Nồng độ fluor và tính axit của nước giải khát tại Thành phố Hồ Chí Minh 2012

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 9 NỒNG ĐỘ FLUOR VÀ TÍNH AXIT CỦA NƯỚC GIẢI KHÁT TẠI THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH 2012 Nguyễn Võ Ngọc Trang*, Lê Đức Lánh*, Siriruk Nakornchai** TÓM TẮT Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu là khảo sát và so sánh nồng độ fluor và tính axit của các loại nước giải khát tại TPHCM năm 2012. Phương pháp: Nghiên cứu được tiến hành trên 99 chai nước giải khát của 33 nhãn hiệu được thu thập theo kỹ thuật chọn mẫu ngẫu nhiên tổng thể. Mỗi chai nước được chia thành 4 mẫu: đo nồng độ fluor trực tiếp bằng điện cực ion fluor, đo nồng độ fluor toàn phần bằng kỹ thuật vi khuếch tán của Taves, đo độ pH ban đầu bằng điện cực pH và đo axit toàn phần. Mỗi tham số đo được đo 3 lần. Mức độ mất men răng (MĐMMR) dự đoán được tính theo công thức hồi quy của Pojjanut Benjakul: MĐMMR (µm) = 6,676 – 1,726 pH + 0,233 TA. Kiểm định Wilcoxon Signed Ranks Test, kiểm định t bắt cặp, kiểm định Kruskal-Wallis đã được sử dụng trong nghiên cứu. Kết quả: (1) Nồng độ fluor toàn phần trung bình của nước giải khát có gas, hương trái cây và có gas hương trái cây lần lượt là 0,033 ppm, 0,058 ppm và 0,024 ppm. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ fluor trung bình giữa 3 loại nước giải khát trên (p<0,05); (2) Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) giữa phương pháp đo fluor trực tiếp và phương pháp đo fluor toàn phần ở hầu hết các mẫu nước giải khát; (3) Đối với nước giải khát có gas, hương trái cây và có gas hương trái cây, độ pH trung bình lần lượt là 3,46, 3,73 và 3,43. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) về độ pH giữa các loại nước giải khát; (4) Axit chuẩn độ hóa toàn phần trung bình lần lượt là 1,56 mL, 1,77 mL và 1,66 mL. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về axit chuẩn độ hóa toàn phần giữa các loại nước giải khát (p>0,05); (5) Mức độ mất men răng trung bình lần lượt là 1,072, 0,593 và 1,144 µm sau 60p. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ mất men răng dự đoán giữa các loại nước giải khát (p<0,05). Kết luận: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nồng độ fluor trung bình và mức độ mất men răng dự đoán giữa 3 loại nước giải khát. Từ khóa: Nước giải khát, nồng độ fluor, nồng độ fluor toàn phần, tính axit, axit chuẩn độ hóa toàn phần ABSTRACT FLUORIDE LEVEL AND ACIDITY OF BEVERAGES SOLD IN HO CHI MINH CITY MARKET 2012 Nguyen Vo Ngoc Trang, Le Duc Lanh, Siriruk Nakornchai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 2 - 2013: 9-14 Objectives: The objective of this study was to measure fluoride content and acidity of soft drinks sold in Ho Chi Minh Market, Vietnam. Methods: The study collected 99 soft drinks from 33 differential brand names marketed in HCMC, Vietnam in year 2012s. Each product was divided into 4 samples respectively to measure total and free fluoride concentration, initial pH and total titratable acidity. The free fluoride concentration was measured by using fluoride ion-selective electrode whereas the total fluoride level was determined by using the