Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi kỹ thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông
lưng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo bốn bệnh nhân được mổ nội soi sau phúc mạc hai trocar
lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2012. Chúng tôi sử dụng hai troacar, một cho ống
kính soi và một trocar thao tác. Đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu.
Kết quả: Thời gian mổ trung bình 67,5 phút. Lượng máu mất không đáng kể. Thời gian nằm viện trung
bình 5,8 ngày. Thời gian rút dẫn lưu trung bình 4 ngày. Không có biến chứng trong và sau mổ. Không có bênh
nhân nào cần dùng thuốc giảm đau sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng là khả thi mà chưa
thấy làm tăng các biến chứng.
5 trang |
Chia sẻ: thuyduongbt11 | Ngày: 13/06/2022 | Lượt xem: 287 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng: Báo cáo bốn trường hợp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 72
PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC HAI TROCAR ĐIỀU TRỊ SỎI
NIỆU QUẢN ĐOẠN HÔNG LƯNG: BÁO CÁO BỐN TRƯỜNG HỢP
Trần Văn Thành*, Dương Quốc Trung*, Nguyễn Tải*, Thủy Châu Quý*, Nguyễn Xuân Vương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá tính khả thi kỹ thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar điều trị sỏi niệu quản đoạn hông
lưng.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo bốn bệnh nhân được mổ nội soi sau phúc mạc hai trocar
lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng từ tháng 3 đến tháng 4 năm 2012. Chúng tôi sử dụng hai troacar, một cho ống
kính soi và một trocar thao tác. Đánh giá kết quả trong thời gian hậu phẫu.
Kết quả: Thời gian mổ trung bình 67,5 phút. Lượng máu mất không đáng kể. Thời gian nằm viện trung
bình 5,8 ngày. Thời gian rút dẫn lưu trung bình 4 ngày. Không có biến chứng trong và sau mổ. Không có bênh
nhân nào cần dùng thuốc giảm đau sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng là khả thi mà chưa
thấy làm tăng các biến chứng.
Từ khóa: Nội soi sau phúc mạc, hai trocar, phẫu thuật nội soi.
ABSTRACT
RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC URETEROLITHOTMY USING TWO TROCAR
FOR THE MANAGING LUMBAR URETERAL STONE:FIRST REPORT OF FOUR CASES
Tran Van Thanh, Duong Quoc Trung, Nguyen Tai, Thuy Chau Quy, Nguyen Xuan Vuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 72 - 76
Objectives: We assessed the feasibility of modified technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy
using two trocar for managing lumbar ureteral stones.
Materials and method: The authors report 4 cases of retroperitoneal laparoscopy using two trocar for
lumbar ureter stones performed from March 2012 to April 2012. We used 2 trocars with one trocar for
laparoscope and one trocar for working. Assessment of outcome performed right in the post-op period
Results: The mean operative time was 67.5 min (30–95). No intraoperative complications and postoperative
complication were encountered. The estimated blood loss was very small. Drain removal in 4 days (3-5). Mean
postoperatively time was 5.8 days (5 – 7). No patient requires analgesic for pain relief.
Conclusions: The modified, minimally invasive technique of retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy
using two trocar is feasible without an associated increase in the complication rate.
Key words: Retroperitoneal laparoscopic, two trocar, laparoscopic.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị sỏi
niệu quản đoạn hông lưng đã được công nhận
với nhiều ưu điểm. Trước đây nó được tiếp cận
bằng ba trocar hay hay bốn trocar và gần đây là
dụng cụ single port. Tuy nhiên do giá thành
single port đắt do đó những bệnh viện tuyến
tỉnh khó có thể trang bị được. Nhằm mục đích
cải thiện những lợi điểm của nội soi sau phúc
* Khoa ngoại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam
Tác giả liên lạc: BS Trần Văn Thành. ĐT. 0905553011. Email: tranthanh1175@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 73
mạc khi không có dụng cụ single port chúng tôi
cải tiến lại chỉ sử dụng hai trocar. Chúng tôi báo
cáo 4 trường hợp đầu nội soi sau phúc mạc hai
trocar lấy sỏi niệu quản đoạn hông lưng tại bệnh
viện Đa Khoa Quảng Nam.
Mục tiêu
Đánh giá tính khả thi của phương pháp cải
tiến này.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không so sánh.
Đánh giá kết quả trong thời kì hậu phẫu.
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn hông lưng có
chỉ định mổ mở hay không có điều kiện tán
ngược dòng bằng ống soi mềm. Những bệnh
nhân đã mổ vùng hông lưng bên có sỏi, chống
chỉ định bơm hơi, thận ứ nước nặng bị loại trừ.
Những bệnh nhân nhiễm trùng đường tiểu được
điều trị ổn định trước khi phẫu thuật.
