Đặt vấn đề: Trong nhiều trường hợp bệnh lý tụy như ung thư tụy giai đoạn cuối, viêm tụy mạn, bệnh
nhân khổ sở, suy nhược vì triệu chứng đau bụng. Có rất nhiều phương pháp giúp kiểm soát tình trạng đau này,
từ việc dùng thuốc giảm đau đơn thuần cho đến các phương pháp xâm nhập như phong bế đám rối tạng và các
phương pháp phẫu thuật. Một phương pháp mới trong hơn một thập niên gần đây trên thế giới, để cắt cơn đau
tụy là phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực (thoracoscopic splanchnicectomy), bước đầu đã cho
thấy có hiệu quả giảm đau tốt, ít biến chứng. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật này để đánh giá hiệu quả và độ an
toàn của phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực trong điều trị đau do bệnh lý tụy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tất cả những bệnh nhân được mổ
trong thời gian 5/2004 – 2/2011. Đánh giá mức độ đau chủ quan của bệnh nhân được dựa trên thang điểm đau
quan sát (VAS: Visual Analogue Scale). Ghi nhận các tai biến và tử vong liên quan đến phẫu thuật, thời gian mổ,
và thời gian nằm viện. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 for Windows.
Kết quả: Từ tháng 5-2004 đến tháng 2-2011, 50 bệnh nhân với 36 ung thư tụy và 14 viêm tụy mạn đau
bụng nhiều do ung thư tụy không cắt được hoặc do viêm tụy mạn. 48 trường hợp cắt thần kinh tạng qua nội soi
lồng ngực 2 bên, 2 trường hợp cắt 1 bên, tất cả đều thành công, không có tử vong trong mổ liên quan đến phẫu
thuật. Thời gian mổ trung bình là 117,58 ± 40,35 phút (từ 70 -270 phút). Mức độ đau trung bình của bệnh nhân
trước mổ là 7,98 ± 1,48 (từ 6-10), sau mổ tình trạng đau giảm với p < 0,005. Thời gian nằm viện sau mổ trung
bình là 5,06 ± 2,94 ngày (1-13 ngày).
Kết luận: Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực an toàn và có hiệu quả giảm đau rõ rệt trên các
bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối và viêm tụy mạn. Phẫu thuật này giúp bệnh nhân ngưng được thuốc
giảm đau, tránh được các tác dụng phụ của thuốc, cho phép bệnh nhân sinh hoạt tương đối bình thường vào
những ngày cuối đời. Hiệu quả giảm đau này là quan trọng vì tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư tụy giai
đoạn cuối rất ngắn. Hiệu quả giảm đau rõ rệt và bền vững đối với các bệnh nhân viêm tụy mạn tính.
7 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 11/06/2022 | Lượt xem: 301 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực điều trị đau do bệnh tụy, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Ngoại Khoa 40
PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH TẠNG QUA NỘI SOI LỒNG NGỰC
ĐIỀU TRỊ ĐAU DO BỆNH TỤY
Bùi An Thọ*, Đoàn Tiến Mỹ*, Nguyễn Tấn Cường**
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Trong nhiều trường hợp bệnh lý tụy như ung thư tụy giai đoạn cuối, viêm tụy mạn, bệnh
nhân khổ sở, suy nhược vì triệu chứng đau bụng. Có rất nhiều phương pháp giúp kiểm soát tình trạng đau này,
từ việc dùng thuốc giảm đau đơn thuần cho đến các phương pháp xâm nhập như phong bế đám rối tạng và các
phương pháp phẫu thuật. Một phương pháp mới trong hơn một thập niên gần đây trên thế giới, để cắt cơn đau
tụy là phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực (thoracoscopic splanchnicectomy), bước đầu đã cho
thấy có hiệu quả giảm đau tốt, ít biến chứng. Chúng tôi thực hiện phẫu thuật này để đánh giá hiệu quả và độ an
toàn của phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực trong điều trị đau do bệnh lý tụy.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả, tất cả những bệnh nhân được mổ
trong thời gian 5/2004 – 2/2011. Đánh giá mức độ đau chủ quan của bệnh nhân được dựa trên thang điểm đau
quan sát (VAS: Visual Analogue Scale). Ghi nhận các tai biến và tử vong liên quan đến phẫu thuật, thời gian mổ,
và thời gian nằm viện. Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 for Windows.
