Phẫu thuật hoàn toàn nội soi trong phúc mạc: Cắt tận gốc thận‐niệu quản và một phần bàng quang điều trị bệnh lý bướu niệu mạc đường tiểu trên

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  206 PHẪU THUẬT HOÀN TOÀN NỘI SOI TRONG PHÚC MẠC:   CẮT TẬN GỐC THẬN‐NIỆU QUẢN VÀ MỘT PHẦN BÀNG QUANG   ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ BƯỚU NIỆU MẠC ĐƯỜNG TIỂU TRÊN  Đỗ Lệnh Hùng*, Trần Thanh Nhân*, Vĩnh Tuấn*, Vũ Lê Chuyên*  TÓM TẮT  Mở đầu: Bướu niệu mạc đường tiểu trên (BNMĐTT) là một bệnh lý khá hiếm gặp, chiếm khoảng 5‐7% các  trường hợp bướu của thận và 5% các trường hợp bướu của niệu mạc. Năm 1991, Clayman là người đầu tiên  thực hiện thành công cắt thận – niệu quản bằng phẫu thuật nội soi (PTNS). Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả  thực hiện PTNS để điều trị bướu niệu mạc đường tiểu trên. Kỹ thuật cắt niệu quản đoạn xa và một phần bàng  quang trong PTNS đã tỏ ra là một thách thức đáng kể về kỹ thuật và cho đến nay vẫn chưa hoàn toàn được  chuẩn hoá. Nhiều phương pháp khác nhau đã được mô tả. Mỗi phương pháp đều có những điểm lợi và bất lợi  riêng. Thách thức đã và đang đặt ra là phát triển một phương pháp mà đem lại sự an toàn, dễ áp dụng và hợp lý  về phương diện ung thư học.  Mục tiêu: Trình bày một phương pháp phẫu thuật mới điều trị bệnh lý BNMĐTT.  Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp lâm sàng.  Kết quả: BN nam, 52t. Thời gian mổ: 120 phút. Lượng máu mất: 100ml. Số ngày nằm viện: 04 ngày.  Kết luận: Phương pháp của chúng tôi đã cho thấy những lợi ích thiết thực và đáng kể so sánh với những  phương pháp khác, cho thấy tính khả thi, dễ áp dụng và an toàn.  Từ khoá: bướu niệu mạc đường tiểu trên, phẫu thuật nội soi  ABSTRACT  PURE LAPAROSCOPIC TECHNIQUE WITH COMPLETE RESECTION OF DISTAL URETER AND A  BLADDER CUFF FOR THE UPPER TRACT UROTHELIAL CARCINOMA  Do Lenh Hung, Tran Thanh Nhan, Vinh Tuan, Vu Le Chuyen  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 206 ‐ 210  Background: Upper urinary tract transitional cell carcinomas (TCCs) are relatively rare, accounting for 5‐ 7% of all renal tumors and 5% of all urothelial tumors. Laparoscopic nephroureterectomy was first reported in  the  literature  by Clayman  and  coworkers  in 1991. Since  then,  several  centers  of  excellence have  adopted  the  laparoscopic approach. Management of distal ureter including excision of the bladder cuff presents a significant  challenge laparoscopically and has not yet been standardized. Multiple techniques have been described to manage  the distal ureter, none clearly superior to others. The challenge has been development of a technique that is safe,  easily reproducible, and oncologically sound.  Objectives: Introduce a new surgical therapeutic modality in treatment of upper urinary tract transitional  cell carcinomas.  Methods: Case report study.  Results: 52 years old, male patient. Operating time: 120 minutes. Blood loss: 100 ml. Hospital stays: 04  days.  * Khoa Niệu bệnh viện Bình Dân   Tác giả liên lạc: BS. Đỗ Lệnh Hùng   ĐT: 0908144628  Email: bsdolenhhung@yahoo.com   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  207 Conclusion: Our method has shown its clear and remarkable benefits compared to the others. It is feasible,  reproducible and safe.  