Phương pháp thực hiện
Phương pháp vô cảm: Gây mê nội khí quản
hay tê tủy sống.
Tư thế bệnh nhân: tư thế nằm nghiêng với
một gối được nâng cao ở eo lưng, bàn mổ được
gấp khoảng 10-15o ở ngang mức háng. Đặt thông
tiểu. Áp lực khoang thao tác cài đặt 10 mmHg,
tốc độ bơm 2 lít/phút thời gian tạo khoang, tăng
lên 5 lít trong mổ.
Vị trí đặt trocar, cách đặt trocar và tạo
khoang sau phúc mạc: rạch da ngay dưới đầu
xương sườn 12, dài 1- 1,5cm, tách cân cơ lưng.
Đặt trocar 10mm, dùng đầu ống soi Oo quan sát
trực tiếp qua màn hình và khí CO2 áp lực bơm
ban đầu 2-3 lít để tạo khoang thao tác. Đặt trocar
thứ hai 5-mm là trocar thao tác (quan sát trên
màn hình) ngay trên mào chậu trên đường nách
sau có thể có thay đổi vị trí tùy theo vị trí sỏi. Vì
dự phòng trong trường hợp quá khó khăn thì đặt
trocar thứ ba. Phẫu thuật viên chính đứng sau
lưng bệnh nhân, dụng cụ viên đứng phía mông
bệnh nhân cùng bên phẫu thuật viên chính. Màn
hình video đặt đối diện phẫu thuật viên, thẳng
hướng. Bóc tách niệu quản quanh chỗ sỏi nằm, xẻ
niệu quản gắp sỏi: kết hợp việc bóc tách bằng hơi
và một dụng cụ tìm trực diện đến niệu quản dựa
trên mốc cơ bản là cơ đáy chậu, xẻ niệu
quản bằng dao lạnh ngay trên chỗ sỏi nằm. Nạy
và lấy sỏi qua bao cao su hay ngón tay găng.
Kiểm tra sự lưu thông của niệu quản bằng cách
đưa dây thở oxy số 6-8 vào chổ mở niệu quản,
bơm nước muối sinh lý có hòa betadin. Khâu lại
niệu quản bằng chỉ vicryl 4-0, mũi rời, cột nơ
trong cơ thể với một dụng cụ. Lau hút sạch vùng
mổ và dẫn lưu bằng ống thông thở oxy số 12 qua
trocar 5-mm phía mào chậu. Đóng các lỗ trocar.
Theo dõi ghi nhận diễn biến, biến chứng do
phương pháp vô cảm và phẫu thuật. Bệnh nhân
nằm viện đến khi ống dẫn lưu khô hẳn, rút ống
trước khi xuất viện. Ghi nhận ngày bệnh nhân có
lại nhu động ruột, mức độ đau theo thang điểm
VAS và thời gian dùng thuốc giảm đau, ngày rút
thông dẫn lưu, ngày ra viện và các biến chứng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 3 đến hết tháng 4
năm 2012: có 4 bệnh nhân.
1. Tuổi: từ 25 – 55tuổi. Trung bình: 41 tuổi.
2. Giới: Nam: 3 Nữ: 1
3. Vị trí sỏi: dưới cực dưới thận 3 vị trí 1/3
dưới cực dưới thận-bể thận thận: 1
4. Kích thước sỏi (mm): Từ: 8, 13, 14, 18;
Trung bình: 13,25mm
5. Số lượng sỏi: 4 viên/ bốn bệnh nhân
(không có trường hợp nào nhiều hơn hai viên).
6. Độ ứ nước của thận và niệu quản
(UIV): Độ I: 1; Độ II: 2; Độ III:1; Độ IV: 0
7. Phương pháp vô cảm: - Mê nội khí quản: 2;
- Tê tủy sống: 2
8. Thời gian mổ (phút): từ 30 – 95 phút,
Trung bình: 67,5phút.
9. Chuyển mổ hở: không.
10. Chảy máu: không đáng kể.
11. Tai biến trong mổ: (bao gồm cả biến
chứng của phương pháp vô cảm) Không có.
12. Đau sau mổ: cả bốn trường hợp.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 74
Ngày 1: Trung bình: 2 VAS: 3 điểm; Đau ít: 2
VAS: 2 điểm;
Ngày 2: Không đau: 4 VAS: 0 điểm;
13. Thời gian dùng thuốc giảm đau (ngày): 0
ngày
14. Nhu động ruột trở lại (ngày): từ 1 – 2,
trung bình: 1,3 ngày.
15. Thời gian rút ống dẫn lưu (ngày): từ 3 - 5,
trung bình: 4 ngày.
16. Thời gian nằm viện sau mổ (ngày): từ 4-7
ngày, trung bình: 5,8 ngày.
