

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 112 ETDRS Research Group", Ophthalmology, 96 (6), pp. 746-50; discussion 750-1. 9. Kylstra JA, Brown JC, Jaffe GJ, et al. (1999). "The importance of fluorescein angiography in planning laser treatment of diabetic macular edema", Ophthalmology, 106 (11), pp. 2068-73. 10. Nguyễn Thị Tuyết Minh (1998). Khảo sát lâm sàng bệnh võng mạc ĐTĐ tại BV Chợ Rẫy, Trường ĐHYD Tp. HCM, Tp. Hồ Chí Minh, Luận văn thạc sĩ Y học. 11. Phạm Văn Hoàng (2004). Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh lý võng mạc ĐTĐ bằng quang đông võng mạc với laser YAG 532, Trường ĐHYD Tp. HCM, Tp. Hồ Chí Minh, Luận văn chuyên khoa cấp II. 12. Shimura M, Yasuda K, Nakazawa T, et al. (2003). "Quantifying alterations of macular thickness before and after panretinal photocoagulation in patients with severe diabetic retinopathy and good vision", Ophthalmology, 110 (12), pp. 2386-94. 13. Võ Thị Hoàng Lan (2000). Khảo sát bệnh võng mạc ĐTĐ bằng chụp mạch huỳnh quang tại BV Chợ Rẫy, Trường ĐHYD Tp. HCM, Tp. Hồ Chí Minh, Luận văn thạc sĩ Y học. 14. Wolfensberger TJ (1999). "The historical discovery of macular edema", Doc Ophthalmol, 97 (3-4), pp. 207-16. NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Ở BỆNH NHÂN RẤT TRẺ Hoàng Quốc Hòa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp ST chênh lên thường xảy ra trên bệnh nhân (BN) từ tuổi trung niên trở đi. Tuy nhiên, xu hướng nhồi máu cơ tim với tuổi trẻ hóa ngày càng tăng, không chỉ trên thế giới, mà còn ở Việt Nam, đặc biệt là nhóm bệnh nhân rất trẻ (tuổi ≤ 35), với những điểm khác biệt cơ bản so với nhóm bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên thường gặp. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu quan sát này nhằm khảo sát đặc điểm riêng biệt của nhóm bệnh nhân NMCT tuổi rất trẻ này. Mục tiêu nghiên cứu :Khảo sát về yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng, hình thái tổn thương mạch vành và điều trị ở nhóm bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên với tuổi ≤ 35 được chụp và can thiệp mạch vành tiên phát tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định từ 04/2009 đến 09/2010. Phương pháp nghiên cứu : Hồi cứu, mô tả. Kết quả: Từ 04/2009- 09/2010, trên 210 trường hợp NMCT cấp ST chênh lên được chụp và can thiệp mạch vành tiên phát, chúng tôi chọn được 05 (2,4%) trường hợp tuổi ≤ 35. 100% là nam giới với tuổi trung bình 32,6 ± 2,0, tuổi từ 30 đến 35. Rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc lá, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành sớm, thừa cân, béo phì là các yếu tố nguy cơ được ghi nhận. Trong đó, 100% trường hợp có rối loạn lipid máu, 80% trường hợp có HDL-cholesterol thấp đơn độc hoặc kèm với các rối loạn LDL- cholesterol hay Triglyceride máu. Có 80% trường hợp có hút thuốc lá nhiều, 80% trường hợp có thừa cân và béo phì. 100% trường họp có đau ngực kiểu vành điển hình, nhập viện sớm, bệnh cảnh lâm sàng nhẹ với điểm TIMI thấp và Killip 1. Tất cả đều có sang thương mạch vành hẹp có ý nghĩa, 80% trường hợp có huyết khối gây tắc nghẽn hoàn toàn dòng chảy mạch vành. Can thiệp mạch vành sớm cho tỷ lệ thành công cao : 100% thành công về mặt thủ thuật, 80% trường hợp chức năng tâm thu thất trái bảo tồn sau can thiệp với tiên lượng ngắn hạn tốt. Kết luận: Nam giới chiếm tuyệt đối trong nhóm nhồi máu cơ tim người rất trẻ. Nguyên nhân do xơ vữa mạch vành với các yếu tố nguy cơ (YTNC) điển hình: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành sớm, thừa cân, béo phì. Rối loạn lipid máu chủ yếu là HDL-cholestrol thấp kèm LDL- cholesterol bình thường hoặc tăng. hs -CRP tăng cao chứng tỏ vai trò quan trọng của viêm trong cơ chế sinh bệnh NMCT ở người rất trẻ. Lâm sàng với đau ngực kiểu vành điển hình, bệnh nhân nhập viện sớm. Bệnh cảnh lâm sàng thường nhẹ, can thiệp mạch vành tiên phát qua da cho kết quả tốt và tiên lượng ngắn hạn khả quan. Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, Rối loạn lipid máu, Hút thuốc lá, Thừa cân, Béo phì, Động mạch vành thủ phạm, Can thiệp mạch vành tiên phát qua da, Tiên lượng ngắn hạn. * Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. BS. Hoàng Quốc Hòa ĐT: 0913. 155. 666 E-mail: bshoangquochoa@yahoo. com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 113 ABSTRACT ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN THE VERY YOUNG ALDULTS Hoang Quoc Hoa * Y hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 – No. 2 – 2011: 111 - 115 Introduction: ST segment elevation myocardial infarction (STEMI) usually occur in middle-aged and older people. However, there is increasing STEMI trend in younger adults, not only in the world, but in Vietnam, especially in very young adults with STEMI (age ≤ 35) with basic distinctive characteristics. We study special clinical characteristics of very young adults with STEMI. Objectives: To study coronary artery disease (CAD) risk factors, clinical features and coronary lesion morphology and treatment of very young adults with STEMI , treated with primary percutaneous coronary intervention (PCI) at Gia Dinh People’s Hospital from April 2009 to September 2010. Methods: Retrospective and descriptive study. Results: Among 210 patients with STEMI, 05 were 35 years- old or younger (2.4%), treated with primary PCI from 04/2009 - 09/2010. All were males with the mean age of 32.6 ± 2.07 (range 30 to 35). Dyslidemias, tobacco use, overweight, obesity are CAD risk factors noted . 100% of cases were dyslidemias, 80% of cases were low HDL-cholesterol only or associated with LDL-cholesterol or Triglyceridemia disorders. 80% of cases were heavy smokers. Overweight and obesity were seen in 80% of cases. 100% of cases were typical coronary chest pain, early admission, mild clinical features with low TIMI scores and Killip 1 classification. All have significant coronary lesion, 80% of cases have thrombus causing totally occluded coronary flow. Early primary PCI with high susscess rate (100%). 80% of cases were reserve left ventricular sytolic function after PCI, and favorable short-term outcome. Conclusions: - All STEMI patients ≤ 35 years- old are males. - Atherosclerotic coronary artery disease is the main cause with classical risk factors: tobacco use, dyslipidemias, family history of premature CAD, overweight and obesity. - Dyslipidemias are mainly low HDL-cholestrol associated with normal or increased LDL- cholesterol. - Highly elevated hs-CRP levels demonstrate the important role of inflamation in pathogenesis mechanism of very young adults with STEMI. - Clinical features are typical coronary chest pain, early admission. Primary PCIs give good results and favorable short-term outcomes. Keywords: ST segment elevation myocardial infarction (STEMI), Dyslidemia, Overweight, Obesity, Culprit coronary lesion Primary Percutaneous Coronary Intervention(Primary PCI), short –term prognosis. ĐẶT VẤN ĐỀ - Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ít xảy ra trên bệnh nhân tuổi trẻ. Các nghiên cứu trước đây cho thấy tỷ lệ NMCT người trẻ (≤45 tuổi) chỉ chiếm từ 2%-10% trên tổng số các trường hợp NMCT ST chênh