Keywords: Upper urinary tract transitional cell carcinomas, laparoscopic surgery.  MỞ ĐẦU  Bướu niệu mạc đường  tiểu  trên (BNMĐTT)  là một bệnh  lý khá hiếm gặp, chiếm khoảng 5‐ 7%  các  trường  hợp  bướu  của  thận  và  5%  các  trường hợp bướu của niệu mạc(23).  Phẫu thuật cắt thận‐niệu quản và một phần  bàng quang đã được xem  là điều trị tiêu chuẩn  cho bệnh lý BNMĐTT(9,12,16). Kỹ thuật mổ mở quy  ước  tuy vẫn  còn  được xem  là  tiêu  chuẩn vàng  nhưng phẫu  thuật nội soi  (PTNS)  đã  ra  đời và  gần  đây  là PTNS với hỗ  trợ  của  robot  đã dần  thay thế như một phương pháp điều trị khả thi  và ít xâm hại cho loại bệnh lý này.  Năm 1991, Clayman  là người đầu  tiên  thực  hiện  thành  công  cắt  thận  –  niệu  quản  bằng  PTNS(5). Từ đó đến nay đã có nhiều tác giả thực  hiện PTNS để điều trị bướu niệu mạc đường tiểu  trên, cả  theo ngả xuyên phúc mạc và sau phúc  mạc. Kỹ  thuật  cắt  niệu  quản  đoạn  xa  và một  phần bàng quang  trong PTNS  đã  tỏ  ra  là một  thách thức đáng kể về kỹ thuật và cho đến nay  vẫn  chưa  hoàn  toàn  được  chuẩn  hoá.  Nhiều  phương pháp khác nhau đã được mô tả như là:  mổ mở, cắt nội soi qua ngã niệu đạo, làm bong  tách  qua  PTNS  xuyên  bàng  quang  v.vMỗi  phương pháp đều có những điểm lợi và bất lợi  riêng. Thách thức đã và đang đặt ra là phát triển  một phương pháp mà đem lại sự an toàn, dễ áp  dụng và hợp lý về phương diện ung thư học.  Gần đây, với sự ra đời của PTNS có hỗ  trợ  bằng robot, một số trung tâm Niệu khoa lớn trên  thế giới đã bước đầu áp dụng kỹ  thuật cắt  tận  gốc  thận  ‐  niệu  quản,  chuyển  đổi  tư  thế  bệnh  nhân và vị trí của robot xử lý niệu quản đoạn xa  và một phần bàng quang hoàn toàn bằng PTNS  với  những  kết  quả  khả  quan  bước  đầu  cả  về  phương diện ngoại khoa lẫn ung thư học(2,6).  Ở Việt Nam, với xu hướng hoà  cùng  trào  lưu  ứng  dụng  những  phẫu  thuật  điều  trị  ít  xâm hại  trong điều  trị các bệnh  lý niệu khoa.  PTNS  đã  được  bước  đầu  đưa  vào  áp  dụng  điều  trị BNMĐTT  tại một  số  trung  tâm Niệu  khoa  lớn hoặc qua ngã  trong phúc mạc hoặc  ngoài phúc mạc với mong muốn  đem những  ưu điểm của PTNS thay thế những bất lợi của  phẫu  thuật mổ mở kinh  điển. Kỹ  thuật xử  lý  niệu quản  đoạn  xa và một phần  bàng  quang  cũng  chưa  được  chuẩn  hoá  và  thống  nhất.  Phần  lớn áp dụng kỹ  thuật chuyển đổi  tư  thế  bệnh nhân, mổ mở theo đường Gibson vừa để  lấy  bệnh  phẩm  ra  ngoài  vừa  để  bóc  tách  cắt  niệu quản đoạn xa và một phần bàng quang(20).  Vấn đề đặt ra  là hiệu quả của PTNS áp dụng  trong  điều  trị BNMĐTT và phát  triển một kỹ  thuật  giải  quyết  thách  thức  xử  lý  niệu  quản  đoạn  xa  và  cắt một  phần  bàng  quang  trong  PTNS  với mục  đích  tìm  kiếm  phương  pháp  điều trị ít xâm hại, an toàn, dễ áp dụng, hợp lý  về phương diện ung  thư học và phù hợp với  hoàn cảnh thực tế của nước ta hiện nay.  Dựa  trên  những  lý  luận  và  thực  tiễn  đó,  chúng tôi đã tiến hành phương pháp phẫu thuật  hoàn  toàn bằng nội soi  trong phúc mạc cắt  tận  gốc  thận  ‐ niệu quản và một phần bàng quang  điều trị bệnh lý BNMĐTT.  