Phẫu thuật nội soi tắc tá tràng bẩm sinh

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 371 PHẪU THUẬT NỘI SOI TẮC TÁ TRÀNG BẨM SINH Hồ Trần Bản*, Chìu Kín Hầu**, Trần Thanh Trí**, Trần Vĩnh Hậu** TÓM TẮT Mục đích: khảo sát các hình thái lâm sàng và phẫu thuật nội soi tắc tá tràng bẩm sinh Số liệu và phương pháp nghiên cứu: hồi cứu các trường hợp tắc tá tràng bẩm sinh được phẫu thuật nội soi ở bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 10 năm 2010. Kết quả: có hai bệnh nhân nữ bị tắc tá tràng do màng ngăn. Một trường hợp 15 tháng, trường hợp còn lại 6 tuổi. Không có biến chứng sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật (90 &120 phút), thời gian hậu phẫu (4 & 7 ngày), thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng một phần (2 & 4 ngày), thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng hoàn toàn (3 & 5 ngày). Kết luận: phẫu thuật nội soi là kỹ thuật tốt cho đánh giá và điều trị tắc tá tràng bẩm sinh. Từ khóa: tắc tá tràng, màng ngăn tá tràng, phẫu thuật nội soi. ABSTRACT LAPAROSCOPIC TREATMENT OF CONGENITAL DUODENAL OBSTRUCTION Ho Tran Ban, Chiu Kin Hau, Tran Thanh Tri, Tran Vinh Hau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 371 - 375 Purpose: to study the clinical features and the laparotomy of congenital duodenal obstruction (CDO). Materials and methods: from May 2010 to October 2010, two patients of congenital duodenal obstruction who underwent laparotomy at Children Hospital No2 HCMC were evaluated retrospectively. Results: there were 2 girls who had CDO due to a web. One was 8 months old, and another was 6 years old. There weren’t any complications. Operative times (90 & 120 minutes), the length of postoperative hospitalization (4 & 7 days), time to initial feeding (2 & 4 days), and time to full oral intake (3 & 5 days). Conclusion: laparoscopy provides an excellent way to evaluate and treat CDO. Key words: duodenal obstruction, duodenal web, laparoscopy, duodenoduodenostomy. ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc tá tràng là dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa với tỉ lệ 1/6000 trẻ sinh ra và thường kết hợp với dị tật tim, hội chứng Down và các dị tật tiêu hóa khác(3). Trong vài thập niên qua, với tiến bộ của gây mê, hồi sức sơ sinh, dinh dưỡng và việc điều trị tốt các dị tật bẩm sinh đi kèm nên tỉ lệ tử vong đã giảm xuống còn 5 – 10%. Những trường hợp tử vong thường do các bất thường liên quan – chủ yếu là dị tật tim(3,8). Nhiều kỹ thuật khác nhau đã được thực hiện để sửa chữa tắc tá tràng, nhưng miệng nối tá tá tràng hình kim cương mô tả bởi Kimura vào năm 1990(5) đã trở thành tiêu chuẩn. Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu có những đột phá trong trong vòng 20 năm qua đã đưa đến một phương pháp tiếp cận mới trong việc điều trị các trường hợp tắc tá tràng. Hiện nay đã có những báo cáo riêng lẽ kỹ thuật này ở các trung tâm trên thế giới. Tại Việt Nam chưa có bất kỳ báo cáo nào hay nghiên cứu nào về phẫu thuật điều trị teo và hẹp tá tràng qua nội soi ổ bụng dù rằng các bệnh viện nhi lớn trong cả nước đã bắt đầu tiến hành kỹ thuật trên trong thời gian gần đây. * Bộ Môn Ngọai Nhi - ĐHYD TpHCM ** Bệnh viện Nhi Đồng 2 Địa chỉ liên hệ: Bs Trần Thanh Trí ĐT: (+84-8) 919443454 Email: tran khon@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 372 Chính vì lẽ đó, trong bài báo này, chúng tôi muốn chia sẽ kinh nghiệm phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc tá tràng bẩm sinh ở bệnh viện Nhi Đồng 2. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các trường hợp tắc tá tràng bẩm sinh được điều trị phẫu thuật nội soi từ tháng 5 năm 2010 đến tháng 10 năm 2010 tại bệnh viện Nhi Đồng 2. Tiêu chuẩn loại trừ Tắc tá tràng do nguyên nhân bên ngoài Tắc tá tràng không do nguyên nhân bẩm sinh Kỹ thuật Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, nằm ngữa ở cuối bàn mổ, được thông dạ dày và thông tiểu. Sát trùng da bụng. Phẫu thuật viên chính đứng phía chân bệnh nhi. Phẫu thuật viên phụ đứng bên trái phẫu thuật viên chính. Dụng cụ viên đứng bên phải phẫu thuật viên chính. Màn hình ở phía đầu và bên phải bệnh nhi. Đặt một trocar 6 mm tại rốn, bơm CO2 được làm ấm với lưu lượng 1 lít/phút với áp lực trong ổ bụng 8-10 mmHg đối với trẻ sơ sinh và 2-4 lít/phút và 10-12 mmHg đối với trẻ nhũ nhi và trẻ lớn. Đặt thêm 3 trocar tại các vị trí dưới mũi ức và ngang rốn trái và phải. Sử dụng dụng cụ 2.8mm để tiến hành thám sát, bóc tách và làm miệng nối. Trường hợp teo tá tràng: miệng nối tá – tá tràng bên – bên theo Kimura với các nút chỉ đuợc thực hiện bên trong cơ thể bằng vicryl 5.0 mũi rời 1 lớp. Trường hợp tắc tá tràng do màng ngăn: mở tá tràng chỗ vị trí tắc nghẽn. Màng ngăn tá tràng có thể được cắt bỏ qua một đường cắt dọc băng ngang qua vùng bị tắc. Đường cắt dọc được khâu ngang bằng vicryl 5.0 mũi rời 1 lớp nhằm làm rộng miệng nối và ngăn ngừa hẹp miệng nối. Thám sát ruột bên dưới miệng nối. Lưu ống thông dạ dày. KẾT QUẢ Từ 5/2010 đến 10/2010, hai trường hợp tắc tá tràng được phẫu thuật nội soi. Bảng 1: Đặc điểm các trường hợp lâm sàng Trường hợp 1 Trường hợp 2 Tuổi 15 tháng 6 tuổi Giới Nữ Nữ Lý do nhập viện Nôn Co cứng tay chân Tiền sử Không Nôn kéo dài từ lúc sinh Dị tật kết hợp Không Hội chứng Down Lâm sàng Nôn, khóc cơn trong 3 ngày Nôn, bàn tay đỡ đẻ, duỗi cứng hai chân Siêu âm Dạ dày dãn Bán tắc tá tràng do màng ngăn có lỗ thong X quang bụng không sửa soạn & X quang đường tiêu hóa trên cản quang Bán tắc tá tràng do màng ngăn có lỗ thông Bán tắc tá tràng do màng ngăn có lỗ thong Thời gian phẫu thuật 90 phút 120 phút Thời gian bắt đầu cho ăn đường miệng một phần 2 ngày 4 ngày Thời gian bắt đầu nuôi ăn đường miệng hoàn toàn 3 ngày 5 ngày Biến chứng Không Không Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 4 ngày 7 ngày Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 373 Hình 1: X quang đường tiêu hóa trên cản quang cho thấy hình ảnh dãn dạ dày, phần đầu tá tràng và có ít thuốc cản quang ở đoạn ruột bên dưới (trường hợp 2) Hình 2: Miệng nối tá tá tràng hoàn thành (trường hợp 1) BÀN LUẬN Lâm sàng Hiện nay trong y văn ghi nhận chỉ có khoảng 100 trường hợp tắc tá tràng do màng ngăn có lỗ thông. Màng ngăn nằm ở đoạn D2 tá tràng chiếm 85 - 90% trong dị tật có màng ngăn(6). Có nhiều giả thuyết được đưa ra để giải thích dị tật này. Trong