micro-diffusion technique. Initial pH was measured by a pH electrode before adding NaOH 1.0M till the pH was raised to 7.0 to * Khoa RHM, Đại Học Y Dược TPHCM ** Khoa Nha, Đại học Mahidol, Thái Lan Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Võ Ngọc Trang ĐT: 083856347 Email: ngoctrang.nguyenvo.dds@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 10 measure total titratable acidity. Wilcoxon signed-rank Test and Kruskal-Wallis test were applied. Results: Fluoride concentration of soft drinks was 0.024-0.058 ppm. There were statistically significant differences between free fluoride and total fluoride in each product (p<0.05). There were also significant differences in fluoride levels between carbonated beverages (0.033 ± 0.012), juice-flavored soft drinks (0.058 ± 0.015) and juice-flavored carbonated soft drinks (0.024 ± 0.006) (p<0.001). Similarly, acidity of the ones was 3.43-3.76 while total titratable acidity ranged from 0.70-3.43 mL. There were significant differences in the initial pH between carbonated beverages (3.46 ± 1.08), juice-flavored beverages (3.76 ± 0.43) and juice-flavored carbonated beverages (3.43 ± 0.68) (p<0.05). But there were no statistical significant different in the total titratable acidity between the 3 given kinds of soft drinks (p>0.05). Conclusion: There were statistically significant differences between free fluoride and total fluoride in each product, also in in fluoride levels between three beverages. Keywords: Beverages, fluoride, total fluoride, acidity, total titratable acidit ĐẶT VẤN ĐỀ Nước giải khát tuy hiện diện trên thị trường đã lâu nhưng ngày càng đươc nhiều người sử dụng thường xuyên hơn, đặc biệt là trẻ em. Nguồn nước sử dụng để sản xuất nước giải khát và sự hiện diện của axit trong nước giải khát là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến sức khỏe răng miệng. Việc sử dụng nguồn nước có nồng độ fluor vượt quá mức an toàn có thể gây tình trạng răng bị nhiễm fluor. Mặt khác, axit trong nước giải khát tuy góp phần tăng vị giác nhưng đồng thời gây tác động làm mòn men răng khi pH < 4,5. Đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới về nồng độ fluor và tính axit của các loại nước giải khát trên thị trường(1,2,3). Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa tìm thấy những nghiên cứu xác định nồng độ fluor, đặc biệt là fluor toàn phần cũng như xác định tính axit của các loại nước giải khát trên thị trường và ảnh hưởng của nó đối với men răng(4). Vì thế, nghiên cứu được thực hiện với mục đích mô tả nồng độ fluor và tính axit của nước giải khát tại thị trường Tp.HCM hiện nay. Mục tiêu tổng quát Xác định nồng độ fluor và tính axit của các loại nước giải khát tại thị trường thành phố Hồ Chí Minh hiện nay. Mục tiêu nghiên cứu (1) Xác định nồng độ fluor tự do và nồng độ fluor toàn phần trong từng loại nước giải khát có gas, nước giải khát hương trái cây và nước giải khát có gas hương trái cây tại Tp.HCM hiện nay; (2) so sánh nồng độ fluor tự do và nồng độ fluor toàn phần trong từng loại nước giải khát có gas, nước giải khát hương trái cây và nước giải khát có gas hương trái cây tại Tp.HCM hiện nay; (3) xác định độ pH và axit chuẩn độ hóa toàn phần trong từng loại nước giải khát có gas, nước giải khát hương trái cây và nước giải khát có gas hương trái cây tại Tp.HCM hiện nay; (4) xác định tiềm năng gây mòn răng trong từng loại nước giải khát tại Tp.HCM hiện nay. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả được thực hiện tại labo. Mẫu nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Các loại nước giải khát có gas, nước giải khát hương trái cây, nước giải khát có gas hương trái cây sản xuất tại Việt Nam hiện nay được bày bán tại các siêu thị lớn tại Tp.HCM. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu Cỡ mẫu 99 chai nước giải khát thuộc 33 nhãn hiệu nước giải khát trong các siêu thị, mỗi chai nước lấy 4 mẫu. Như vậy, tổng cỡ mẫu là 396 mẫu. Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu ngẫu nhiên tổng thể, loại trừ những mẫu nước giải khát có cùng nhãn hiệu bày bán ở những siêu thị khác nhau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 11 Tiêu chí chọn mẫu: Các sản phẩm nước giải khát đóng chai phải còn hạn sử dụng, được đóng kín, bao bì còn nguyên vẹn, và được bày bán tại các siêu thị đã chọn. Đặc điểm mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên cứu được phân thành 3 nhóm tương ứng với 3 loại nước giải khát: nước giải khát có gas, nước giải khát hương trái cây và nước giải khát có gas hương trái cây. Nồng độ fluor được tính bằng đợn vị ppm hoặc µg/mL hoặc mg/L. Tính axit được tình bằng đơn vị từ 1 đến 14 đối với pH, mL đối với axit chuẩn độ hóa toàn phần, µm sau 60p đối với lượng men răng mất dự đoán. Tiến trình nghiên cứu Bước 1: Sản phẩm được thu thập và phân loại tại các siêu thị tại Tp.HCM hiện nay. Sản phẩm được đóng thùng và niêm sản phẩm, chuyển bằng đường hàng không đến phòng thí nghiệm Labo sinh học miệng, Khoa Nha, Đại học Mahidol, Bangkok, Thái Lan. Tại labo, mỗi chai nước được phân thành 4 mẫu, và mã hóa. Bước 2: Đo nồng độ fluor và tính axit, mỗi loại hai phương pháp, mỗi phương pháp đo 3 lần tương ứng 3 chai nước của 1 nhãn hiệu. Đo nồng độ fluor trực tiếp với điện cực ion fluor (Orion Model 96 – 09, USA), dán trực tiếp vào máy phân tích ion (Orion, Model EA 940, USA). Đo nồng độ fluor toàn phần bằng kỹ thuật vi khuếch tán của Taves (1968)(6): Nhỏ 2ml mẫu nước giải khát vào đĩa lớn (đường kính 9cm). Nhỏ 2ml dung dịch axit perchloric 5M bão hòa với HMDS phía bên đối diện. Nhỏ 1ml dung dịch hấp thu là sodium hydroxide 0,1M vào đĩa nhỏ (đường kính 3cm). Đặt đĩa nhỏ vào đĩa lớn. Thoa vaseline dán kín đĩa để tránh rò rỉ khí. Đặt vào tủ ủ ở nhiệt độ 45°C với chuyển động quay đều, quay li tâm, vận tốc quay 100 rpm, tối thiểu trong 24 giờ. Sau khi ủ, lấy đĩa đường kính 3 cm chứa dung dịch hấp thu fluor. Nhỏ 1 ml nước cất và 0,2 ml dung dịch TISAB III. Đem đĩa nhỏ đi đo nồng độ fluor bằng điện cực ion fluor. Hiệu quả của phương pháp đo được đánh giá bằng cách phân tích mẫu chuẩn 1ppm, thực hiện theo phương pháp trên. Bước 3: pH được đo trực tiếp bằng điện cực pH (Thermo) dán trực tiếp vào máy phân tích pH (Precisa Instruments AG, Dietikon, Switzerland). Đo axit chuẩn độ hóa toàn phần: Chuẩn bị mẫu chứa 20 ml dung dịch nước giải khát. Đặt mẫu vào điện cực fluor, dung