Mục tiêu  Chúng tôi muốn báo cáo một phương pháp  phẫu thuật mới thành công trong điều trị bướu  niệu mạc đường tiểu trên.  PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Đây  là nghiên cứu báo cáo một  trường hợp  điều  trị  thành  công  bằng  phương  pháp  phẫu  thuật mới điều trị bướu niệu mạc đường tiểu trên.  Phương pháp nghiên cứu  BN  đến  khám  với  triệu  chứng  tiểu  máu,  được  tiến hành nội  soi bàng quang  chẩn  đoán  thấy chảy máu từ miệng niệu quản (T). BN được  chỉ  định  CT  scanner  phát  hiện  bướu  khu  trú  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  208 trong bể thận (T). BN được chỉ định nội soi niệu  quản  ngược  dòng  sinh  thiết  bướu  và  xạ  hình  thận đánh giá chức năng  thận. Khi  đã có chẩn  đoán giải phẫu bệnh lý xác định là carcinoma tế  bào chuyển tiếp, biệt hoá vừa. Xạ hình thận thấy  chức năng  thận  (P) bình  thường. BN  được  chỉ  định phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt tận  gốc  thận  –  niệu  quản  (T)  và một  phần  bàng  quang.  Phương pháp mổ  BN được đặt nằm tư thế nghiêng (P) 60 độ,  được đặt thông niệu đạo – bàng quang lưu.  Đặt  trocar  10mm  đầu  tiên  vị  trí  giao  điểm  đường ngang  rốn  và  bờ  ngoài  cơ  thẳng  bụng,  trocar thứ 2 5mm đường trung đòn (T) dưới bờ  sườn và trocar thứ 3 10mm bờ dưới sườn đường  nách trước. Chúng tôi tiến hành cắt mạc Told hạ  đại tràng trái sau đó bóc tách tìm niệu quản, kẹp  niệu  quản  bằng  hemolock  trước  khi  bóc  tách  vùng  rốn  thận và  thận  có  làm di  chuyển  thận  nhiều làm gieo rắc tế bào bướu trong nước tiểu.  Tiếp theo bóc tách theo niệu quản vào vùng rốn  thận. Bóc  tách bộc  lộ động mạch  (ĐM) và  tĩnh  mạch  thận  (TM).  Sau  khi  kẹp  cắt  ĐM  và  TM  thận  bằng  hemolock,  chúng  tôi  tiến  hành  bóc  tách quanh  thận. Tiếp  theo  tiến hành bóc  tách  dọc niệu quản xuống vùng chậu đến mức tối đa  đến  trước  chỗ  niệu  quản  bắt  chéo  ĐM  chậu  chung.  Tiếp theo, chúng tôi đặt thêm 1 trocar 5mm  đường giữa, giữa rốn và xương mu. Chúng tôi  chuyển hướng xuống vùng chậu, dụng cụ  tay  (P)  ở  trocar  5mm  vừa  thêm  vào,  tay  (T)  ở  trocar 10mm đường nách trước. Chúng tôi bóc  tách  theo  niệu  quản  đến  chỗ  niệu  quản  cắm  vào bàng quang. Sau đó bóc  tách bộc  lộ  rộng  thành bàng quang theo chu vi quanh chỗ niệu  quản  cắm vào, bán kính 3cm;  cắt  thành bàng  quang  theo  hình  tròn  quanh  chỗ  cắm  niệu  quản,  cách  1  cm,  theo  phương  pháp  cắt  từ  ngoài  vào.  Sau  đó,  chúng  tôi  khâu  lại  thành  bàng  quang  1  lớp  bằng  chỉ  vicryl  2/0.  Tiếp  theo,  tiến  hành  bỏ  bệnh  phẩm  vào  bao  lấy  bệnh phẩm, dẫn lưu hốc chậu và hố thận.  Chúng tôi rạch mở thành bụng theo nếp vân  da vùng chậu thấp dưới gai chậu trước trên 4cm,  cắt mở cân cơ chéo ngoài, tách mà không cắt cơ  chéo bụng trong và ngang bụng, mở phúc mạc  lấy  túi  chứa  bệnh  phẩm  ra  ngoài.  Cuối  cùng,  đóng lại vết mổ và khâu da.  Hình 1. Các vết mổ.  KẾT QUẢ  BN nam, 52t.  Thời gian mổ: 120 phút.  Lượng máu mất: 100ml.  Số ngày nằm viện: 04 ngày.  Số ngày sử dụng giảm đau sau mổ: 04 ngày.  Giải  phẫu  bệnh: Carcinoma  tế  bào  chuyển  tiếp, biệt hoá vừa, xâm nhập lớp cơ dưới niêm.  