Phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  201 PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH VÁCH NGĂN MŨI   THEO KỸ THUẬT SWING DOOR  Nguyễn Ngọc Minh*  TÓM TẮT  Mục đích của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả của kỹ thuật mổ vách ngăn mũi bị vẹo theo kỹ thuật  swing door với nhiều ưu điểm hơn so với kỹ thuật Killian kinh điển vốn để lại nhiều di chứng và biến chứng sau  mổ.   Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện trên 45 bệnh nhân gồm 29 nam và 16 nữ. Tất cả  các bệnh nhân được chẩn đoán bị vẹo vách ngăn do dị tật bẩm sinh gây ra triệu chứng lâm sàng và biến chứng  lân cận kèm theo với những xét nghiệm cơ bản, chụp CT Scan và nội soi trước và sau mổ theo lịch khám định  trước.   Kết quả cho thấy không bệnh nhân nào sau mổ bị các biến chứng thủng vách ngăn, sụp sống mũi, chảy  máu mũi hậu phẫu, nhiễm khuẩn vết mổ; xuất huyết gây máu tụ giữa vách ngăn là 02 ca; 87% hình thái vách  ngăn và triệu chứng chủ quan của bệnh nhân sau mổ phụ hồi tốt.   Kết luận phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door có thể thay thế phẫu thuật kinh  điển và mang lại kết quả tốt về hình thái và chức năng cũng như tránh được các biến chứng và di chứng lâu dài  cho bệnh nhân.  Từ khóa: vẹo vách ngăn mũi, kỹ thuật swing door, thủng vách ngăn, mũi yên ngựa, máu tụ vách ngăn.  ABSTRACT   NASAL SEPTOPLASTY WITH SWING DOOR TECHNIQUE  Nguyen Ngoc Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 201 ‐ 206  Although not being  similar  to  rhinosinusitis,  symptoms of  the nasal  septum deviation account  for many  complaints. The correction of such defects has always been the subject of much controversy, and several different  operative techniques have been described.  Aim: of this study is to evaluate the efficacy of nasal septoplasty with swing door technique.   Materials  and methods: A  retrospective medical  record  review  of 45 patients  including 29 males  and 16  females undergoing nasal septoplasty with swing door technique at Trieu An Hospital. Results: We report no  complications  such  as  septum  perforation,  saddle  nose,  post‐operatory  hemorrhage,  post‐operatory  infection, 02 cases of septum hematoma, 87% of the cases with post‐op good subjective feeling.   Conclusions: This technique is a viable alternative to the conventional approach to the nasal septum, safe  effective and conservative and fulfills most of the criteria for an ideal sepal surgery.  Keywords: nasal  septum  deviation,  swing  door  technique,  sepal  perforation,  saddle nose,  septum  hematoma.  