Những giải pháp phòng tránh và xử lý các biến chứng của phẫu thuật cắt xương thái dương

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 138 NHỮNG GIẢI PHÁP PHÒNG TRÁNH VÀ XỬ LÝ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT CẮT XƯƠNG THÁI DƯƠNG Nguyễn Quảng Đại*, Lý Xuân Quang**, Trần Văn Dương***, Trần Minh Trí****, Nguyễn Phong****, Võ Hiếu Bình**, Trần Minh Trường***** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả các giải pháp phòng tránh và xử lý các biến chứng sau phẫu thuật cắt xương thái dương. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 9/2009 đến tháng 9/2012, 10 trường hợp cắt xương thái dương được thực hiện đối với các bệnh nhân ung thư tai và xương thái dương. Các bệnh nhân bao gồm 4 nam và 6 nữ, tuổi giao động từ 33 đến 78. Giải phẫu bệnh bao gồm 8 carcinôm tế bào gai, 1 carcinôm nhầy bì, và 1 carcinôm tuyến bọc dạng nhú. U được phân giai đoạn theo đại học Pittsburgh, Hoa Kỳ. Cắt xương thái dương bán phần bao gồm toàn bộ tuyến mang tai, lồi cầu xương hàm dưới và nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng được thực hiện trên 7 bệnh nhân. 3 bệnh nhân còn lại thực hiện cắt xương thái dương phần ngoài phối hợp cắt xương đá bán phần. Thắt xoang sigma và tái tạo màng cứng được thực hiện trên 1 bệnh nhân. Hố mổ được tái tạo với keo sinh học, mỡ bụng, vạt có cuốn của các cơ ngực lớn, cơ lưng rộng, cơ thang, và vạt tự do cơ thon. 9 bệnh nhân được xạ trị sau mổ. Theo dõi sau mổ bằng CT và MRI. Kết quả: Chảy dịch não tủy qua vết thương và viêm màng não xảy ra trên hai bệnh nhân được kiểm soát tốt bằng kháng sinh sau mổ kết hợp dẫn lưu thắt lưng. Bệnh nhân thắt xoang sigma có phù não thoáng qua được xử trí tốt bằng phác đồ chống phù não. Một bệnh nhân nhiễm trùng vết thương được xử lý tốt bằng kháng sinh sau mổ. Thời gian theo dõi trung bình là 15 tháng. Trong 4 bệnh nhân chết do tái phát tại chổ, 2 bệnh nhân có biên phẫu thuật dương tính. Kết luận: Phẫu thuật cắt xương thái dương trên bệnh nhân ung thư tai cải thiện khả năng lấy bỏ u với biên âm tính so với phẫu thuật khoét rỗng đá chũm truyền thống. Việc hiểu rõ cấu trúc giải phẫu cũng, thực hiện tốt tái tạo hố mổ, và theo dõi sát giúp giảm thiểu tối đa những biến chứng trong và sau phẫu thuật. Từ khóa: Cắt xương thái dương. ABSTRACT SOLUTIONS FOR PREVETING AND HANDLING THE COMPLICATIONS OF TEMPORAL BONE RESECTION Nguyen Quang Dai, Ly Xuan Quang, Tran Van Duong, Tran Minh Tri, Nguyen Phong, Vo Hieu Binh, Tran Minh Truong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 138 - 143 Objectives: The aim of this study was to describe solutions for preventing and handling the complications of temporal bone resection. Materials and Methods: From 9/2009 to 9/2012, 10 temporal bone resections were performed for patients with malignancies of the ear and temporal bone. These patients were 4 male and 6 female with the age ranged from * Khoa Tai Mũi Họng, BV FV ** Bộ Môn Tai Mũi Họng, Trường Đại Học Y Dược TP HCM *** Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, BV Chợ Rẫy **** Khoa Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy ***** Khoa Tai Mũi Họng, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Quảng Đại ĐT: 0908988278 Email: dainguyen72@yahoo.co.uk Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 139 33 to 78 years. The pathological entities included 8 squamous cell carcinomas, 1 papillary cystic carcinoma, and 1 mucoepidermoid carcinoma. Tumors were graded according to the University of Pittsburgh system. Three patients underwent lateral temporal bone resection (LTBR) + subtotal petrosectomy (SP). Seven patients was performed subtotal temporal bone resection (STBR) including total parotidectomy, mandibular condylectomy, and supraomohyoid neck dissection. Ligation of the sigmoid sinus and dural reconstruction was done in the same one patient. The surgical cavities were reconstructed with abdominal fat, pectoralis myocutaneous flap, latissimus dorsi myocutaneous flap, trapezius myocutaneous flap, and gracilis myocutaneous free flap. 9 out of 10 patients received post-op radiotherapy. Pre-op and post-op radiologic evaluation was done with CT and MRI. Results: Post-op CSF leak and meningitis which occurred in two patients were well controlled with antibiotic and lumbar drainage. Transient cerebral edema which happenned in the patient with sigmoid sinus ligation was controlled very well with protocol for serebral edema. A patient with wound infection was treated with antibiotic. Conclusion: Temporal bone resection which was recommended for the malignancies of the ear improved probability of tumour removal with tumour-free margin compared with traditional radical mastoidectomy. Well understanding of the surgical anatomy, reconstruction of the surgical cavity, and close observation help to markly reduce the complications during and after surgery. Keywords: Temporal bone resections. ĐẶT VẤN ĐỀ Thái độ miễn cưỡng ban đầu của cộng đồng y khoa chấp nhận phẫu thuật đáy sọ bên nói chung và phẫu thuật cắt xương thái dương nói riêng là do sợ rằng sẽ có một tỉ lệ biến chứng cao không thể chấp nhận được. Điều này đặc biệt đúng do sự phơi bày các cấu trúc tinh tế trong sọ với một biển vi khuẩn trong mũi, các xoang cạnh mũi, vòm, và khoang tai giữa. Những biến chứng thường gặp nhất là chảy dịch não tủy, viêm màng não, và liệt các dây thần kinh sọ. Bảng 1: Biến chứng của phẫu thuật. Số bệnh nhân viêm màng não Tác giả Số bệnh nhân Chảy DNT (Số, %) Sớm Muộn Tổng (%) Bergermann và cộng sự (1) Schramm (2) Ketcham và cộng sự (3) 21 32 48 1(5) - 12(25) 0 1 - 0 0 - 0 0 6(12,5) Sau đây là một tổng kết khá đầy đủ của tác giả Manolidis(8) thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo sư Glasscock về các biến chứng đã gặp ở 298 trường hợp phẫu thuật đáy sọ bên. Bảng 2: Các biến chứng đã gặp. Biến chứng Số bệnh nhân % Bệnh lý đáy sọ bên lành tính Chết Dò DNT Vết Thương CVA Sặc Sót u Viêm phổi Tắt nghẽn đường thở 3 21 2 8 8 16 5 4 1,4 10 7,4 0,9 4 3,7 2,3 2 Thủy thủng não thất 2 0,9 Bệnh lý đáy sọ bên ác tính Chết Dò DNT Vết thương CVA Sặc 3 5 6 2 1 4 6,2 7,4 2,5 1 Mục tiêu của nghiên cứu là mô tả các giải pháp phòng tránh và xử lý các biến chứng trong và sau phẫu thuật cắt xương thái dương. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả hàng loạt ca. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 140 Đối tượng nghiên cứu Từ 9/2009 đến 9/2012, nhóm nghiên cứu gồm các phẫu thuật viên tai mũi họng, ngoại thần kinh, và tạo hình đã điều trị cho 10 bệnh nhân ung thư tai và xương thái dương tại khoa Tai Mũi Họng Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu Dụng cụ phẫu thuật đầu cổ, dụng cụ phẫu thuật thần kinh, và dụng cụ vi phẫu tai. Kính hiển vi và khoan siêu tốc. Tiến hành nghiên cứu Các bệnh nhân bao gồm 4 nam và 6 nữ, tuổi từ 33 đến 78, được thăm khám lâm sàng, chụp cắt lớp điện toán (CT) và cộng hưởng từ (MRI) vùng xương thái dương để đánh giá vị trí, kích thước, mức độ hủy xương, và liên quan của khối u với các cấu trúc xung quanh. Các bệnh nhân được đánh giá giai đoạn theo hệ thống phân giai đoạn của Đại học Pittsburgh. Các bệnh nhân được phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần hoặc cắt xương thái dương phần ngoài kết hợp cắt xương đá bán phần phối hợp cắt bỏ toàn bộ tuyến mang tai, cắt bỏ lồi cầu xương hàm dưới, nạo vét hạch cổ trên cơ vai móng. Hố mổ được tái tạo bằng mỡ, vạt cơ thái dương, vạt cơ ngực lớn, vạt cơ lưng rộng, và vạt cơ thon. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi sát nhằm phát hiện và xử lý sớm các biến chứng. KẾT QUẢ Tuổi 33 đến 78 tuổi, trung bình 50 tuổi. Giới Nam: 04, Nữ: 06. Triệu chứng lâm sàng Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng. Chảy tai Đau tai Chảy máu tai Liệt mặt Polyp Khối u trong tai Giảm thính lực VTG mạn 43, nữ + + - + - + - - 54, nữ + + + + - + + + 33, nữ + + - + - + + + 52, nam + + - - - + + + 56, nữ + + + - - + + - 33, nam + + - + - + + - 78, nam + - - - - + - - 39, nữ + + - + - + + - 48, nam + + - + - + + + 68, nữ + + - + - + + + Đau tai, chảy tai và khối u trong tai gặp trong đa số các trường hợp. Phân giai đoạn và giải phẫu bệnh lý Bảng 4: Phân giai đoạn và giải phẫu bệnh lý. TNM Giai đoạn GPB Xạ 43, nữ T4N0Mx IV SCC cao + 54, nữ T4N0Mx IV SCC TB + 33, nữ T4N0Mx IV C nhầy bì + 52, nam T4N0Mx IV SCC TB + 56, nữ T4N0Mx IV SCC TB + 33, nam T4N0Mx IV SCC kém di căn + TNM Giai đoạn GPB Xạ 78, nam T4N0Mx IV C tuyến bọc nhú + 39, nữ T3N0Mx III SCC cao + 48, nam T4N0Mx IV SCC cao + 68, nữ T4N0Mx IV SCC cao - Phân giai đoạn theo bảng phân loại Đại học Pittsburgh, 9/10 bệnh nhân giai đoạn IV. Carcinôm tế bào gai chiếm 8 trường hợp. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 141 Phẫu thuật Bảng 5: Phẫu thuật. Phẫu thuật cắt xương thái dương Nao hach Cắt tuyến mang tai Cắt lồi cầu Thắt xoang sigma Tái tạo màng cứng Tái tạo 43, nữ PT cắt xương thái dương bán phần + + + - - Vạt cơ thon 54, nữ PT cắt xương thái dương bán phần + + + - - Vạt cơ thang 33, nữ PT cắt xương thái dương bán phần + + + - - Vạt cơ lưng rộng 52, nam PT cắt xương thái dương bán phần + + + + + Vạt cơ ngực lớn 56, nữ PT cắt xương thái dương bán phần + + + - - Vạt cơ thon 33, nam PT cắt xương thái dương bán phần + + + - - Vạt cơ thon 78, nam PT cắt xương thái dương phần ngoài + PT cắt xương đá bán phần - - - - - Mỡ bụng 39, nữ PT cắt xương thái dương bán phần + + + - - Mỡ bụng 48, nam PT cắt xương thái dương phần ngoài + PT cắt xương đá bán phần - - - - - Để hở 68, nữ PT cắt xương đá bán phần - - - - - Để hở Trong 10 bệnh nhân, 7 bệnh nhân được phẫu thuật cắt xương thái dương bán phần, 2 bệnh nhân được cắt xương thái dương phần ngoài + cắt xương đá bán phần, và 1 bệnh nhân được phẫu thuật cắt xương đá bán phần. 7/10 bệnh nhân được nạo vét hạch trên cơ vai móng, cắt toàn phần tuyến mang tai, và cắt lồi cầu xương hàm dưới. Trong 7 bệnh nhân cắt xương thái dương bán phần, 1 bệnh nhân được thắt xoang sigma, lấy bỏ vịnh cảnh, lấy bỏ và tái tạo một phần màng cứng do u xâm lấn. Để tái tạo hố mổ, vạt tự do cơ thon được sử dụng trong 3 trường hợp. 2 trường hợp sử dụng mỡ bụng, 2 trường hợp để hở. 3 trường hợp còn lại sử dụng vạt cơ thang, cơ ngực lớn và cơ lưng rộng. Biến chứng: Bảng 6: Biến chứng. Phù não VMN Dò DNT Nhiễm trùng VT 43, nữ - - - - 54, nữ - - + + 33, nữ - - - - 52, nam + + + - 56, nữ - - - - 33, nam - - - - 78, nam - - - - 39, nữ - - - - 48, nam - - - - 68, nữ - - - - Có 1 bệnh nhân xảy ra các biến chứng phù não, viêm màng não, và dò dịch não tủy qua vết thương. 1 bệnh nhân khác xảy ra nhiễm trùng vết mổ. Theo dõi Bảng 7: Theo dõi. Tái phát Theo dõi Kết quả 43, nữ 3 tháng 06 tháng Chết do tái phát tại chổ 54, nữ 6 tháng 18 tháng Chết do tái phát tại chổ 33, nữ - 14 tháng Sống, không bệnh 52, nam - 28 tháng Sống, không bệnh 56, nữ - 24 tháng Sống, không bệnh 33, nam - 24 tháng Sống, không bệnh 78, nam - 12 tháng Sống, không bệnh 39, nữ + 04 tháng Chết do tái phát tại chổ 48, nam - 16 tháng Sống, không bệnh 68, nữ - 06 tháng Chết, tái phát tại chổ Thời gian bệnh nhân được theo dõi ít nhất là 6 tháng và lâu nhất là 28 tháng. Trong 10 bệnh nhân được theo dõi. BÀN LUẬN Ngăn chặn những biến chứng trong mổ và sau mổ phải bắt đầu bằng việc đánh giá bệnh nhân trước mổ, kiểm soát và theo dõi tốt bệnh nhân cả trong và sau phẫu thuật. Bệnh nhân phải được khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng cẩn thận đồng thời xem xét lại toàn bộ hồ sơ, phim ảnh, giải phẫu bệnh, và các xét nghiệm thăm dò chứng năng trước đó(2). Thông thường, việc thăm khám và đánh giá trước mổ đối với một bệnh nhân phẫu thuật sàn sọ mất khoảng 45 đến 60 phút. Không chỉ xem Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 142 xét kết quả giải phẫu bệnh lý đã có sẵn, đích thân bác sĩ giải phẫu bệnh của nhóm phẫu thuật sàn sọ phải xem lại các lam định hình bệnh phẩm. Tổng trạng của bệnh nhân, và chức năng gan, thận, tim, phổi phải được đánh giá một cách đầy đủ và cẩn thận. Việc xem xét chi tiết các loại thuốc và liều lượng nên được thực hiện. Đối với Aspirin và các thuốc kháng đông, cần có khoảng thời gian ngưng sử dụng an toàn trước mổ để tránh chảy máu trong và sau mổ. Phẫu thuật cắt xương thái dương chống chỉ định đối với các trường hợp bệnh lý nội khoa nặng. Việc tư vấn đầy đủ cho bệnh nhân và thân nhân về bệnh lý, phương pháp điều trị và các biến chứng có thể xảy ra là điều kiện bắt buộc. Cam kết phẫu thuật chi tiết được ký bởi chính bệnh