dịch được khuấy đều bằng máy khuấy và thanh từ trường. Nhỏ từ từ dung dịch NaOH 1,0M, mỗi lần nhỏ 0,5ml cho đến khi mẫu nước giải khát đạt pH bằng 7,0. Thể tích (mL) dd NaOH 1,0M thu được thể hiện axit chuẩn độ hóa toàn phần trong dung dịch. Bước 4: Mức độ mất men răng dự đoán: MĐMMR (µm sau 60 p) = 6,676 – 1,726pH + 0,233TA. Trong đó pH là độ pH của dung dịch đo được trên máy đo pH và TA là thể tích dung dịch NaOH 1,0M dùng để trung hòa tính axit trong 20ml dung dịch đo đến pH 7,0. Bước 5: Kết quả được nhập vào máy vi tính qua ứng dụng văn phòng Excel 2007. Số liệu được phân tích thống kê tại Việt Nam theo hướng dẫn của phòng thí nghiệm Labo Sinh Học Miệng, Khoa Nha, Đại Học Mahidol, Bangkok, Thái Lan. Kiểm soát sai lệch thông tin Ở mỗi phương pháp đo, mỗi nhãn hiệu nước được đo 3 lần ở 3 chai nước cho 3 kết quả đo, được ghi lại dưới sự xác nhận của chuyên viên Labo Sinh Học Miệng, Khoa Nha, Đại học Mahidol, Bangkok, Thái Lan. Định chuẩn máy đo nồng độ fluor và máy pH theo tiêu chí của Labo. Đo nồng độ fluor bằng kỹ thuật vi khuếch tán của Taves, mẫu chuẩn fluor 1 ppm được Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 12 dùng chuẩn hóa tại mỗi lần đo. Xử lý và phân tích dữ kiện Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 16,0 để xử lý và phân tích số liệu. Thống kê mô tả Tỉ lệ phần trăm các loại nước (nước giải khát có gas, nước giải khát hương trái cây, nước giải khát có gas hương trái cây). Tần suất các loại nước giải khát ở các siêu thị. Số trung bình, độ lệch chuẩn của nồng độ fluor, độ pH và mức độ mất men răng của các nhãn hiệu nước giải khát. Thống kê suy lý Kiểm định Wilcoxon Signed Ranks Test: So sánh nồng độ fluor tự do và nồng độ fluor toàn phần trong cùng một chai nước giải khát. Kiểm định t bắt cặp: So sánh nồng độ fluor tự do và nồng độ fluor toàn phần giữa các loại nước giải khát. Kiểm định Kruskal-Wallis: So sánh nồng độ fluor giữa các loại nước giải khát, so sánh độ pH giữa các loại nước giải khát, so sánh mức độ mất men răng giữa các loại nước giải khát. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm mẫu nghiên cứu Theo phân loại nhãn mác, các chai nước giải khát được chia thành 3 loại: nước giải khát có gas, nước giải khát hương trái cây, nước giải khát có gas hương trái cây. Trên nhãn hiệu các chai nước, trong thành phần nước giải khát có gas có CO2 bão hòa, nước giải khát hương trái cây thì không có CO2 bão hòa, nước giải khát có gas hương trái cây có cả CO2 bão hòa và hương liệu hoặc nguyên liệu trái cây trong thành phần. Bảng 1: Phân bố mẫu nghiên cứu theo loại nước giải khát. Loại nước giải khát Số nhãn hiệu chai nước (%) Số mẫu ño fluor Số mẫu ño tính axit Nước giải khát có gas 15 (45%) 90 90 Nước giải khát hương trái cây 7 (21%) 42 42 Nước giải khát có gas hương trái cây 11 (34%) 99 99 Tổng cộng 33 (100%) 198 198 Nếu so sánh kết quả trên với nồng độ fluor trong nước máy tại Tp.HCM hiện nay (0,5 ± 0,1 ppm), nồng độ fluor trong các chai nước này thấp hơn rất nhiều so với nồng độ fluor trong nguồn nước máy của thành phố. Điều này có nghĩa là nồng độ fluor trong các loại nước giải khát tại Tp.HCM hiện không được xem là nguồn cung cấp thêm fluor cho trẻ em thành