Kết quả: Từ tháng 5-2004 đến tháng 2-2011, 50 bệnh nhân với 36 ung thư tụy và 14 viêm tụy mạn đau
bụng nhiều do ung thư tụy không cắt được hoặc do viêm tụy mạn. 48 trường hợp cắt thần kinh tạng qua nội soi
lồng ngực 2 bên, 2 trường hợp cắt 1 bên, tất cả đều thành công, không có tử vong trong mổ liên quan đến phẫu
thuật. Thời gian mổ trung bình là 117,58 ± 40,35 phút (từ 70 -270 phút). Mức độ đau trung bình của bệnh nhân
trước mổ là 7,98 ± 1,48 (từ 6-10), sau mổ tình trạng đau giảm với p < 0,005. Thời gian nằm viện sau mổ trung
bình là 5,06 ± 2,94 ngày (1-13 ngày).
Kết luận: Phẫu thuật cắt thần kinh tạng qua soi lồng ngực an toàn và có hiệu quả giảm đau rõ rệt trên các
bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối và viêm tụy mạn. Phẫu thuật này giúp bệnh nhân ngưng được thuốc
giảm đau, tránh được các tác dụng phụ của thuốc, cho phép bệnh nhân sinh hoạt tương đối bình thường vào
những ngày cuối đời. Hiệu quả giảm đau này là quan trọng vì tiên lượng sống của bệnh nhân ung thư tụy giai
đoạn cuối rất ngắn. Hiệu quả giảm đau rõ rệt và bền vững đối với các bệnh nhân viêm tụy mạn tính.
Từ khóa: Cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực, bệnh tụy.
ABSTRACT
BILATERAL THORACOSCOPIC SPLANCHNICECTOMY FOR CONTROL OF INTRACTABLE PAIN
DUE TO ADVANCED PANCREATIC CANCER AND CHRONIC PANCREATITIS
Bui An Tho, Nguyen Tan Cuong, Doan Tien My
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 40 - 46
Background: Intractable pain is the most distressing symptom in patients suffering from unresectable
pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy (BTS) is a new method in
the past decade for pancreatic pain control. The purpose of this study was to evaluate the effects and safety of BTS
BS, Khoa Ngoại Gan Mật Tụy, Bệnh viện Chợ Rẫy
Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BS. Bùi An Thọ. ĐT: 0913634862 E-mail: bstho402@yahoo.com.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng Quát 41
for control of intractable pancreatic pain. We would like to present this new method that has been implemented in
our department of Hepato-biliary & Pancreatic Surgery at Cho Ray hospital, Vietnam.
Methods: Between May 2004 and February 2011, 50 patients, consitst of 36 pancreatic cancers (23 men, 13
women) and 14 chronic pancreatitis (14 men) suffering from intractable pain due to unresectable carcinoma of the
pancreas or chronic pancreatitis underwent 48 BTS and 2 left thoracoscopic splanchnicectomy. Subjective
evaluation of pain was measured before and after the procedure by a visual analogue score (VAS). The following
parameters were also evaluated: procedure-related morbidity and mortality, operative time, and length of hospital
stay.
Results: The mean operative time was 117.58 ± 40.35 mins (range 70 - 270 mins). The mean value of
preoperative pain intensity reported by patients on VAS was 7.98 ± 1.48 (range 6–10). Postoperatively, pain was
totally relieved in all patient, statistically significant at the level of p < 0.005. There was no procedural mortality.
The mean of postoperative hospital stay was 5.06 ± 2.94 days (range, 1–13).
Conclusions: Bilateral thoracoscopic splanchnicectomy is safe and significant effective in pain control of
advanced pancreatic cancer and chronic pancreatitis patients. This surgery helps patients less depended on
analgesic, avoiding the side effects of drugs, allowing patients living relatively normal in these last days. The
effective in pain relief is important because the prognosis of patients living with advanced pancreatic cancer is
very short. The effective of pain relief is significant and sustained for patients with chronic pancreatitis.
