Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc: Các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 88 PHẪU THUẬT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC QUA NỘI SOI NGOÀI PHÚC MẠC: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG KẾT QUẢ PHẪU THUẬT. Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Tiến Đệ* TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá mối liên hệ các yếu tố như giai đoạn lâm sàng, điểm số Gleason, PSA đến khả năng tái phát ung thư sau phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tuyến tiền liệt tận gốc tại bệnh viện Bình Dân. Phương pháp nghiên cứu: Từ 2005 đến 2012, nghiên cứu đã phẫu thuật 98 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú bằng phương pháp phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc. Kết quả điều trị sẽ được sử lý bằng phần mềm thống kê SPSS for WINDOW16. Kết quả: Những bệnh nhân có điểm số Gleason < 6, không thấy tái phát, nhưng nếu điểm số Gleason 8-10, sẽ có 28,6% có thể tái phát sau phẫu thuật. Nếu PSA < 10 ng/ml, 9,1% bệnh nhân ghi nhận tái phát ung thư. Tỉ lệ tái phát ung thư ở những bệnh nhân PSA > 20 ng/ml là 54,6%. Bệnh nhân ở giai đoạn lâm sàng T2, tỉ lệ tái phát là 11,2%, nhưng nếu ở giai đoạn T1 không có bệnh nhân nào tái phát. Bằng phương pháp sử lý thống kê, nhận thấy có mối liên quan giữa giai đoạn lâm sàng và điểm số Gleason với khả năng tái phát ung thư sau mổ, còn PSA thì không. Kết luận: Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc là phương pháp tốt để điều trị tận gốc ung thư tuyến tiền liệt khu trú. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Trong đó giai đoạn lâm sàng, điểm số Gleason có mối liên quan với khả năng tái phát sau mổ, còn PSA thì không. Từ khóa: Phẫu thuật nội soi ung thư tuyến tiền liệt; kết quả điều trị. ABSTRACT LAPAROSCOPIC RADICAL PROSTATECTOY: RELATION OF CLINICAL FACTORS WITH PROGRESSION OF THE DISEASES AFTER TREATMENT Vu Le Chuyen, Nguyen Tien De * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 3 - 2012: 88 - 92 Introduction and Objectives: This study was performed to evaluate the effect of clinical staging, Gleason score, and PSA on progression after laparoscopic radical prostatectomy at Bình Dân hospital. Methods: This study was used to evaluate 98 patients who were treated with laparoscopic radical prostatectomy from 2005 to 2012. Results of treatment were recognized and the data of statistic were solved by SPSS for WINDOW 16.0. Results: Factors considered in the study included clinical staging, PSA, and histological grading of the biopsy specimen compared to the elevated serum PSA levels after surgery in 98 cases. 100% patient with Gleason <6 had not progressive. 28,6% cases had progressive if Gleason score was 8-10. 9,1% cases with PSA<10 nag/ml had progressive and 54,6% had progressive if SPA >20ng/ml. With clinical stage, 11,2% patients with T2 elevated serum prostate-specific antigen levels after surgery while T1 was not progressive. In a multivariate analysis, clinical stage and Gleason score correlated with progression, whereas PSA did not. Conclusions: Laparoscopic radical prostatectomy provided excellent local control. Many factors * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên hệ: ThS.BS. Nguyễn Tiến Đệ, ĐT: 0903622073, Email: nguyende116@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 89 strongly influenced to the results of treatment. Clinical stage and Gleason score correlated with progression, whereas PSA did not. Key words: Laparoscopic radical prostatectomy: results of therapy ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tuyến tiền liệt là ung thư phổ biến trong niệu khoa(1,5,6). Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, nhưng phẫu thuật vẫn được xem là phương pháp chuẩn điều trị tận gốc ung thư tuyến tiền liệt khu trú(1). Ngày nay, phẫu thuật nội soi đã chính thức được công nhận là một phương pháp điều trị. Tại BV Bình Dân, năm 2000, phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc bắt đầu thực hiện(7). Trong giai đoạn đầu, phẫu thuật áp dụng là mổ hở, phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc được thực hiện qua ngã sau xương mu. Từ năm 2004, cùng với sự phổ biến của phẫu thuật nội trong các phẫu thuật nội soi, phẫu thuật nội tuyến tiền liệt bắt đầu được thực hiện. Ban đầu còn nhiều khó khăn, nhưng phẫu thuật cũng đã thành công, cho đến ngày nay hầu hết các bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú đều được thực hiện phẫu thuật nội soi để cắt tuyến liệt tận gốc. Tuy nhiên, những thiếu sót trong đánh giá giai đoạn bệnh, những bất cập trong tiên lượng bệnh nhân trước mổ, cũng như những kinh nghiệm để hạn chế các di chứng sau phẫu thuật vẫn còn là vấn đề của phẫu thuật viên. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu. Thời gian nghiên cứu Từ năm 2005 đến 2012. Cách thức thực hiện Những bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt khu trú sẽ được tiến hành phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc. Kết qủa nghiên cứu sẽ được ghi nhận lại, và xử lý bằng phần mềm SPSS-16 for Windows để kiểm định mối quan hệ của các yếu tố có liên quan đến kết quả điều trị. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng Trong thời gian từ 2005-2012, nghiên cứu đã thực hiện được phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc cho 98 bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt khu trú. -Tuổi bệnh nhân: Ung thư tuyến tiền liệt thường xảy ra ở những bệnh nhân lớn tuổi, tuy nhiên những bệnh nhân trẻ tuổi cũng có thể mắc bệnh. 0 5 10 15 20 25 30 35 40 80 Tuổi BN Tuổi BN Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 90 Biểu đồ 1: Đặc điểm lứa tuổi bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt Kiểm định thống kê các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật -Kiểm định mối liên hệ giữa điểm số Gleason- khả năng tái phát ung thư sau mổ Bảng 1: Với giả thuyết là không có mối liên hệ giữa điểm số Gleason và khả năng tái phát sau mổ. Gleason Tổng số ≤6 7 8-10 Không Số BN 8 7 5 20 Tái phát % 100.0% 43.8% 71.4% 64.5% Có Số BN 0 9 2 11 % .0% 56.3% 28.6% 35.5% Tổng số 8 16 7 31 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% -Kiểm định mối liên hệ giữa PSA- khả năng tái phát ung thư sau mổ Bảng 2: Đặt giả thuyết không có mối liên hệ giữ trị số PSA với khả năng tái phát ung thư sau mổ. Tái phát Tổng số Không Có <10 Số BN 6 1 7 % 30.0% 9.1% 22.6% PSA 10-20 Số BN 6 4 10 (ng/ml) % 30.0% 36.4% 32.3% >20 Số BN 8 6 14 % 40.0% 54.5% 45.2% Tổng số 20 11 31 -Kiểm định mối liên hệ giữa giai đoạn ung thư (T trước mổ) - khả năng tái phát ung thư sau mổ Bảng 3: Đặt giả thuyết không có mối liên hệ giữa giai đoạn ung thư trước mổ với khả năng tái phát ung thư sau mổ. Tái phát Tổng số Không Có T1a-T1c Số BN 7 0 7 Trước mổ % 35.0% .0% 22.6% T2a-T2b Số BN 13 11 24 % 65.0% 100.0% 77.4% Tổng số 20 11 31 -Kiểm định mối liên hệ giữa trọng lượng bướu- thời gian phẫu thuật Bảng 4: Đặt giả thuyết là không có mối liên hệ giữa trọng lượng bướu và thời gian phẫu thuật. Trung bình Số bệnhnhân Độ lệch chuẩn So sánh Trọng lượng bướu 37.26 95 