phố (ngoài nước máy), cũng như góp phần cho việc kiểm soát tình trạng nhiễm fluor cho trẻ em sống trong vùng fluor hóa nước hiện nay. Nói cách khác, bản thân nguồn nước giải khát được sản xuất tại các nhà máy Tp.HCM không có tác dụng phòng ngừa sâu răng và khi kết hợp với các nguồn thực phẩm khác không gây nguy cơ răng nhiễm fluor cho cộng đồng. Bảng 2: So sánh nồng độ fluor tự do và fluor toàn phần giữa các loại nước giải khát. Loại nước Số lượng (N = 99) Nồng ñộ fluor tự do [TB ± ðLC] (ppm) Nồng ñộ fluor toàn phần [TB ± ðLC] (ppm) Giá trị p* Nước giải khát có gas 45 0,017±0,006 0,033±0,012 0,000 Nước giải khát hương trái cây 21 0,020±0,008 0,058±0,015 0,000 Nước giải khát có gas hương trái cây 33 0,015±0,007 0,024±0,006 0,000 Giá trị p** 0,009 0,000 (*): Kiểm định t bắt cặp. (**): Kiểm định Kruskal Wallis. Như vậy, so với phương pháp đo trực tiếp, kỹ thuật gián tiếp vi khuếch tán của Taves hiệu quả hơn trong việc đo lường chính xác nồng độ fluor trong một dung dịch, bởi vì, cả fluor tự do và fluor không tự do đều được nhận diện và đo đạc(6). Một điều cần lưu ý, đó là trong khi sự khác biệt về nồng độ fluor giữa các nhãn hiệu nước Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 13 giải khát không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) thì nồng độ fluor giữa ba loại nước giải khát có gas, nước giải khát hương trái cây và nước giải khát có gas hương trái cây lại khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này có thể là do ngoài sự hiện diện của fluor trong nguồn nước sản xuất, fluor còn hiện diện trong các nguyên liệu trái cây hoặc trong một hoạt chất nào đó được đưa vào trong quá trình sản xuất sản phẩm. Tuy nhiên, các sản phẩm trên thị trường Tp.HCM, nguồn fluor ngoại lai này hầu như không có hoặc rất thấp. Tính axit và nguy cơ gây mòn men răng của các loại nước giải khát Bảng 3: So sánh pH, axit chuẩn độ hóa toàn phần và mức độ mất men răng giữa các loại nước giải khát. Loại nước Số lượng (N = 99) ðộ pH [TB ± ðLC] V NaOH 1,0M [TB ± ðLC] (mL) MðMMR [TB ± ðLC] (µm sau 60p) Nước giải khát có gas 45 3,46 ± 1,081 1,56 ± 0,76 1,072 ± 1,964 Nước giải khát hương trái cây 21 3,76 ± 0,426 1,77 ± 0,74 0,593 ± 0,706 Nước giải khát có gas hương trái cây 33 3,43 ± 0,679 1,66 ± 0,40 1,144 ± 1,152 Giá trị p* 0.019 0,072 0,012 P(*): Kiểm định Kruskal-Wallis. Kết quả độ pH trung bình của các nhãn hiệu nước giải khát biến thiên từ 3,43 – 3,76, trong đó chỉ có 3/33 nhãn hiệu có độ pH > 4,5. Các nhãn hiệu nước giải khát còn lại đều < 4,5 là ngưỡng pH bắt đầu gây mòn men răng, trong đó có các nhãn hiệu Pepsi, CocaCola, Everess Tonic là những nhãn hiệu rất phổ biến và được ưa chuộng đều có độ pH < 2,5 và thể tích axit chuẩn độ hóa toàn phần cao(7,9). Nếu điện cực pH có thể nhận diện những ion H+ phân ly hoàn toàn trong nước giải khát thì phương pháp trung hòa bởi kiềm mạnh NaOH, thể tích axit chuẩn độ hóa toàn phần bao gồm cả những ion H+ phân ly mạnh và những ion H+ không phân ly hoặc phân ly yếu trong dung dịch. Kết quả về mức độ mất men răng dự đoán cho biết mối tương quan giữa mức độ mất men răng và tính axit của các nhãn hiệu nước giải khát. Về nguyên lý, sản phẩm có độ pH càng thấp gây