Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý kết quả bước đầu tại Bệnh viện Nhân dân 115

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 190 PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN BỆNH LÝ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115 Trần Thanh Phong*, Trương Hoàng Minh*,.Trương Sĩ Vinh*, Đỗ Anh Đức* TÓM TẮT Mục tiêu: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý ( lành tính hoặc ác tính) ngày càng được áp dụng rộng rãi vì có nhiều ưu điểm: Ngoài phúc mạc, sẹo mổ nhỏ, thời gian nằm viện ngắnChúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu áp dụng phương pháp điều trị trên tại bệnh viện Nhân Dân 115. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi đánh giá kết quả bước đầu qua 13 trường hợp phẫu thuật cắt thận bệnh lí qua ngã nội soi sau phúc mạc bằng phương pháp nghiên cứu tiến cứu trong thời gian từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2010 tại bệnh viện Nhân Dân 115. Kết quả: Có 13 bệnh nhân với 5 nữ, 8 nam, tuổi trung bình là 47,43 tuổi. Không có trừơng hợp nào là bướu ác của thận. Tỉ lệ chuyển mổ mở 7,7%, không gặp biến chứng hay tử vong. Thời gian mổ trung bình 121 phút, máu mất trung bình 48,5ml. Đau sau mổ nhẹ là 66,7%, đau vừa 33,7%, thời gian nằm viện sau mổ là 4,1 ngày. Kết luận: Phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc là một phương pháp an toàn, hiệu quả, ít xâm lấn, ít đau, sẹo mổ nhỏ và thời gian nằm viện ngắn. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. ABSTRACT RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC NEPHRECTOMY FOR RENAL DISEASES PRELIMINARY RESULT IN PEOPLE’S HOSPITAL 115 Tran Thanh Phong, Truong Hoang Minh, Truong Si Vinh, Do Anh Duc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 190 - 194 Purpose: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy has been used more and more commonly. In this paper, we assesse the outcome of 13 initial cases of Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy at the Department of Urology, People’s hospital 115. Materials and Method: Propective, we assesse the outcome of 13 initial cases of Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy at the Department of Urology, People’s hospital 115 from august 2008 to august 2010. Results: 13 patients underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. Mean operating time : 121 minutes, average blood loss was about 48.5ml, post-operative pain was minor. Mean post-operative hospital stay: 4.1 days. There was no accident and the convert was 7.7%. Conclusion: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy is a safe and effective procedure. This technic is minimally invasive procedure, reduction in pain and post-operative hospital stay. Key words: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển rộng rãi, với ưu thế sẹo mổ nhỏ, ít đau, thời gian nằm viện ngắn nên phẫu thuật nội soi đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Trong Niệu khoa, ∗ Bệnh viện Nhân dân 115 Tác giả liên lạc: ThS. Trần Thanh Phong ĐT: 0906664030 Email: tranthanhphong115@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 191 phẫu thuật nội soi sau phúc mạc luôn được các bác sỹ Tiết Niệu ưa chuộng vì thao tác ngoài ổ bụng nên tránh được các tai biến, biến chứng liên quan đến phúc mạc, các cơ quan trong ổ bụngTuy nhiên do khoang sau phúc mạc rất chật hẹp nên phẫu thuật thường gặp rất nhiều khó khăn. Năm 1992, Gaurr lần đầu tiên sử dụng bong bóng để bóc tách tạo khoang phẫu thuật cho vùng sau phúc mạc đã mở ra hướng phát triển cho phẫu thuật nội soi sau phúc mạc(1). Tại bệnh viện Nhân Dân 115, từ tháng 8 năm 2008, khoa Ngoại Niệu đã áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc để cắt thận bệnh lý. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm buớc đầu đánh giá tính hiệu quả, độ an toàn của phương pháp này cũng như các tai biến, biến chứng có thể gặp trong quá trình phẫu thuật. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân có thận bệnh lí có chỉ định phẫu thuật cắt thận ( lành tính hoặc ác tính) vào khoa Niệu bệnh viện Nhân Dân 115 từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2010. Những bệnh nhân này phải không có tiền sử phẫu thuật thận cùng bên. Phương pháp nghiên cứu Thực hiện nghiên cứu tiến cứu. - Đánh giá bệnh nhân trước mổ: Nếu là thận bệnh lý lành tính: tất cả bệnh nhân đều xạ hình thận xác định thận bệnh lý mất chức năng hoàn toàn hoặc chức năng còn dưới 10% và thận đối bên bình thường. Nếu là thận bệnh lý ác tính: sang thương ác tính còn khu trú trong thận. - Dụng cụ: chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ dùng cho phẫu thuật nội soi ổ bụng với ống kính 10mm, 0o. - Vô cảm: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm nghiêng kinh điển như mổ mở. Hình 1: Vị trí đặt troca - Phẫu thuật: Troca camera đầu tiên được thực hiện bằng cách rạch da 1,5 cm ở đầu xương sườn XII hoặc góc sườn lưng nếu xương sườn XII quá dài. Tách cơ thành hông lưng bằng Kelly vào khoang sau phúc mạc. Dùng 1 ngón tay găng số 8 hoặc 1 bao cao su vô khuẩn cho vào vùng sau phúc mạc và bơm khí với thể tích từ 300-500 ml để tạo khoang phẫu thuật vùng sau phúc mạc. Đặt troca 10 mm và có thể bóc tách thêm khoang sau phúc mạc bằng ống kính nội soi. Troca thứ hai 10 mm đặt trên đường nách giữa, nằm giữa mào chậu và bờ sườn, troca thứ ba 5 mm đặt trên đường nách trước về phía bụng. Trong trường hợp khó khăn, có thể đặt thêm troca thứ tư tùy từng truờng hợp. Duy trì khoang sau phúc mạc bằng CO2 với áp lực 12 mmHg. Xác định phúc mạc và cơ Psoas để tìm niệu quản. Nếu là thận bệnh lý ác tính, cắt thận nội soi theo các nguyên tắc cắt bướu thận trong mổ mở(3): kẹp cắt cuống thận từ đầu ở ngoài bao Gerota, cắt niệu quản, tách quanh thận ở ngoài bao này để lấy hết lớp mỡ quanh thận. Xử lý cuống thận: sau khi bóc tách rõ ràng động mạch thận, chúng tôi kẹp động mạch thận bằng 1 hemolock và 2 metal clip, cắt giữa 2 metal clip ( phần động mạch giữ lại gồm 1 hemolock vá 1 metal clip). Sau khi kẹp và cắt động mạch thận, chúng tôi tiếp tục bộc lộ tĩnh mạch thận, kẹp và cắt tĩnh mạch thận cũng với 1 hemolock và 2 metal clip. Dùng túi nhựa endosac lấy thận ra ngoài để tránh sự rơi vãi tế bào ung thư. Nếu là thận bệnh lí lành tính, ta có thể bộc lộ niệu quản trước, cắt niệu quản, tách theo niệu quản lên bể thận xác định rốn thận, kẹp và cắt động mạch, tĩnh mạch thận. Bóc tách quanh thận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 192 và lấy thận ra ngoài bằng endosac. Bệnh phẩm đựợc lấy ra qua lỗ đặt troca thứ nhất có mở rộng hoặc không (bệnh phẩm có thể đựợc cắt nhỏ ra trong endosac để làm giảm