Phẫu thuật nội soi xuyên đuôi vách ngăn vào xoang bướm, tuyến yên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 156 PHẪU THUẬT NỘI SOI XUYÊN ĐUÔI VÁCH NGĂN VÀO XOANG BƯỚM, TUYẾN YÊN Trần Đình Khả*, Trần Việt Hồng*, Trần Thị Bích Liên** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả tiện lợi của phẫu thuật nội soi (PTNS) xuyên đuôi vách ngăn vào xoang bướm để lấy bệnh lý trong xoang bướm (XB), tuyến yên (TY). Phương pháp: Mô tả có can thiệp, thực hiện tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 08/2010 đến tháng 08/2011. Kết quả: Có 22 bệnh nhân (13 nữ, 9 nam), tuổi trung bình 44 - 45 (thay đổi từ 20 đến 78), 15 ca bệnh xoang bướm, 7 ca u tuyến yên. Thời gian phẫu thuật 45-60 phút (bệnh XB), 100-120 phút (u TY). Không cần nhét merocel cầm máu. Thời gian nằm viện hậu phẫu 3-5 ngày (XB), 8-10 ngày (TY). Không có biến chứng về mạch máu, mắt, thần kinh, não. Quá trình lành niêm mạc lỗ thông xoang từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6, không có ca nào chít hẹp hoàn toàn lỗ mổ thông XB. Kết luận: PTNS xuyên đuôi vách ngăn vào xoang bướm là một kỹ thuật dễ dàng, an toàn, và tiện lợi để lấy bệnh tích xoang bướm, tuyến yên. Từ khóa và viết tắt : Xoang bướm (XB), tuyến yên (TY), phẫu thuật nội soi (PTNS). ABSTRACT ENDOSCOPIC TRANS-CAUDAL SEPTAL SPHENOIDOTOMY APPROACH TO THE SPHENOID AND PITUITARY Tran Dinh Kha, Tran Viet Hong, Tran Thi Bich Lien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 156 - 162 Objective: to determine the safety, effectiveness and convenience of the endoscopic trans-caudal septal sphenoidotomy approach to the sphenoid and pituitary. Design: A methodological survey, at Nhan Dan Gia Dinh Hospital from August 2010 to August 2011 Results: 22 patients (13 females, 9 males), average age is 44 - 45 (varies from 20 to 78), 15 cases of sphenoid disease, 7 cases of pituitary tumor. Surgical time: 45-60 minutes for sphenoid disease, 100-120 min for pituitary tumor. No need to insert merocel for bleeding control. Length of postoperative hospital stay: 3-5 days for sphenoid disease, 8-10 days for pituitary tumor. No complication of blood vessel, eye, nerve, brain... The healing process of sinus ostium’s mucosa is from the 2nd week to the 6th. No case of completely obstructed ostium. Conclusions: The endoscopic trans-caudal septal sphenoidotomy is a easy, safe, and convenient technique to approach to the sphenoid, pituitary lesions. Keywords and abbreviations: Sphenoid sinus ( XB), pitutary (TY), Endoscopic surgery (PTNS). ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý xoang bướm (XB), tuyến yên (TY) khó chẩn đoán và khó phẫu thuật vì chúng nằm sâu trong sọ, xung quanh có nhiều cơ quan quan trọng như thần kinh thị, động mạch cảnh trong, TY, đáy sọ...Những năm * Khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định ** Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS BS. Trần Đình Khả, ĐT: 0903375370 Email: khay1996@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 157 gần nay, do có nhiều ưu điểm, phẫu thuật nội soi (PTNS) được nhiều tác giả ứng dụng để mở đường vào XB – TY. Chúng tôi lựa chọn phát triển ứng dụng kỹ thuật PTNS xuyên đuôi vách ngăn vào XB - TY để đánh giá tính an toàn, hiệu quả tiện lợi của phương pháp này trong điều trị bệnh lý XB - TY, đồng thời khảo sát sự thông thoáng của lỗ mở XB sau phẫu thuật. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả có can thiệp, thực hiện tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/20011  08/2012. Đối tượng là những bệnh nhân ≥ 18 tuổi, bị viêm XB hoặc u TY. Phương pháp phẫu thuật Tách cuốn dưới, cuốn giữa ra ngoài. Tiếp cận, mở rộng lỗ thông XB theo hướng xuống dưới, vào trong. Rạch niêm mạc đuôi vách ngăn, bóc tách, đục bỏ một phần nhỏ xương đuôi vách ngăn, gặm bỏ phần mũi tàu XB, hướng về lỗ thông xoang. Rìa lỗ thông được bấm gọn bằng microdebrider. Lấy bệnh lý trong xoang. Nếu cần thiết, lấy bỏ vách ngăn xoang, hợp nhất 2 xoang. Nếu vào hố yên, phẫu thuật viên Ngoại thần kinh sẽ đục trần xoang, tiếp cận hố yên. Sau mổ, bệnh nhân được điều trị nội khoa, chăm sóc, đánh giá định kỳ. KẾT QUẢ Từ tháng 8/2010  8/2011, tiến thành phẫu thuật cho 22 bệnh nhân (nam: 9, nữ: 13), từ 78 - 20 tuổi, trung bình là 44 - 45 tuổi, 15 ca bệnh XB (3 ca viêm xoang đơn thuần, 8 ca viêm đa xoang, 4 ca nấm), 7 ca u TY. Triệu chứng nổi bật trong bệnh XB: nhức đầu, nghẹt mũi, khạc đàm, trong u TY là rối loạn nội tiết (Basedow, suy yên, vô kinh) hoặc đấu hiệu thần kinh (đau đầu, mờ mắt). Tình trạng lỗ thông xoang Bít tắt hoàn toàn:13 ca (59,09%), bít tắt một phần: 8 ca (36,36%), không thấy lỗ thông: 1 ca (4,55%). Bệnh phối hợp Polyp khe trên: 1 ca (4,55%), polyp khe giữa: 1 ca (4,55%), kén khí cuốn giữa: 2 ca (9,09%), gai vách ngăn: 4 ca (18,18%). CT-Scan Sự thông bào XB kích thước lớn: 14 ca (41,18%), trung bình: 15 ca (44,12%), nhỏ: 5ca (14,71%). Hình ảnh lòng XB Sáng hoàn toàn: 4 ca (18,18%). Mờ toàn bộ: 10 ca (45,45%), mờ một phần: 8 ca (36,36%) (viêm XB, polyp). Đám vôi hóa: 4 ca (18,18%) (nấm XB). Có khuyết xương: 3 ca (13,64%) (1 ca u TY tái phát sau phẫu thuật và xạ trị, 1 ca XB xơ cứng, 1 ca viêm XB / tiểu đường. Các mốc giải phẫu XB có 1 vách liên xoang chính: 13 ca (59,09%), 1 vách chính + 1vách phụ: 9 ca (40,91%). Vách liên xoang bám vào ống động mạch cảnh trong: 4 ca (18,18%). Lồi động mạch cảnh trong vào trong lòng XB: 8 ca (36,36%). Lồi ống thần kinh thị giác vào trong lòng XB: 9 ca (40,91%), Khuyết xương ống thần kinh thị giác: 3 ca (13,64%). Có 1 ca