Qui trình lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 242 QUI TRÌNH LẤP HỐ MỔ CHŨM BẰNG SAN HÔ SINH HỌC VIỆT NAM Lê Hoàng Phong*, Phạm Ngọc Chất** TÓM TẮT Mở đầu: Đối với bệnh nhân đã được khoét rỗng đá chũm toàn phần hoặc bán phần, lấp hố mổ chũm đươc xem như giai đoạn đầu của phẫu thuật chỉnh hình tai giữa. Hydroxyapatite (HA) ngày càng được ưa chuộng đặc biệt trong các phẫu thuật cấy ghép xương bởi khả năng tương thich rất tốt. San hô sinh học (Bioporites II) được sản xuất tại Việt Nam có những tính chất vật lí và hóa sinh tương tự như HA đang được sử dụng để lấp hố mổ chũm tại BV. Tai Mũi Họng TP HCM. Mục tiêu: Xây dựng qui trình lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu và Thực nghiệm lâm sàng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM từ 07/2010 đến 10/2010 trong 20 bệnh nhân đã được KRĐC ít nhất 2 năm. Kết quả: Tốt: 60%, Khá: 20%, Trung bình: 10%, Xấu: 10%. Chưa ghi nhận thải ghép. Kết luận: Biểu bì hố mổ chũm là chìa khóa dẫn đến thành công. Từ khóa: Lấp, Hố mổ chũm, Tái tạo. ABSTRACT THE PROCESS OF THE MASTOID CAVITY OBLITERATION BY BIOPORITES II Le Hoang Phong, Pham Ngoc Chat * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 242 - 246 Background: To total or partial mastoidectomy cases, the obliteration of mastoid cavity is now considered as a first stage of the middle ear reconstruction operation.Because of the high acceptant rate, Hydroxyapatite (HA) has been increasingly used especially in the bony implant operations. Having the physical constants and biochemical properties similar to HA, Biocoral (Bioporites II, made in Vietnam) has been putting into practice in HCMC E.N.T. Hospital Objective: Establishing the standard process for filling the mastoid cavity by Bioporites II. Method: The prospective study and randomized trial study has been performing in HCMC E.N.T. Hospital on 20 patients who underwent mastoidectomies at least 2 years ago. Result: Good: 60%, Moderate: 20%, Average: 10 %, Bad 10 %. No appearance of elimination. Conclusion: The epithilium layer linning on mastiod cavity is the key to success. Key words: Obliteration, Mastiod cavity, Reconstruction.. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh viêm tai xương chũm có cholesteatoma còn rất cao và thường được điều trị bằng phẫu thuật khoét xương chũm (khoét rỗng đá chũm – KRĐC hay sào bào thượng nhĩ hở - SBTNH) để lấy sạch bệnh tích, tạo hố mổ hở đủ rộng cho trao đổi khí thỏa đáng và dể dàng theo dõi, chăm sóc (1) Thống kê tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM trong 5 năm từ 2005 đến 2009: - 2005: 260 KRĐC, 28 SBTNH. - 2006: 216 KRĐC, 19 SBTNH. - 2007: 204 KRĐC, 30 SBTNH. * BV.TMH TP.HCM. **Bộ môn TMH- ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BSCK1 Lê Hoàng Phong ĐT: 0903600155, Email: bsphong68@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 243 - 2008: 234 KRĐC, 27 SBTNH. - 2009: 168 KRĐC, 11 SBTNH. Bệnh nhân với hố mổ chũm hở ngoài giảm sức nghe tình trạng viêm nhiễm tái phát, đóng vẩy hố mổảnh hưởng nhiều đến khả năng sinh hoạt, học