vết sẹo nơi lấy bệnh phẩm ra ngoài). Hình 2: Thận mất chức năng được lấy ra qua lỗ troca thứ nhất Đặt dẫn lưu hố mổ qua 1 lỗ đặt troca Ghi nhận các thông số về số troca được sử dụng, thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, tai biến, biến chứng lúc mổ và hậu phẫu, đau sau mổ, thời gian trung tiện và ăn uống trở lại, thời gian rút ống dẫn lưu và số ngày nằm viện sau mổ. Số liệu đuợc thống kê bằng phần mềm SPSS 12.5. KẾT QUẢ Từ tháng 8/2008 đến tháng 8/2010, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cho 13 trường hợp cắt thận qua ngã nội soi sau phúc mạc với kết quả như sau: Tuổi Tuổi trung bình: 47,43 ± 14,73 (nhỏ nhất 34 tuổi, lớn nhất 72 tuổi). Giới Trong 13 trường hợp, có 5 trường hợp (38,5%) là nữ, 8 trường hợp (61,5%) là nam. Thận bệnh lí Cắt thận trái 9 trường hợp ( 69,2%), cắt thận phải 4 trường hợp (30,8%). Đặt điểm lâm sàng trước mổ Đau hông lưng kèm tăng huyết áp ở người trẻ (34 tuổi), siêu âm phát hiện thận teo 1 trường hợp (7,7%). Đau hông lưng kèm sốt 3 trường hợp (23%). Đau hông lưng đơn thuần 9 trường hợp (69,3%). Đặc điểm cận lâm sàng trước mổ - Tất cả 13 bệnh nhân đều được siêu âm trước mổ, có 1 trường hợp (7,7%) thận teo, có 3 trường hợp (23%) thận teo và chướng nước, có 9 trường hợp (69,3%) thận chướng nước lớn độ III (có 1 trường hợp kèm bướu tuyến thượng thận cùng bên). - Tất cả 13 trường hợp đều có BUN, Creatinin trong giới hạn bình thường nên được chụp KUB và UIV với kết quả: thận không phân tiết, có sỏi thận hoặc sỏi niệu quản cùng bên: 10 trường hợp (76,9%). Thận phân tiết rất kém hoặc không phân tiết, không kèm bệnh lí sỏi niệu cùng bên : 3 trường hợp (23,1%). - Xạ hình thận được thực hiện ở tất cả 13 bệnh nhân trước mổ, kết quả có 9 trường hợp (69%) thận mất chức năng hoàn toàn, có 4 trường hợp (31%) thận bệnh lí còn chức năng dưới 10%. Có 2 trường hợp được chụp cắt lớp điện toán bụng có cản quang: 1 trường hợp kèm bướu tuyến thượng thận cùng bên, 1 trường hợp thận chướng nước khổng lồ choáng hết phần bụng dưới. Tất cả 13 trường hợp đều được chẩn đoán trước mổ là thận mất chức năng do bệnh lí lành tính, không có trường hợp nào là thận bệnh lí ác tính. Kết quả phẫu thuật Với 13 trường hợp phẫu thuật, chúng tôi phải chuyển mổ mở 1 trường hợp vì thận chướng nước khổng lồ chiếm hết vùng sau phúc mạc và vùng bụng dưới, chúng tôi gặp khó khăn trong việc tạo khoang sau phúc mạc và bộc lộ do thận viêm dính với lớp mỡ quanh thận,phúc mạc và các cơ quan lân cận. Tỉ lệ chuyển mổ mở là 7,7%. Còn lại 12 trường hợp chúng tôi phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc thành công, trong đó có 1 trường hợp cắt thận trái mất chức năng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Ngoại Khoa 193 do hẹp niệu quản trái và cắt bướu tuyến thượng thận trái cùng lúc. Các thông số phẫu thuật sẽ được tính theo tỉ lệ phần trăm của 12 trường hợp phẫu thuật nội soi thành công này. - Số lượng troca sử dụng: Có 9 trường hợp chúng tôi chỉ sử dụng 3 troca (75%). Còn lại 3 trường hợp chúng tôi sử dụng 4 troca (25%). Tất cả bệnh phẩm được lấy ra qua lỗ troca thứ nhất (có mở rộng thêm hoặc không). - Thời gian phẫu thuật: thời gian phẫu thuật trung bình là 121,41 ± 45,23 phút (ngắn nhất 90 phút, dài nhất 180 phút). - Lượng máu mất: Máu mất trung bình 48,55 ± 22,41 ml (ít nhất 25ml, nhiều nhất 