Hiệu quả tê cạnh cột sống đoạn ngực trong phẫu thuật ung thư vú

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   225 HIỆU QUẢ TÊ CẠNH CỘT SỐNG ĐOẠN NGỰC   TRONG PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ  Nguyễn Thị Thanh *, Nguyễn Trung Thành**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Tê cạnh cột sống (TCCS) đoạn ngực tại một điểm hay nhiều điểm đều được áp dụng để giảm  đau trong và sau mổ đoạn nhũ. TCCS đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại một vị trí ngực 3 hoặc 4 có thể không  đạt hiệu quả giảm đau ở thì nạo hạch nách.   Mục tiêu: Đánh giá hiệu lực và tính an toàn của kỹ thuật TCCS đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí  ngực 1, ngực 3 và ngực 6 trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo hạch.  Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng  Phương pháp nghiên cứu: Phân nhóm ngẫu nhiên bệnh nhân được phẫu thuật ung thư vú thành 2 nhóm  gây mê toàn diện phối hợp TCCS và nhóm chỉ gây mê toàn diện. Thực hiện TCCS tiêm thuốc một lần tại ngực 1,  3 và 6 với liều 0,1ml/kg bupivacaine 0,5% ở mỗi vị trí trước khi gây mê toàn diện.   Kết quả: 72 BN được phân ngẫu nhiên thành 2 nhóm (36 trường hợp có TCCS và 36 trường hợp không  TCCS). Nhóm TCCS sử dụng liều sufentanil trong mổ thấp hơn (p = 0,001) và không trường hợp nào dùng  thêm sufentanil ở thì nạo hạch nách.  Hai mươi trường hợp (56%) không dùng thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào  khác 24 giờ đầu sau mổ, 44% trường hợp sử dụng từ 1 đến 2 loại giảm đau (không có thuốc phiện). Trung bình  điểm đau VAS ở các thời điểm trong 24 giờ đầu ở nhóm có TCCS dao động từ 1,2 đến 2,2 (p<0,001). Tỉ lệ nôn ói  sau mổ ở nhóm có TCCS cũng thấp hơn (p 0,04). Không ghi nhận trường hợp nào xảy ra tai biến hay biến chứng  liên quan đến kỹ thuật tê.   Kết luận: TCCS đoạn ngực là kỹ thuật đơn giản, an toàn, hiệu quả giảm đau kéo dài trong phẫu thuật ung  thư vú, giảm tỉ lệ nôn ói sau mổ. TCCS tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí ngực 1, 3, 6 có thể khắc phục được tình  trạng không phong bế đến mức ngực 1 của TCCS tại một vị trí.  Từ khóa: Tê cạnh cột sống, đoạn nhũ nạo hạch nách, phẫu thuật ung thư vú.  ABSTRACT  THE EFFECTIVENESS OF THORACIC PARAVERTEBRAL BLOCK   FOR BREAST CANCER SURGERY  Nguyen Thi Thanh, Nguyen Trung Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 225 ‐ 230 Background:  Either  of  single  or multi  level  thoracic paravertebral  block  (PVB)  can  be  applied  to  intra‐ operative and post‐operative mastectomy pain relief. Single injection PVB at T3 or T4 level might be not effective  at the time of axillary lymph node dissection.   Objectives: To evaluate the efficacy and the safety of single  injection thoracic PVB at T1, T3 and T6  for  mastectomy and axillary lymph node dissection.  