BÀN LUẬN  Mổ mở hay mổ nội soi?  Rassweiler và cộng sự thực hiện nghiên cứu  meta‐analysis so sánh mổ mở và mổ nội soi bao  gồm 1365 BN(21). PTNS có  thời gian mổ hơi  lâu  hơn (276,6 và 220,1 phút); máu mất ít hơn 1 cách  đáng kể (240,9 và 462,9 mL); sử dụng ít thuốc mê  hơn và thời gian nằm viện ngắn hơn Tỷ lệ biến  chứng không khác biệt đáng kể, cả biến chứng  nhỏ  (12,9  và  14,1%)  và  lớn  (5,6  và  8,3%). Hơn  nữa,  tỷ  lệ  tái phát  tại bàng quang,  tái phát  tại  chỗ, di căn xa và tỷ lệ sống khỏi bệnh sau 2 năm  cũng tương tự (75,2 và 76,2%). Hơn nữa, những  so sánh hồi cứu nhỏ hơn gần đây thực hiện bởi  McNeill  và  cộng  sự(19), Tsujihata  và  cộng  sự(28),  Taweemonkongsap(27), Rouprêt (22), và Manabe (18)  so  sánh các  thông  số ung  thư học  theo dõi 1‐3  năm và 7 năm cho thấy PTNS có tỷ lệ tái phát tại  chỗ, tái phát tại bàng quang và tỷ lệ sống 5 năm  khỏi bệnh tương tự với nhóm mổ mở và PTNS  (87,2 và 82,1%)(3). Tuy mổ mở vẫn được xem  là  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  209 tiêu chuẩn vàng, PTNS cho  thấy những  lợi  ích  nhiều  hơn  của  phẫu  thuật  ít  xâm  hại mà  lại  không  ảnh  hưởng  đến  kết  quả  ung  thư  học  trong hầu hết trường hợp.  Phương pháp xử trí niệu quản đoạn xa và 1  phần bàng quang?  Kỹ  thuật “pluck”:  cắt  đốt nội  soi  đoạn NQ  nội  thành và 1 phần BQ quanh miệng NQ qua  ngã niệu đạo. Tái phát tại chỗ của phương pháp  này đã được ghi nhận nhiều trường hợp, thường  xảy ra sớm và bi thảm(1,11,13,17). Hơn nữa, kỹ thuật  này có thể cho phép sự thoát nước tiểu chứa tế  bào ác tính từ NQ ra ngoài(4,14).  Kỹ thuật mổ mở đường Gibson, Pfannenstiel  cải biên hay đường giữa dưới rốn: cho kết quả  tốt về ung thư học(30). Tuy nhiên, gặp những bất  lợi nhất định như: khó khăn  trong  trường hợp  BN mập, béo phì; vết mổ dài kém thẩm mỹ; đau  nhiều sau mổ do phải cắt cơ,  thiếu oxy mô do  banh kéo chèn ép trong thời gian mổ; tốn nhiều  thời gian hơn do phải chuyển đổi tư thế BN và  chuẩn bị lại phẫu trường.  So sánh với kết quả nghiên cứu hồi cứu tiến  hành  tại  Bệnh  viện  Bình  Dân  của N.V.Ân  và  cộng sự, thời gian mổ trung bình có nhanh hơn  so  với  nghiên  cứu  của  các  tác  giả  nước  ngoài  nhưng vẫn lâu hơn so với thời gian mổ ghi nhận  của nghiên cứu chúng tôi (192 và 120 phút) (20)  có thể do mất 1 khoảng thời gian để chuyển đổi  tư  thế BN  và  chuẩn  bị  lại  trường mổ. Và  thời  gian nằm viện có lâu hơn so với nghiên cứu của  chúng tôi (8 ngày so với 4 ngày).  PTNS với hỗ trợ của robot: Nanigian và cộng  sự báo cáo sử dụng robot cắt bỏ thận – NQ và 1  phần BQ với thời gian mổ trung bình là 4,4 giờ,  nằm viện trung bình 3 ngày(6). Tương tự, Ashok  K. Hemal,  thời gian mổ  trung bình  là 184 phút  và  thời gian nằm viện  là  2,7 ngày(2). Thời gian  mổ của chúng tôi có phần nhanh hơn có thể do  các trường hợp mổ robot phải mất khoảng thời  gian đáng kể chuyển đổi vị trí robot và  lắp đặt  lại hệ thống tay robot vào trocar.  KẾT LUẬN  Tuy chỉ mới tiến hành thành công khả quan  trên  1  trường  hợp  nhưng  phương  pháp  của  chúng tôi đã cho thấy những lợi ích thiết thực và  đáng kể so sánh với những phương pháp khác,  cho  thấy  tính khả  thi, dễ  áp dụng và  an  toàn.  