17. Biến chứng sau mổ: không có.
BÀN LUẬN
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu
quản đoạn hông lưng được công nhận với nhiều
ưu điểm ít đau, hồi phục lao động nhanh, ít
dùng thuốc giảm đau sau mổ, tính thẩm mỹ,
hiệu quả và an toàn(1,2,3,5,6,7). Với mục tiêu cải
thiện hơn nữa những ưu điểm của phương pháp
điều trị này chúng tôi cải tiến kỹ thuật thay vì ba
trocar thường quy thì chỉ còn lại hai trocar,
nhưng không vì thế mà làm tăng lên quá nhiều
những khó khăn trong phẫu thuật hay những
biến chứng. Ở đây việc cải tiến kỹ thuật cũng
còn mục đích khắc phục việc sắm trang thiết bị
đắt tiền ở những bệnh viện tuyến tỉnh như
chúng tôi khi muốn dùng dụng cụ single port.
Chọn lựa bệnh nhân: theo các báo cáo những
bệnh nhân mập, viêm dính quanh niệu quản
nhiều, sỏi thể khảm, viên sỏi lớn, sỏi nằm cao
gần bể thận là những yếu tố khó khăn kéo dài
cuộc mổ(1,2,5,6,8), chúng tôi thấy vị trí viên sỏi cao
gần bể thận gây khó khăn nhiều do bị thận che
khi mổ hai trocar, để tiên lượng khó khăn này
chúng tôi dựa vào vị trí viên sỏi so với bóng cực
dưới thận trên phim KUB hay UIV. Chúng tôi
thấy vị trí sỏi ngang mức 1/3 dưới cực dưới-bể
thận đến L5 là thuận lợi nhất.
Kỹ thuật tạo khoang thao tác: dùng áp lực
bơm khí CO2 kết hợp đèn soi Oo tạo khoang thao
tác nhận thấy rằng với cách này khá thuận lợi,
phẫu trường sạch đẹp, ít chảy máu. Việc định vị
vị trí sỏi dựa vào film KUB hướng chúng tôi tìm
vị trí niệu quản chứa sỏi nhanh, khoang thao tác
không quá rộng, giảm sự tổn thương khoang sau
phúc mạc nhiều cũng là yếu tố rút ngắn thời
gian phẫu thuật và bệnh nhân ít đau, ít chảy
máu. Không phẫu tích nhiều quanh niệu quản
nhằm lợi dụng nó cố định niệu quản dể dàng
cho việc xẻ niệu quản, lấy sỏi, khâu niệu quản.
Niệu quản được mở ngay trên vị trí sỏi bằng dao
lạnh tự chế nhằm hạn chế tổn thương thứ phát
do nhiệt.
Thơ ̀i gian nă ̀m viện sau mổ
Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi
trung bình là 5,8 ngày, trong mổ nội soi sau
phúc mạc thông thường (ba hoặc bốn trocar) các
tác giả khác là 6,4 ngày(1). Thời gian nằm viện dài
hay ngắn chủ yếu liên quan với biến chứng xì dò
nước tiểu, cũng có nghĩa liên quan đến kỹ năng
khâu đóng kín chổ mở niệu quản chỉ với một
dụng cụ, do đó cần chú trọng thì này và nó phụ
thuộc kỹ năng phẫu thuật viên(1,2,4,5,6,8,7).
Thơ ̀i gian mổ
Ngă ́n nhất 30 phút, dài nhất 95 phút, 67,5
phút. Thời gian mổ trung bình nội soi sau
phúc mạc thông thường lấy sỏi niệu quản
đoạn hông lưng của các tác giả khác báo cáo
là 58,7 phút(1) và phụ thuộc nhiều yếu tố(1,2,4,5,8).
Các yếu tố kéo dài thời gian mổ trong nội soi
hai trocar là lấy sỏi, khâu và cột chỉ với một
dụng cụ, do đó phẫu thuật viên có kỹ năng tốt
sẻ rút ngă ́n thời gian mổ.
Khó khăn nhận thấy
Với kỹ thuật một tay cầm ống soi, một tay
thao tác, trở ngại là khi xẻ niệu quản, nạy lấy sỏi,
khâu cột một dụng cụ bị các tổ chức xung quanh
che lấn. Do đó chúng tôi nhận thấy việc chọn
lựa bênh nhân là đầu tiên mà cụ thể ở đây là vị
trí viên sỏi so với cực dưới thận-bể thận, độ ứ
nước thận, khâu cột trong khoang sau phúc mạc
bằng một dụng cụ được khắc phục bằng đường
cong huấn luyện. Chúng tôi nhận thấy rằng nếu
bước đầu tạo khoang thao tác tốt giúp xác định
nhanh niệu quản, xẻ niệu quản lấy sỏi, khâu chổ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Thận Niệu 75
mở niệu quản thuận lợi làm rút ngắn thời gian
mổ.