lên (10). Hầu hết các nghiên cứu về NMCT cấp trên thế giới đều chọn mức ≤ 45 tuổi là NMCT trẻ tuổi và ≤ 35 tuổi là NMCT tuổi rất trẻ. Chúng tôi thực hiện đề tài khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình thái tổn thương động mạch vành (ĐMV) và kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân NMCT tuổi rất trẻ này. Mục tiêu nghiên cứu - Khảo sát về yếu tố nguy cơ, đặc điểm lâm sàng tổn thương mạch vành thủ phạm và tiên lượng các trường hợp NMCT ST chênh lên ≤ 35 tuổi (04/2009 - 09/2010) được chụp và can thiệp mạch vành tiên phát tại Bệnh viện Nhân dân (BVND) Gia Định. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Chúng tôi chọn được 05 trường hợp ≤ 35 tuổi qua hồi cứu 216 trường hợp NMCT ST chênh lên thỏa tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Tim học và trường môn Tim học Hoa kỳ Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 114 (AHA/ACC) được chụp và can thiệp động mạch vành tiên phát tại BVND Gia Định. Phương pháp nghiên cứu Ca lâm sàng, hồi cứu, mô tả, cắt ngang. Đánh giá yếu tố nguy cơ Rối loạn lipid máu được định nghĩa theo Chương trình Giáo dục Cholesterol Quốc Gia Hoa Kỳ (NCEP ATP) III 2001. Thừa cân và béo phì được định nghĩa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dành cho người Châu Á. Tăng huyết áp (HA) dựa theo định nghĩa theo tiêu chuẩn của Liên Ủy Ban Quốc Gia Hoa Kỳ về phòng ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị cao huyết áp (JNC) VII-2003. Đái tháo đường được định nghĩa theo tiêu chuẩn của WHO 2010. Yếu tố nguy cơ gia đình có bệnh mạch vành sớm: nam ≤ 55 tuổi, nữ ≤ 65 tuổi. - Phân độ nặng lâm sàng: dựa vào thang điểm TIMI và phân độ KILLIP. - Sang thương thủ phạm: dựa trên kết quả điện tâm đồ (ĐTĐ) và tiêu chuẩn vàng là hình ảnh chụp mạch vành. - Đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng sớm dựa vào: hết triệu chứng đau ngực, xuất viện, rối loạn nhịp và/ hoặc đau ngực hậu nhồi máu cơ tim, choáng tim, tử vong trong thời gian nằm viện. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tuổi, giới và yếu tố nguy cơ (YTNC) Tuổi trung bình 32,6 ± 2,07, trong đó nhỏ nhất 30 tuổi, lớn nhất 35 tuổi, 100% (5/5) là nam giới. Bảng 1: Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Tổng Yếu tố nguy cơ n = 5 % RLCH Lipid 5/5 100 Hút thuốc lá 4/5 80 TC gia đình BMV 2/5 40 Đái tháo đường 0/5 0 Tăng HA 0/5 0 Bảng 2: Số lượng yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành Tổng Số lượng YTNC n = 5 % 0 0 0 01 1 20 02 02 40 ≥ 03 02 40 Tổng cộng 05 100 Bảng 3: Rối loạn lipid máu Trường hợp HDL (*) LDL (*) TG (*) 1 1, 3 4, 3 2, 6 2 0, 8 2, 0 1, 4 3 0, 8 2, 1 1, 3 4 0, 8 1, 2 13, 3 5 0, 89 2, 9 0, 98 (*): tính theo đơn vị mmol/L. Mẫu được lấy trong vòng 24 giờ nhập viện Bảng 4: Béo phì và thừa cân Tổng Số lượng YTNC % Nhẹ cân 01 0 Thừa cân 02 40 Béo phì 02 40 - Tất cả các bệnh nhân đều có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành điển hình (Bảng 1): rối loạn chuyển hóa lipid, hút thuốc lá, thừa cân hay béo phì, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành. Không ghi nhận trường hợp nào có đái tháo đường hay tăng HA. Đây cũng là nét đặc trưng yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở nhóm bệnh nhân tuổi rất trẻ. Các yếu tố nguy cơ này góp phần trong bệnh lý mạch vành do xơ vữa, bắt đầu hình thành từ tuổi thiếu niên. 80% (4/5) trường hợp có ≥ 2 yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành (Bảng 2) - Hút thuốc lá (Bảng 1) Là yếu tố nguy cơ hàng đầu thường gặp trên các bệnh nhân NMCT trẻ tuổi(5,13). Von Eyben và cộng sự ghi nhận 76%-91% NMCT