nhân, thân nhân bệnh nhân, và các phẫu thuật viên là không thể thiếu trong hồ sơ phẫu thuật. Cần chuẩn bị đầy đủ nhằm đảm bảo bệnh nhân và thân nhân có một tâm lý hoàn toàn thoải mái trước phẫu thuật. Qui trình trên được thực hiện bắt buộc đối với tất cả bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt xương thái dương tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kháng sinh dự phòng được cho ngay khi bắt đầu rạch da. Tiến hành cầm máu kỹ lưỡng nhằm tránh tối đa tình trạng mất máu ngay từ những bước đầu tiên. Đánh giá lượng máu mất, lượng dịch vô ra, điện giải, dẫn lưu thắt lưng, và kháng sinh dự phòng liên tục trong mổ để tránh dẫn đến những biến chứng sau mổ như phù, trung ương và ngoại biên, suy tim, và phù phổi. Kiểm soát tốt động mạch cảnh trong là mấu chốt thành công đối với phẫu thuật cắt xương thái dương. Trước khi cắt bỏ động mạch cảnh trong, đánh giá chi tiết về động mạch và sự liên quan của nó đối với khối u phải được thực hiện(8,6,3). Do động mạch cảnh trong có được bảo tồn hay cắt bỏ hay cả hai, các câu hỏi mấu chốt nằm ở tiến trình ra quyết định về ung thư học. Mặc dù đã có những tiến bộ vượt bậc về hình ảnh học chẩn đoán từ cuối thập niên 1970, vẫn khó có thể tiên đoán được rằng bệnh nhân có khả năng có di chứng não vĩnh viễn hay không(2,5). Chụp mạch máu kinh điển, test bít tắt động mạch cảnh trong kết hợp điện thế kích thích võ não, siêu âm Doppler xuyên sọ, SPECT scanning, là những test đánh giá nguy cơ tắt động mạch cảnh trong. Dù cho kết quả các test âm tính, vẫn có xấp xỉ 10% số bệnh nhân có di chứng thần kinh vĩnh viễn do cắt động mạch cảnh trong. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải can thiệp đến động mạch cảnh trong. Nắm vững cấu trúc giải phẫu, đánh giá trước mổ cẩn thận, bộc lộ và kiểm soát tốt động mạch cảnh trong cả đoạn trong cổ và trong xương đá là bí quyết thành công. Chảy máu trong mổ thường xuất phát từ hành cảnh hoặc xoang xích ma. Điểm quan trong cần lưu ý từ chảy máu này là vấn đề thuyên tắt khí có thể gây loạn nhịp tim và rối loạn huyết động. Đè ép đơn thuần, một mảnh cơ nhỏ, hoặc sáp xương có thể đủ kiểm soát tình trạng chảy máu ở áp lực thấp này. Đôi lúc cần thắt xoang xích ma bên dưới xoang đá trên nhằm kiểm soát tốt hơn tình trạng chảy máu này (5,4,8). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, có một trường hợp phải lấy bỏ vịnh cảnh do ung thư xâm lấn. Nhờ thắt xoang xích ma dưới xoang đá trên đã giảm thiểu đáng kể lượng máu đổ về vịnh cảnh. Tuy nhiên, khi lấy bỏ vịnh cảnh, phải lưu ý kiểm soát tốt các lổ đổ của xoang đá dưới. Đây thật sự cũng là nguồn cấp máu đáng kể cho vịnh cảnh. Nguy cơ chảy DNT qua vết thương đều có thể xảy ra bất cứ lúc nào khoan dưới nhện bị mở ra, và kèm theo nguy cơ viêm màng não. Trong hai trường hợp dò DNT qua vết thương, cả hai đều có tình trạng u xâm lấn màng não và cần phải cắt bỏ và tái tạo và đây là những trường hợp phẫu thuật đầu tiên. Tuy nhiên, cả hai đều được kiểm soát tốt bằng dẫn lưu thắt lưng và nằm đầu cao trong một tuần. Rất hiếm khi phải cần đến lần phẫu thuật thứ hai để bít tắt lổ vòi nhĩ. Để tránh