Study design: Randomized controlled trial.  Methods: Patients  undergoing  breast  cancer  surgery were  randomized  to PVB with  general  anesthesia  (GA) or GA only. Single injection PVB had been given at the level of T1 T3 T6  with dose 0.1ml/kg bupivacaine  0.5% each level before GA was performed.  * Khoa PT‐GM‐HS, BV Nhân dân Gia Định  Tác giả liên hệ:  TS.BS. Nguyễn Thị Thanh    ĐT: 0918578857 Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  226 Results: Senventy‐two patients were randomized to 2 groups (36 to PVB group and 36 to Control group).  The patients given PVB needed less sufentanil intra‐operative (p 0.001) and no more sufentanil was needed at the  time of axillary lymph node dissection. Twenty patients (56%) did not need any analgesic during 24 hours after  surgery, 44% used 1 or 2 kinds of analgesic (no opioid). The verbal analogue pain scores during 24 hours after  surgery in PVB were low at VAS 1.2‐ 2.2 (p<0.001). They also had less PONV in the postanesthesia care unit (p  0.04). No serious complications and side‐effects of block were seen.  Conclusions:  Thoracic  PVB  is  a  simple,  safe  and  effective  technique  in  providing  and  prolonging  postoperative analgesia  for breast cancer surgery,  lowering PONV.  Incomplete block status of T1 dermatomes  with single level PVB can be resolved by single injection thoracic PVB at level T1 T3 T6.  Keywords: Paravertebral block, mastectomy, breast cancer surgery.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Phẫu  thuật  đoạn nhũ nạo hạch nách  trong  điều trị ung thư vú gây đau nhiều sau mổ. Giảm  đau  tốt  trong  và  sau mổ  giúp người  bệnh  hồi  phục nhanh. Để đạt được mức độ giảm đau thỏa  đáng  thì  cần phải  sử dụng  kết hợp  nhiều  loại  thuốc  giảm  đau  trong  đó  có  thuốc  phiện  làm  tăng tỉ lệ nôn ói sau mổ(7).   Tê  cạnh  cột  sống  (TCCS)  đoạn  ngực  là  kỹ  thuật  đơn  giản,  hiệu  quả,  có  thể  áp  dụng  để  giảm đau  trong các phẫu  thuật một bên cơ  thể  vùng ngực hoặc bụng. Đã có nhiều nghiên cứu  về kỹ  thuật này  trong phẫu  thuật ung  thư vú.  Đa  số  các nghiên  cứu  đều  chứng  tỏ TCCS  đạt  hiệu quả giảm  đau  tốt với  tỉ  lệ  tai biến và  tác  dụng phụ thấp. TCCS trong phẫu thuật ung thư  vú có  thể  thực hiện  tại một vị  trí khoang cạnh  cột  sống  (KCCS)  ngực  3    hoặc  ngực  4  hay  tại  nhiều vị  trí KCCS  từ ngực 1 đến ngực 7  (N1 –  N7),  có  hoặc  không  có  luồn  catheter(3).  Tuy  nhiên, nếu như việc tê tại nhiều vị trí làm bệnh  nhân (BN) khó chịu vì bị đâm kim nhiều lần thì  việc  tê  tại một vị  trí nêu  trên có  thể không đạt  mức tê đến N1(10).   Nghiên  cứu  này  được  thực  hiện  nhằm  đánh giá hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật  TCCS đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí  N1, N3 và N6 trong phẫu thuật đoạn nhũ nạo  hạch nách.