NHẬP ĐỀ   Cánh  cửa  gió  (swing door)  là  loại  cửa  có  thể khép lại tự động khi người đi qua đẩy mở  nó  ra  nhờ  vào một  loại  bản  lề  đặt  biệt. Vẹo  vách ngăn mũi tuy không phải là nguyên nhân  gây  ra  triệu  chứng  ồ  ạt như viêm mũi xoang  cấp hoặc mạn. Nhưng vẹo vách ngăn mũi  sẽ  gây ra nhiều triệu chứng như nghẹt mũi, nhức  * Bộ môn Tai Mũi Họng ‐ Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch  Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Ngọc Minh  Email: doctorminh@vnn.vn   ĐT: 0903786684  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  202 đầu  và  biến  chứng  rất  khó  điều  trị  nội  khoa  đơn thuần như rối loạn hô hấp khi ngủ, ngáy,  chảy máu mũi, khô niêm mạc một bên,  đóng  vẩy hốc mũi, viêm mũi  teo, hôi mũi,  rối  loạn  khứu  giácViệc  chỉnh  hình  vách  ngăn  mũi  thường gây những biến chứng và di chứng về  chức  năng  và  thẩm  mỹ  như  sụp  sống  mũi,  thủng  vách  ngăn,  không  hiệu  quả  còn  gây  nặng nề hơn  các  triệu  chứng như nghẹt mũi,  nhức  đầuPhẫu  thuật  vách  ngăn  có  thể  coi  như  phẫu  thuật  chỉnh  hình  mũi  chức  năng  (Functional  rhinoplasty) khi nó mang  lại hiệu  quả đồng  thời về  thẩm mỹ và chức năng cho  mũi.   LỊCH  SỬ  PHÁT  TRIỂN  PHẪU  THUẬT  VÁCH NGĂN MŨI   3500  trước  Công  Nguyên,  quyển  sách  The Ebers Papyrus đã ghi nhận phẫu thuật mũi  ở Ai Cập. Trong thời gian này chủ yếu  là phẫu  thuật tạo hình mũi vì cắt mũi là một hình phạt.  1875,  Adams  đề  nghị  làm  gãy  vách  ngăn  mũi và cố định vách mũi lại.  1882,  Ingals  đưa  ra  phương  pháp  cắt một  phần nhỏ sụn vách ngăn mũi. Vì vậy, ông đươc  coi như cha đẻ của phẫu  thuật vách ngăn hiện  đại.  Cũng  vào  khoảng  thời  gian  này,  Cocain  được sữ dụng  rộng  rải  trong phẫu  thuật,  thêm  nữa  là phương pháp vô cảm và cầm máu cũng  cải thiện phẫu thuật mũi đáng kể, sau đó thì các  phẫu thuật ngày càng dễ thực hiện hơn.  1899, Asch  là  người  đầu  tiên  đề  nghị  làm  giãm phần cong vẹo của vách ngăn  thay vì cắt  bỏ nó đi. Ông sữ dụng đường rạch chữ thập hết  bề mặt vách ngăn.  1902 và 1904, Freer và Killian mô tả phương  pháp mổ vách ngăn mũi theo phương pháp bóc  tách dưới niêm mạc. Đây  là nền tảng của phẫu  thuật vách ngăn hiện đại.   1929: Metzenbaum  và  Peer  đầu  tiên  xử  lý  phần sụn trước vách ngăn với kỹ thuật khác hơn  mà các phẫu thuật trước không hiệu quả, đồng  thời cổ vũ dùng kỹ thuật cánh cửa bật (swinging  door  technique).  1937  Peer  đề  nghị  lấy  phần  trước vách ngăn,  làm  thẳng và rồi đặt  lại ngay  đường giữa.  Hình 1: Phẫu thuật xén vách ngăn dưới niêm mạc  của Killian. Hình đa giác màu đỏ là phần sụn và  xương được lấy bỏ đi.  Hình 2: Chỉnh hình vách ngăn mũi (common  Swinging Technique và Dr. Shah Swinging Door).  ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh  giá  hiệu  quả  phẫu  thuật  chỉnh  hình  vách ngăn mũi theo kỹ thuật swing door.  Đối tượng nghiên cứu  Đối tượng nghiên cứu có 45 bệnh nhân gồm  29 nam và 16 nữ được chẩn đoán và phẫu thuật  vẹo vách ngăn mũi trong thời gian từ 01/6/2010  đến 01/6/2013  tại Bệnh viện Đa khoa Triều An,  Huyện Bình Chánh, TPHCM.  