ống thần kinh thị giác nằm hẳn trong lòng tế bào sàng Onodi, đi ngang qua thành ngoài XB. Đánh giá trong lúc mổ Bệnh tích trong lòng XB ở những bệnh nhân bị viêm XB Phù nề niêm mạc: 9 ca (60,00%), nhầy mủ: 9 ca (60,00%), mủ đặc lẫn những khối nâu xanh, đen: 4 ca (26,67%). Những phẫu thuật phối hợp Cắt gai vách ngăn: 4 ca (18.18%), cắt concha bullosa cuốn giữa: 2 ca (9,09%), cắt cuốn trên: 3 ca (13,64%), mở xoang hàm: 7 ca 9 (31,82%), mở xoang sàng trước và sau: 7 ca (31,82%). Cầm máu Tất cả các bệnh nhân đều không cần cầm máu sau mổ thông XB. Mổ u tuyến yên cần cầm máu ở vị trí mở vào trần XB – màng cứng bằng đốt điện và gelfoam. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 158 Thời gian phẫu thuật Bệnh lý TY: 100-120 phút; bệnh lý XB 2 bên hoặc viêm đa xoang: 80-90 phút, bệnh lý XB đơn thuần 1 bên: 45-60 phút. Sau mổ 1 tuần Sau mổ 4 tuần Lỗ thông và lòng xoang sau mổ 9 tháng CT-Scan trước và sau mổ 9 tháng Hình 1: Hình ảnh lỗ thông và niêm mạc XB sau mổ ở bệnh nhân nấm XB (P). Thời gian nằm viện sau phẫu thuật Bệnh lý XB: 3-5 ngày, bệnh lý TY: 8-10 ngày. Có 1 ca tử vong vì bệnh nội khoa, không đáp ứng điều trị. Biến chứng Không có biến chứng về mạch máu, mắt, thần kinh, não, màng não, chít hẹp lỗ mỗ thông XB. Có 1 ca dính cuốn trên – vách ngăn. Lỗ thông và niêm mạc xoang bướm (Hình 1), (Hình 2) Quá trình lành niêm mạc lỗ thông xoang từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 6. Sau 6 tuần, hầu hết lỗ mở XB có co nhỏ hơn so với lúc mổ nhưng đều có thể dùng ống soi 4mm để đưa qua lỗ thông, quan sát vào trong lòng XB dễ dàng. Có 1 bệnh nhân có lỗ thông co nhỏ lại nhiều, làm quan sát lòng xoang bị hạn chế. Không có ca nào lỗ thông bị tắt hoàn toàn. Hình 2: Lỗ thông XB bên (P) và hình ảnh lòng XB sau mổ u TY 5 tháng. BÀN LUẬN Về tính an toàn của phẫu thuật CT-Scan Theo Mosher, phẫu thuật XB là một trong những phẫu thuật nguy hiểm và gây mù nhiều nhất(14). Những biến chứng có thể là tổn thương động mạch bướm khẩu cái, động mạch cảnh trong - xoang hang, giao thoa - ống thần kinh thị giác, chảy dịch não tủy.... Do đó, cần khảo sát kỹ CT-Scan trước mổ để nắm vững cấu trúc giải phẫu. Vách liên xoang Tình trạng vách ngăn XB bám vào ống động mạch cảnh trong hoặc ống thần kinh thị khá phổ biến, tỉ lệ đính vào động mạch cảnh trong theo Nguyễn Hữu Dũng(14) : 12%, chúng tôi: 18,18%, Sethi: 40%... Sethi thấy 7% vách liên xoang đính vào lồi thần kinh thị. Vì vậy, cần phải thận trọng khi lấy vách liên xoang. Sự bộc lộ các cấu trúc giải phẫu XB thông khí quá mức làm các cấu trúc quan trọng lồi vào lòng xoang, làm tăng nguy cơ khi phẫu thuật. Tỉ lệ lồi ống động mạch cảnh trong và ống thần kinh thị lần lượt theo Van Alyea: 65% - 40%, Lang: 85,7% - 19%, Nguyễn H. Dũng: 67% - 29%(14), chúng tôi: 36,36% - 40,91%. Tỉ lệ động mạch cảnh trong – thần kinh thị giác bộc lộ trong XB do không có vỏ xương bảo vệ theo Kenedy: 25% - ?