Phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 137 PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG NÁCH CẮT TUYẾN GIÁP ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP NHÂN LÀNH TÍNH Phạm Hữu Thông*, Trần Quang Đại* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả cuả phẫu thuật nội soi đường nách cắt thùy giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính. Bệnh nhân và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu. Từ tháng 10/2009 – 12/2012 có 40 bệnh nhân được mổ. Tất cả bệnh nhân đều là nữ giới, tuổi trung bình là 35,5, kích thước nhân trung bình là 32,5mm. Kết quả: Cắt thùy trái là 47,5%, thùy phải 50% và thùy eo 2,5%. Chỉ có 2,5% khàn giọng tạm thời, không có hạ Calci máu tạm thời hay vĩnh viển, không có chuyển mổ mở. Thời gian mổ trung bình là 97 phút. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 1,9 ngày. Kết luận: Phẫu thuật cắt thuỳ giáp nội soi đường nách có tính an toàn, hiệu quả, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp và có tính thẫm mỹ cao với điều kiện lựa chọn bệnh nhân cẩn thận và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm. Từ khóa: Bướu lành tính, nội soi, đường nách, cắt tuyến giáp. ABSTRACT THE TRANSAXILLARY TOTALLY ENDOSCOPIC APPROACH FOR THYROIDECTOMY ON TREATMENT OF BENIGN THYROID TUMOR Pham Huu Thong, Tran Quang Dai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 137 - 142 Objective: The aim of this study was to determine the safety and feasibility of transaxillary totally endoscopic approach for thyroidectomy. Patients and Methods: Prospective study. Forty consecutive patients from October 2009 to September 2012 underwent transaxillary totally endoscopic approach for thyroidectomy. All patients were female, mean age was 35.5 years. The mean nodule size was 32.5mm. Result: 47.5% case was left thyroids lobectomy, 50% cases were right thyroids lobectomy and 2.5% were strait thyroids lobectomy. Only one (2.5%) patient was transient hoarseness. No patients developed transient or permanent hypocalcemia. Mean operating time was 97 minutes. The length of post-operative hospital stay were 1.9 days. All patients were successful without the need to convert to an open procedure. Conclusion: The transaxillary totally endoscopic approach for thyroidectomy is a safe and effective technique in the hands of an appropriately trained surgeon. The patients get a cosmetic benefit without any morbidity. Keywords: Benign tumor, endoscopy, transaxillary, thyroidectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến cận giáp được thực hiện lần đầu năm 1996 bởi Gagner. Phẫu thuật nội soi cắt tuyến giáp được thực hiện lần đầu năm 1997 bởi Hüscher, sau đó phẫu thuật này phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới. Slotema (2008)(6) phân tích gộp 250 nghiên cứu trên thế giới về cắt tuyến giáp nội soi, cho thấy: Phẫu thuật này có giá trị, có tính thẩm mỹ cao và khả thi với điều kiện chọn lựa bệnh nhân cẩn thận, tỉ lệ biến chứng phụ thuộc vào kỹ năng và kinh * Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS. Phạm Hữu Thông. ĐT: 0909027248. Email: thongpham3@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 138 nghiệm của phẫu thuật viên. Chen (2008)(2) phân tích gộp 10 nghiên cứu (với 640 bệnh nhân) trên thế giới về cắt tuyến giáp nội soi có so sánh với mổ mở, đã đưa ra kết luận: Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi khả thi, có ích và là phương pháp an toàn, thẩm mỹ. Tại Việt Nam, Trịnh Minh Tranh (2007)(10) cắt tuyến giáp với nội soi hỗ trợ và nội soi hoàn toàn tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định; Trần Ngọc Lương (2008)(9) cắt tuyến giáp nội soi hoàn toàn tại bệnh viện Nội tiết trung Ương với 750 trường hợp, kết quả tốt, chỉ có 1 trường hợp khàn giọng tạm thời, 1 trường hợp chảy máu phải mổ lại và 4 (0,6%) chuyển mổ mở. Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi phát triển từ nội soi hỗ trợ đến nội soi hoàn toàn. Trong phẫu thuật nội soi hoàn toàn thì ngả vào trocar phát triển từ đường cổ, sau đó là đường dưới xương đòn, đường ngực, đường vú, rồi đến đường nách. Phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp thì có diện phẫu tích khu trú hơn, tính thẫm mỹ cao hơn nhưng phẫu thuật khó hơn. Tại Việt Nam, có ít nghiên cứu về phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách, vì vậy tôi tiến hành nghiên cứu: phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp điều trị bướu giáp nhân lành tính nhằm xác định tính khả thi, tính hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật này. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ chuyển mổ mở. Thời gian nằm viện. Mức độ đau (thang điểm đau hiển thị (VAS: Visual Analogue Scala)). Tỉ lệ tai biến, biến chứng. Tỉ lệ tái phát. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tư liệu Chúng tôi thực hiện nghiên cứu từ tháng 10/2009 đến hết tháng 12/1012 đối với bệnh nhân bướu giáp nhân lành tính được chọn lựa tại khoa ngoại bệnh viên Đại Học Y Dược TP.HCM, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Nguyễn Tri Phương Phương pháp nghiên cứu Đây là khảo sát đoàn hệ tiền cứu, bệnh nhân được lựa chọn theo một số tiêu chuẩn đề ra, được phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp, theo dõi sau mổ. Các chi tiết được ghi nhận theo một mẫu bệnh án thống nhất. Tiêu chuẩn chọn bệnh Nữ giới. Tuổi: 16 – 60. Bướu giáp đơn nhân hoặc đa nhân khu trú trong một thùy giáp, kích thước nhân 1-6cm, thể tích tuyến giáp 60ml. Lành tính (khám lâm sàng, siêu âm, FNA). Tiêu chuẩn loại trừ Cường giáp. Suy giáp. Viêm tuyến giáp. Tiền sử mổ ở vùng cổ, vùng ngực cùng bên. Tiền sử xạ trị vùng cổ. Bệnh nội khoa phức tạp: Bệnh tim (suy tim, bệnh mạch vành), Khí phế thủng, Lao phổi, Viêm đa khớp, Bệnh thần kinh, Bệnh mạch máu. Kỹ thuật Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản. Tiêm kháng sinh dự phòng là loại amoxicilline/ clavulanate 1g/200mg, 2lọ tiêm mạch lúc khởi mê. Phẫu thuật nội soi đường nách cắt tuyến giáp: ba trocar từ nách cùng bên bướu giáp (1x10mm để cho kính soi, 2x5mm cho dụng cụ phẫu tích) (Hình 3), bơm khí CO2, áp lực tối đa 10mmHg.Phẫu tích tạo khoảng trống về phía thuỳ giáp cùng bên, mặt phẳng phẫu tích là ngay trước cân cơ ngực lớn. Vào tuyến giáp từ bờ trước cơ ức đòn chũm. Phẫu tích tuyến giáp. Phẫu tích tìm và bảo vệ thần kinh thanh quản quặt ngược và tuyến cận giáp. Động mạch giáp trên được cắt sát cực trên tuyến giáp để tránh tổn thương nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 139 (tôi không chủ trương phẫu tích tìm thần kinh thanh quản trên). Cắt trọn thùy giáp (có thể cắt thùy eo nếu cần). Cho bệnh phẩm vào bao, lấy qua ngả trocar 10. Khâu các lỗ trocar. Ghi nhận: thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến trong mổ. Sau mổ thăm khám: Mức độ đau (giờ 12, 24, và khi tái khám), giọng nói, sự nuốt, tê tay hay vọp bẻ, ion đồ, mổ lại (chảy máu, thủng khí quản - thực quản - ống ngực), số ngày nằm viện. Nhiễm trùng vết mổ, tụ máu, biến chứng khác sau 1 tuần, 1 tháng, 6 tháng và 12 tháng bằng thăm khám, xét nghiệm và siêu âm tuyến giáp. Hình 1. Thang điểm đau Hình 2. Sẹo mổ mở Hình 3. Vị trí trocar nách Hình 4. Thuỳ giáp đã cắt Hình 5. Sau mổ 1 tháng KẾT QUẢ Từ tháng 10/2009 đến tháng 12/2012 chúng tôi đã mổ được 40 bệnh nhân. Tất cả bệnh nhân đều là nữ giới, với tuổi trung bình là 35,5 (18-60) tuổi. Kích thước nhân trung bình là 3,25 (1-6) cm. Bảng 1. Tuổi bệnh nhân và kích thước nhân. N Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Tuổi (năm) 40 18 68 35,50 10,301 Kích thước nhân chiều lớn nhất (cm) 40 1 6 3,25 ,981 Bảng 2. Vị trí nhân giáp Thuỳ giáp N Tỉ lệ % Trái 19 47,5% Phải 20 50% Eo 1 2,5% Tổng cộng 40 100% Bảng 3. Số nhân giáp Số nhân N Tỉ lệ % Một nhân 35 87,5% Nhiều nhân 5 12,5% Tổng cộng 40 100% Cắt thuỳ trái 47,5%, cắt thuỳ phải 50% và cắt thuỳ eo chiếm 2,5%. Phẫu tích thấy rõ và bảo vệ thần kinh thanh quản quặt ngược là 87,5%, không thấy được là 10%, còn lại là 2,5% chỉ cắt thuỳ eo nên tôi không phẫu tích thần kinh thanh quản quặt ngược. Phẫu tích và bảo vệ tuyến cận giáp thì tôi bảo vệ tất cả các vùng nghi ngờ là tuyến cận giáp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 140 Bảng 4. Số trường hợp tìm thần kinh thanh quản quặt ngược. Thùy giáp Tổng cộng Thuỳ trái Thuỳ phải Phẫu tích thần kinh thanh quản quặt ngược Không thấy 2 2 4 Thấy rõ 17 18 35 Tổng cộng 19 20 39 Lượng máu mất trong mổ ít. Tai biến trong mổ chỉ có 2,5% (1 bệnh nhân) trường hợp bị bỏng da cổ bên 5mm, được khâu lại. Không có tai biến thủng khí quản, thực quản hay tổn thương mạch máu lớn, không có chuyển mổ mở. Bảng 5. Biến chứng sau mổ. Biến chứng sau mổ N Tỉ lệ % Khàn giọng tạm thời 1 2,5% Liệt thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn 0 0% Hạ Calci máu tạm thời 0 0% Hạ Calci máu vĩnh viển 0 0% Biến chứng sau mổ có 2,5% (1 bệnh nhân) trường hợp bị khàn tiếng trong 2 tuần thì khỏi (bệnh nhân có soi thanh quản không bị liệt dây thanh âm), có 2,5% (1 bệnh nhân) trường hợp bị không nói lớn được trong 3 tuần sau đó phục hồi hoàn toàn (bệnh nhân soi thanh quản bình thường). Không có bệnh nhân nào bị co rút tay hay hạ Calci máu sau mổ, không có biến chứng chảy máu, tụ dịch, nhiễm trùng và không bệnh nhân nào bị mổ lại. Bảng 6. Thời gian mổ, nằm viện và mức độ đau. N Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn Thời gian mổ(phút) 40 25 195 97,25 31,520 Thời gian nằm viện sau mổ(ngày) 40 1 5 1,90 ,900 Mức đau sau 24g 40 3 7 4,75 1,127 Thời gian mổ trung bình là 97,25 (25-195) phút. Chiếm lâu nhất là thời gian tìm và bảo vệ thần kinh thanh quản quặt ngược. Theo thang điểm đau hiển thị, thì mức độ đau sau mổ ở thời điểm 24 giờ trung bình là 4,75, tức là bệnh nhân ở mức đau từ nhẹ đến vừa, có rất ít bệnh nhân đau nhiều và không có bệnh nhân đau rất nhiều. Thời gian nằm viện trung bình là 1,9 (1-5) ngày, đa số bệnh nhân ra viện ở thời điểm 1-2 ngày sau mổ, không có bệnh nhân nào nằm viện hơn 5 ngày sau mổ. Tất cả bệnh nhân được theo dõi từ 1 tháng đến 12 tháng sau mổ. Đa số bệnh nhân hết đau sau mổ 1 tuần, không có bệnh nhân nào đau kéo dài. Tất cả bệnh nhân đều bị