Phương pháp nghiên cứu  Tất cả bệnh nhân  trải qua các bước  tuần  tự  bao gồm hỏi tiền sử bệnh, khai thác bệnh sử để  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  203 ghi  nhận  triệu  chứng  khó  chịu  ở  bệnh  nhân,  khám và nội soi TMH chụp hình hốc mũi 2 bên,  chụp  CT  scan  xoang,  xét  nghiệm  cơ  bản  tiền  phẫu. Bệnh nhân  được phẫu  thuật gây mê nội  khí quản,  tất cả bệnh nhân xuất viện sau 8 giờ  nằm  lưu  tai  khoa  TMH  và  sau  đó  bệnh  nhân  được điều  trị nội khoa sau mổ và  theo dõi hậu  phẫu sát xao 03 ngày, 07 ngày, 02 tuần, 01 tháng  và cuối cùng 2 tháng hậu phẫu. Sau mổ 03 ngày  thì rút merocel mũi 2 bên, bệnh nhân được nội  soi săn sóc hố mổ và sau 02 tháng đều được nội  soi chụp hình kiểm tra.   Các thì phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn mũi  theo kỹ thuật swing door theo ts.bs Nguyễn  Ngọc Minh.  ‐ Đặt thuốc co mạch vào hốc mũi, bề mặt các  cuốn mũi. Chích  thuốc  tê Lidocain  1%  có  pha  sẵn  Adrenalin  1/100.000  vào  vách  ngăn  mũi  nhằm bóc tách toàn bộ vạt màng sụn ‐ niêm mạc  2 bên vách ngăn mũi (hydrotomy).  ‐ Rạch niêm mạc vách ngăn (hemitransfixion  incision).   ‐  Bóc  tách  vạt màng  sụn  ‐  niêm mạc  vách  ngăn 2 bên.   ‐ Bóc tách khớp sụn xương giữa sụn tứ giác  và xương  lưỡi cày cùng với mảnh đứng xương  sàng. Lấy phần  xương  của mảnh  đứng  xướng  sàng hoặc xương  lưỡi  cày bị vẹo hoặc dị dạng  như mào, gai, dầy   Hình 3: Bóc tách khớp giữa sụn tứ giác với xương lưỡi  cày và mãnh đứng xương sàng (đường đen nhỏ).  Hình 4: Đục chân vách ngăn (mào khẩu cái của xương  hàm trên) (đường đen đậm)  ‐  Bóc  tách  và  đục  bỏ  chân  vách  ngăn mũi  nhằm làm cho cạnh dưới sụn vách ngăn di động  tự do. Sụn tứ giác vẫn còn nguyên phần trên.  ‐ Khâu đường rạch niêm mạc vách ngăn 1‐2  mối chỉ catgut 3/O.  ‐  Đặt  2  miếng  Merocel  tẩm  pommade  tetracycline  ở 2 bên hốc mũi. Cố định 2 miếng  Merocel bằng cách cột lỏng dây chỉ của 2 miếng  merocel với nhau trước tiểu trụ mũi.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU   Bảng 1: Số ca phân bố theo tuổi và giới  Tuổi 18-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 >56 Tồng số Nam 9 2 5 3 3 6 0 1 29 Nữ 2 1 5 4 2 1 1 0 16 Tổng số 11 3 10 7 5 7 1 1 45 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  204  Biểu đồ 1: Số ca mổ phân bố theo giới và tuổi.  Bảng 2: Triệu chứng của bệnh nhân trước mổ.  Nhức đầu – nhức mũi Nghẹt mũi – khô họng Chày máu mũi- vẩy mũi Thở ồn ào -ngáy Nam 25/29 (86%) 29/29 (100%) 4/29 (14%) 29/29 (100%) Nữ 16/16 (100%) 16/16 (100%) 1/16 (0,6%) 8/16 (50%) Bảng 3: Triệu chứng còn lại của bệnh nhân sau mổ 2  tháng.  Nhức đầu – nhức mũi Nghẹt mũi – khô họng Chày máu mũi- vẩy mũi Thở ồn ào -ngáy Nam 3/29 (10%) 5/29 (17%) 0/29 (0%) 9/29 (31%) Nữ 4/16 (25%) 4/16 (25%) 0/16 (0%) 1/16 (6%) Bảng 4: Hình thái vẹo vách ngăn trước mổ.  HÌNH THÁI VẸO VÁCH NGĂN MŨI SỐ CA Vẹo phần trước (phần sụn) 14/45 (31%) Vẹo phức tạp (phần sụn và xương) 31/45 (69%) Gai, mào vách ngăn 31/45 (69%) Dầy, trật chân vách ngăn 31/45 (69%) Dầy vách ngăn cao 7/45 (15%) Chú thích: Một số ca có nhiều dị dạng cùng lúc.  Bảng 5: Đánh giá nghẹt mũi trước mổ (sau khi điều  trị nội khoa tích cực).  