Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 161 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG CÁCH BỜ HẬU MÔN TỪ 5CM TRỞ LÊN Đinh Quang Tâm*, Trần Thiện Hòa*, Nguyễn Trần Uyên Thy*, Văn Tần** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng đã phát triển khắp thế giới trong 2 thập kỷ qua. Tại Việt Nam, phẫu thuật này ngày càng được phát triển rộng rãi. Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, mô tả cắt ngang, 132 trường hợp ung thư trực tràng được phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên tại bệnh viện Bình Dân từ 06/2007 đến 02/2011. Kết quả: Hồi cứu 132 bệnh nhân: 73 nam, 59 nữ. Tuổi trung bình: 58,4 ± 14,1. Triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất là đi tiêu phân đàm máu (81,8%). Vị trí bướu ≤ 10cm (58,3%), > 10cm (42,7%).Giải phẫu bệnh: carcinom tuyến (99,2%). Phân loại TNM: I (2,6%), II (14,5%), III (72,7%), IV (9,1%). Biến chứng sau mổ: nhiễm trùng vết mổ (28,8%), xì rò miệng nối (9,1%). Tỷ lệ tử vong là 0,8%. Kết luận: Đây là phẫu thuật an toàn và hiệu quả với tỷ lệ biến chứng sau mổ và tử vong thấp. Từ khóa: rò miệng nối – phẫu thuật nội soi – ung thư trực tràng. ABSTRACT OUTCOME OF LAPAROSCOPIC SURGERY FOR RECTAL CANCER TREATMENT WITH TUMOR POSITION 5CM FROM THE ANAL VERGE. Đinh Quang Tam, Tran Thien Hoa, Nguyen Tran Uyen Thy, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2012: 160 ‐ 166 Background: Laparoscopic surgery for rectal cancer is increasingly practiced worldwide in the last 2 decades. In Vietnam, this surgery is increasingly widespread. Objective: To evaluate the results of laparoscopic surgery for rectal cancer treatment with tumor position 5cm from the anal verge. Method: Retrospectively studied 132 patients of rectal cancers undergoing low anterior resection surgery at Binh Dan hospital from 06/2007 to 02/2011. Results: There were 132 patients including 73 males and 59 females, mean age was 58.4 ± 14.1. The common symptom was melena (81.8%). Tumor position: ≤ 10cm (58.3%), > 10cm (42.7%). Pathologic result: adeno carcinoma (99.2%). TNM classification: I (2.6%), II (14.5%), III (72.7%), IV (9.1%). The common postoperative complications were: wound infection 28.8%, anastomotic fistula 9.1%. The mortality rate was 0.8%. Conclusion: This is the safe and effective surgery with low of the postoperative complications and mortality * Khoa Tổng Quát I Bệnh Viện Bình Dân – TPHCM ** Khoa Tổng Quát III Bệnh Viện Bình Dân ‐ TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thiện Hoà, ĐT: 0903749415, Email: bsthienhoa@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 162 rate. Key words: Anastomotic fistula – Laparoscopic surgery – rectal cancer. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại trực tràng là bệnh thường gặp. Trực tràng là vị trí thường gặp nhất trong ung thư đại trực tràng. Chẩn đoán ung thư đại trực tràng ở nước ta nói chung thường ở giai đoạn trễ. Vì vậy kết quả điều trị thường hạn chế. Điều trị trong ung thư trực tràng chủ yếu là phẫu thuật, các phương pháp khác chỉ có vai trò hỗ trợ. Hiện nay nhờ phẫu thuật nội soi thao tác dễ dàng, cầm máu tốt, dùng máy khâu nối ruột có thể áp dụng vùng thấp, miệng nối kín đều nếu dùng máy đúng kỹ thuật, sau nối dễ kiểm tra hai mặt cắt của hai đầu ruột. Kỹ thuật cắt đoạn đại trực tràng nối máy nội soi ngày càng được áp dụng rộng rãi và đạt được nhiều kết quả khả quan(1,2,8,9,11). Tại Việt Nam(3,5,10) hiện cũng đã có một số nghiên cứu bước đầu về lĩnh vực này nhưng dường như vẫn chưa đưa ra được nhiều kết quả thuyết phục. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu nhằm đánh giá bước đầu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên tại bệnh viện Bình Dân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang, hồi cứu theo bệnh án mẫu nghiên cứu. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Bệnh viện Bình Dân từ 06/2007 đến 02/2011. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Những bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng và được phẫu thuật cắt đoạn đại trực tràng nội soi tại bệnh viện Bình Dân. Bệnh án lưu trữ phải đầy đủ các yếu tố nghiên cứu theo bệnh án mẫu. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư trực tràng và được phẫu thuật Miles hoặc nối ống hậu môn tại bệnh viện Bình Dân hoặc bệnh án lưu trữ không đầy đủ các yếu tố nghiên cứu theo bệnh án mẫu. Xử lý kết quả nghiên cứu Các số liệu lâm sàng được lưu trữ và tính toán bằng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu có 132 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Tuổi trung bình: X = 58,4 (26 ‐ 86), SD = 14,1. Nữ = 59 (44,7%), Nam = 73 (55,3%), nam/nữ = 73/59 (1,2/1). Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng-phương pháp phẫu thuật Các bệnh lý đi kèm n % Không 113 84,1 Tăng huyết áp 11 8,3 ĐTĐ 5 3,8 Bệnh tim mạch 5 3,8 Tính chất phân Bình thường 9 6,8 Tiêu đàm máu 108 81,8 Tiêu đàm nhớt 12 9,1 Tiêu phân dẹt 3 2,3 Tính chất khối u Sần sùi 126 95,5 Loét 3 2,3 Thâm nhiễm 3 2,3 K/cách u so với rìa hậu môn 5 cm 5 3,8 5 – 10 cm 59 44,7 >10 cm 68 51,5 So với chu vi trực tràng ≤ 1/3 chu vi 26 19,7 1/2 chu vi 27 20,5 2/3 chu vi 19 14,4 ≥ 3/4 chu vi 60 45,5 Giải phẫu bệnh: Carcinom tuyến biệt hóa tốt 35 26,5 Carcinom tuyến biệt hóa vừa 87 65,9 Carcinom tuyến biệt hóa kém 9 6,8 Carcinom tế bào nhẫn 1 0,8 Phương pháp phẫu thuật: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 163 Các bệnh lý đi kèm n % PTNS, nối máy 95 71,9 PTNS, nối tay PTNS chuyển mổ mở, nối máy PTNS chuyển mổ mở, nối tay 8 21 8 6,1 15,9 6,1 Bảng 2: Kết quả sau phẫu thuật n % Độ dài cắt trên u 10cm 133 100 Độ dài cắt dưới u: 2cm 78 58,6 5cm 55 41,4 Không biến chứng 79 59,7 Tai biến trong mổ 0 0 Biến chứng sau mổ: Xì rò miệng nối 12 9,1 Thoát vị vết mổ 1 0,8 Dính ruột sớm sau mổ 1 0,8 Bung thành bụng 1 0,8 Nhiễm trùng vết mổ 38 28,8 Tử vong 1 0,8 TNM T1 2 1,5 T2 6 4,5 T3 50 37,8 T4 74 56,2 N0 18 13,6 N1 74 56,1 N2 40 30,3 M0 120 90,9 M1 12 9,1 Siêu âm bụng 14 trường hợp (10,6%) phát hiện có u. Ngoài ra 5 trường hợp (3,8%) phát hiện di căn gan, 113 trường hợp (85,6%) không phát hiện bất thường. Thời gian mổ Trung bình là 178,14 phút (65‐360), độ lệch chuẩn là 59,9 phút. Thời gian điều trị Trung bình là 17,09 ngày (10‐37), độ lệch chuẩn là 7,9 ngày. CEA trong máu < 5ng/ml: 61 trường hợp (46,2%), ≥5ng/ml: 71 trường hợp (53,8%). Siêu âm qua ngã trực tràng Được thực hiện trong 27/132 (20,5%), trong