Key words: Thoracoscopic splanchnicectomy, pancreatitis.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong nhiều trường hợp bệnh lý tụy như
ung thư tụy giai đoạn cuối, viêm tụy mạn, bệnh
nhân khổ sở, suy nhược vì triệu chứng đau
bụng. Có rất nhiều phương pháp giúp kiểm soát
tình trạng đau này, từ việc dùng men tụy(9,4),
thuốc giảm đau đơn thuần hay các loại có tính
gây nghiện, cho đến các phương pháp xâm
nhập như phong bế đám rối tạng và các phương
pháp phẫu thuật như cắt hạch thân tạng, mở
ngực cắt thần kinh tạng v.v. Một phương
pháp mới trong hơn một thập niên gần đây trên
thế giới, để cắt cơn đau tụy là phẫu thuật cắt
thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực
(thoracoscopic splanchnicectomy), bước đầu đã
cho thấy có hiệu quả giảm đau tốt, ít biến
chứng, giúp bệnh nhân bớt lệ thuộc thuốc giảm
đau, cải thiện chất lượng sống và sớm đưa
người bệnh trở lại với đời sống sinh hoạt bình
thường.
Chúng tôi thực hiện phẫu thuật này để đánh
giá hiệu quả và độ an toàn của phẫu thuật cắt
thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực trong điều
trị đau do bệnh lý tụy.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, với tiêu chuẩn
chọn là tất cả những bệnh nhân được mổ trong
thời gian 5/2004 – 2/2011 với chẩn đoán ung thư
tụy quá chỉ định mổ triệt để hay viêm tụy mạn,
có triệu chứng đau bụng nhiều và đồng ý
phẫu thuật.
Đánh giá mức độ đau chủ quan của bệnh
nhân được dựa trên thang điểm đau hiển thị
(VAS: Visual Analogue Scale).
Ghi nhận các tai biến và tử vong liên quan
đến phẫu thuật, thời gian mổ, và thời gian
nằm viện.
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 17.0 for
Windows, kiểm định ý nghĩa thống kê bằng
phép kiểm Wilcoxon.
Phương pháp mổ
Tất cả đều được thực hiện trong tư thế nằm
nghiêng từng bên dưới gây mê toàn thân.
Ống nội khí quản nòng đôi (Carlene), thông
khí từng bên phổi.
1 Trocar 10 mm được đặt giữa khoảng liên
sườn VII đường nách trước.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Ngoại Khoa 42
Hình 1. Tư thế bệnh nhân và vị trí đặt trocar.
Hình 2. Phẫu tích dọc thần kinh tạng lớn bên trái và
bên phải, thần kinh được cắt ở thân và rễ với kéo đốt
điện.
2 Trocar 5 mm được đặt giữa khoảng liên
sườn IV – VIII đường nách sau.
Thần kinh tạng lớn và tạng bé được xác định
qua màng phổi thành.
Phẩu tích được thực hiện dọc theo thần kinh
tạng bôc lộ thân (T5 –T9) và các rễ của nó. Khi
thực hiện cần cẩn thận để tránh tổn thương bất
kỳ mạch máu nào kể cả tĩnh mạch bán đơn bên
trái và các mạch máu liên sườn. Rễ và thân thần
kinh được cắt bằng móc đốt điện.
Phẫu tích tiếp tục đến đoạn xa và thần kinh
tạng bé (T10-T11) được bộc lộ và cắt.
Cuối cùng đặt 1 catheter đuổi khí khoang
màng phổi. Chụp X quang phổi kiểm tra, nếu
phổi nở tốt thì khâu lại vết thương không dẫn
lưu màng phổi.
Nếu có tràn khí màng phổi thì đặt dẫn lưu
màng phổi, ống dẫn lưu được rút sau mổ 24 giờ,
sau khi đã chụp X quang kiểm tra.
Sau đó bệnh nhân được đặt nằm nghiêng về
bên đối diện để cắt thần kinh tạng theo kỹ thuật
tương tự.
KẾT QUẢ
Từ tháng 5/2004 đến tháng 2/2011 chúng tôi
đã mổ 50 bệnh nhân với các số liệu sau:
50 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thần kinh
tạng qua nội soi lồng ngực, 36 ung thư tụy: nam
63,89% (23/36), nữ 36,11% (13/36) và 14 viêm tụy
mạn toàn là nam 100% (14/14).