%, Fujii: 8% - 4%, Sethi: 7% - 3%, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 159 Nguyễn Hữu Dũng ?- 5%(14), Sillers(18): ?- 10%. Trong nghiên cứu này, có 3/22 ca (13,64%) có khuyết xương ống thần kinh thị. Những trường hợp này, khi phẫu thuật phải hết sức thận trọng, nhất là khi niêm mạc phù nề, bệnh tích nhiều, các mốc giải phẫu bị che lấp. Theo kinh nghiệm Nguyễn Hữu Dũng(14): trường hợp động mạch cảnh trong bị bộc lộ, niêm mạc thành ngoài XB hoặc khối bệnh tích sẽ đập theo nhịp mạch. Tính an toàn của phẫu thuật Stammberger(17) nhận xét: “việc định hướng vùng sàng sau và XB gặp nhiều khó khăn hơn”. Đã có nhiều đường phẫu thuật mở vào XB, nhưng chưa có kỹ thuật nào được là an toàn tuyệt đối. Theo Parsons(17), có 2 cạm bẫy khi phẫu thuật viên nổ lực mở thành trước XB: (1) phẫu thuật viên đang tiếp cận thành sau của XB; (2) thao tác đưa dụng cụ vào lỗ thông xoang có hướng đi từ trước ra sau, đây là động tác đẩy và có thể làm tổn thương những cấu trúc giải phẫu nằm trực tiếp ở hướng này. Các cấu trúc giải phẫu ở các thành XB thay đổi rất đa dạng. Động mạch cảnh trong, thần kinh thị và các cấu trúc khác được bảo vệ mỏng manh. PTNS xuyên đuôi vách ngăn vào XB – hố yên có ưu điểm là tiếp cận theo đường giữa, hạn chế tối đa sự tổn thương các cấu trúc quan trọng này. Về tính hiệu quả tiện lợi trong bệnh lý xoang bướm – tuyến yên Dễ dàng mở rộng lỗ thông xoang Bước quan trọng nhất là xác định lỗ thông xoang. Nếu lỗ thông chưa bị bít tắt hoàn toàn, có thể tiếp cận dễ dàng. 75% lỗ thông XB trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Dũng(14) bị bít tắc hoàn toàn gây khó khăn cho việc tìm lỗ thông xoang. Đầu tiên chúng tôi tìm lỗ thông tự nhiên của XB, mở rộng lỗ thông một phần; sau đó, đục lấy xương đuôi vách ngăn, tiếp tục mở rộng lỗ thông xoang đến mức đạt yêu cầu. Khi cần mở lỗ thông 2 bên, chúng tôi lựa chọn xén đuôi vách ngăn ở bên có ngách sàng bướm rộng, để dễ tiếp cận lỗ thông xoang tự nhiên, sau khi lấy xương đuôi vách ngăn, việc tiếp cận lỗ thông xoang đối bên trở nên dễ dàng hơn. Một số tác giả thực hiện một số can thiệp khác để dễ tiếp cận lỗ thông xoang như cắt cuốn mũi trên (Ralph Metson(11), Parsons(17)), cắt cuốn giữa (Stankiewicz(19), Ta-Jen Lee(9), Sillers(18)). Theo Sethi, Wigan(14), 77% trường hợp không cần phải cắt bỏ cuốn giữa, chỉ cần bẻ ra ngoài. PTNS chỉ mở rộng lỗ thông xoang tự nhiên can thiệp nhẹ nhàng hơn, nhưng nhiều trường hợp rất khó tiếp cận. Theo Ta-Jen Lee(9), khi XB xơ cứng (dựa vào CT-Scan), phẫu thuật viên rất khó mở rộng lỗ thông tự nhiên. Phẫu thuật dễ dàng, nhanh chóng, thẩm mỹ và an toàn, có tính ứng dụng