tê bì ở da vùng phẫu tích từ nách đến cổ, sự tê bì này giảm dần và thường hết sau 3-8 tháng sau mổ. Bệnh nhân được thăm khám và siêu âm tuyến giáp sau mổ 1 năm, không có bệnh nào tái phát u hay thấy còn thuỳ giáp bên mổ. Giải phẫu bệnh sau mổ: có 7,5% (3 bệnh nhân) bị ung thư tuyến giáp dạng nhú. Một bệnh nhân nữ, 28 tuổi, mổ vào tháng 02 năm 2010, một nhân thuỳ phải giáp, kích thước nhân 3cm, ung thư chưa xấm lấn vỏ bao, được hội chẩn và quyết định theo dõi (không mổ lại), đến nay chưa tái phát. Một bệnh nhân nữ, 35 tuổi, mổ vào tháng 10 năm 2011, một nhân thuỳ trái giáp, kích thước nhân 4cm, được mổ cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ dự phòng (không có di căn hạch), ổn định đến nay. Một bệnh nhân nữ, 24 tuổi, mổ vào tháng 02 năm 2010, một nhân thuỳ trái giáp, kích thước 5cm, có vỏ bao rõ. Sau khi có kết quả giải phẫu bệnh là ung thư dạng nhú, bệnh nhân được chỉ định mổ mở cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo hạch cổ dự phòng và xạ bằng I-131, nhưng bệnh nhân và người nhà không đồng ý mổ mở mà họ muốn mổ nội soi cắt tuyến giáp còn lại và xạ bằng I-131 (vì tôi giải thích là không thể nạo hạch cổ bằng nội soi được), sau đó sẽ theo dõi tình trạng di căn. Kết quả mổ nội soi cắt toàn bộ tuyến giáp cũng không có tai biến, biến chứng và kết quả xạ hình tuyến giáp cũng đạt yêu cầu đã cắt toàn bộ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 141 tuyến giáp. Bệnh nhân được xạ trị bằng I-131. Theo dõi sau 6 tháng thì xuất hiện hạch cổ số 6 bên trái. Bệnh nhân được mổ mở nạo hạch cổ. theo dõi tiếp tục BÀN LUẬN Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi được chỉ định vì mục tiêu thẫm mỹ, tính thẫm mỹ càng cao hơn ở phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách (Hình 2, 3 và 5), nhưng đây là phẫu thuật khó, đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật cắt tuyến giáp và trong phẫu thuật nội soi(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Vì vậy nghiên cứu của tôi chỉ chọn bệnh nhân nữ trong độ tuổi 17-60 tuổi và một phần cũng vì bướu giáp nhân cũng ít gặp ở nam hơn ở nữ. Tôi chỉ chọn bướu giáp đơn nhân và đa nhân khu trú trong một thuỳ giáp thôi, vì cắt bỏ một thuỳ giáp bên trái hay bên phải cũng có ít tai biến và biến chứng hơn cắt cả thuỳ phải và thùy trái tuyến giáp. Kích thước bướu giáp chỉ chọn từ 6cm trở xuống (hay thể tích thuỳ giáp từ 60ml trở xuống) để có phẫu trường thuận lợi khi phẫu tích tuyến giáp. Nghiên cứu mổ được 40 bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 35,5, kích thước nhân trung bình 3,25cm. Tiêu chuẩn chọn bệnh cũng tương đồng với các nghiên cứu khác (1,2,3,4,5,6,7,8). Tỉ lệ không tìm thấy thần kinh thanh quản quặt ngược là 10%, những bệnh nhân này có viêm dính nhiều ở vùng mổ, khi phẫu tích khó nâng thuỳ tuyến giáp lên được, nên tìm thần kinh khó khăn. Tỉ lệ không tìm được thần kinh bên trái và bên phải ngang nhau. Tai biến trong mổ chỉ có 2.5% thủng da cổ bên, ở bệnh nhân có lớp mỡ dưới da mỏng. Để phòng ngừa tai biến này, khi phẫu tích ta nên đi sát vào mặt trước cân cơ và dùng dụng cụ nâng da lên. Không có biến chứng tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn. Chỉ có 2,5% trường hợp bị khàn tiếng tạm thời và 2,5% trường hợp bị không nói lớn được tạm thời. Không có hạ Calci máu tạm thời hay vĩnh viễn. Tỉ lệ này cũng tương đồng với các nghiên cứu khác. Thời