Thời gian mổ trung bình 117,58 ± 40,35 phút
(từ 70 -270 phút). 48 (96%) trường hợp cắt thần
kinh tạng 2 bên, 2 (4%) trường hợp chỉ cắt bên
trái do dày dính màng phổi nhiều bên phải. Tất
cả thực hiện hoàn toàn qua soi lồng ngực và
không có tử vong do phẫu thuật gây ra.
Bảng 1. Các đặc điểm giữa 2 nhóm ung thư tụy và
viêm tụy mạn.
Ung thư tụy Viêm tụy mạn
trung
bình
thấp
nhất
cao nhất
trung
bình
thấp
nhất
cao
nhất
Tuổi
(năm)
59,72 33,00 80,00 43,28 30,00 54,00
Thời
gian đau
trước
mổ
(ngày)
65,94 6,00 365,00 223,78 30,00 1095,00
CEA
(ng/ml)
24,33 0,00 240,00 2,21 0,00 8,3
CA 19.9
(UI/ml)
3002,69 0,00
24.880,0
0
66,00 0,00 248,00
Tử vong
sau mổ
(ngày)
71,36 22,00 145,00 1030,75 240,00 2250,00
Bảng 2. Số nhánh thần kinh tạng cắt được.
Số nhánh thần
kinh tạng phải
(n=48)
Số nhánh thần kinh
tạng trái
(n=50)
Trung bình
Thấp nhất
Cao nhất
4,83
2
7
4,48
1
7
Bên phải Chuỗi thần kinh giao cảm ngực Bên trái
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng Quát 43
Tất cả các nhánh được gởi làm giải phẫu
bệnh đều có kết quả là mô sợi thần kinh.
Bảng 3. Các biến chứng.
Biến chứng Số ca Tỉ lệ %
Chảy máu
Do đặt trocar 1 2,00
Do phẫu tích 1 2,00
Không chảy máu 48 96,00
Tổng cộng 50 100,0
Tổn
thương
tạng
Thủng phổi 2 4,00
Thủng cơ hoành + lách 1 2,00
Không tổn thương 47 94,00
Tổng cộng 50 100,0
Đau chỗ
đặt trocar
Có đau 40 80,00
Không đau 10 20,00
Tổng cộng 50 100,0
Chúng tôi không gặp các biến chứng: hạ
huyết áp trong lúc mổ, khó thở hay nhiễm
khuẩn vết mổ sau mổ.
8% (4/50) trường hợp được dẫn lưu dịch
màng phổi (2 trường hợp thủng phổi, 1 thủng
hoành và lách, 1 trường hợp chảy máu từ chỗ
trocar), cả 4 trường hợp đều diễn biến tốt không
ra máu hay dịch sau mổ. 14% (7/50) trường hợp
dẫn lưu khí màng phổi một bên bằng ống nhỏ
14F. Sau khi rút ống dẫn lưu màng phổi tất cả
đều diễn biến tốt.
4% (2/50) trường hợp chảy máu, 1 trường
hợp thấy máu ra qua ống đuổi khí, lưu dẫn lưu
màng, sau mổ không thấy ra máu thêm, 1
trường hợp chảy máu từ lỗ trocar, cầm máu qua
nội soi thất bại, phải mở rộng vết mổ khâu cầm
máu.
Thời gian đau chỗ đặt trocar trung bình
1,9±1,79 ngày, khoảng biến thiên từ 0 - 7 ngày.
Chúng tôi dùng phép kiểm phi tham số
Wilcoxon so sánh mức độ đau trước và sau mổ
của bệnh nhân, dựa trên thang điểm VAS trước
và sau mổ theo thời gian qua bảng 4 và 5.
Bảng 4. Mô tả mức độ đau VAS trước và sau mổ
theo thời gian của nhóm ung thư tụy.