trẻ tuổi có hút thuốc lá(12). Nguy cơ bệnh mạch vành ở người trẻ hút thuốc lá cao hơn nhóm không hút thuốc lá cùng độ tuổi(11). Bên cạnh khả năng gây tổn thương lớp nội mạc mạch vành, thuốc lá cũng làm tăng nguy Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 Nghiên cứu Y học 115 cơ co mạch gấp 20 lần so với người không hút thuốc(6). Nguy cơ bệnh mạch vành liên quan trực tiếp. đến số lượng điếu thuốc hút. Trong nghiên cứu của chúng tôi, hút thuốc lá chiếm tỷ lệ cao: 80% (4/5) trường hợp và cả 04 trường hợp đều nghiện thuốc lá nặng. - Rối loạn lipid máu (Bảng 3) Chúng tôi nhận thấy 100% (5/5) các trường hợp đều có rối loạn lipid máu, 80% (4/5) có HDL- cholesterol thấp, đây cũng là yếu tố gây tăng nguy cơ bệnh mạch vành do xơ vữa(2), 60% (3/5) trường hợp có mức LDL < 2,5 mmol/L, 20% (1/5) trường hợp có LDL cao > 4,0 mmol/L. Đặc điểm này có khác so với nhóm bệnh nhân NMCT tuổi trung niên nhưng tương tự một số nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Kwame và cộng sự(1) nhận thấy 29% bệnh nhân NMCT trẻ tuổi có mức LDL < 100mg% (2,5 mmol/L) và chỉ có 14% trường hợp có mức LDL >160 mg% (> 4, 0 mmol/L). 01 trường hợp có tăng cao Triglyceride máu (TG) kèm HDL thấp. Theo NCEP – ATP III, tăng TG là yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành độc lập với tăng LDL cholesterol. - Tiền căn gia đình bệnh mạch vành sớm ghi nhận trong 40% (2/5) trường hợp (Bảng 1). -Thừa cân và béo phì (Bảng 4) Có 80% (4/5) trường hợp thừa cân và béo phì, 20% (1/5) trường hợp nhẹ cân. - Theo Shiraishi và cộng sự(9), béo phì chiếm tỷ lệ cao: 66, 7% và được xem như yếu tố sinh bệnh quan trọng trên bệnh nhân NMCT tuổi rất trẻ. - Các YTNC khác như Đái tháo đường, tăng HA vốn rất thường gặp ở bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên tuổi trung niên trở lên nhưng không gặp trên 05 bệnh nhân của chúng tôi. Đặc điểm lâm sàng - Tất cả các trường hợp có đau ngực kiểu vành mới xuất hiện điển hình và đều nhập viện sớm trong vòng 6 giờ đầu sau đau ngực. - Đánh gía mức độ nặng, phân tầng nguy cơ trên lâm sàng: tất cả đều có điểm TIMI thấp và KILLIP I trên lâm sàng. - Kết quả ĐTĐ 03 trường hợp NMCT cấp thành dưới không kèm thất phải. 02 trường hợp NMCT cấp vùng trước vách. Kết quả ĐTĐ cũng phù hợp với vị trí tổn thương mạch vành thủ phạm khi chụp mạch vành. - Tăng hs-CRP 100% (5/5) trường hợp đều có hs- CRP tăng cao. Paul M. Ridker và cộng sự cho rằng hs-CRP không chỉ đơn thuần là một dấu ấn của viêm, nhưng còn có một vai trò sinh bệnh quan trọng trong bệnh động mạch vành(7,8). hs-CRP tăng cao chứng tỏ hiện tượng viêm đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh NMCT tuổi rất trẻ. Đặc điểmmạch vành tổn thương Bảng 5: Số lượng mạch vành tổn thương Tổng Số lượng MV tổn thương n = 5 % 1 01 20 2 02 40 3 02 40 - Vị trí tổn thương thủ phạm: ĐM vành xuống trước trái (LAD): 40% (2/5). ĐM vành phải (RCA): 40% (2/5). ĐM mũ (LCx): 20% (1/5). - Kết quả này phù hợp với ghi nhận vùng nhồi máu cơ tim trên ĐTĐ trước can thiệp. - 80% (4/5) trường hợp có huyết khối gây tắc hoàn toàn dòng chảy TIMI 0,20% (1/5) hẹp rất khít > 95%. - 100% (5/5) trường hợp đều có sang thương hẹp có ý nghĩa (≥ 70%). - Như chúng ta đã biết, nguyên nhân nhồi máu cơ tim ở người rất trẻ chia làm hai nhóm: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Số 2 * 2011 116 Nhóm bệnh mạch vành do xơ vữa và nhóm không do xơ vữa(4). - Chụp mạch vành là một tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh lý mạch vành do xơ vữa. Trên 5 bệnh nhân của chúng tôi: 100% (5/5) trường hợp đều có sang thương hẹp có ý