tập và làm việc. Để giảm thiểu tình trạng nầy cần có phải tái tạo phần xương chũm đã khoét đi cũng như các cấu trúc khác ở khoang tai giữa như cầu, tường dây VII, thành sau ống tai Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa ngày càng được áp dụng rộng rãi đặc biệt ở các nước phát triển với mục đích tạo một hố mổ kín để tránh bớt những bất lợi cũng như phục hồi chức năng nghe cho bệnh nhân (3). Lấp hố mổ chũm đươc xem như giai đoạn đầu của phẫu thuật chỉnh hình tai giữa. Có nhiều vật liệu đã đươc sử dụng từ vật liệu tự thân hay đồng loại đến vật liệu sinh học (4,4) Hiện nay, nhóm vật liệu sinh học đặc biệt hydroxyapatite rất được ưa chuộng trong ghép xương vì khả năng tương thích rất tốt tuy nhiên giá thành tương đối cao. Phòng Nghiên cứu vật liệu sinh học _ Bộ môn Mô phôi - Di truyền thuộc Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch _ đã chế tạo thành công một loại san hô sinh học _ Bioporites II _ có nguồn gốc từ Việt nam (1,3) Chế phẩm san hô này có các tính chất sinh học vật lý với cấu trúc siêu vi thể tương tự như hydroxy-apatite và đã được ứng dụng trong các phẩu thuật cấy ghép xương ở nhiều chuyên khoa (7) như Mắt, Răng Hàm Mặt, Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM. đã và đang nghiên cứu ứng dụng chế phẩm nầy trong lấp hố mổ chũm. Vấn đề cần giải quyết trước tiên là qui trình để lấp hố mổ chũm. Chính vì vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “ Qui trình lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam ” nhằm đạt kết quả tốt nhất cho người bệnh. Mục tiêu Xây dựng qui trình lấp hố mổ chũm bằng san hô sinh học Việt Nam (Bioporites II) ĐỐI TƯỢNG, VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trong độ tuổi từ 18 đến 60, sức khỏe bình thường, đã được phẫu thuật KRĐC hay SBTNH trên 2 năm. Vật liệu nghiên cứu Chế phẩm Bioporites II, dạng bột đường kính từ 107 – 500 µg, đóng trong hộp nhựa, 2 lớp nilon hút chân không, trọng lượng 1g. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu. Thực nghiệm lâm sàng. Tiến hành nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân tuổi từ 18 – 60. Đã mổ KRĐC hay SBTNH > 2 năm. Hố mổ đã biểu bì hóa tốt. Tai khô trên 4 tuần. Tiêu chuẩn loại trừ Đang chảy mũ tai. Hố chũm lót biểu bì không tốt, có mô hạt viêm. Tái phát cholesteatome (phát hiện trong lúc mổ). Bệnh nhân không đồng ý phẩu thuật. Bệnh nhân đang có nguy cơ hay biến chứng do tai. Bệnh nhân có bệnh khác về nội khoa chưa thể mổ được. Chuẩn bị bệnh nhân trước khi mổ Cận lâm sàng Nội soi tai, ghi hình qua đó đánh giá về tình trạng biểu bì lót hố chũm. Đo thính lực,chụp phim Schiiler hay CTscan tai và làm các xét nghiệm tiền mê nếu hố chũm đã được biểu bì hóa tốt. Trường hợp còn tình trạng viêm nhiểm chúng tôi chăm sóc hố mổ và theo dõi từ 2 – 3 tuần. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 244 Tại chổ: ƒ Nếu hố mổ chảy mủ, dịch: - Điều trị nội khoa: Cephalosphorine III hoặc Quinolone III kết hợp kháng viêm. - Có thể sử dụng thuốc nhỏ tai (Otofar, Candi Biotic) tối đa 10 ngày và phải hướng dẩn người cách nhỏ tai cũng như chăm sóc tai tại nhà. - Trường hợp hố mổ có mủ nên rữa hố mổ nhẹ nhàng với nước muối sinh lý mỗi ngày hoặc cách ngày. - Theo dõi liên tuc từ 2 đến 3 tuần. ƒ Nếu hố mổ đã khô và có ráy: Khoảng 1 đến 3 ngày trước phẫu thuật phải lấy ráy tai cho bệnh nhân. Trường hợp ráy tai khô cứng khi lấy có nguy cơ làm tổn thương biểu bì lót hố chũm → nhỏ tai với Glycerine borate sẽ lấy ráy tai sau. ƒ Nếu hố mổ khô, sạch: Nội soi kiểm tra và làm vệ sinh tai sẽ mổ 1 ngày trước phẫu thuật Tổng quát ƒ Kháng sinh (dạng tiêm) 1 ngày trước phẫu thuật. ƒ Cạo tóc cách vành tai 4cm. ƒ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà → Ký cam kết. Phương pháp mổ Thì 1: Rạch da, bóc tách bộc lộ bờ sau hố mổ chũm. Thì 2: Bóc tách biểu bì hố mổ vén ra trước. Khoan mài láng hố mổ. Thì 3: Lấp san hô sinh học làm đầy hố mổ Thì 4: Khâu da 2 lớp. Theo dõi sau mổ ƒ Bệnh nhân nằm viện 1 tuần: kháng sinh + kháng viêm steroids (dạng tiêm), rút mechè tai ngay ngày ra viện ƒ Tái khám sau 2 tuần, 01 tháng, 02 tháng, 03 tháng, 04 tháng, 06 tháng, 09 tháng, 12 tháng, 18 tháng và 24 tháng. Bảng theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Tai Mũi Họng 245 Thời gian theo dõi 2 tuần 1 thán g 2 thán g 3 thán g 4 thán g 6 thán g 9 thán g 12 thán g 18 thán g 24 thán g Vết mổ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Ống tai √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Nội soi √ √ √ √ Xq √ √ Sinh thiết √ Thính lực √ √ √ Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nhóm chỉ chỉnh hình ống tai Tốt - Bề mặt thành sau ống tai ngoài trơn láng. - Thành sau ống tai liên tục từ loa tai đến thành sau thượng nhĩ sau. - Thành sau ống tai ngoài không lõm hay không lồi vào ống tai ngoài. Khá - Bề mặt thành sau ống tai ngoài trơn láng. - Thành sau ống tai liên tục từ loa tai đến thành sau thượng nhĩ sau. - Thành ống tai lõm vào hố chũm. Trung bình - Bề mặt thành sau ống tai ngoài gồ ghề. - Thành sau ống tai liên tục từ loa tai đến thành sau thượng nhĩ sau. - Thành sau ống tai lồi vào trong ống tai ngoài. Xấu: - Thải trừ vật liệu lấp hố chũm. - Bề mặt thành sau ống tai lồi lõm, ghồ ghề. - Thành sau ống tai ngoài không liên tục từ loa tai đến thành sau thượng nhĩ sau. - Thành sau ống tai lồi làm chít hẹp ống tai ngoài. - Tiêu vật liệu lấp, hố chũm trở về tình trạng ban đầu. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả nhóm chỉnh hình ống tai vành tai Tốt - Tiêu chuẩn 5.1 - Cửa tai bình thường hay rộng không quá ½ phần sụn loa tai đã chỉnh hình. Khá - Tiêu chuẩn 5.2 - Cửa tai rộng ≥ 1/2 hay đến gờ phần sụn loa tai đã chỉnh hình. Trung bình - Tiêu chuẩn 5.3 - Cửa tai lồi, che lấp < ½ cửa tai Xấu - Tiêu chuẩn 5.4 - Cửa tai lồi, che lấp > ½ cửa tai KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Qua 20 ca được lấp hố mổ chũm từ 07/2010 đến 10/2010 tại BV.TMH TP.HCM, bước đầu chúng tôi ghi nhận một số kết quả như sau: Tuổi 18 – 45 chiếm 90 %. Giới Nam 40 % Nữ 60 % Lý do vào viện 100 % chảy dịch tai, 90 % nghe kém, 45% ù tai, 20% chóng mặt Phân loại hố mổ Trơn láng Lổ chổ Tổ ong 50% 40% 10% Tương quan giữa biểu bì và