VAS
trước
mổ
VAS
sau
mổ 1
ngày
VAS
sau
mổ 1
tuần
VAS
sau
mổ 1
tháng
VAS
sau
mổ 3
tháng
VAS
sau
mổ 6
tháng
N Ghi nhận 36 36 36 32 12 0
Không ghi
nhận
0 0 0 4 24 36
Trung bình 7,944
4
1,8333 0,8611 1,2813 2,000
Tối thiểu 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Tối đa 10,0 6,00 3,00 9,00 9,00
Giá trị p 0,000 0,000 0,000 0,002
Phép kiểm Wilcoxon cho ta thấy sau mổ 1
ngày, 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng, p < 0,05, chứng
tỏ sự giảm đau có ý nghĩa thống kê. Trong lô
nghiên cứu này chưa có bệnh nhân ung thư tụy
nào sống sau mổ trên 6 tháng nên không kiểm
định được.
Trong nhóm ung thư tụy: 36 bệnh nhân.
94,44% (34/36) trường hợp chỉ còn đau ít
hoặc không đau, VAS = 0- 3. 36,11% (13/36) hết
đau, VAS = 0. 58,33% (21/36) đau ít sau mổ, VAS
= 1- 3. 5,56% (2/36) đau lại nhiều gần như trước
mổ, nhưng tính chất đau thay đổi, bệnh nhân
đau khắp bụng hơn là đau khu trú ở thượng vị.
Bảng 5. Mô tả mức độ đau VAS trước và sau mổ
theo thời gian của nhóm viêm tụy mạn.
VAS
trướ
c
mổ
VAS
sau
mổ
1
ngà
y
VAS
sau
mổ
1
tuần
VAS
sau
mổ
1
thán
g
VAS
sau
mổ
3
thán
g
VAS
sau
mổ
6
thán
g
VAS
sau
mổ
9
thán
g
VAS
sau
mổ
1
năm
VAS
sau
mổ
1 ½
năm
VAS
sau
mổ
2
năm
N Ghi
nhận
14 14 14 14 14 13 10 8 8 7
Khôn
g ghi
nhận
0 0 0 0 0 1 4 6 6 7
Trung
bình
8,07
1
1,64
2
0,85
7
1,07
1
1,00
0
1,00
0
0,80
0
0,25
0
0,25
0
0,14
3
Tối thiểu 6,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Tối đa 10,0 6,00 4,00 7,00 8,00 8,00 3,00 1,00 1,00 1,00
Giá trị p
0,00
1
0,00
1
0,00
1
0,00
1
0,00
2
0,00
5
0,01
1
0,01
1
0,01
8
Trong nhóm bệnh nhân viêm tụy mạn: 14
bệnh nhân: 71,43% (1 tử vong + 9 hiện sống/14)
hết đau sau mổ, VAS = 0. 28,57% (1 tử vong + 3
hiện sống/14) đau ít sau mổ, VAS = 1- 3.
1 bệnh nhân viêm tụy mạn không đau sau
mổ hơn 2 năm. 1 bệnh nhân bị thủng loét tá
tràng vào ngày thứ 4 hậu phẫu phải mổ bụng để
khâu thủng. Bệnh nhân này bị viêm tụy mạn
tính đã mổ trước đó 2 tháng, có phong bế thần
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Ngoại Khoa 44
kinh tạng nhưng không hiệu quả, bệnh nhân
uống thuốc giảm đau thường xuyên loại
NSAID. Sau mổ bệnh nhân không đau bụng cho
đến khi tử vong (sau mổ 240 ngày).
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là
5,06 ± 2,94 ngày (1-13 ngày).
Không có tử vong do phẫu thuật trong lô
nghiên cứu này.
BÀN LUẬN
Trong 6 năm từ tháng 5/2004 – 2/2011 chúng
tôi thực hiện 48 trường hợp cắt thần kinh tạng
qua nội soi lồng ngực 2 bên và 2 trường hợp cắt
thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực 1 bên. Số
lượng của chúng tôi tương đương với các tác giả
trên thế giới.