đó 4 TH (3%) chưa xâm lấn, 1 TH (0,8%) xâm lấn niêm mạc, 12 TH (9,1%) xâm lấn cơ, 10 TH (7,6%) xâm lấn cơ quan lân cận. CTscan bụng: được thực hiện trong 63/132 (47,7%), trong đó 51 TH (38,6%) phát hiện u chưa di căn, 12 TH (9,1%) phát hiện u di căn. BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân Tuổi Nguy cơ bị ung thư trực tràng tăng theo tuổi. Qua khảo sát,chúng tôi ghi nhận tuổi mắc bệnh trung bình là 58,4 ± 14, lứa tuổi mắc bệnh thường gặp từ 50 – 70 tuổi. Kết quả phù hợp với y văn trong và ngoài nước: tuổi trung bình trong nghiên cứu của Nguyễn Minh An(5) là 51 tuổi, nghiên cứu của Floris(2) là 60 tuổi, nghiên cứu của C.A.Sartori(9) là 64,2 tuổi. Giới Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ theo giới nam/nữ = 1,2/1. Qua so sánh tỉ lệ nam/ nữ với các tác giả khác, chúng tôi nhận thấy kết quả tương tự với kết quả của tác giả khác(6,9). Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng nổi bật trong nghiên cứu là tiêu phân đàm máu (81,8%). Triệu chứng này được các tác giả ghi nhận nhiều nhất 95,6% ‐96,6% theo nghiên cứu của Phan Anh Hoàng(7), Nguyễn Văn Hiếu(6). Đây cũng là triệu chứng chính khiến bệnh nhân đến khám tại bệnh viện. Tuy nhiên một số bệnh nhân khi có tiêu phân đàm máu vẫn nghĩ bị bệnh trĩ hoặc kiết lỵ nên vẫn chưa đến khám ngay khi lần đầu có triệu chứng, dẫn đến tình trạng bệnh nhân khi được phẫu thuật đều ở giai đoạn muộn. Tính chất – hình dạng khối u Sần sùi chiếm 126/132 (96,5%) cao hơn so với kết quả của Nguyễn Minh An(5) (79,4%). Khoảng cách u so với rìa hậu môn Khối u cách rìa hậu môn 5cm chiếm tỷ lệ 3,8% (5TH), tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Minh An(5) (14,7%‐5TH). Khối u cách rìa hậu môn 5‐10cm chiếm tỷ lệ 44,7% (59TH), tỷ lệ này thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn Minh Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 164 An(5) (73,5% ‐ 25TH). Khối u cách rìa hậu môn từ 10cm trở lên chiếm tỷ lệ 51,5% (68TH). Lý do vì trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện đối với u từ 5cm trở lên, chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những trường hợp ung thư trực tràng thấp đã được điều trị bằng phẫu thuật cắt trực tràng, nối đại tràng ống hậu môn hoặc phẫu thuật Miles giống những nghiên cứu của Nguyễn Minh An(5). Kích thước u so với trực tràng Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra kích thước u so với chu vi trực tràng là yếu tố tiên lượng độc lập với thời gian sống thêm sau mổ(1,2,8). Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi thì kích thước u chiếm trên ½ chu vi là 80,3% thể hiện có 1 tỉ lệ lớn bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tương đối muộn. Kháng nguyên phôi (CEA) Chúng tôi có 132 bệnh nhân (100%) được làm xét nghiệm kháng nguyên phôi trước mổ, trong đó ghi nhận có 71 bệnh nhân (53,8%) có nồng độ CEA trước mổ cao hơn 5ng/ml. Tỷ lệ này cao hơn so nghiên cứu của Trần Minh Hoàng (9) (25,5%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,01. Tăng nồng độ CEA trong máu là yếu tố giúp hướng đến việc tìm kiếm ung thư đại trực tràng và CEA sau mổ thường báo hiệu tình trạng tái phát hoặc xuất hiện di căn. Siêu âm bụng Chúng tôi có 19 trường hợp phát hiện u (14,4%), trong đó 14 trường hợp phát hiện u, 5 trường hợp phát hiện di căn gan. Điều này cho thấy siêu âm là phương tiện rẻ tiền, không xâm lấn nhưng kết quả vẫn giúp ích được các bác sĩ lâm sàng hướng đến ung thư. Siêu âm qua ngã trực tràng Được thực hiện trong 27/132 (20,5%), CTscan bụng được thực hiện trong 63/132 (47,7%). Đây là những phương tiện hiện đại có thể giúp chúng ta xác định được giai đoạn bệnh. Vì thế càng ngày chúng ta càng nên thực hiện những xét nghiệm trên thường quy để có thể đưa ra phương hướng giải quyết cho bệnh nhân một cách chính xác và an toàn nhất. Giải phẫu bệnh Các tác giả đều ghi nhận giải phẫu bệnh chủ yếu là carcinôm tuyến (từ 92,2% đến 100%). Chúng tôi ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh. Hầu hết là carcinom tuyến (99,2%), trong đó carcinom biệt hóa vừa chiếm 65,9% chiếm tỉ lệ nhiều nhất, kế đến là carcinom biệt hóa tốt 26,5%. kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Trần Minh Hoàng(10): carcinom tuyến (92,1%), nghiên cứu của Nguyễn Văn Hiếu(6) (89,8%). Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13 trường hợp trước mổ chẩn đoán là u tuyến ống tăng sản tuyến kèm viêm, nghịch sản nặng, kết quả sau mổ là carcinom tuyến. Có 1 trường hợp trước mổ chẩn đoán carcinom tuyến biệt hóa kém, sau mổ là biệt hóa vừa, có thể do sinh thiết qua nội soi không phản ánh được chính xác đặc điểm mô học toàn bộ khối u. Giai đoạn bệnh Phân loại giai đoạn bệnh ung thư trực tràng theo TNM. Giai đoạn I chiếm 3%, giai đoạn II chiếm 15,2%, giai đoạn III chiếm 72,7% và giai đoạn IV chiếm 9,1%. Điều này có nghĩa đa số BN (81,8% ‐ giai đoạn III‐IV) đều đến điều trị ở giai đoạn muộn. Theo các tác giả nước ngoài hiện nay áp dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi kể cả khối u ở giai đoạn T4 (mà trước đây chống chỉ định mổ nội soi). Trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng PTNS cho 74TH cho u T4, trong đó có 29 TH chuyển mổ mở. vậy tỷ lệ áp dụng được PTNS cho u T4 là 34,1% (45/132). Tỷ lệ này của nghiên cứu của chúng tôi cao hơn trong nghiên cứu của C.A.Sartori(9) là 12,1% (12/174). Theo nghiên cứu của Floris(2), C.A.Sartori(9), tỷ lệ phẫu thuật nội soi được cao nhất là ở T2 (39,3% ‐ 68/174), kế đến là T3 (29,9% ‐ 52/174), tiếp đến là T1 (18,7% ‐ 32/174). Như vậy ở nước ngoài chương trình tầm soát bệnh tốt hơn ở nước chúng ta nên tỷ lệ bệnh nhân được phát hiện và điều trị sớm hơn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 165 Phương pháp phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16 BN khâu nối tay qua đường mổ nhỏ là do bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn, lại không có bảo hiểm y tế nên không thể sử dụng máy nối. 29 trường hợp chuyển mổ mở của chúng tôi phần nhiều ở giai đoạn đầu, gặp khó khăn do khối u lớn, xâm lấn sang các tổ chức xung quanh. Ở giai đoạn sau, khi đã thuần thục, những trường hợp còn khả năng phẫu thuật đều được PTNS. Thời gian mổ Trung bình là 178,14 phút, nhan nhất là 65 phút và chậm nhất là 360 phút.Yếu tố này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả C.A.Sartori(9) là 218,9 phút (140‐360), theo Nguyễn Minh An(5) là 134,5 phút (105‐220), Pugliese R.