mặt xương hố mổ Biểu bì Mặt xương Nguyên vẹn Bị rách Trơn láng 50 % 0 % Lổ chổ 25 % 15 % Dạng tổ ong 0 % 10% Tình trạng khô tai Sau 2 tháng 80 %, Sau 4 tháng 20%. Tương quan giữa biểu bì và tình trạng khô tai Biểu bì Khô tai Nguyên vẹn Bị rách Sau 1 - 2 tháng 75 % 5 % Sau 2 – 4 tháng 0 % 20 % Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 246 Tỉ lệ Nhóm chỉ chỉnh hình ống tai (nhóm A): 30% Nhóm chỉnh hình ống tai vành tai (nhóm B): 70% Hình dạng ống tai Tốt Khá Trung bình Xấu Nhóm A 25% 5% 0% 0% Nhóm B 35% 15% 10% 10% Tình trạng thải ghép Chưa ghi nhận BÀN LUẬN 90% độ tuổi từ 18-45, đây là độ tuổi lao động nên bệnh nhân xem việc phẫu thuật là cần thiết để đáp ứng yêu cầu của công việc. Đa phần bệnh nhân đến viện vì chảy dịch tai dai dẳng (100%) và nghe kém (90%). Hố mổ chũm nếu đã được mài láng ở lần mổ trước sẽ giúp thao tác tách lớp biểu bì dễ dàng và không bị rách (0%). Hố mổ lỗ chỗ như dạng tổ ong biểu bì gần như bị rách khi bóc tách. Khi biểu bì nguyên vẹn thời gian khô tai sau mổ tối đa 2 tháng (75%). Bệnh nhân với hố mổ chũm chỉ có chỉnh hình ống tai nhưng không chỉnh hình vành tai cho kết quả tốt (25%) và khá (5%). Các trường hợp còn lại phần cửa tai lồi lõm (10%) thậm chí bị hẹp (10%) do lớp biểu bì tại đây dày và rơi vào nhóm bệnh nhân đã được KRĐC có chỉnh hình vành tai, ống tai. Chúng tôi chưa ghi nhận các dấu hiệu thải ghép tuy nhiên cần thời gian để theo dõi thêm (2 năm). KẾT LUẬN Bệnh nhân đã KRĐC ở nước ta rất nhiều và nhu cầu có được hố mổ kín tương đối cao đặc biệt trong độ tuổi lao động. Để đạt kết quã phẫu thuật như mong đợi, cần có quy trình chặt chẽ từ tiêu chuẩn chọn bệnh, chăm sóc trước mổ, sau mổ đến chế độ theo dõi. Tình trạng nguyên vẹn của lớp biểu bì lót hố mổ là chìa khóa dẩn đến thành công. Bước đầu cho thấy san hô sinh học của Việt Nam sản xuất dùng để lấp hố mổ chũm cho kết quã khả quan, chưa ghi nhận trường hợp nào không chấp nhận vật liệu này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cummings CW (2005). Chronic otitis media, mastoiditits, and petrositis, Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, Ed 4th, Elsevier Mosby, Vol 44 (133), pp. 2998-3008. 2. Đoàn Bình, Tô Vũ Phương, Trần Công Toại (1995). “Khảo sát đặc tính lý- hóa của các thỏi san hô vùng biển Vịệt Nam làm vật liệu sinh học ghép thay xương”. Tài liệu nghiên cứu Bộ môn phôi Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch. 3. Edelstein DR, Magnan J, Parisier SC (1994). Microfiberoptic evaluation of the middle ear cavity. Am J Otol 15(11): 50-5. 4. Kerr AG, Byrne JE, Smyth GD (1973). Cartilage homografts in the middle ear: a long-term histological study. J Laryngol Otol 87(12): 1193-9. 5. Mirko Tos (1995). Obliteration with biocompatible materials, Manual of middle ears surgery, Thieme, Vol 2 (18, 19, 20,21), pp. 346-413. 6. Trần Công Toại (2003). “Nghiên cứu sử dụng san hô Việt Nam làm vật liệu sinh học thay xương trong y học”. Luận văn Tiến sĩ Y học. 7. Triệu Thế Dũng (2006). “Lấp hố mổ xương chũm bằng vật liệu sinh học bằng san hô Việt Nam”. Luận văn Chuyên khoa cấp II.