150 ml). Không ghi nhận tai biến nào trong lúc mổ cũng như không có trường hợp nào tử vong. Hậu phẫu - Đau hậu phẫu: sau mổ, có 8 trường hợp đau nhẹ (66,7%), đau trung bình phải sử dụng thêm thuốc giảm đau là 4 trường hợp (33,3%), không có trường hợp nào đau nhiều sau mổ nội soi. - Thời gian trung bình để bệnh nhân trung tiện và ăn uống được là 1,23 ± 0,76 ngày (1 – 2 ngày). - Thời gian rút ống dẫn lưu hố thận trung bình là 1,52 ± 0,74 ngày (ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 3 ngày). - Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,12 ± 1,54 ngày (ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là 6 ngày). - Tại thời điểm xuất viện, không ghi nhận tai biến, biến chứng hậu phẫu nào. - Bệnh nhân tái khám sau 1 tháng: tất cả đều khỏe hơn, vết mổ lành tốt, hết đau lưng, chức năng thận đối bên tốt. - Kết quả giải phẫu bệnh: 1 trường hợp cầu thận teo, ống thận hyaline hóa, mô kẻ xơ hóa ( 7,7%), tất cả trường hợp còn lại có giải phẫu bệnh là thận chướng nước, xơ hóa, viêm mạn BÀN LUẬN Thận bệnh lí khi có chỉ định cắt thận để điều trị, chúng ta có thể cắt thận qua mổ mở, qua nội soi trong phúc mạc hay nội soi sau phúc mạc. Mặc dù ngã sau phúc mạc hơi khó khăn do khoang sau phúc mạc chật hẹp nhưng chúng tỏ ra nhiều lợi điểm: không vào ổ bụng nên tránh được các biến chứng tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, tắt ruột do dính về sau, dịch tiết, nước tiểu, dịch dẫn lưu hay tế bào ung thư không đi vào ổ bụngCó rất nhiều cách đặt troca trong phẫu thuật cắt thận nội soi sau phúc mạc, sự lựa chọn tùy thuộc vào thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Cũng giống như Trần Ngọc Sinh(4), Đào Quang Oánh(1), chúng tôi chọn cách đặt theo Gaurr(1), thường sử dụng 3 troca trước, nếu cuộc mổ khó khăn có thể sử dụng thêm troca thứ 4. Trong loạt nghiên cứu này, có 9 trường hợp (75%) chúng tôi chỉ sử dụng 3 troca, có 3 trường hợp (25%) sử dụng 4 troca. Đối với những thận chướng nước lớn, thường chúng tôi chọc hút nước làm xẹp thận, tạo ra khoang phẫu thuật rộng rãi hơn. Trong nghiên cứu chúng tôi, không có trường hợp nào chẩn đoán trước mổ là bướu ác của thận, một phần vì trong thời gian này chúng tôi gặp những bướu thận quá khả năng phẫu thuật nội soi hoặc bướu có thể phẫu thuật nội soi nhưng bệnh lý kèm theo không cho phép làm nội soi hoặc do mới bắt đầu và chúng tôi chưa có nhiều kinh nghiệm nên chúng tôi còn dè dặt trong việc chỉ định, cũng có một số bệnh nhân chọn mổ mở, vì vậy chúng tôi bàn luận sau đây cho một phẫu thuật cắt thận lành tính. Có nhiều cách tiếp cận và cắt thận, dù là cách nào thì cơ psoas và niệu quản luôn là mốc giải phẫu quan trong giúp xác định thận và rốn thận. Chúng ta có thể vào thẳng rốn thận rồi bóc tách quanh thận và niệu quản hoặc bóc tách quanh thận truớc rồi cắt rốn thận và niệu quản. Trong nghiên cứu chúng tôi thuờng bộc lộ niệu quản trước, cắt niệu quản, sau đó đi theo niệu quản vào rốn thận, cắt cuống thận, sau cùng là bóc tách lớp mỡ quanh thận. Phương pháp này rất thuận lợi trong những trường hợp thận viêm dính gây khó khăn trong việc xác định và tiếp cận rốn thận, hoặc những trường hợp thận teo nhỏ gây Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Ngoại Khoa 194 khó khăn trong việc xác định thận và rốn thận. Trong 12 trường hợp phẫu thuật, chúng