(8) là 239 phút (110‐460). Đánh giá diện cắt dưới u Các nghiên cứu trước đây cho rằng diện cắt cách rìa u 2 cm là tương đối an toàn và việc cắt đoạn có thể được áp dụng cho u cách rìa hậu môn 5 cm. Nhờ sự giảm khoảng cách giới hạn an toàn mà một phần lớn phẫu thuật Miles đã có thể được tránh khỏi. Theo Phan Anh Hoàng(7), không có trường hợp nào trong 78 bệnh nhân khảo sát có tế bào ung thư quá 2cm. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 78TH (58,6%) có diện cắt dưới u là 2cm, ngoài ra 55TH (41,4%) có diện cắt dưới u là 5cm. Và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ không có trường hợp nào bờ phẫu thuật còn hiện diện tế bào ác tính. Tai biến Chúng tôi không gặp phải tai biến trong mổ biến chứng sau mổ: Nhiễm trùng vết mổ Là một nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện thường gặp nhất. Trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 28,8% (38/132), trong đó. Tất cả các trường hợp trên đều được điều trị nội thành công: thay kháng sinh theo kháng sinh đồ, thay băng vết mổ nhiều lần trong ngày. Biến chứng trên tuy không nguy hiểm như những biến chứng khác nhưng vẫn làm tăng kinh phí điều trị và kéo dài thời gian nằm viện. Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Minh An(5) (5,9%), Hoàng Mạnh An(3) (4,6%), khả năng 2/3 TH là chuyển từ PTNS sang mổ mở, khả năng dễ bị nhiễm trùng vết mổ hơn. Xì rò miệng nối Xì rò miệng nối là một trong những biến chứng được lưu tâm nhất trong phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng, quyết định thành công hay thất bại của phẫu thuật, lảm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian điều trị, tăng chi phí, tăng khả năng tái phát và giảm thời gian sống. Tỷ lệ xì rò miệng nối rất khác nhau giữa các tác giả nước ngoài(1,2,8,9,11,4) và không thể so sánh chính xác với nhau được vì phác đồ điều trị, vị trí u, kỹ thuật mổ... khác nhau giữa các nghiên cứu. Tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi không mở hồi tràng giải áp thường quy mà chúng tôi áp dụng dẫn lưu giải áp lòng trực tràng và dẫn lưu cạnh miệng nối, tuy nhiên tỉ lệ biến chứng vẫn còn cao. Trong nghiên cứu, chúng tôi có 12 trưởng hợp xì rò miệng nối, chiếm tỷ lệ 9,1%. Tỷ lệ này thấp so với một số nghiên cứu của các tác giả khác: theo C.A.Sartori(9) là 13,7%, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo nghiên cứu của C.A.Sartori(9) những yếu tố có liên quan đến xì rò miệng nối là giới tính, vị trí u, những yếu tố khác chưa tìm thấy mối liên quan. Trong nghiên cứu của chúng tôi: chúng tôi nhận thấy tỷ lệ nam/nữ trong nhóm xì rò là 3/1, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (χ2 = 2,13 ‐ bậc tự do 1). Vị trí khối u chiếm tỷ lệ cao hơn ở nhóm ≤ 10cm (58,3%), thấp hơn ở nhóm > 10cm (41,7%), tuy nhiên sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (χ2 = 0,53 ‐ bậc tự do 1). Kích thước u so với lòng trực tràng: tỷ lệ ở nhóm ≥1/2 đường kính cao gấp 2 lần nhóm <1/2 đường kính, tuy vậy sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa thống kê (χ2 = 1,47 ‐ bậc tự do 1). Chúng tôi nhận thấy khi phân tích mối liên quan giữa giai đoạn bệnh và khả năng xì rò miệng nối thì sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (χ2 = 1,92 ‐ bậc tự do 1). Chúng tôi tiến