Phá thai nội khoa từ 50 đến 56 ngày vô kinh tại trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản TP HCM

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 213 PHÁ THAI NỘI KHOA TỪ 50 ĐẾN 56 NGÀY VÔ KINH TẠI TRUNG TÂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE SINH SẢN TP.HCM Trần Thị Lợi*, Huỳnh Thị Tuyết Mai** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát hiệu quả của phá thai nội khoa theo phác đồ 200mg Mifepristone uống- 800mcg Misoprostol đặt dưới lưỡi ở tuổi thai từ 50-56 ngày vô kinh và xác định tác dụng phụ thường gặp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng trên 153 khách hàng muốn phá thai nội khoa có tuổi thai từ 50-56 ngày vô kinh đến Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản với phác đồ uống 200mg Mifepristone kết hợp đặt dưới lưỡi 800mcg Misoprostol 36-48 giờ sau. Nghiên cứu được thực hiện từ 9/2010 đến tháng 6/2011. Kết quả: Tỉ lệ sẩy thai trọn của phác đồ phá thai nội khoa là 96,5%. Thời gian ra huyết kéo dài trung bình 14,8± 7,3 ngày. Không có tai biến, tuy nhiên tác dụng phụ thường gặp như đau bụng, tiêu phân lỏng, ớn lạnh và sốt lần lượt là 100; 42,5; 60,8; 9,2% Kết luận: Phác đồ Mifepristone 200mg (uống) kết hợp Misoprostol 800mcg đặt dưới lưỡi 36-48 giờ sau có hiệu quả gây sẩy thai trọn cao cho tuổi thai từ 50-56 ngày vô kinh. Từ khóa: phá thai nội khoa, Mifepristone, Misoprostol ABSTRACTS MEDICAL ABORTION IN PREGNANCIES FROM 50 TO 56 DAYS IN CENTER OF REPRODUCTIVE HEALTH CARE OF HO CHI MINH CITY Tran Thi Loi, Huynh Thi Tuyet Mai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 213 - 217 Objective: Determine the effect of medical abortion when using Misoprostol 800 ìg sublingual 36-48h after oral Mifepristone 200mg to terminate of 50-56 days gestation and the incidence of side-effects of this regimen. Methods: One hundred and fifty three women who requested legal termination of pregnancy from 50 to 56 days were given 200 mg of oral mifepristone followed 36- 48 h later by 800 mcg (4×200 mcg tablets) of sublingual Misoprostol from Septemper 2010 to June 2011 in Center of Reproductive Health Care of Ho Chi Minh City. Results: The complete abortion rate of this regimen is 96%. There was one ongoing pregnancy. The median duration of vaginal bleeding was 14.8 days. There were no serious complications. However, lower abdominal pain, diarrhoea, chills and fever were the commonest side-effects with incidences of 100; 42.5; 60.8 and 9.2% respectively. Conclusion: The combination of mifepristone and sublingual misoprostol is effective for medical abortion for 50 to 56 days gestation. Key words: medical abortion, Mifepristone, Misoprostol ĐẶT VẤN ĐỀ Cuối năm 2005, tỷ lệ nạo phá thai của Việt Nam vẫn thuộc loại cao nhất thế giới(9). Năm 2009, tổng số trường hợp phá thai trên địa bàn *Bộ Môn Sản – Đại học Y Dược TP. HCM ** Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản TP HCM Tác giả liên lạc: GS. Trần Thị Lợi ĐT: 0913 678 064 Email: tranthiloi@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 214 thành phố là 13.438 trường hợp. Riêng 9 tháng đầu năm 2010, có đến 239 trường hợp phá thai ở trẻ vị thành niên(2). Cho dù lý do gì, việc nạo phá thai là thủ thuật có thể để lại nhiều di chứng và hậu quả xấu như viêm tắc ống dẫn trứng, thai ngoài tử cung, nhau tiền đạo, vô sinh Qua nhiều nghiên cứu ở các nước trên thế giới, sự kết hợp giữa Mifepristone và Misoprostol tỏ ra có hiệu quả và an toàn trong chấm dứt thai kỳ sớm. Từ năm 2002, Hướng Dẫn Quốc gia của Bộ Y Tế quy định phác đồ phá thai nội khoa (PTNK) cho tới tuổi thai dưới 49 ngày vô kinh, đến cuối năm 2009, việc phá thai nội khoa cho đến tuổi thai ≤ 56 ngày vô kinh được phép triển khai ở tuyến tỉnh(1). Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản Tp.HCM là cơ sở y tế chuyên trong lãnh vực kế hoạch hóa gia đình nhưng chưa triển khai dịch vụ PTNK ở tuổi thai từ 50 đến 56 ngày vô kinh. Nghiên cứu này nhằm khảo sát hiệu quả của PTNK ở tuổi thai từ 50-56 ngày vô kinh, lần đầu tiên áp dụng tại Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản Tp.HCM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu theo thiết kế thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng, được thực hiện tại Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản TP.HCM từ tháng 9/2010 đến tháng 6/2011. Tất cả khách hàng có thai ngoài ý muốn có tuổi thai từ 50-56 ngày vô kinh muốn chấm dứt thai kỳ bằng phương pháp phá thai nội khoa, không có chống chỉ định dùng thuốc và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được chọn vào mẫu nghiên cứu cho đến khi cỡ mẫu đạt được là 153 khách hàng. Tiêu chuẩn chẩn đoán tuổi thai: dựa vào lâm sàng và siêu âm ngả âm đạo. Tiêu chuẩn thành công của nghiên cứu Kết thúc thai kỳ hoàn toàn mà không can thiệp ngoại khoa vào buồng tử cung, thời gian tối đa để theo dõi 1 khách hàng là 6 tuần sau khi đặt dưới lưỡi Misoprostol. Tiêu chuẩn phá thai nội khoa thất bại Khi có 1 trong các điều kiện sau: Khách hàng đổi ý chuyển sang hút thai Hoặc ra huyết âm đạo kéo dài, hoặc nhiều ảnh hưởng tổng trạng sẽ được hút cầm máu Hoặc khi tái khám sau 2 tuần, siêu âm có thai ngưng tiến triển, hay thai tiếp tục phát triển, hay có khối echo hỗn hợp trong lòng tử cung kết hợp với khám lâm sàng, nếu: tử cung còn to, còn đau bụng và âm đạo ra huyết nhiều sẽ được hút thai. Sau sạch kinh tháng kế tiếp mà vẫn còn thấy khối echo hỗn hợp trong lòng tử cung. KẾT QUẢ Trong thời gian 7 tháng từ tháng 09/2010 đến tháng 04/2011, chúng tôi thu nhận được 153 khách hàng tại Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản Tp.HCM, trong đó mất dấu 12 trường hợp (7,8%). Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 1: Đặc điểm chung về tuổi, văn hóa, tình trạng hôn nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ Tuổi (TB ± ĐLC): 26,5 ± 5 Tuổi < 20 tuổi 21 13,7 20 – 24 tuổi 58 37,9 25 – 29 tuổi 44 28,8 30 – 34 tuổi 21 13,7 ≥ 35 tuổi 9 5,9 Nghề nghiệp Nội trợ 13 8,5 Công nhân – viên chức 43 28,1 Buôn bán 47 30,7 Học sinh – sinh viên 21 13,7 khác 29 19 Trình độ học vấn Cấp I 9 5,9 Cấp II 25 16,3 Cấp III 43 28,1 Cao đẳng – đại học 76 49,7 Tình trạng hôn nhân Độc thân 71 46,4 Nhận xét: Khách hàng chọn phương pháp phá thai nội khoa trẻ tuổi, có trình độ học vấn cao, số đối tượng là sinh viên- học sinh không nhỏ và tình trạng chưa lập gia đình gần phân nữa mẫu nghiên cứu. Bảng 2: Đặc điểm tiền căn sản khoa và KHHGĐ Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ Có thai lần đầu 96 62,7 Chưa từng bỏ thai 113 73,9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 215 Đặc điểm Tần suất Tỷ lệ Nạo hút thai 25 16,3 PTNK 20 13,1 Chưa có con 114 74,5 Tổng cộng 153 Nhận xét: Đa số khách hàng chưa sanh con chọn phương pháp PTNK, sẽ hạn chế can thiệp vào buồng tử cung, phần nào tránh những ảnh hưởng xấu về sau cho sức khỏe sinh sản Bảng 3: Hiệu quả của phác đồ Tần suất Tỷ lệ(%) Thành công 136 96,5 Thất bại 5 3,5 Thai còn phát triển 1 0,7 Thai ngưng phát triển 1 0,7 Ra huyết âm đạo nhiều 1 0,7 Sót nhau 2 1,4 Mất dấu 12 7,8 Tổng 153 Nhận xét: Tỷ lệ sẩy thai trọn của phác đồ là 96,5 %, một trường hợp thai tiếp tục phát triển, một trường hợp ra huyết âm đạo nhiều phải hút cầm máu mà chưa kịp siêu âm. Mười hai trường hợp mất