Không bị Có bị Sung huyết, cương tụ 0 45/45 (100%) Nghẹt mũi 0 45/45 (100%) Có vấn đề khi thở băng mũi 0 45/45 (100%) Có vấn đề khi ngủ 0 33/45 (73%) Khó thở bằng mũi khi vận động, lao động 0 41/45 (91%) Bảng 6: Đánh giá nghẹt mũi sau mổ (sau khi điều trị  ổn định VMX dị ứng kèm theo).  Không bị Có bị Sung huyết, cương tụ 45/45 (100%) (0%) Nghẹt mũi 39/45 (87%) 6/45 (13%) Không bị Có bị Có vấn đề khi thở băng mũi 39/45 (87%) 6/45 (13%) Có vấn đề khi ngủ 17/45 (38%) 28/45 (62%) Khó thở bằng mũi khi vận động, lao động 41/45 (91%) 4/45 (9%) Bảng 7: Các loại phẫu thuật trên bệnh nhân.  Số ca Tỉ lệ Chỉnh hình VN mũi theo KT Swing door 42/45 93,% PT vách ngăn kèm tạo hình sụn vách ngăn bên ngoài 3/45 7% Làm nhỏ cuốn dưới 45/45 100% FESS 43/45 95% Bảng 8: Biến chứng và di chứng sau mổ 2 tháng.  Biến chứng và di chứng Số ca (%) Sụp sóng mũi 0/45 (0%) Thủng vách ngăn mũi 0/45 (0%) Máu tụ vách ngăn 2/45 (4%) Nhiễm khuẩn hố mổ. 0/45 (0%) Chảy máu sau mổ 4/45 (9%) Vách ngăn vẫn vẹo 6/45 (13%) Mất hoặc giãm khứu 0/45 (0%) Dây dính vách ngăn 0/45 (0%) BÀN LUẬN  Triệu  chứng  nhức  đầu  hoặc  nhức  mũi  thường là lý do đến khám bệnh chính của bệnh  nhân. Tuy nhiên nhức đầu phải tránh nhằm lẩn  với  các  bệnh  gây  nhức  đầu  khác  như  viêm  xoang cấp mạn, suy nhược thần kinh, huyết áp  caoTriệu chứng nghẹt mũi theo Vainio‐Mattila  chiếm  33%,  trong  khi  vẹo  vách  ngăn  tìm  thấy  trong 26% bệnh nhân bị nghẹt mũi. Chúng  tôi  nhận  thấy  triệu  chứng nhức  đầu và nhức mũi  rất cao ở những ca chỉ định mổ (nam 86%, và nữ  100%). Theo Siegal và Samad dựa trên cảm giác  chủ  quan  của  bệnh  nhân  sau mổ,  tỉ  lệ  thành  công khoảng 70%. Tỉ  lệ  thành  công  của  chúng  tôi là 87% cả về hình thái và chức năng mũi sau  mổ  2  tháng.  Các  biến  chứng  khác  củng  rât  ít  thấy  trong  kỹ  thuật  mổ  của  chúng  tôi.  Phẫu  thuật vách ngăn kinh  điển như Killian  thường  không duy trì được cấu trúc trụ đỡ hình chữ L  (L shaped Strut) gây ra di chứng mũi yên ngựa  do sụp sống mũi hoặc thủng vách ngăn. Nhiều  phương pháp khác lại cũng làm yếu đi phần trụ  đỡ và gây tái phát tình trạng vẹo vách ngăn do  hiện  tượng  nhớ  lại  (memory  phenomenon)  là  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  205 khuynh hướng cố hữu của vách ngăn. Kiểu cắt  ngang dọc nhiều đường trên phần sụn (through‐ and‐through  incision  cross‐hatching),  kỹ  thuật  này cũng gây ra khó tiên  lượng sau mổ và hay  dẫn đến việc chỉnh hình quá đà hay chỉnh hình  chưa đủ sau mổ.  Kỹ thuật chỉnh hình vách ngăn mũi theo kỹ  thuật  swing  door  trên  thế  giới  có  hai  khuynh  hướng.  Thứ  nhất  theo  Metzenbaum  (1929),  Becker  (1950)  và  Smith  (1951)  đây  là  kỹ  thuật  swinging door  theo chiều  thẳng đứng (vertical)  theo  hướng  trên‐dưới,  bản  lề  cánh  cửa  bật  là  chiều dài sống mũi. Thứ hai  theo Russel W. H  Kridle, Bruce A. Scott là kỹ thuật swinging door  theo chiều ngang (horizontal) theo hướng trước  sau.  