hành phân tích mối liên quan giữa di căn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 166 (M) và khả năng xì rò miệng nối thì sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (χ2 = 21,54 ‐ bậc tự do 1). Như vậy yếu tố di căn (M) có ảnh hưởng đến yếu tố xì rò miệng nối. Trong 12 ca biến chứng xì rò miệng nối 3 TH (chiếm tỷ lệ 25%) ống dẫn lưu ra dịch đục mủ hoặc phân, nhưng tình trạng lâm sàng ổn định, được chẩn đoán xì rò khu trú, điều trị nội khoa và bệnh nhân ổn định. 9 TH còn lại (chiếm tỷ lệ 75%), 5 TH chẩn đoán là rò điều trị nội không ổn, 4 TH có tình trạng viêm phúc mạc, tất cả những trường hợp này đều được phẫu thuật lại. Đa số trường hợp phẫu thuật viên đều lựa chọn rã miệng nối và đưa 2 đầu ra làm HMNT (5 TH), 3 TH làm phẫu thuật Hartmann, 1 TH làm phẫu thuật Miles (khoét bỏ tầng sinh mô cùng với đoạn trực tràng còn lại và làm HMNT đoạn ruột trên), không có trường hợp nào cắt nối lại. Để làm giảm tỷ lệ xì rò, nhiều tác giả khuyến cáo mở hồi tràng ra da dự phòng nhưng quan điểm này còn nhiều tranh cãi. Đặt dẫn lưu vùng chậu không làm giảm tỷ lệ xì miệng nối nhưng làm giảm tình trạng viêm phúc mạc ổ bụng khi có xảy ra biến chứng. Chẩn đoán sớm xì miệng nối là 1 vấn đề khó khăn, tâm lý ngại can thiệp lại của phẫu thuật viên làm chẩn đoán trễ khiến biến chứng nặng nề hơn. Theo chúng tôi, triệu chứng lâm sàng vẫn là yếu tố quyết định chính, khi phẫu thuật viên còn phân vân thì nên tham khảo những bác sĩ có kinh nghiệm. Tỷ lệ tử vong Tỉ lệ tử vong 1/12 (8,3%) ở nhóm bệnh nhân có xì rò miệng nối. Ở bệnh nhân tử vong chúng tôi ghi nhận được phẫu thuật viên đã tích cực tiến hành xử lý lại bằng phẫu thuật Hartmann sau 5 ngày. Nhưng tình hình ổ bụng bệnh nhân khi phẫu thuật đã ở trong tình trạng viêm phúc mạc toàn thể, ổ bụng đầy dịch mủ và phân. Nguyên nhân tử vong có thể do sốc nhiễm trùng nhiễm độc gây suy đa cơ quan không hồi phục. Tỷ lệ tử vong chung 1/132 (0,8%) phù hợp với những nghiên cứu của tác giả Hoàng Mạnh An(3) (0,8%), C.A.Sartori(9) là 0,57%, Nguyễn Văn Hiếu(6) là 0,58%. Đa số bệnh nhân tử vong do được mổ trễ, trên lâm sàng đã có dấu hiệu sốc nhiễm trùng nhiễm độc gây suy đa cơ quan không hồi phục hoặc do suy kiệt kéo dài không lành vết mổ và chỗ khâu nối ruột. Hoặc có thể tử vong do bệnh lý nội khoa: Tim mạch và tai biến mạch máu não. KẾT LUẬN Qua khảo sát 132 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng cách bờ hậu môn từ 5cm trở lên tại bệnh viện Bình Dân từ 06/2007 đến 02/2011, chúng tôi nhận thấy: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ‐ Tuổi trung bình: 58,4 ± 14,1. ‐ Nam/nữ = 73/59 (1,2/1). ‐ Triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất là đi tiêu phân đàm máu (81,8%). ‐ Nội soi trực tràng giúp phát hiện ra ung thư trực tràng ở 100% các trường hợp. ‐ Vị trí bướu chủ yếu ở ≤ 10cm (58,3%). ‐ Giải phẫu bệnh dạng carcinôm tuyến chiếm 99,2%. ‐ Giai đoạn lâm sàng khá trễ, bướu thường ở giai đoạn III (72,7%), giai đoạn IV (9,1%). Kết quả điều trị Biến chứng sớm sau mổ gặp nhiều nhất là nhiễm trùng vết mổ (28,8%), xì rò miệng nối (9,1%). Trong đó tỷ lệ điều trị nội là 3/12 (25%), 9/12 (75%) còn lại phải phẫu thuật lần 2 bằng những phương pháp: phẫu thuật Hartmann 3/9