dấu với những nguyên nhân sau: 4 trường hợp bận việc là 33,3% (4/12), 5 trường hợp khách hàng tự cho là khỏe 41,7% (5/12), có 3 trường hợp không còn ra huyết âm đạo, không đau bụng dưới và nhận lời đến tái khám nhưng sau đó không đến và không trả lời điện thoại chiếm 25% (3/12). Bảng 4: Mức độ đau bụng Mức độ đau bụng Tần suất Tỷ lệ (%) Rất ít 6 3,9 Ít 23 15 Trung bình 45 29,4 Nhiều 62 40,5 Rất nhiều 17 11,1 Tổng cộng 153 100 Nhận xét: Có 29,4% (45/153) đau bụng trung bình, 40,5% (62/153) đau bụng nhiều và 11,1% (17/153) đau bụng rất nhiều. Bảng 5: Mức độ ra huyết Mức độ ra huyết Tần suất Tỷ lệ (%) Rất ít hơn kinh nguyệt 3 2 Ít hơn kinh nguyệt 19 12,4 Giống như kinh nguyệt 61 39,9 Mức độ ra huyết Tần suất Tỷ lệ (%) Nhiều hơn kinh nguyệt 68 44,4 Rất nhiều hơn kinh nguyệt 2 1,3 Nhận xét: Trong 4 giờ theo dõi, có 44,4% (68/153) ra huyết âm đạo nhiều hơn kinh, 39,9% (61/153) ra huyết như hành kinh và 1,3% (2/153) ra huyết rất nhiều hơn kinh nguyệt. Trong số 2 trường hợp ra huyết rất nhiều hơn kinh nguyệt, có một trường hợp phải hút cầm máu ngay vì ảnh hưởng đến tổng trạng khách hàng, trường hợp còn lại lượng huyết âm đạo ra giảm bớt và không cần xử trí. Bảng 6: Tác dụng phụ của Misoprostol và xử trí Tác dụng phụ Tần suất Tỷ lệ Xử trí Đau bụng 153 100 43 (31,4%) Buồn nôn 75 49 Nôn 48 31,4 Tiêu phân lỏng 65 42,5 Ớn lạnh/run 93 60,8 Sốt 14 9,2 7 (50%) Chóng mặt 33 21,6 Nhức đầu 19 12,4 Dị ứng 24 15,7 Tê lưỡi 24 9,2 Nhận xét: Tác dụng phụ thường gặp là: 100% khách hàng bị đau bụng dưới nhưng ở mức độ đau khác nhau, ớn lạnh/run chiếm 60,8%, tiêu phân lỏng (42,6%), chóng mặt (21,6%), nhức đầu (12,4%), tê lưỡi (9,2%), sốt (9,2%), tê đầu ngón tay (8,5%) và dị ứng (15,7%).Các tác dụng phụ hầu hết tự khỏi không cần điều trị. Có 31,4% khách hàng có sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol và 7 trường hợp phải dùng thuốc hạ sốt. Bảng 7: Đánh giá chấp nhận và sự hài lòng Mức độ Tần suất Tỷ lệ (%) Rất không hài lòng 1 0,7 Không hài lòng 5 3,6 Trung tính 8 5,6 Hài lòng 87 61,7 Rất hài lòng 40 28,4 Tổng cộng 141 100 Nhận xét: Tất cả khách hàng hài lòng và rất hài lòng sẽ chọn lại phương pháp phá thai nội khoa nếu có thai lần nữa. Chỉ có 8% khách hàng không chọn lại phá thai nội khoa vì Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản và Bà Mẹ - Trẻ em 216 những lý do:ra huyết âm đạo kéo dài 45,4%, đau bụng nhiều 18,2%, phải can thiệp thủ thuật 18,2% va ra huyết âm đạo nhiều 18,2%. BÀN LUẬN Khi so sánh đặc điểm chung dân số về nghề nghiệp, trình độ văn hóa, tình trạng hôn nhân của nghiên cứu chúng tôi với nghiên cứu của tác giả N. T. N. Ngọc (2010)(4) thực hiện tại bệnh viện Hóc Môn cho thấy có sự khác biệt. Điều này có thể do nghiên cứu của chúng tôi thực hiện tại thành phố Hồ Chí Minh và tình trạng quan hệ trước hôn nhân ngày càng nhiều. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phác đồ phá thai nội khoa cho tuổi thai từ 50-56 ngày vô kinh rất khả quan là 96,5%, có thể tránh được việc can thiệp thủ thuật vào buồng tử cung. Trong nghiên cứu của tác giả Schreiber(6), tỷ lệ thành công là 93%, có thể do tác giả đã dùng 200mg Mifepristone uống cùng thời điểm đặt âm đạo 800mcg Misoprostol, làm tử cung chưa kịp xuất hiện cơn co và chưa có sự nhạy cảm tử cung, cổ tử cung với Prostaglandin nên giảm khả năng tống xuất thai, đồng thời tác giả đánh giá sớm về phác đồ PTNK ở thời điểm 2 tuần sẽ làm tăng tỷ lệ can thiệp ngoại khoa vào buồng tử cung. So sánh với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Ngọc và cộng sự (4), khi phân tích kết quả sẩy thai trọn theo nhóm tuổi thai từ 50 - 56 ngày vô kinh, dùng phác đồ uống 200mg Mifepristone kết hợp 800µg Misoprostol áp má sau 36 - 48 giờ có tỷ lệ thành công là 98,5% . Có thể nói Misoprostol áp má cũng có hiệu quả sẩy thai trọn tương đương với đường âm đạo do tạo ra tác động vào trương lực cơ tử cung tương tự. Kết quả này cao hơn kết quả nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do đường sử dụng Misoprostol khác nhau. Trong quá trình nghiên cứu có một trường hợp ra huyết âm đạo nhiều chưa kịp siêu âm được hút cầm máu vì khách hàng quá lo lắng. Sau khi đặt dưới lưỡi 4 viên Misoprostol, các tác dụng phụ thường gặp nhất là ớn lạnh (60,8%), buồn nôn (49%), nôn (31,4%) và tiêu phân lỏng (42,5%). Ngoài ra còn xuất hiện tình trạng dị ứng chiếm (15,7%) nhưng chỉ ở mức độ nhẹ như ngứa, đỏ lòng bàn tay hay mặt và sẽ tự hết trong vòng 30 phút mà không cần xử trí. So sánh với các nghiên cứu của tác giả Tang(2003)(9), Winikoff (2008)(9), có cùng liều lượng Misoprostol 800µg đặt dưới lưỡi, tỷ lệ tác dụng phụ tiêu phân lỏng lần lượt là 40,2%; 33,3% tương đương với kết quả của chúng, tuy nhiên tỷ lệ tác dụng phụ ớn lạnh của nghiên cứu chúng tôi cao hơn rất nhiều so với tác giả N.T.N.Ngoc(2007)(4) 12% (ngậm áp má 800mcg Misoprostol). Điều đó có thể do chúng tôi đã theo dõi sát sao mỗi khách hàng sau khi đặt dưới lưỡi 800µg Misoprostol suốt 4 giờ tại Trung Tâm CSSKSS TP.HCM nên đã ghi nhận đầy đủ các tác dụng phụ đã xảy ra hay do khác nhau về đường dùng thuốc. KẾT LUẬN Trong thời gian từ tháng 09/2010- 4/2011, sau khi tiến hành nghiên cứu trên 153 khách hàng phá thai nội khoa tại Trung Tâm Chăm Sóc Sức Khỏe Sinh Sản TP.HCM, chúng tôi đạt được các kết quả như sau: tỉ lệ sẩy thai trọn của phác đồ Mifepristone uống – đặt dưới lưỡi 800mcg Misoprostol sau 36-48 giờ là 96,5%. Có một trường hợp thai tiếp tuc phát triển. Các tác dụng phụ thường gặp là ớn lạnh/run: 60,8%, buồn nôn 49%, nôn 31,4%, tiêu phân lỏng 42,5%. Không có trường hợp nào vỡ tử cung, nhiễm khuẩn hay truyền máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y tế (2009).”Phá thai đến hết 9 tuần bằng thuốc”. Hướng dẫn Quốc gia về dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, trang 388.. 2. Đỗ Hiếu.“Chuyện buồn phá thai ở tuổi trẻ”, 18028/ 3. Mifestad 200. Widal 2004:358-359 4. Nguyễn Thị Như Ngọc và cộng sự (2010). ” So sánh 2 phác đồ phá thai nội khoa: Mifepristone + Misoprostol với Misoprostol đơn thuần.” Hội thảo quốc gia thông tin mới về các phác đồ phá thai nội khoa TP. HCM, Việt Nam, tr: 22-27. 5. Nguyễn Văn Nhắng, Lê Văn Thạnh, Nguyễn Thị Như Ngọc, Erica Chong, MPH, Tamar Tsereteli (2010). “So sánh 400 và 800 mcg Misoprostol sau Mifepristone trong phá thai nội khoa sớm”. Hội thảo quốc gia thông tin mới về phác đồ phá thai nội khoa, tr 43- 51. 6. Schreiber CA, Creinin MD Harwood B, Murthy AS (2005). A pilot study of mifepristone and misoprostol administered at the Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 217 same time for abortion in women with gestation from 50 to 63 days. Contraception. 71(6):447-450. 7. Tang et al (2002). Pilot study on the use of Mifepristone with sublingual or vaginal Misoprostol for medical abortion of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction, Vol.17, No 7, 1738- 1740. 8. Tang et al., (2003). A prospective, randomized, placebo- controlled trial on the use of Mifepristone with sublingual or vaginal Misoprostol for medical abortion of less than 9 weeks gestation. Human Reproduction, Vol.18, No 11, 2315 – 2318. 9. Winikof et al (2008). Two distinct oral routes of Misoprostol in Mifepristone medical abortion. Obstetrics and gynecology December 2008 - volume 112; pp 1303-1310.