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm  chứng.  Đối tượng nghiên cứu  Tiêu chí chọn mẫu  là các  trường hợp phẫu  thuật đoạn nhũ nạo hạch nách một bên, 18 tuổi  trở lên, đồng ý tham gia nghiên cứu, có phân độ  ASA  I  và  II,  không  có  rối  loạn  đông máu  và  không có bệnh lý gan thận, không có chống chỉ  định TCCS.  Các  trường  hợp  dị  ứng  hoặc  có  chống  chỉ  định với  các  thuốc  sử dụng  trong nghiên  cứu,  xảy ra  tai biến không  liên quan đến gây mê và  gây  tê  trong 24 giờ  sau mổ  được  loại  trừ khỏi  nhóm nghiên cứu.  Phân nhóm nhẫu nhiên  Phân  ngẫu  nhiên  thành  2  nhóm,  bao  gồm  nhóm TCCS (nhóm T) và nhóm chứng không có  TCCS  (nhóm  C)  bằng  phương  pháp  tổ  hợp  chuyển vị ngẫu nhiên.   Thời gian và địa điểm nghiên cứu  Từ  tháng  04/2011  đến  3/2013  tại  bệnh  viện  Nhân Dân Gia Định.  Y đức  Đề cương đã được trình và được thông qua  hội đồng y đức và hội đồng khoa học bệnh viện  Nhân Dân Gia Định tháng 4 năm 2011.  Tiến hành nghiên cứu  BN  được  thăm  khám  tiền mê  như  thường  quy, được giải thích rõ về kỹ thuật cũng như các  tai biến, biến chứng và tác dụng phụ có thể xảy  ra trong và sau mổ của phương pháp TCCS và  gây mê, ký đồng thuận tham gia nghiên cứu.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   227 Các bước thực hiện  Nhóm T:  thực hiện TCCS  đoạn ngực bằng  kim Tuohy 22G  theo kỹ  thuật mô  tả bởi Eason  và Wyatt  tại 3 vị  trí  tương  ứng N1, N3 và N6  cùng bên phẫu thuật. Liều thuốc tê được tiêm ở  mỗi vị  trí  là 0,1 ml bupivacaine 0,5%. BN được  gây mê  toàn diện  thông khí  qua nội  khí  quản  ngay sau khi TCCS với midazolam 0,05 mg/kg,  sufentanil  0,3  μg/kg,  propofol  1%  (Diprivan)  2  mg/kg  và  dãn  cơ  rocuronium  (Esmeron)  0,6  mg/kg và duy trì mê bằng isoflurane. Sufentanil  được  cho  thêm  với  liều  0.2  μg/kg  khi  mạch,  huyết áp tâm thu (HATT) tăng ≥ 20% so với trị  số cơ bản. Truyền tĩnh mạch 1 g paracetamol khi  đóng da.   Nhóm C:  thực  hiện  gây mê  tương  tự  như  nhóm T mà không có TCCS.  Cả  2  nhóm:  sau mổ  BN  được  chuyển  đến  phòng Hồi tỉnh theo dõi và rút nội khí quản khi  đủ điều kiện. Thuốc giảm đau sau mổ được cho  theo trình tự sau: bắt đầu với paracetamol (1g),  sau đó là ketorolac (30 mg) rồi đến morphin 0.04  mg/kg khi điểm đau VAS > 3 hoặc khi BN yêu  cầu thêm giảm đau.  Ghi nhận các biến số chung: tuổi, cân nặng,  chiều  cao,  thời  gian  phẫu  thuật  (TgPT),  thời  gian gây mê  (TgGM); các biến số để đánh giá  hiệu quả giảm đau trong và sau mổ: tổng liều  sufentanil sử dụng trong mổ, điểm đau VAS ở  các thời điểm sau mổ 1, 2, 4, 8, 12, 24 giờ, các  thuốc  giam  đau  sử  dụng  thêm  sau  mổ;  các  biến số  liên quan  tính an  toàn: các  tai biến và  tác dụng phụ  liên quan đến TCCS, gây mê và  giảm  đau;  các  đặc  điểm  liên  quan  đến TCCS  như: khoảng cách da – mỏm ngang,  thời gian  thực hiện thủ thuật.  