rộng Trong các kỹ thuật vào XB–TY, theo Katzenmeyer(7): tiếp cận xuyên vách ngăn là một phương pháp dễ dàng, nhanh chóng, thẩm mỹ và an toàn. Với kỹ thuật mở XB qua sàng sau Al-Nashar(1) cho rằng nhược điểm lớn nhất là phẫu thuật theo đường chéo, nguy cơ tổn thương các cơ quan ở thành ngoài XB. Theo Mosher, Metson(11), 10% trường hợp có nhẫm lẫn tế bào Onodi với XB. Kevin và Stankiewicz (19), (14) cho rằng việc xác định tế bào sàng Onodi sẽ khó khăn khi niêm mạc phù nề, thoái hóa.. So với các phương pháp tiếp cận không xuyên đuôi vách ngăn PTNS xuyên đuôi vách ngăn có ưu điểm là định hướng theo đường giữa, giúp phẫu thuật viên định hướng dễ dàng, hạn chế rủi ro do nhầm lẫn hoặc làm chấn thương thành ngoài XB... Nên áp dụng kỹ thuật này trong trường hợp viêm XB hai bên, u TY. Trường hợp bệnh XB đơn thuần một bên, nó cũng có rất nhiều ưu điểm trong trường hợp: cần mở rộng lỗ thông xoang để lấy sạch bệnh tích như (nấm; niêm mạc xoang phù nề nhiều..), hốc mũi chật hẹp (quá phát cuốn mũi, mào – gai vách ngăn, ngách sàng bướm hẹp), hoặc có khó khăn về giải phẫu XB (XB quá nhỏ, vách liên xoang vẹo lệch hẳn 1 bên, khuyết xương thành xoang, không xác định được lỗ thông tự nhiên, XB xơ cứng), Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 160 những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao cần hạn chế sẹo hẹp sau mổ. Ưu điểm PTNS trong bệnh lý tuyến yên Trước đây, kính hiển vi (KHV) phẫu thuật vốn là phương pháp chuẩn kinh điển với đường vào ở rãnh lợi môi trên, tránh tai biến về sọ não nhưng có nhiều di chứng, theo Ciric(4), thường gặp nhất là thủng vách ngăn (>40). Và Theo Gandhi(4), nhược điểm của kính hiển vi là tầm nhìn bị giới hạn theo hướng thẳng và hẹp, vì vậy nhiều phẫu thuật viên dùng nội soi để bổ sung cho kính hiển vi để cải thiện tầm nhìn. Ngày nay, nhiều phẫu thuật viên đã hoàn thiện phẫu thuật lấy u TY qua nội soi mà không cần sử dụng kính hiển vi. Bên cạnh yếu tố thẩm mỹ, với ứng dụng từ PTNS XB, việc tiếp cận TY trở nên dễ dàng hơn. Theo Vrionis(20), nội soi cho phép quan sát đến những ngóc ngách khó khăn kể cả những góc mù dưới kính hiểu vi. Gendeh(5), Gandhi(4) nhận xét: PTNS có lợi thế đặc biệt trong trường hợp cần lấy những u TY tái phát hoặc còn sót lại. So với những đường mổ nội soi đã có, PTNS xuyên XB là phẫu thuật có nhiều ưu điểm, giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật. Theo Couldwell(2): PTNS xuyên XB vào hố yên là một bước tiến lớn, xâm lấn tối thiểu, giảm thiểu tỉ lệ tái phát . Có tác giả như Kennedy thích sử dụng đường xuyên xoang sàng mở vào XB rồi đến TY. Một số phẫu thuật viên chỉ mở rộng lỗ thông tự nhiên như Nguyễn Hữu Dũng(15). PTNS xuyên đuôi vách ngăn vào XB với việc lấy hợp nhất 2 xoang, tạo điều kiện cho phẫu thuật viên tiếp