Josh  và Legend  (1967), Denecke  (1975)  và  Rees  (1986)  đưa  ra  kỹ  thuật  tái  tạo  sụn  vách  ngăn  toàn  phần  (total  septal  cartilage  reconstruction technique).  Kỹ  thuật swing door  trong nghiên cứu này  làm  thay  đổi  toàn  bộ  dị  dạng  vách  ngăn mũi  theo  cả  hai  hướng  trên‐dưới  và  trước‐sau  nhờ  vào  chúng  tôi  giải  phóng  vách  ngăn  theo  ba  cạnh. Chúng tôi không cắt rời sụn tứ giác trong  đa số ca, chỉ có 05 ca vì sụn tứ giác dày, đóng vôi  gây  biến  dạng  vĩnh  viễn  cần  được  xữ  lý  bên  ngoài  và  đặt  lại  ngay  trong  cuộc mổ. Riêng  ở  người Việt Nam do yếu tố giống nòi, sống mũi  thường không cao  lắm nên dị dạng phần sống  mũi và bộc lộ quá mức tiểu trụ  ít xảy ra vì vậy  trong nghiên cứu này không có ca nào cần phẫu  thuật  chỉnh  hình  cấu  trúc  này.  Một  số  phẫu  thuật nội  soi  đi kèm như mở  rộng  lỗ  thông  tự  nhiên xoang hàm, phẫu thuật nội soi xoang chức  năng,  làm  nhỏ  cuốn  dướicó  thể  thực  hiện  cùng  thì với phẫu  thuật  chỉnh hình vách ngăn  mũi.  Hình 15a: Hình nội soi vách ngăn mũi trước khi mổ.  Hình 15b: Hình vách ngăn mũi sau khi mổ theo  kỹ thuật swing door 2 tháng.  Hình 16a: Hình nội soi vách ngăn mũi trước khi mổ.  Hình 16b: Hình vách ngăn mũi sau khi mổ theo kỹ  thuật swing door 2 tháng.  KẾT LUẬN  Kỹ thuật này có thể coi như một chọn lựa  khác trong phẫu thuật chỉnh hình vách ngăn  mũi so với phẫu thuật qui ước vì nó hiệu quả,  an toàn, mang tính bảo tồn cao đáp ứng được  những  tiêu chuẩn cho một phẫu  thuật chỉnh  hình vách ngăn lý tưởng.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Becker  DG  (2003).  Septoplasty  And  Turbinate  Surgery.  Aesthetic Surg J 23:393‐403.  2. Dhong  HJ,  and  Kim  BS  (2000).  Total  Septal  Cartilage  Reconstruction in the Severely Deviated Nose. J Rhinol 71.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Hội nghị Khoa Học Kỹ thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch  206 3. Garcia  LBS,  De  Oliveira  PW,  et  al  (2011).  Caudal  Septoplasty:  Efficacy  Of  A  Surgical  Technique‐ Preliminnary Report. Braz J Otorhinolaryngol, 77(2):178‐ 84.   4. Jang  YJ,  Yeo  NK,  Wang  JH,  (2009).  Cutting  and  Suture  Technique of the Caudal Septal Cartilage for the Management  of Caudal Septal Deviation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,  135(12):1256‐1260.  5. Singh A, Patel N, Kenyon G and Donaldson G (2006). Is There  Objective  Evidence  That  Setal  Surgery  Improves  Nasal  Airflow? The Journal of Laryngology & Otology, 120, pp 916‐ 920 doi:10.1017/S0022215106003410.  6. Wilson MA, Mobley SR,  (2011). Extracorporeal Septoplasty.  Complications and New Techniques. Arch Facial Plast Surg,  13(2):85‐90.   7. Zoumalan RA, Carron MA, Tajudeena BA, Miller PJ, (2009).  Treatment  of Dorsal Deviation. Otolaryngol Clin N Am  42  (2009) 579–586.   Ngày nhận bài báo              19‐06‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  20‐07‐2013  Ngày bài báo được đăng:     25–09‐2013