tình trạng chảy DNT qua vết thương hoặc qua vòi nhĩ, phải nghiêm ngặt trong việc xử lý các vấn đề: bít tắt lổ vòi nhĩ cẩn thận bằng sáp xương và cơ căng màng nhĩ, bít tắt ống tai trong bằng cơ và keo sinh học, tái tạo kỹ lưỡng màng não bằng fascia lata và keo sinh học, lấp hố mổ bằng mỡ bụng, vạt cơ có cuốn hoặc Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng –Mắt 143 vạt cơ tự do (1,9,10) Các trường hợp phải cắt bỏ TK VII do u xâm lấn, phẫu thuật nối VII-XII được thực hiện ngay lập tức nhằm tái tạo lại chức năng vận động TK VII cho bệnh nhân. Di chứng nghiêm trọng thường gặp nhất của chảy DNT qua vết thương là viêm màng não. May mắn, đây không phải là biến chứng thường gặp. DNT qua thắt lưng được kiểm tra hai lần mỗi ngày với số lượng vi trùng và bạch cầu. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và công thức máu mỗi ngày. Vi trùng thường gặp nhất là pneumococcus. Tùy theo kháng sinh đồ mà chúng ta có những lựa chọn kháng sinh thích hợp. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt xương thái dương điều trị ung thư tai đã đem lại những thành công trong việc nâng cao tỉ lệ sống còn trên năm năm cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tuy nhiên, đây là phẫu thuật phức tạp và không tránh khỏi có những biến chứng nặng đe dọa tính mạng. Việc đánh giá, thăm khám bệnh nhân trước mổ cẩn thận, nắm vững giải phẫu phẫu thuật, theo dõi sát sau mổ là những điểm mấu chốt giúp ngăn ngừa, phát hiện sớm và xử lý tốt các biến chứng trong cũng như sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arriaga M, Curtin HD, Takahashi H, Kamerer DB (1991) “The role of preoperative CT scans in staging external auditory meatus carcinoma: radiologic-pathologic correlation study.” Otolaryngol Head Neck Surg; 105(1):6-11. 2. Bergermann M, Wengen DF, Donald PJ. (1993) “Management of inflammatory complications of skull base surgery.” Skull base surgery; 3:7-10. 3. Goodwin WJ, Jesse RH. (1980) “Malignant neoplasms of the external auditory canal and temporal bone.” Arch Otolaryngol Nov;106(11):675-9. 4. Kuhel WI, Hume CR, Selesnick SH. (1996) “Cancer of the external auditory canal and temporal bone.” Otolaryngol Clin North Am Oct;29(5):827-52. Review. 5. Manolidis S, Jackson G, Von Doersten PG, Pappa D, Glasscock ME. (1997) ”Lateral skull base surgery.” Skull base surgery; 7(3): 129-37. 6. Moffat DA, Grey P, Ballagh RH, Hardy DG. (1997) “Extended temporal bone resection for squamous cell carcinoma.” Otolaryngol Head Neck Surg Jun;116(6 Pt 1):617-23. 7. Moody SA, Hirsch BE, Myers EN. (2000) “Squamous cell carcinoma of the external auditory canal: an evaluation of a staging system.” Am J Otol Jul;21(4):582-8. 8. Morton RP, Stell PM, Derrick PP. (1984) “Epidermiology of cancer of the middle ear cleft.” Cancer; 53:1612-1617. 9. Parsons H, Lewis JS. (1954) “Subtotal resection of the temporal bone for cancer of the ear.” Cancer Sep;7(5):995-1001. 10. Prasad S, Janecka IP. (1994) “Efficacy of surgical treatments for squamous cell carcinoma of the temporal bone: a literature review.” Otolaryngol Head Neck Surg Mar;110(3):270-80.