tôi xác định và tiếp cận thận, rốn thận rất dể dàng, không có trường hợp nào gặp tai biến hay tử vong trong và sau mổ. Chúng tôi chuyển mổ mở 1 trường hợp vì thận chướng nước rất lớn do hẹp niệu quản chậu, thận chiếm gần hết phần bụng dưới. Sau khi chọc hút nuớc, phần chủ mô thận viêm dính với mô quanh thận, phúc mạc, ruột nên gặp khó khăn trong bộc lộ thận, chúng tôi chuyển mổ mở để cắt thận và bệnh nhân hậu phẫu ổn định. Có một trường hợp cùng lúc cắt thận mất chức năng do hẹp niệu quản và bướu tuyên thượng thận cùng bên, phẫu thuật thuận lợi. Thận sau khi được cắt, chúng tôi cho vào túi nhựa và cắt nhỏ thận ra rồi lấy từng mảnh nhỏ ra qua lỗ troca thứ nhất rất dể dàng nên việc mở rộng thêm lỗ troca là rất ít, nếu có chỉ khoảng 2 cm. Vì vậy nếu so sánh với sẹo mổ mở thì đây là sự chênh lệch rất lớn, và vì thế hậu phẫu cũng ít đau hơn, chúng tôi có 66,7 % đau hậu phẫu mức độ nhẹ, 33,3% đau mức độ trung bình. Kết quả cũng phù hợp với những nghiên cứu khác(1 ,2). Thời gian mổ trung bình của chúng tôi khoảng 2 giờ, nếu so sánh với các tác giả khác thì thời gian mổ có ngắn hơn. Tuy nhiên vì do mới bắt đầu và chưa có nhiều kinh nghiệm nên chúng tôi có xu hướng chỉ chọn những trường hợp đơn giản hoặc những bệnh lí lành tính nên phẫu thuật có vẻ thuận lợi hơn và vì thế thời gian mổ cũng ngắn hơn. Bảng so sánh kết quả Tác giả Cỡ mẫu (n) Số troca Thời gian mổ (phút) Lượng máu mất (ml) Nằm viện sau mổ (ngày) Chuyển mổ mở (%) Biến chứng (%) Đào Quang Oánh(1) (2008) 79 3-4 127 43 4,6 6,3 1,27 Rasswieler(2) (1998) 65 4 160 6,1 4,6 9 Loạt này (2010) 13 3-4 121 48 4,1 7,7 0 Vì số lượng bệnh nhân còn ít nên có thể chưa phản ánh đầy đủ những hạn chế của phẫu thuật, tuy nhiên khi chúng tôi đã có kinh nghiệmvà kỹ năng được hoàn thiện hơn, chúng tôi tin rằng sẽ hạn chế những yếu điểm của phẫu thuật này. KẾT LUẬN Phẫu thuật cắt thận qua ngã nội soi sau phúc mạc là một phương pháp khả thi và an toàn. Phương pháp điều trị này ít xâm lấn, sẹo mổ nhỏ và thẩm mỹ, ít đau, thời gian nằm viện ngắn nên mang đến cho người nhiều lợi ích. Việc áp dụng phương pháp điều trị này tạo điều kiện để thực hiện các kỷ thuật khác phức tạp và khó khăn hơn cho vùng sau phúc mạc như cắt thận để ghép, cắt tiền liệt tuyến tận gốc, cắt thận- niệu quản tận gốc Vì cỡ mẫu còn ít nên cần số lượng lớn hơn trong thời gian tới để có đánh giá chính xác về phương pháp điều trị này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đào Quang Oánh ( 2008): Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính. In: Y học Thành Phố Hồ Chí Minh. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh. Vol.12 (1). pp. 257-261. 2. Gaurr D.D (1994): Laparoscopic condom dissection: new technique of retroperitoneoscopy. Jol. Endourol Vol.8. pp.149- 151. 3. Rassweiler J. (1998). Fornara P., Weber M : Laparoscopic nephrectomy: The experience of the laparoscopy group of the German Urologic Association. In: Jol. Urol. Vol.160. pp. 18-21. 4. Robson C. J (1963): Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. Jol Urol. pp. 89-37 5. Trần Ngọc Sinh (2010): Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy thận để ghép tại BVCR: phương pháp đơn giản và an toàn. In: Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh. Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Vol.14 (3). pp. 72-80.