Năm thực
hiện
Tác giả Số bệnh nhân
1993-1998 Ihse
(6)
21 viêm tụy mạn +23 ung
thư tụy
1999-2002 Hammond
(5)
20 ung thư tụy
1995-1997 Buscher
(4)
26 viêm tụy mạn
2005 Basinski
(2)
18 viêm tụy mạn
1993 Maher
(9)
15 viêm tụy mạn
1995-1999 Buscher
(3)
44 viêm tụy mạn
1997-1999 Leksowski
(7)
26 ung thư tụy
1992-1997 Barthes
(1)
20 ung thư tụy
1997-1999 Pietrabissa(11) 24 ung thư tụy
1997-1999 Leksowski(8) 20 viêm tụy mạn
1998 Noppen
(10)
8 viêm tụy mạn
2004-2006 Chúng tôi 36 ung thư tụy+ 14 viêm tụy
mạn
Thời gian mổ trung bình của chúng tôi
117,58 phút, khoảng biến thiên 70 – 270 phút, là
do chúng tôi tính từ lúc rạch da đến khi kết thúc
cuộc mổ, sau khi đã cắt thần kinh tạng 2 bên,
không trừ đi thời gian chờ gây mê giúp phổi
xẹp và thay đổi tư thế bệnh nhân. Do đó nhìn
chung thời gian mổ của chúng tôi dài hơn các
tác giả khác. Trường hợp 270 phút là do có biến
chứng chảy máu do đặt trocar làm rách tĩnh
mạch liên sườn, không kiểm soát được qua nội
soi phải mở rộng vết mổ khâu cầm máu. Về sau
khi đã có kinh nghiệm sau khi đặt trocar nếu
phổi chưa xẹp tốt thì chúng tôi bơm khí CO2 với
áp lực thấp, giúp phổi xẹp nhanh hơn, mà
không ảnh hưởng đến thông khí của bệnh nhân.
2 trường hợp chỉ cắt thần kinh tạng 1 bên
trái do có tiền căn lao phổi cũ, trên X quang
phổi có hình ảnh dày dính màng phổi 2 bên,
chúng tôi cố gắng cắt dây dính và cắt được thần
kinh bên trái, nhưng bên phải dính nhiều không
thể mổ được, có 1 trường hợp bị thủng phổi khi
đặt trocar bên phải vì màng phổi bị dính chặt,
phải mở ngực để khâu lại nhu mô phổi. Trong 2
trường hợp này chúng tôi cố gắng cắt thân thần
kinh tạng lớn, sau mổ cả 2 đều giảm đau tốt,
VAS = 1 sau mổ 1 tháng so với 8 trước mổ.
Từ 1990, Stones đã thực hiện cắt thần kinh
tạng qua ngả mở ngực. Tuy nhiên phẫu thuật
này không được chấp nhận rộng rãi vì sự nặng
nề của nó. 1993 Melki và Worsey mô tả kỹ thuật
cắt thần kinh tạng qua nội soi lồng ngực. Từ đó
đến nay đã có nhiều nghiên cứu ứng dụng phẫu
thuật nội soi lồng ngực để cắt thần kinh tạng.
Đến nay chưa có hội nghị chuyên đề nào
khuyến cáo nên cắt thần kinh tạng bên trái, bên
phải hay cả hai bên. Đa số tác giả chọn bên phẫu
thuật dựa vào vị trí đau bụng của bệnh nhân.
Đối với cơn đau vùng giữa bụng hoặc bên trái,
họ cắt thần kinh tạng bên trái; đối với đau nỗi
trội ở bụng phải thì họ cắt thần kinh tạng bên
phải. Chưa có sự đồng thuận về việc nên cắt
thần kinh tạng một bên phải, trái hoặc hai bên
khi đau phân bố đều cả vùng thượng vị và hai
bên, nhiều tác giả áp dụng cắt thần kinh tạng
bên trái trước, vì theo thực nghiệm của Mallet
Guy chỉ khi kích thích thần kinh tạng trái thì
viêm tụy xảy ra, còn kích thích thần kinh tạng
phải thì không gây tác dụng đó. Tuy nhiên,
nhiều tác giả nhận thấy tất cả bệnh nhân đau cả
hai bên mà chỉ cắt thần kinh tạng bên trái thì sau
3 tháng đều bị đau tái phát phải mổ lại để cắt
dây thần kinh tạng phía đối diện. Do đó, ngày
càng nhiều tác giả tán đồng nên mổ cắt thần
kinh tạng hai bên để tránh phải mổ lại về sau(6,8).