Phương pháp xử lý số liệu  Số  liệu được  thu  thập sẽ được  thống kê và  xử  lý bằng phần mềm  thống kê SPSS 16,0. Các  biến số định tính trình bày bằng tỉ lệ phần trăm  (%).  So  sánh  tỉ  lệ  bằng  phép  kiểm  chi  bình  phương (χ2).  Các biến số định lượng được trình  bày bằng  số  trung bình ±  độ  lệch  chuẩn  (TB ±  ĐLC) đối với phân phối bình thường hoặc trình  bày  bằng  trung  vị,  khoảng  tứ phân  vị  đối  với  phân phối không bình  thường.  So  sánh hai  số  trung  bình  của  hai  nhóm  bằng  phép  kiểm  student  (t‐test). So sánh  trung vị của hai nhóm  bằng  phép  kiểm  phi  thông  số Mann‐Whitney  Wilcoxon. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p  < 0,05.  KẾT QUẢ  Trong thời gian 2 năm từ tháng 4 năm 2011  đến  tháng  3  năm  2013,  có  72  BN  phẫu  thuật  đoạn nhũ nạo hạch nách phù hợp với tiêu chuẩn  chọn mẫu được thực hiện tại khoa Gây mê Hồi  sức Bệnh viện Nhân dân Gia  Định  được phân  ngẫu nhiên thành 2 nhóm T và C, mỗi nhóm 36  trường hợp. Các đặc điểm chung liên quan đến  tuổi, chiều cao, cân nặng, TgPT và TgGM giữa 2  nhóm T và C không có sự khác biệt có ý nghĩa  thống kê (bảng1).   Bảng 1: Đặc điểm chung ở 2 nhóm  Nhóm T TB ± ĐLC Nhóm C TB ± ĐLC P Tuổi (năm) 52 ± 12 49 ± 9 0,2 Chiều cao (cm) 154 ± 5 154 ± 5 0,8 Cân nặng (kg) 56 ± 7 53 ± 9 0,1 Tg PT (phút) 155,0 ± 41,7 151,8 ± 34,5 0,7 Tg GM (phút) 172,4 ± 38,3 170,7 ± 35,2 0,8 Liều sufentanil trung bình sử dụng trong mổ  ở nhóm T là 20 ± 7 μg thấp hơn so với nhóm C là  27 ± 7 μg, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =  0.001). Không  trường hợp nào  thêm  sufentanil  trong  thì nạo hạch nách ở nhóm T,  trong khi ở  nhóm  C  có  16  trường  hợp  (50%)  cần  thêm  sufentanil  thì  nạo  hạch  nách.  Điểm  đau  VAS  trung bình các thời điểm sau mổ ở nhóm T thấp  hơn  có ý nghĩa  so với nhóm C  (bảng  2). Hiệu  quả giảm đau sau mổ còn được thể hiện bởi tỉ lệ  bệnh  nhân  sử dụng  thêm  các  thuốc  giảm  đau  toàn  thân và  thời gian bắt  đầu  cho  thêm giảm  đau  sau mổ.  Ở  nhóm T,  20  trường  hợp  (56%)  không dùng thêm thuốc giảm đau trong 24 giờ  sau mổ, còn lại 16 trường hợp (44%) chỉ sử dụng  từ 1 đến 2  loại giảm đau. Ở nhóm C, tất cả các  BN  đều  cần  sử dụng  thêm  giảm  đau  sau mổ,  trong đó có 8 trường hợp (22%) cần 1 loại giảm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  228 đau, 21 trường hợp (58%) cần 2 loại giảm đau, 7  trường hợp (20%) cần 3 loại giảm đau trong đó  có  morphin.  Trung  vị  thời  gian  bắt  đầu  cho  thuốc  giảm  đau  sau mổ  ở  nhóm  T  là  24  giờ  (khoảng tứ vị 4,7‐24) thấp hơn so với nhóm C là  2 giờ (khoảng tứ vị 1,3‐3,8) (p<0,0001).  