Đau sau mổ
Là lí do để cải tiến chỉ dùng hai trocar, các
báo cáo đã ghi nhận ưu điểm của phẫu thuật nội
soi ít đau là nhờ vết mổ nhỏ, càng ít trocar càng
ít đau(1,2,6,8). Bệnh nhân của chúng tôi với ngày
đầu có đau nhưng mức độ trung bình, thang
điểm VAS ở điểm 3, qua ngày thứ hai thì cảm
giác đau rất ít, không cần dùng thuốc giảm đau.
Một số báo cáo ghi nhận ít đau sau mổ hơn ở
những bệnh nhân được phẫu thuật một cổng so
với thường quy ba hay bốn trocar. Chúng tôi cho
rằng số lượng trocar và diện bóc tách khoang sau
phúc mạc tối thiểu ở nhóm bệnh nhân của
chúng tôi đã làm giảm hơn đau sau mổ cho họ.
Khía cạnh thẩm mỹ thì khá hoàn hảo, một vết
mổ 10-15mm và 5mm nên bệnh nhân rất hài
lòng.
Hình 1: Bệnh nhân Nguyễn văn H, 46 tuổi, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc 2 trocar với gây tê tủy sống lấy
sỏi niệu quản đoạn hông, hậu phẫu ngày thứ 3.
Biến chư ́ng trong và sau mổ
Ở nhóm bệnh nhân của chúng tôi không có,
các biến chứng cũng bao gồm biến chứng trong
nội soi sau phúc mạc quy ước(1,2,3,4,5,8,7) và do
phương pháp vô cảm, do đó chúng tôi cũng thấy
rằng việc thực hiện chặt chẻ quy trình kỉ thuật
trong phẫu thuật cùng với phẫu thuật viên có
kinh nghiệm, chọn lựa bệnh nhân cẩn thận sẻ
hạn chế và kiểm soát được tai biến và biến
chứng. Trong quá trình thực hiện ở những bệnh
nhân của chúng tôi thì chưa thấy yếu tố nào làm
tăng tai biến, biến chứng, có lẻ rằng số lượng
bệnh của chúng tôi còn ít.
Một vấn đề chúng tôi nhận thấy tuy rằng số
liệu còn ít đó là những bệnh nhân được gây tê
tủy sống thì sau mổ ít đau và thời gian hồi phục
nhanh hơn cũng như tiết kiệm chi phí điều trị.
Chúng tôi đang tiếp tục nghiên cứu đánh gía ưu
nhược điểm của phương pháp vô cảm tê tủy
sống.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc hai trocar
điều trị sỏi niệu quản đoạn hông lưng là khả thi
khi chọn lựa bệnh nhân cẩn thận mà không làm
tăng lên những khó khăn và biến chứng. Gây tê
tuỷ sống là phương pháp vô cảm có thể chọn lựa
cho mổ nội soi sau phúc mạc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. El-Moula MG, Abdallah A, El-Anany F, Abdelsalam
Y, Abolyosr A, Abdelhameed D, Izaki H, Elhaggagy
A,Kanayama HO (2008). Laparoscopic ureterolithotomy:
our experience with 74 cases. Int J Urol, vol 15(7): 593-597
2. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ (1994). Laparoscopic
ureterolithotomy: the results of an initial series, and an
evaluation of its role in the management of ureteric
calculi. Br J Urol, vol 74(2): 170-176
3. Hruza M, Schulze M, Teber D, Gözen AS, Rassweiler JJ
(2009). Laparoscopic techniques for removal of renal and
ureteral calculi. J Endourol, vol 23(10): 1713-1718
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012
Chuyên Đề Thận Niệu 76
4. Hruza M, Türk C, Frede T, Rassweiler J (2008). Importance
of open and laparoscopic stone surgery. Urologe A, vol
47(5): 578-586
5. Kijvikai K, Patcharatrakul S (2006). Laparoscopic
ureterolithotomy: its role and some controversial technical
considerations. Int J Urol, vol 13(3): 206-210
6. Kiyota H, Ikemoto I, Asano K, Madarame J, Miki K, Yoshino
Y, Hasegawa T, Ohishi Y (2001). Retroperitoneoscopic
ureterolithotomy for impacted ureteral stone. Int J Urol, vol
8(7): 391-397
7. Nasser Simforoosh, Abbas Basiri, Abdolkarim Danesh,
Seyed Amir, Mohsen Ziaee, Farzaneh Sharifiaghdas, Ali
Tabibi, Hamidreza Abdi, Farhat Farrokhi (2007).
Laparoscopic Management of Ureteral Calculi A Report of
123 Cases. Urol J, vol 4: 138-140
8. Nouira Y, Kallel Y, Binous MY, Dahmoul H, Horchani A
(2004). Laparoscopic retroperitoneal ureterolithotomy:
initial experience and review of literature. J Endourol, vol
18(6): 557-561.