Chúng tôi áp dụng phương pháp cắt thần kinh
tạng 2 bên để tránh việc mổ lại bên kia do đau
phát, hơn nữa bệnh nhân chúng tôi đa số eo hẹp
về kinh tế và ở xa nên rất khó khăn nếu phải
nhập viện mổ lại.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Ngoại Tổng Quát 45
Về giải phẫu thần kinh tạng, có 1 trường
hợp chúng tôi thấy chỉ có 1 nhánh xuất phát từ
chuỗi hạch giao cảm khoang liên sườn 5 trái,
chạy dọc xuống dưới mà không thấy có nhánh
nối bên nào khác. Trường hợp này chúng cắt cả
thân, sau mổ bệnh nhân hết đau thượng vị, VAS
= 0.
Số nhánh thần kinh tạng trong lô nghiên cứu
của chúng tôi hơi nhỉnh hơn so với tác giả Ihse(6)
theo bảng sau.
Số nhánh thần kinh tạng
Trung vị Thấp nhất Cao nhất
Ihse 7 3 13
Chúng tôi 9 4 14
Chúng tôi theo dõi sau mổ đến 2/2011:
94,44% (34/36) bệnh nhân ung thư tụy tử vong
trước tháng thứ 5. Do đó chúng tôi chỉ đánh giá
được hiệu quả giảm đau sau mổ của nhóm ung
thư tụy tới tháng thứ 3 sau mổ, với kết quả ở
bảng 4 thì sau mổ đến tháng thứ 3 mức độ đau
giảm rất đáng kể, mức độ đau VAS trung bình
tháng thứ 3 sau mổ là 2,00 so với trước mổ là
7,91, với p = 0,002 < 0,05. Ở những bệnh nhân có
đau thì đặc tính của đau cũng thay đổi nhất là vị
trí đau. Điều này Ihse(6) cũng nhận thấy như
chúng tôi.
Các bệnh nhân ung thư tụy giai đoạn cuối:
30 bệnh nhân được giảm đau gần như hoàn toàn
đến lúc tử vong, 6 bệnh nhân đau lại khi gần tử
vong (1 trường hợp VAS = 3, tử vong sau mổ 22
ngày, chẩn đoán K tụy di căn phúc mạc, xơ gan,
báng bụng, không đau thượng vị như trước mổ
mà đau bụng dưới rốn; 3 trường hợp VAS= 3, tử
vong sau mổ từ 1-3 tháng;1 trường hợp VAS = 9,
tử vong sau mổ 89 ngày, chẩn đoán K tụy di căn
hạch sau mổ K dạ dày 7 năm, đau khắp bụng,
trong tình trạng gầy suy kiệt; 1 trường hợp sau
mổ 2 tuần đau lại VAS=7, nhưng đau lưng chủ
yếu khác trước mổ đau thượng vị, kết quả giải
phẫu bệnh có carcinoma tuyến xâm nhập mô sợi
thần kinh) và tính chất đau khác so với trước
mổ. Các trường hợp đau lại đều có tính chất đau
khác trước mổ, như vị trí đau thay đổi, thường
đau khắp bụng, đau ở những chỗ có u cục nổi
lên, khi yêu cầu xác định chính xác vị trí và
cường độ đau thì đa số không còn đau như
trước mổ.
Trong nhóm bệnh nhân mổ cắt thần kinh
tạng vì đau nhiều do viêm tụy mạn, có 2 trường
hợp đã tử vong trong bệnh cảnh tiểu đường
không kiểm soát được, suy kiệt, nhiễm khuẩn cơ
hội, vào ngày thứ 240 và 328 sau mổ cả 2 đều
không đau như trước mổ lúc gần tử vong,
VAS= 0 và 3. 8 trường hợp sau mổ hết đau gồm:
trường hợp mổ đầu tiên, không đau sau mổ hơn
6 năm dù bệnh nhân đã uống bia lại (7-8 lon bia
mỗi lần, 2-3 lần trong tuần từ tháng thứ 4 sau
mổ), đây cũng là bệnh nhân hiện còn sống lao
động bình thường; 5 trường hợp sau mổ hơn 4
năm hết đau, VAS = 0; 1 trườ