Không  trường  hợp  nào  xảy  ra  biến  chứng  liên  quan  đến  TCCS.  Có  2  trường  hợp  (5,5%)  chạm mạch trong khi đâm kim ở vị trí N3 và N6,  hai trường hợp này được thực hiện đi kim lại mà  vẫn  đạt  hiệu  quả  giảm  đau  sau  đó mà  không  xảy  ra biến  chứng hay  tác dụng phụ nào. Tác  dụng  phụ  ở  2  nhóm  chủ  yếu  là  tụt  huyết  áp  trong mổ (xảy ra sau khởi mê) và nôn ói sau mổ,  không ghi nhận  tác dụng phụ ngứa và bí  tiểu  (bảng 3). Tỉ lệ nôn ói sau mổ ở nhóm T thấp hơn  có ý nghĩa so với nhóm C, tỉ lệ tụt huyết áp ở 2  nhóm không  có  sự khác biệt  có ý nghĩa  thống  kê.  Bảng 2: Trung bình điểm đau VAS ở các thời điểm  sau mổ  Sau mổ Nhóm T TB ± ĐLC Nhóm C TB ± ĐLC P 1 giờ 1,2 ± 1,7 3,9 ± 2,0 < 0,001 2 giờ 1,7 ± 2,9 3,8 ± 1,5 < 0,001 4 giờ 1,9 ± 1,5 3,4 ± 1,3 < 0,001 8 giờ 2,2 ± 1,9 3,3 ± 1,2 0,03 12 giờ 2,0 ± 1,4 3,6 ± 1,7 < 0,001 24 giờ 2,0 ± 1,4 3,1 ± 1,1 < 0,001 Bảng3: So sánh tác dụng phụ ở 2 nhóm  Tác dụng phụ Nhóm T n (%) Nhóm C n (%) p Nôn ói sau mổ 7 (19,4) 15 (41,7) 0,04 Tụt huyết áp 14 (38,9) 8 (22,2) 0,1 Ngứa 0 0 Bí tiểu 0 0 Trung bình khoảng cách da – mỏm ngang ở  mức N1, N3, N6 lần lượt là 4,4 ± 1,0 cm, 3,4 ± 0,7  cm và 3,1 ± 0,7 cm.  Trung vị  thời gian gây  tê,  được  tính  từ  lúc  bắt đầu sát  trùng da cho đến khi kết  thúc  tiêm  thuốc tê, là 10 phút (khoảng tứ vị 10/15 phút).  BÀN LUẬN  Kết  quả  của  nghiên  cứu  này  chứng  tỏ  TCCS đoạn ngực tiêm thuốc một lần tại 3 vị trí  N1, N3, N6 cùng bên phẫu thuật đoạn nhũ nạo  hạch  được  thực  hiện  trước  khi  rạch  da  làm  giảm  tỉ  lệ BN cần dùng  thêm sufentanil  trong  mổ,  từ đó giảm  liều sufentanil sử dụng  trong  mổ.  Nghiên  cứu  của  Kumar  và  Pusch  thực  hiện TCCS  tại một vị  trí N4 ghi nhận một  số  trường hợp đau trong giai đoạn nạo hạch nách  chứng  tỏ mức  tê không đạt đến đoạn ngực 1.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  có  trường  hợp  nào  dùng  thêm  giảm  đau  trong  thì  nạo  hạch nách chứng tỏ kỹ thuật TCCS tại 3 điểm  có  thể  khắc  phục  được  giới  hạn  về  độ  lan  thuốc tê khi tê tại một vị trí. Trung bình điểm  đau VAS 24 giờ đầu sau mổ  thay đổi  từ 1,2 –  2,2 ở nhóm TCCS  thấp hơn có ý nghĩa so với  nhóm chứng  (p<0,001). Kết quả của chúng  tôi  có phần  tương đồng về điểm đau VAS 24 giờ  đâu ở nhóm TCCS khi so sánh với Boughey (1  ‐1,9)(4) và thấp hơn khi so sánh với Kairaluoma  (0,7 – 1,7)(8). Sự khác biệt về điểm đau VAS  là  do  Kairaluoma  không  áp  dụng  chế  độ  giảm  đau theo trình tự khi VAS >3 như chúng tôi mà  áp dụng giảm  đau  đa phương  thức bao gồm  thuốc  phiện  ở  khu  hồi  tỉnh  và  phối  hợp  acetaminophen  và  kháng  viêm  không  steroid  khi về trại bệnh. Chúng tôi ủng hộ vai trò của  giảm đau đa phương thức phối hợp gây tê và  các  thuốc  giảm  đau  khác  nhau,  bởi  vì  mỗi  phương thức và thuốc giảm đau đều có cơ chế  tác  động  khác  nhau  để  ngăn  chặn  cảm  giác  đau.  