cận đường giữa vào hố yên dễ dàng, có thể thao tác ở cả 2 XB cùng một lúc. Chính vì vậy, tuy tiếp cận bằng phẫu thuật mở rộng lỗ thông tự nhiên XB nhưng một số trường hợp khó khăn, tác giả Nguyễn Hữu Dũng cũng phải lấy đi vách liên xoang(15). Khối u TY có một số đặc điểm rất thích hợp để lựa chọn cách tiếp cận này. Thứ nhất, hầu hết các khối u TY nằm ở vị trí đường giữa(5), nên PTNS vào XB xuyên đuôi vách ngăn là cách tiếp cập khối u trực tiếp. Thứ hai, khối u TY có thể rất lớn hoặc khả năng tái phát cao, vì vậy, kỹ thuật mổ với hạn chế chít hẹp lỗ thông sau mổ, là một cách chuẩn bị cho phẫu thuật lần sau. Giảm thiểu biến chứng và hậu phẫu nhẹ nhàng Theo Nguyễn Hữu Dũng(14), phẫu thuật XB đơn thuần chảy máu trong khi mổ và sau mổ rất ít, khoảng 40% trường hợp polyp cần nhét meche. Khi cần mở lớn lỗ thông, phẫu thuật viên thường phải mở xuống dưới vào trong và dễ làm tổn thương nhánh của động mạch bướm khẩu cái chạy ngang qua vùng ngách sàng bướm. Kỹ thuật mở rộng lỗ thông xuyên đuôi vách ngăn, với ưu điểm mở vào trong và không cần phải mở rộng nhiều xuống dưới, phẫu thuật viên có thể hạn chế làm tổn thương nhánh mạch máu này. Chúng tôi không cần nhét merocel cầm máu; sau mổ, bệnh nhân vẫn thở mũi dễ dàng. Biến chứng trong phẫu thuật u TY có thể bao gồm những biến chứng trong phẫu thuật mũi xoang và cả phẫu thuật lấy u TY. Với phẫu thuật viên TMH, khi lấy vách liên XB, phải hết sức thận trọng vì có nhiều trường hợp vách liên xoang bám vào lồi ống động mạch cảnh trong. So với các phương pháp khác, Netea-Maier(12) cho rằng PTNS xuyên XB vào hố yên đã giảm thiểu tối đa biến chứng và sự khó chịu cho bệnh nhân, giúp rút ngắn thời gian nằm viện. Về sự thông thoáng của lỗ mở xoang bướm sau phẫu thuật Vấn đề mở rộng lỗ thông xoang Theo Metson(11), Sang-Hoon Chun(3): nên tạo lỗ thông có đường kính 5-10mm. Wigan mở rộng 10mm; Guerrier, Righini mở lỗ thông đủ lớn sao cho có thể đưa được ống nội soi 4mm và một kìm blakesley vào trong lòng xoang(14). Tác giả Nguyễn Hữu Dũng mở rộng 6-10mm để phải quan sát được toàn bộ lòng XB và lấy được hết bệnh tích. Với kỹ thuật xén lấy một phần nhỏ xương đuôi vách ngăn, lỗ thông xoang mới tương đối rộng khoảng 10mm, có thể đưa ống soi 00 hoặc 300 vào quan sát khá trọn vẹn lòng xoang và đưa dụng cụ lấy bệnh tích. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 161 Đề phòng sẹo hẹp lỗ thông xoang Theo Võ Hiếu Bình(20): lỗ thông xoang có khuynh hướng hẹp lại theo thời gian khi niêm mạc phủ dần các bờ xương của lỗ thông và có thể bít hoàn toàn nếu mô sẹo hoạt động mạnh. Tác giả chia 3 mức độ: Độ I: lỗ xoang thông thoáng, dễ quan sát lòng xoang; Độ II: lỗ thông bị lấp một phần, quan sát lòng xoang bị hạn chế; Độ III: lỗ thông bị lấp kín. Theo dõi sau mổ 6 tuần, 21/22 