nghĩa, 80% (4/5) trường hợp tổn thương lan tỏa ≥ 2 nhánh mạch vành (Bảng 5). Điều này chứng tỏ nguyên nhân tổn thương mạch vành là do xơ vữa mạch. Kết quả và tiên lượng ngắn hạn - 100% (5/5) trường hợp đều đạt thành công về giải phẫu, thủ thuật và thành công về lâm sàng. - 80% (4/5) trường hợp có chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (phân suất tống máu thất trái > 55%) trên siêu âm tim sau can thiệp. - Không có trường hợp nào rối loạn nhịp và/ hoặc đau ngực hậu nhồi máu cơ tim, choáng tim, tử vong trong thời gian nằm viện. - Kết quả trên cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Theo Elvis B. và cộng sự, tiên lượng ngắn và trung hạn thường tốt(3). KẾT LUẬN Nam giới chiếm tuyệt đối trong nhóm nhồi máu cơ tim người rất trẻ. Nguyên nhân do xơ vữa mạch vành với các yếu tố nguy cơ điển hình: hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tiền căn gia đình có bệnh mạch vành sớm, thừa cân, béo phì. Rối loạn lipid máu chủ yếu là HDL- cholestrol thấp kèm LDL - cholesterol bình thường hoặc tăng. hs-CRP tăng cao chứng tỏ vai trò quan trọng của viêm trong cơ chế sinh bệnh NMCT người rất trẻ. Lâm sàng với đau ngực kiểu vành điển hình, bệnh nhân nhập viện sớm. Bệnh cảnh lâm sàng thường nhẹ và tiên lượng ngắn hạn tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akosah KO., Cerniglia RM, Havlik P, Schaper A (2001). Myocardial Infarction in Young Adults with Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels < 100 mg/dL. Chest 2001; 120:1953–1958. 2. Boden WF. (2000). High-density lipoprotein cholesterol as an independant risk factor in cardiovascular disease: Assessing the data from Framingham to the Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Intervention Trial. Am J Cardiol 2000; 86:19L-22L. 3. Brscic E, Bergerone S, Gagnor A. (2000). Acute Myocardial Infarction in Young Adults. American Heart Journal. 2000; 139. 4. Cengel A, Tanindi A. (2009). Myocardial infarction in the young. JPGM 2009;55 -4:305 -313 5. Gostmamm I, Cotan CH, Mosseri M. (2003). Clinical manifestations and outcome of acute myocardial infarction in very young patients, IMAJ 2003;5:633-636 6. Menyar AA. Drug-Induced Myocardial Infarction Secondary to Coronary Artery Spasm in Teenagers and Young Adults. J Postgrad Med 2006;52:51-6 7. Ridker PM et al (1997) ”inflammation, Aspirin and the risk of Cardiovascular disease in apperently healthy man”, N Engl J Med, 336, pp973-979 8. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR (2002). Comparison of C-reactive protein and LDLc levels in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med;347:1557- 1565 9. Shiraishi J, Kohno Y, Sawada T et al. (2007). Pathogenesis of Acute Myocardial Infarction in Young Male Adults With or Without Obesity. J Cardiol 2007;49, 1:13-21 10. Shiraishi J, Shiraishi H, Hayashi H, Sawada T, Tatsumi T, Azuma A, Matsubara H. (2005). Interventional Treatment for Very Young Adults With Acute Myocardial Infarction Clinical Manifestations and Outcome. Int Heart J 2005;46:1-12. 11. Topol EJ. ed. (2002). Textbook of Cardiovascular Medicine second edition Lippincott-Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia, PA 2002.:p;125. 12. Von Eyben FE, Bech J, Madsen JK, et al. (1996). High prevalence of smoking in young patients with acute myocardial infarction. J Royal Soc Health 1996;116:153–6. 13. Zimmerman FH, Cameron A, Fisher LD, Ng G. (1995). Myocardial infarction in young adults: Angiographic characterization, risk factors and prognosis (Coronary Artery Surgery Study). J Am Coll Cardiol 1995;26:654