Việc  phối  hợp  này  chẳng  những  giúp  tăng  cường  hiệu  quả  giảm  đau mà  còn  giúp  giảm liều cũng như tác dụng phụ gây ra do sử  dụng  đơn  độc một  loại  thuốc  giảm  đau,  đặc  biệt là thuốc phiện.   Trung vị  thời gian bắt  đầu  cho  thuốc giảm  đau  từ  sau khi kết  thúc mổ ở nhóm TCCS dài  hơn có ý nghĩa  so với nhóm  chứng  (p<0,0001).  Thời gian này thực tế có thể  kéo dài hơn 24 giờ  bởi vì thời gian theo dõi và đánh giá đau trong  nghiên cứu của chúng tôi chỉ thực hiện trong 24  giờ. So với nghiên cứu của Kumar (2009)  trung  vị  thời  gian  bắt  đầu  cho  thuốc  giảm  đau  toàn  thân  sau mổ  là  9  giờ(10).  Tỉ  lệ  không  sử  dụng  thêm  thuốc giảm  đau  sau mổ  của  chúng  tôi  ở  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   229 nhóm TCCS là 56% so với 10% của Kumar, tỉ lệ  BN dùng morphin giảm đau sau mổ của Kumar  là  28%  trong  khi  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  có  trường  hợp  nào  dùng  morphin  ở  nhóm  TCCS.  Các  BN  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  hầu  như  không  yêu  cầu  thêm  giảm  đau khi điểm đau VAS dưới 3, điều này có thể lý  giải  thời gian giảm  đau  sau mổ  của  chúng  tôi  kéo dài hơn cũng như  tỉ  lệ BN cần dùng  thêm  các  thuốc  giảm  đau  sau mổ  ở  nhóm  có TCCS  thấp hơn so với nghiên cứu của Kumar.   Các  cấu  trúc  lân  cận KCCS bao gồm phổi  và màng phổi, khoang ngoài màng cứng, mạch  máu gian  sườn. Do  đó,  tai biến  của kỹ  thuật  này  cũng  liên  quan  đến  tổn  thương  các  cấu  trúc trên do đâm kim hoặc tiêm nhầm thuốc tê  vào máu hay hấp thu nhanh thuốc tê vào máu  chẳng hạn như  tràn khí màng phổi,  tràn máu  màng  phổi,  ngộ  độc  thuốc  tê,  tê  nhầm  vào  khoang  ngoài màng  cứng.  Trong  nghiên  cứu  của chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào  liên quan đến các tai biến nêu trên. Hai trường  hợp chạm mạch (5,5%) phát hiện khi đi kim và  được  thực hiện  lại ngay  sau  đó mà vẫn  đảm  bảo  hiệu  quả  giảm  đau  và  không  gây  ra  tai  biến hay tác dụng phụ nào. Có 14 trường hợp  có tụt huyết áp (38,9%), chúng tôi cho rằng đó  là  tác dụng phụ của propofol bởi vì  tụt huyết  áp  chỉ  xảy  ra  thoáng  qua  sau  giai  đoạn  khởi  mê và  tự hồi phục ngay sau đó hoặc sau một  liều  nhỏ  ephedrin  chứng  tỏ  không  có  tình  trạng  phong  bế  giao  cảm  hai  bên.  Tương  tự  chúng  tôi, các  tác giả Klein, Boughey, Moller,  Arunakul, Nguyễn Thị Thanh  đều không ghi  nhận  tai  biến  hay  biến  chứng  liên  quan  đến  TCCS(1, 4, 9,11,12).  