gian mổ trung bình là 97,25 phút. Đạt được đều này do tôi đã quen với phẫu thuật cắt tuyến giáp và phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách có diện phẫu tích khu trú hơn, kéo dài từ nách đến đường giữa cổ cùng bên (hình minh hoạ - Hình 3), nên mức độ tê bì da vùng phẫu tích sau mổ cũng khu trú hơn và bệnh nhân cũng rất hài lòng sau mổ. Mức độ đau sau mổ 24 giờ là 4,75 (theo thang điểm nhìn - VAS), là đau vừa và hầu như hết đau sau 1 tuần. Thời gian nằm viện trung bình là 1,9 ngày, không bệnh nhân nào nằm viện hơn 5 ngày. Điều này cho thấy phẫu thuật cắt tuyến giáp nội soi đường nách cũng xâm lấn tối thiểu, không đau nhiều và có thời gian nằm viện ngắn ngày(1,2,6,8). Tất cả bệnh nhân đều được cắt thuỳ giáp nên không có sót nhân hay tái phát. Bảng 7: So sánh với các tác giả khác Tác giả Nam/nữ Tuổi (năm) Kích thước nhân (mm) Thời gian mổ (phút) Mổ mở Biến chứng Liệt thần kinh Ngày nằm viện Duncan (8) 2/30 33 42 139 0 2 TT 1 Ikeda (3) 1/14 42 42 175 0 0 4 Ikeda (4) 1/19 42 42 168 0 0 4 Takami (7) <55 172 1/58 TK Yoon (6) 0/30 40 22 127 KQ 4 Chantawibul (1) 37 30 175 1/45 TD 1 TT 3 PH.Thông 0/40 35,5 32,5 97,25 0 0 2 TT 1,9 (TK: tràn khí, KQ: khí quản, TD: tụ dịch, TT: tạm thời) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 142 Tỉ lệ ung thư tuyến giáp sau mổ là 7,5%, tỉ lệ này cũng tương đương với các nghiên cứu khác(2). Tất cả các bệnh nhân ung thư đều được hội chẩn và điều trị theo phác đồ. Tất cả bệnh nhân đều ổn định đến thời điểm này. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thuỳ giáp nội soi đường nách có tính an toàn, hiệu quả, tỉ lệ tai biến, biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn và có tính thẫm mỹ cao với điều kiện chọn lựa bệnh nhân cẩn thận và phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chantawibul S, Lokechareonlarp S, Pokawatana C (2003). Total video endoscopic thyroidectomy by an axillary approach. J La- paroendosc Adv Surg Tech A, 13: 295–299. 2. Chen XD, Peng B, Gong RX, Wang L, Liao B and Li CL (2008). Endoscopic thyroidectomy: an evidence-based research on feasibility, safety and clinical effectiveness, Chin Med J, 121(20): 2088-2094. 3. Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y et al (2002). Comparative study of thyroidectomies. Endoscopic surgery versus conventional open surgery. Surg Endosc, 16: 1741–1745. 4. Ikeda Y, Takami H, Sasaki Y et al (2003). Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach. J Am Coll Surg, 196: 189–195. 5. Rao RS, Duncan TD (2009). Endoscopic Total Thyroidectomy. JSLS, 13: 522–527. 6. Slotema Eth, Sebag F, Henry JF (2008). What is the Evidence for Endoscopic Thyroidectomy in the Management of Benign Thyroid Disease? World J Surg, 32: 1325–1332. 7. Takami HE, Ikeda Y (2006) Minimally invasive thyroidectomy. Curr Opin Oncol, 18: 43–47. 8. Duncan TD, Ejeh IA, Speights F, Rashid QN, and Ideis M (2006). Endoscopic Transaxillary Near Total Thyroidectomy. JSLS, 10(2): 206–211. 9. Trần Ngọc Lương (2008). Kinh nghiệm cá nhân của 750 trường hợp cắt tuyến giáp nội soi. Hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2008, Tp.HCM 10. Trịnh Minh Tranh, Trần Thanh Vỹ, Nguyễn Hoài Nam (2007), Phẫu thuật nội soi tuyến giáp sử dụng khí CO2 tạo phẫu trường. Y học Tp.HCM, tập 11, số 4, tr 122-126 Ngày nhận bài báo: 27/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015