10.242 Thời gian mổ 204.68 95 51.104 -Kiểm định mối liên hệ giữa thời gian nằm viện với thời gian phẫu thuật Bảng 5: Đặt giả thuyết là không có mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện. Trung bình Số bệnh nhân Độ lệch chuẩn So sánh Thời gian mổ 204.68 95 51.104 Thời gian nằm viện 10.14 95 5.246 BÀN LUẬN Bàn luận về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật -Kiểm định mối liên hệ giữa điểm số Gleason- tái phát ung thư sau mổ Để kiểm định mối liên hệ giữa độ ác tính của tế bào ung thư (điểm số Gleason) và khả năng tái phát sau mổ (có hay không có tái phát sau mổ), nghiên cứu thực hiện phép kiểm chi bình phương. Trong phép kiểm này, điểm số Gleason sẽ được mã hóa thành 3 nhóm: nhóm có điểm số Gleason ≤6; nhóm 2 có điểm số Gleason = 7; nhóm 3 có điểm số Gleason 8-10. Với giả thuyết là không có mối liên hệ giữa điểm số Gleason và khả năng tái phát sau mổ. Bảng 6: Phép kiểm chi bình phương Value df Asymp. Sig. (2- sided) Chi bình phương 7.560(a) 2 .023 Linear-by-Linear Association 1.566 1 .211 Tổng số 31 Với kết quả p = 0,023 < 0,05, nghiên cứu có thể bác bỏ giả thuyết, nghĩa là có mối liên quan Gleason với khả năng tái phát ung thư sau mổ. Những bệnh nhân nào có điểm số Gleason càng cao, khả năng tái phát ung thư càng cao.Theo Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 91 bảng thống kê, nếu bệnh nhân có Gleason ≤ 6, nếu mổ chắc chắn không có bệnh nhân nào tái phát sau mổ. Những bệnh nhân có điểm số Gleason 8-10, tỉ lệ tái phát sau mổ 28,6%. -Kiểm định mối liên hệ giữa PSA- tái phát ung thư sau mổ Một trị số, trên lý thuyết cũng có thể ảnh hưởng khả năng tái phát sau mổ được nhiều nhiều tác giả công nhận là trị số PSA/máu. Trong phép kiểm này, nghiên cứu đã chia trị số PSA thành 3 nhóm: nhóm có trị số PSA < 10 ng/ml; nhóm có trị số PSA 10-20 ng/ml; và nhóm PSA>20 ng/ml. Trong bảng thống kê, nghiên cứu nhận thấy có >20% số ô trong bảng, có tần số lý thuyết <5, nên nghiên cứu không thể dùng phép kiểm chi bình phương, nghiên cứu xử dụng phép kiểm tau-b. Đặt giả thuyết không có mối liên hệ giữ trị số PSA với khả năng tái phát ung thư sau mổ. Bảng 7: Phép kiểm Kendall's tau-b Value Asymp. Std. Error(a) Approx. T(b) Approx. Sig. Ordinal by Ordinal Kendall's tau-b .192 .157 1.211 .226 Kendall's tau-c .208 .172 1.211 .226 Tổngsố 31 31 Trong phép kiểm tau-b, với p=0.226>0,05, nghiên cứu không thể bác bỏ giả thuyết. Điều này có nghĩa là không có mối liên hệ giữ trị số PSA/máu với khả năng tái phát ung thư sau mổ. Những bệnh nhân có trị số PSA thấp sau mổ vẫn có thể tái phát. Lý do nghiên cứu không thể kết luận được có thể là do số bệnh nhân nghiên cứu chưa đủ, do đó phân nhóm trị số PSA chưa phù hợp. -Kiểm định mối liên hệ giữa giai đoạn ung thư (T trước mổ)- tái phát ung thư sau mổ Đánh giá giai đoạn ung thư trước mổ, trong đó khả năng xâm lấn tại chỗ (T trước mổ), có vai trò quyết định trong chọn lựa phương pháp điều trị, cũng như tiên lượng khả năng tái phat sau mổ. Để kiểm chứng mối liên hệ T trước mổ và tái phát ung thư sau mổ, nghiên cứu thực hiện phép kiểm chi bình phương và phép Fisher. Đặt giả thuyết không có mối liên hệ giữa giai đoạn ung thư trước mổ với khả năng tái phát ung thư sau mổ. Bảng 8: Phép kiểm Chi-Bình Phương và phép kiểm Fisher Value df Asymp. Sig. (2- sided) Exact Sig. (2- sided) Exact Sig. (1- sided) Pearson Chi- Square 4.973(b) 1 .026 Continuity Correction(a) 3.172 1 .075 Likelihood Ratio 7.220 1 .007 Fisher's Exact Test .033 .029 Linear-by-Linear Association 4.813 1 .028 N of Valid Cases 31 Trong phép kiểm Fisher, p = 0,029 < 0,05, nghiên cứu có thể bác bỏ giả thuyết, nghĩa là có mối liên quan T trước mổ với khả năng tái phát ung thư sau mổ. Những bệnh nhân nào có bệnh nhân được đánh giá giai đoạn T1, theo bảng thống kê, không có bệnh nhân nào tái phát sau mổ. Những bệnh nhân T2, tỉ lệ không tái phát sau mổ 65,0%. -Kiểm định mối liên hệ giữa trọng lượng bướu- thời gian phẫu thuật Để kiểm định có hay không có mối liên hệ giữa trọng lượng bướu và thời gian phẫu thuật, nghiên cứu so sánh trung bình trọng lượng bướu và trung bình thời gian mổ. Trung bình trọng lượng bướu là 37,26 gram, trung bình thời gian mổ là 204,68 phút. Đặt giả thuyết là không có mối liên hệ giữa trọng lượng bướu và thời gian phẫu thuật. Bảng 9: Phép kiểm trung bình Khác biệt cặp Trung bình Độ lệch chuẩn Sai số Độ tin cậy 95% T df P trong luong ttl - thoi gian mo -167.421 51.644 5.299 -177.94 -156.901 -31.59 94 .006 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 3 * 2012 Chuyên Đề Thận Niệu 92 Trong nghiên cứu với p=0,006<0,05, nghiên cứu có thể bác bỏ giả thuyết trên, và có thể kết luận trọng lượng bướu có mối liên hệ với thời gian phẫu thuật. -Kiểm định mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật với thời gian nằm viện Để kiểm định có hay không có mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện, nghiên cứu so sánh trung bình thời gian mổ và trung bình thời gian nằm viện. Trung bình thời gian nằm viện là 10,14 ngày, trung bình thời gian mổ là 204,68 phút. Để kiểm định mối liên hệ giữa 2 yếu tố này, nghiên cứu thực hiện phép kiểm trung bình. Đặt giả thuyết là không có mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện. Bảng 10: Phép kiểm trung bình Khác biệt cặp Trung bình Độ lệch chuẩn Sai số Độ tin cậy 95% t df P thời gian mổ-nằm viện 194.547 51.461 5.280 184.064 205.030 36,848 94 0,001 Với p= 0,001<0,05 nghiên cứu có thể bác bỏ giả thuyết trên và có thể kết luận rằng có mối liên hệ giữa thời gian phẫu thuật với thời gian nằm viện KẾT LUẬN Các yếu tố Gleason và đánh giá giai đoạn ung thư trước mổ có liên quan đến khả năng tái phát ung thư sau. Những bệnh nhân nào có điểm số Gleason càng cao, khả năng tái phát ung thư càng cao.Những bệnh nhân nào có bệnh nhân được đánh giá giai đoạn T1, theo bảng thống kê, không có bệnh nhân nào tái phát sau mổ. Những bệnh nhân T2, tỉ lệ không tái phát sau mổ 65,0%%. Không có mối liên hệ giữ trị số PSA/máu với khả năng tái phát ung thư sau mổ. Những bệnh nhân có trị số PSA thấp sau mổ vẫn có thể tái phát.Trọng lượng bướu quyết định thời gian phẫu thuật. Những bệnh nhân có bướu lớn, thường thời phẫu thuật sẽ kéo dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Li Ming Su (2007). Laparoscopic and Robotic –Assisted Laproscopic Radical Prostatectomy and Pelvic Lymphadenectomy. Campbell Urol; pp. 2985-3004. 2. Nguyễn Ngọc Tiến, Biset JF, Lacour M (2004). Transperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy of Prostate Cancer. Endoscopic & Laparoscopic Congress at HCMC: pp. 326 – 327. 3. Partin AW (1997). Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localizied prostate cancer. JAMA; vol 277: pp. 1445-1451. 4. Trần văn Sáng (1998). Bướu ác tiền liệt tuyến. Bài giảng bệnh học Niệu Khoa, tr. 251-264. 5. Trần Ngọc Sinh (2004). Ung thư tiền liệt tuyến. Sổ tay Niệu Học Lâm Sàng, tr. 64-67. 6. Vũ lê Chuyên (2002). Tăng sinh ác tính đường niệu sinh dục. Niệu học lâm sàng, tr. 210-220. 7. Vũ lê Chuyên và cs (2005). Những kinh nghiệm bước đầu về phẫu thuật tận gốc ung thư tiền liệt tuyến tại bệnh viện Bình Dân. Y học Việt Nam, tập 313, tr. 629-637.