đó giả thuyết về teo ruột của Tandler được thừa nhận nhiều nhất, giới thiệu vào năm 1900. Tá tràng nguyên thủy là một ống rỗng. Từ tuần thứ tư của thai kỳ, các nút liên bào phát triển mạnh làm tá tràng trở thành ống đặc. Từ tuần thứ tám đến tuần thứ mười, xảy ra quá trình không bào hóa. Khi đó, khối liên bào bít nút hình thành các xoang rỗng dẫn đến các xoang rỗng này thông nối với nhau, làm tá tràng thông trở lại. Một khiếm khuyết nào đó, ở thời kỳ này sẽ gây ra màng ngăn tá tràng(11). Phần lớn, bệnh nhân không có triệu chứng hay biểu hiện không đặc hiệu nên trong một số trường hợp việc chẩn đoán bị hoãn đến tuổi trưởng thành. Trường hợp đầu của chúng tôi, chỉ xuất hiện nôn lúc 1 tuổi với chẩn đoán nhập viện là lồng ruột. Trường hợp thứ hai, phát hiện lúc 6 tuổi, nhập viện vì co giật sau nôn kéo dài. Nôn nhiều làm bệnh nhận bị mất nước và nhiễm kiềm. Nôn, trướng bụng thường là lý do nhập viện. Bệnh nhân thường “khó chịu” vùng thượng vị, hạ sườn phải và quanh. Tình trạng này nặng hơn khi ăn uống và dễ chịu hơn sau khi nôn, ợ hơi hay một tư thế cố định(6,7). Hình ảnh 2 bóng hơi duy nhất trong ổ bụng là dấu hiệu đặc thù của teo tá tràng. Những trường hợp tắc tá tràng không hoàn toàn ngoài dấu bóng đôi được mô tả ở trên còn có thể thấy một ít hơi ở các quai ruột bên dưới, chỉ với phim chụp bụng thẳng không chuẩn bị khó có thể xác định được chẩn đoán. Lúc này cần đến phim chụp dạ dày tá tràng có cản quang(2). Phẫu thuật nội soi Trước đây, nhiều nhà lâm sàng cho rằng trẻ em ổ bụng nhỏ nên khó thao tác. Tuy nhiên, với sự phát triển của đèn soi và dụng cụ nhỏ và quan trọng là thao tác nhẹ, khéo léo trong khi phẫu tích, thực hiện miệng nối làm tăng khả Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 374 năng quan sát phẫu trường. Các quai ruột trướng hơi trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiêu hóa làm hạn chế phẫu trường rất nhiều nhưng không phải là trong trường hợp tắc tá tràng. Toàn bộ ruột non và ruột già được giải áp nên có thể quan sát đầu gần của tá tràng(4,9). Bax là người đầu tiên thực hiện nội soi nối tá tá tràng theo Kimura trong trường hợp teo tá tràng vào năm 2001(1). Vào năm 2002, Rothenberg thực hiện cắt màng ngăn tá tràng qua nội soi ở một trường hợp sơ sinh(9). Phẫu thuật kinh điển là mở bụng đường dưới hạ sườn phải. Mở tá tràng chỗ vị trí tắc nghẽn. Màng ngăn tá tràng có thể được cắt bỏ qua một đường mổ dọc băng ngang qua vùng bị tắc. Cần phải cẩn thận khi cắt màng ngăn vì bóng Vater thường đổ vào trên màng ngăn này, nên phải đảm bảo thấy rõ bóng Vater trong suốt quá trình phẫu thuật, bằng cách ta ép vào túi mật sẽ thấy rõ tia mật phun qua bóng Vater. Đường cắt dọc được đóng ngang với chỉ vicryl 4-0 hoặc 5-0 nhằm làm rộng miệng nối và ngăn ngừa chít hẹp miệng nối. Nếu nghi ngờ màng ngăn dạng túi gió, trong trường hợp này niêm mạc màng ngăn có thể kéo dài hơn vài phân so với gốc của nó, ta đặt một ống thông dạ dày, đẩy căng màng ngăn sẽ tạo nên chỗ lõm vào trên thành tá tràng, đó chính là điểm xuất phát của màng ngăn. Nhưng phương pháp xén màng ngăn là một phương pháp tương đối nguy hiểm, nó có nguy cơ gây tổn thương ống mật hoặc bóng Vater vốn không bình thường ở những bệnh nhân này. Trong phẫu thuật nội soi, do có thể điều chỉnh đèn soi sát vị trí cần thao tác nên có ba thuận lợi quan trọng là quan sát tốt vị trí tắc nghẽn, tránh tốn thương bóng Vater và dễ dàng thực hiện miệng nối, nhất là mặt sau khó quan sát trong phẫu thuật mở. Ngoài ra, lợi ích của phẫu thuật nội soi bao gồm thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau hơn, thẩm mỹ hơn và ít gây dính ruột so với phẫu thuật mở. Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi có những hạn chế là khó kiểm soát tình trạng teo ruột bên dưới – do khó thực hiện nghiệm pháp Webb như trong phẫu thuật mở để đánh giá sự thông thương của ruột. Chúng tôi chỉ có thể quan sát dọc chiều dài ruột, xem ruột có liên tục hay chênh lệch khẩu kính không. Nhưng nhiều nghiên cứu cho rằng tắc nghẽn bên dưới tá tràng chỉ nhỏ hơn 2% trường hợp. Mở thông dạ dày nhằm dẫn lưu giảm áp hậu phẫu đang được thảo luận. Một số phẫu thuật viên cho rằng nó thật sự cần thiết cho những trẻ đẻ non, ngược lại một số tác giả khác cho rằng chỉ cần đặt một thông dạ dày hoặc đặt ống thông dạ dày rồi luồn qua miệng nối để có thể nuôi ăn sớm 48 giờ sau phẫu thuật(10). Cả hai trường hợp của chúng tôi chỉ cần đặt thông dạ dày. KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi là kỹ thuật tốt cho đánh giá và điều trị tắc tá tràng bẩm sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bax N M (2001), “Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal atresia ”, Sug Endosc, 15, pp. 217 - 219. 2. Daniel von Allmen (2003), “Duodenal atresia”, Surgical Directives: Pediatric Surgery, Lippincott Williams & Wilkins, USA, pp 273-275 3. Grosfeld JL, Rescorla FJ (1993), “Duodenal atresia and stenosis: reassessment of treatment and outcome based on antenatal diagnosis, pathologic variance, and long-term follow-up”, World J Surg, 17, pp 301 - 9. 4. Kay S, Yoder S, Rothenberg S, (2009), “Laparoscopic duodenoduodenostomy in the neonate”, J Pediatr Surg, 44 (5), pp 906 - 8. 5. Kimura K (1990), ”Diamond-shaped anastomosis for duodenal atresia: an experience with 44 patients over 15 years”, J Pediatr Surg, 25, pp 977 - 8. 6. Mahajan SK (2004), ”Duodenal diverticulum: Review of Literature”, Indian J Surg, 66, pp 1450 - 1453 7. Melek M, Edirne YE (2008), ”Two cases of duodenal obstruction due to a congenital web”, World J Gastroenterol, 14(8), pp 1305 - 7. 8. Murshed R, Nicholls G, Spitz L (1999), ”Intrinsic duodenal obstruction: trends in management and outcome over 45 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 375 years (1951-1995) with relevance to prenatal counselling”, Br J Obstet Gynecol, pp 1197 - 9. 9. Rothenberg SS (2002), ”Laparoscopic duodenoduodenostomy for duodenal obstruction in infants and children”, J Pediatr Surg, Jul, 37 (7), pp 1088 - 9. 10. Spilde TL, St Peter SD, Keckler SJ, Holcomb GW 3rd, Snyder CL, Ostlie DJ (2008), ”Open vs laparoscopic repair of congenital duodenal obstructions: a concurrent series”, J Pediatr Surg, Jun, 43(6), pp 1002 - 5. 11. Tandler J. Zur Entwicklungsgeschichte des Menschlichen (1900), ”Duodenums im frühen Embryonal Stadium”, Gegenhaur Morphol Jahrbuch, 29, pp 187