bệnh nhân có lỗ thông đạt mức độ I, 1 trường hợp còn lỗ thông xoang nhưng ở mức độ II, không có trường hợp nào bít tắt hoàn toàn lỗ thông, có 1 trường hợp có di chứng dính cuốn mũi trên - vách ngăn mũi. Trong nguyên cứu của Nguyễn Hữu Dũng(14), có 2 ca viêm xoang do nấm bị chít hẹp lỗ thông xoang. Ramadan(25): những bệnh xơ nang, bệnh suy giảm miễn dịch hoặc bệnh bất thường lông chuyển hay gây sẹo hẹp lỗ thông xoang sau mổ, tỉ lệ thất bại của tác giả là 4/87 ca (5%). Trong nghiêu cứu của Võ Hiếu Bình: có 7 ca bị bít lỗ thông ở tạng sẹo lồi, polyp. Nhiều phẫu thuật viên chủ trương không lấy rộng quá để bảo tồn được chức năng sinh lý của xoang, nhưng nếu lỗ thông được mở không đủ lớn thì lại có nguy cơ chít hẹp sau mổ. Theo Nguyễn Hữu Dũng, Guerrier, Righini(14), để phòng ngừa sẹo hẹp, nên bảo tồn bờ trên và bờ ngoài của lỗ thông xoang, càng ít sang chấn càng tốt. Chúng tôi nhận thấy sau khoảng 2 tuần, vết mổ bắt đầu lành, sự lành niêm mạc có thể kéo dài đến tuần thứ 6 như nguyên cứu của Nguyễn Hữu Dũng, Fernades, Rosen(14) . KẾT LUẬN Về tính an toàn Cần nắm vững cấu trúc giải phẫu, khảo sát kỹ CT-Scan trước mổ. PTNS xuyên đuôi vách ngăn vào XB – TY với ưu điểm là tiếp cận đường giữa, hạn chế nguy cơ tổn thương các cấu trúc quan trọng. Tuy vậy, cần có kỹ thuật tinh tế, và thận trọng. Về tính hiệu quả và tiện lợi Về mặt kỹ thuật Việc dễ dàng mở rộng lỗ thông XB. Nên xén đuôi vách ngăn ở bên ngách sàng bướm rộng. Trong bệnh lý TY, kỹ thuật này tạo phẫu trường rộng, có thể thao tác cả 2 tay ở 2 hốc mũi, dễ dàng và an toàn tiếp cận vào hố yên. Áp dụng lâm sàng Nên áp dụng trong trường hợp viêm XB 2 bên hoặc u TY. Kỹ thuật này cũng có nhiều ưu điểm trong nhiều trường hợp bệnh XB đơn thuần một bên. Hậu phẫu nhẹ nhàng Chảy máu trong và sau mổ không đáng kể, không cần nhét merocel cầm máu, hẫu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân vẫn thở mũi. Trong u TY, đây là kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm viện, tránh những di chứng thường gặp của phương pháp kinh điển với kính hiển vi. Về sự thông thoáng của lỗ thông xoang Lỗ thông mới rộng khoảng 10mm, dễ dàng đưa ống soi quan sát và dụng cụ phẫu thuật. Niêm mạc lành từ tuần 2 đến tuần 6. Sau một thời gian, các lỗ thông xoang có thu nhỏ hơn so với lúc mổ những không có trường hợp nào bít tắc hoàn toàn. Kỹ thuật này tạo ra lỗ thông thích hợp, chuẩn bị cho phẫu thuật lần sau ở bệnh nhân có nguy cơ tái phát bệnh như u TY. Để đề phòng sẹo sơ dính, cần hạn chế sang chấn, bảo tồn niêm mạc bờ trên và ngoài của lỗ thông xoang, nên mở rộng lỗ thông về phía đuôi vách ngăn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Nashar IS; Carrau RL.; Herrera A (2004). Endoscopic transnasal transpterygopalatine fossa approach to the la