Tuy nhiên, cần có nghiên cứu với thiết kế nghiên  cứu phù hợp và cỡ mẫu đủ đại diện để cho ra  những kết quả tin cậy và có ý nghĩa thực tiễn về  thống kê y học để giúp tìm đến 1 phương pháp  mổ  chuẩn  hoá  và  có  giá  trị  áp  dụng  rộng  rãi  trong thực hành lâm sàng niệu khoa.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Arango  O  (1997).  Massive  tumor  implantation  in  the  endoscopic  resected  area  in  modified  nephroureterectomy.  The Journal of Urology, 157 (5): 1839.  2. Ashok  K.  Hemal  et  al  (2011).  Robotic‐assisted  Nephroureterectomy  and  Bladder  Cuff  Excision  Without  Intraoperative Repositioning. Urology, 78 (2): 357‐364.  3. Bariol  S  (2004).  Oncological  control  following  laparoscopic  nephroureterectomy: 7‐year outcome. The Journal of Urology,  172 (5): 1805‐1808.  4. Brown  J  (2005).  Hand‐assisted  laparoscopic  nephroureterectomy:  analysis  of  distal  ureterectomy  technique, margin status, and surgical outcomes. Urology, 66  (6): 1192‐1196.  5. Clayman  RV,  Kavoussi  LR,  Figenshau  RS,  et  al  (1991).  Laparoscopic nephrouterectomy:  Initial  clinical  case  report.  J  Laparoendosc Surg, 1: 343‐349.   6. Dana K. Nanigian, William Smith, and Lars M. Ellison (2006).  Robot‐Assisted Laparoscopic Nephroureterectomy. Journal of  Endourology, 20(7): 463‐466.  7. David E. Rapp, Marcelo A. Orvieto, Glenn S. Gerber, William  K. Johnston  III,  J.  Stuart Wolf  Jr, Arieh L. Shalhav  (2004). En  bloc stapling of renal hilum during laparoscopic nephrectomy  and nephroureterectomy. Urology, 64 (4): 655‐659.  8. Guzzo  J  (2008).  Laparoscopic  nephroureterectomy  with  en  bloc  distal  ureteral  and  bladder  cuff  excision  using  a  single  position pneumovesicum method. Urology, 72: 850‐852.   9. Hall MC, Womack S, Sagalowsky AI, Carmody T, Erickstad  MD, Roehrborn CG (1998). Prognostic factors, recurrence, and  survival  in  transitional  cell  carcinoma  of  the  upper  urinary  tract: a 30‐year experience in 252 patients. Urology, 52(4): 594‐ 601.  10. Hatori  R  et  al  (2006).  Laparoscopic  nephroureterectomy  for  transitional cell carcinoma of renal pelvis and ureter: Nagoya  experience. Urology, 67:701‐705.   11. Hetherington J (1986). Modified nephroureterectomy: a risk of  tumor implantation. British Journal of Urology, 58 (4): 368‐370.  12. Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP  (1988). Tumor grade  and  stage  as  prognostic  variables  in  upper  tract  urothelial  tumors. Cancer, 62: 2016‐20.  13. Jones  D  (1993).  A  cautionary  tale  of  the  modified  ‘pluck’  nephroureterectomy. British Journal of Urology, 71 (4): 486.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Chuyên Đề Thận ‐ Niệu  210 14. Kaouk  J  (2001).  Retroperitoneal  laparoscopic  nephroureterectomy  and management  options  for  the  distal  ureter. Journal of Endourology, 15 (4): 385‐390.  15. Kawauchi A, Fujito A, Ukimura O, et al (2003). Hand assisted  retroperitoneoscopic  nephroureterectomy:  comparison  with  the open procedure. J Urol, 169: 890‐894.   16. Kirkali  Z,  Tuzel  E.  Transitional  cell  carcinoma  of  theureter  andrenal pelvis (2003). Crit Rev Oncol Hematol, 47:155‐69.  17. Laguna M (2001). The endoscopic approach to the distal ureter  in  nephroureterectomy  for  upper  urinary  tract  tumor.  The  Journal of Urology, 166 (6): 2017‐2022.  18. Manabe D, Saika T, Ebara S, et al (2007). Comparative study of  oncologic  outcome  of  laparoscopic  nephroureterectomy  and  standard  nephroureterectomy  for  upper  urinary  tract  transitional cell carci‐ noma. Urology, 69: 457‐61.  19. McNeill  S  (2000).  The  long‐term  outcome  after  laparoscopic  nephroureterectomy:  a  comparison  with  open  nephroureterectomy. BJU International, 86 (6): 619‐623.  20. Nguyễn Văn Ân, Vĩnh Tuấn, Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Ngọc  Châu (2010). Phẫu thuật nội soi cắt thận ‐ niệu quản để điều trị  bướu niệu mạc đường  tiết niệu  trên  tại bệnh viện Bình Dân.  Tạp chí y học TPHCM, tập 14, số 1: tr 423‐426.  21. Rassweiler JJ, Schulze M, Marrero R, Frede T, PalouRedorta J,  Bassi  P  (2004).  Laparoscopic  nephroureterectomy  for  upper  urinary tract transi‐ tional cell carcinoma: is it better than open  surgery? Eur Urol, 46: 690‐697.  22. Rouprêt M (2007). Oncologic control after open or laparoscopic  nephroureterectomy  for  upper  urinary  tract  transitional  cell  carcinoma: a single center experience. Urology, 69 (4): 656‐661.  23. Sagalowsky  AI,  Jarrett  TW,  Flanigan  RC  (2011).  Urothelial  tumors  of  the  upper  urinary  tract  and  ureter.  In: Wein AJ,  Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell‐ Walsh  Urology.  2.  10th,  chapter  53,  pp:  1516.  Saunders,  Philadelphia.  24. Shalhav AL, Portis AJ, McDougall EM, Patel M, Clayman RV  (2000). Laparoscopic nephroureterectomy: a new standard for  the surgical management of upper tract transitional cell cancer.  Urologic clinics of North America, 27 (4): 761‐773.  25. Stifelman MD, Sora RE, Andrate A, et al (2000). Hand‐assisted  laparoscopic  nephroureterectomy  for  the  treatment  of  transitional cell carcinoma of the upper urinary tract. Urology  56: 741‐747.   26. Taweemonkongsap T  (2008). Outcomes of surgical  treatment  for upper urinary tract transitional cell carcinoma: comparison  of retroperitoneoscopic and open nephroureterectomy. World  Journal of Surgical Oncology, 6 (3): 3‐10.  27. Tsujihata  M,  Nonomura  N,  Tsujimura  A,  et  al  (2006).  Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional  carcinoma: comparision of laparoscopic and open surgery. Eur  Urol, 49: 332‐336.  28. Ubrig  B,  Roth  S  (2005).  Modified  laparoscopic  radical  nephroureterectomy with transurethral excision of intramural  ureter. Urology, 65: 786‐788.  29. Vardi IY, Stern JA, Gonzalez CM, Kimn SY, Nadler RB (2006).  Novel technique for management of distal ureter and en block  resection  of  bladder  cuff  during  hand‐assisted  laparoscopic  nephroureterectomy. Urology, 67: 89‐92.  30. Zigeuner R (2008). Urothelial carcinoma of the upper urinary  tract:  surgical  approach  and  prognostic  factors.  European  Urology, 53 (4): 720–731.  Ngày nhận bài báo      12‐05‐2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo:  28‐05‐2013  Ngày bài báo được đăng:     15–07‐2013