Tỉ  lệ  nôn  ói  sau mổ  trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  tương  đương  với  nghiên  cứu  của  Kumar và Moller(10,11). Trong khi đó, nghiên của  Kairaluoma  lại  có  tỉ  lệ  nôn  ói  cao  hơn  nghiên  cứu của chúng  tôi(8). Ngược  lại,  tỉ  lệ nôn ói sau  mổ  trong  nghiên  cứu  của,  Aufforth,  Boughey  đều thấp và không có sự khác biệt ở 2 nhóm(2,4).  Tất cả các BN  trong nghiên cứu của các  tác giả  này  đều  được  dự  phòng  nôn  ói  bằng  dexamethasone,  promethazine  và  ondansetron,  điều này giải thích cho tỉ lệ nôn ói sau mổ trong  nghiên  cứu  của  Terheggen,  Boughey  và  Aufforth  đều  thấp  hơn  so  với  các  nghiên  cứu  khác.   Cũng  như  đa  số  các  nghiên  cứu  về  TCCS  trong phẫu  thuật ung  thư vú, chúng  tôi không  pha  thêm  thuốc phiện vào dung dịch  thuốc  tê.  Nghiên cứu của Burlacu (2006) có sử dụng phối  hợp  levobupivacaine với  fentanyl và  clonidine,  tác giả kết luận rằng mặc dù tổng liều morphine  sử dụng 24 giờ sau mổ giảm có ý nghĩa ở nhóm  có phối hợp thêm fentanyl hoặc clonidine so với  nhóm  sử  dụng  levobupivacaine  đơn  thuần,  nhưng lại làm tăng tỉ lệ nôn ói và tụt huyết áp(5).  Mới đây, Goravanchi và cs báo cáo 5 trường hợp  phối  hợp  thêm  clonidin  và  dexamethasone  để  TCCS  trên một  số  trường hợp phẫu  thuật ung  thư vú đã nhận thấy thời gian tác dụng kéo dài  hơn so với sử dụng đơn độc ropivacaine(6).  Mặc dù không gặp bất cứ tai biến hoặc trở  ngại nào  về mặt  kỹ  thuật  khi  thực  hiện  theo  phương  pháp  cổ  điển,  nhưng  chúng  tôi  cho  rằng  sẽ  an  toàn  và  chính  xác  hơn  nếu  ứng  dụng siêu âm để xác định khoảng cách này và  tốt  nhất  là  thực  hiện  TCCS  dưới  hướng  dẫn  siêu âm nhằm hạn chế đến mức thấp nhất các  tai biến do tiêm nhầm thuốc tê vào các cấu trúc  cận kề KCCS. Cần  thực hiện một nghiên  cứu  với cỡ mẫu lớn hơn, mù đôi, thời gian theo dõi  lâu dài để có thể đánh giá hiệu quả của TCCS  trong giảm  đau mãn  tính và mối  tương quan  giữa TCCS  và  tỉ  lệ di  căn  cũng  như  tái  phát  ung thư.  KẾT LUẬN  TCCS đoạn ngực  tiêm  thuốc một  lần  tại 3  vị  trí N1, N3 và N6  là kỹ  thuật đơn giản, đạt  hiệu quả giảm đau tốt trong và sau phẫu thuật  đoạn  nhũ  nạo  hạch  nách,  làm  giảm  liều  sufentanil trong mổ và tỉ lệ bệnh nhân sử dụng  thêm thuốc giảm đau sau mổ, giảm điểm đau  VAS  sau mổ  so  với  nhóm  dùng  thuốc  giảm  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013  230 đau toàn thân. TCCS là kỹ thuật an toàn, biến  chứng thấp, giảm tỉ lệ nôn ói sau mổ.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Arunakul P, Ruksa A (2010). ʺGeneral anesthesia with thoracic  paravertebral  block  for modified  radical mastectomyʺ.  J Med  Assoc Thai. 93 Suppl 7, pp.S149‐53.  2. Aufforth R,  Jain  J, Morreale  J, Baumgarten R, Falk  J, Wesen C  (2012). ʺParavertebral blocks in breast cancer surgery: is there a  difference  in postoperative pain, nausea, and vomiting