mất men răng càng nhiều. Nhờ công thức của Benjakul(1) trong nghiên cứu mối liên hệ giữa tình trạng mòn men răng và tính axit của nước giải khát, giúp ước lượng lượng men răng bị ảnh hưởng bởi tính axit của sản phẩm. Bên cạnh đó, cũng theo Benjakul, công thức mòn men răng dự đoán chênh lệch từ 3,0 – 14,6% so với sự mòn men răng đo được trên lâm sàng. Điều này cung cấp thông tin thực tế hơn về mối liên hệ giữa tính axit và khả năng gây mòn răng của nước giải khát(5). Tuy nhiên, nghiên cứu về mức độ mất men răng là một nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Cần thiết thực hiện một nghiên cứu trên lâm sàng với sự hiện diện và can thiệp của các yếu tố sinh học như khả năng đệm của nước bọt. Bên cạnh đó, các ion F+, Ca2+ sẵn có trong men răng hoặc được cung cấp trong chế độ ăn hằng ngày và trong kem đánh răng giúp tái khoáng cấu trúc men răng bị mất cũng như ngăn cản quá trình hòa tan men răng của axit. Trên thực tế, cách sử dụng nước giải khát đóng vai trò quan trọng trong cơ chế gây mòn răng(8). KẾT LUẬN Nồng độ fluor trong các chai nước giải khát tại Tp.HCM năm 2012 khá thấp và không có sự đồng nhất giữa hai phương pháp đo nồng độ fluor trực tiếp và đo nồng độ fluor toàn phần. Tuy nhiên, tính axit của các sản phẩm nước giải khát cao đáng kể, đóng góp vai trò ảnh hưởng trong nguy cơ gây mòn men răng sớm, đặc biệt là trẻ em. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Benjakul P, Chuenarrom C (2011). Association of dental enamel loss with the pH and titratable acidity of beverages. Journal of Dental Sciences, 6: 129-133. 2. Edwards M, Creanor SL, Foye RH, Gilmour WH (1999). Buffering capacities of soft drinks: the potential influence on dental erosion. Journal of Oral Rehabilitation, 26: 923-927. 3. Heilman JR, Kiritsy MC, Levy SM, Wefel JS (1999). Assessing fluoride levels of carbonated soft drinks. JADA, 130: 1593- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 2 * 2013 Chuyên Đề Răng Hàm Mặt 14 1599. 4. Lâm Đại Phong, Hoàng Trọng Hùng, Nguyễn Thị Thanh Hà (2010). Nồng độ fluor trong các chai nước uống tại TP.HCM. Tạp chí Y Học Tp.HCM, 14(1): 260-264. 5. Lodi CS, Ramires I, Pessan JP, das Neves LT, Buzalaf MA (2007). Fluoride concentrations in industrialized beverages consumed by children in the city of Bauru, Brazil. J Appl Oral Sci, 14: 209-212. 6. Martinez-Mier EA, Cury JA, Heilman JR, Katz BP, Levy SM, Li Y, Maquire A, Margineda J, O’Mullane D, Phantumvanit P, Soto-Rojas AE, Stookey GK, Villa A, Wefel JS, Whelton H, Whiford GM, Zero DT, Zhang W, Zohouri V (2011). Development of Gold Standard Ion-Selective Electrode-Based Methods for Fluoride Analysis. Caries Research, 45(1): 3-12. 7. Pang DT, Philips CL, Bawden JW (1992). Fluoride intake from Beverage Consumption in a Sample of North Carolina Children. Journal of Dental Research, 71(1382): 1382-1388. 8. Venkateswarlu P (1994). Determination of fluorine in biological Materials: A Review. Adv Dent Res, 8(1): 6-80. 9. Wongkhantee S, Patanapiradej V, Maneenut C, Tantbirojn D (2006). Effect of acidic food and drinks on surface hardness of enamel, dentine, and tooth-coloured filling materials. Journal of Dentistry, 34: 214-220.