Rối loạn nhận thức trong giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực

TCNCYH 115 (6) - 2018 151 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC RỐI LOẠN NHẬN THỨC TRONG GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN CẢM XÚC LƯỠNG CỰC Nguyễn Viết Chung, Nguyễn Văn Tuấn, Nguyễn Minh Quyết Trường Đại học Y Hà Nội Rối loạn chức năng nhận thức trong giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường gặp và đa dạng, trong thực hành lâm sàng hiện nay còn chưa được quan tâm và đánh giá đúng mức. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh trên 30 bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần từ 9/2017 tới 6/2018 với mục tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn nhận thức trong giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Kết quả thu được: tỷ lệ rối loạn sự chú ý: tập trung (46,7%), duy trì (76,7%), di chuyển (64,3%); Trí nhớ: trí nhớ tức thì (33,3%), trí nhớ gần (90%), trí nhớ lời nói (63,3%), trí nhớ hình ảnh (66,7%), nhớ lại có trì hoãn (66,7%); Chức năng điều hành: Kiến tạo thị giác (66,7%), chậm chạp tâm thần vận động (73,3%), trừu tượng hoá (76,7%), lưu loát (70%), tính toán (40%), lên kế hoạch (56,7%), sắp xếp (20%), giải quyết vấn đề (46,7%).Trí nhớ xa không bị rối loạn. Các triệu chứng rối loạn nhận thức đa dạng và phong phú, thường gặp với tỷ lệ cao. Từ khóa: rối loạn cảm xúc lưỡng cực, trầm cảm lưỡng cực, rối loạn nhận thức Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Viết Chung, Trường Đại học Y Hà Nội Email: nvchunghmu@gmail.com Ngày nhận: 25/7/2018 Ngày được chấp thuận: 13/8/2018 I. ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm là một chẩn đoán thường gặp trong thực hành lâm sàng. Rối loạn đặc trưng bằng quá trình ức chế toàn bộ tâm thần, biểu hiện bằng hội chứng trầm cảm, giai đoạn này kéo dài ít nhất 2 tuần và trước đó phải có ít nhất một giai đoạn mà khí sắc biểu hiện bằng hội chứng hưng cảm hoặc hưng cảm nhẹ. Theo Grande và cộng sự (2016), rối loạn cảm xúc lưỡng cực gặp ở hơn 1% dân số thế giới nói chung, trong đó có 31% tới 52% đáp ứng với các tiêu chuẩn của một giai đoạn trầm cảm, cho thấy tỷ lệ rối loạn trầm cảm lưỡng cực cao và là một vấn đề sức khoẻ luôn được quan tâm của ngành y tế nói chung và của nghành tâm thần học nói riêng [1]. Rối loạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường khởi phát sớm trong độ tuổi từ 18 đến 22 nên ảnh hưởng rất lớn đến việc học tập, sự phát triển trong nghề nghiệp, các chức năng gia đình và xã hội... từ đó mang lại gánh nặng, tổn thất lớn về cả tinh thần và vật chất cho gia đình và xã hội. Một trong những nguyên nhân quan trọng gây ra tình trạng này được cho là do chức năng nhận thức bị suy giảm [2; 3]. Trong những năm gần đây, có một số lượng lớn các nghiên cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng rối loạn nhận thức trong trầm cảm có thể nhận thấy trong các chức năng trí nhớ làm việc và các khía cạnh của chức năng điều hành [4; 5]. Leonardo Caixetan và cộng sự cho thấy toàn bộ bệnh nhân khởi phát bệnh sớm trong giai đoạn trầm cảm có rối loạn ít nhất một khía cạnh của chức năng điều hành, trong đó khả năng nói lưu loát ảnh hưởng nhiều nhất, chiếm 46,9% [6]. Từ đó ảnh hưởng rất lớn đến các hoạt động hàng ngày của bệnh nhân, các chức năng nghề nghiệp, 152 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC gia đình, xã hội, khả năng thích ứng với môi trường xung quanh... dẫn đến bệnh nhân càng có nhiều trải nghiệm khó khăn và căng thẳng, áp lực trong cuộc sống, trong điều trị và là nguy cơ cao dẫn đến tái phát của một giai đoạn bệnh tiếp theo [4]. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng rối loạn nhận thức trong giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực điều trị nội trú. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 30 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực hiện tại giai đoạn trầm cảm theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICD - 10 điều trị nội trú tại Viện Sức khỏe Tâm thần trong thời gian từ tháng 8/2017 đến tháng 6/2018. Loại trừ những bệnh nhân có tiền sử sa sút trí tuệ, bệnh nhân có tiền sử chậm phát triển tâm thần, bệnh nhân có tổn thương não được nhân thấy qua thăm khám trên lâm sàng, bệnh nhân hoặc người nhà không đồng ý tham gia vào nghiên cứu. 2. Phương pháp: Phương pháp nghiên cứu mô tả chùm ca bệnh. Bệnh nhân nhập viện tại Viện Sức khỏe Tâm thần được bác sĩ bệnh phòng chẩn đoán rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm sẽ được nghiên cứu viên đánh giá lại chẩn đoán bệnh theo tiêu chuẩn ICD - 10. Các bệnh nhân có chẩn đoán không phù hợp hoặc nghi ngờ chẩn đoán sẽ bị loại. Các đối tượng còn lại sẽ được đưa vào nghiên cứu khi họ được thông báo về mục tiêu của nghiên cứu, đồng thời có sự chấp thuận của bệnh nhân và gia đình. Bệnh nhân được đánh giá về các yếu tố nhân khẩu - xã hội học, đánh giá các chức năng nhận thức trên lâm sàng ở thời điểm vào viện. Xử lý số liệu Số liệu được phân tích, xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0. 3. Đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu phục vụ khoa học, nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh; Loại hình nghiên cứu mô tả nên không ảnh hưởng hay can thiệp gì đến quá trình điều trị khách quan của bênh nhân. III. KẾT QUẢ 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Bảng 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm n % Giới Nam 7 23,3 Nữ 23 76,7 Tuổi Tuổi trung bình 44,5 ± 15,4 Nơi sống Thành thị 17 56,7 Nông thôn 13 43,3 TCNCYH 115 (6) - 2018 153 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Đặc điểm n % Trình độ học vấn Trung học cơ sở 5 23,3 Trung học phổ thông 7 23,3 Cao đẳng/đại học 16 53,4 Tình trạng hôn nhân Độc thân 6 20 Đã lập gia đình 22 73,3 Ly dị/ goá 2 6,7 Hoàn cảnh sống Sống một mình 1 3,3 Sống với gia đình 29 96,7 Chẩn đoán bệnh F31.3 9 30 F31.4 9 30 F31.5 12 40 Số bệnh nhân nam chiếm 23,3%. Tổng số bệnh nhân nữ cao hơn gấp ba lần so với tổng số bệnh nhân nam. Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 44,5 ± 15,4. Số bệnh nhân sống ở thành thị chiếm tỷ lệ cao nhất (56,7%). Hơn một nửa số bệnh nhân có trình độ học vấn là học cao đẳng/đại học (53,3%) tiếp đến là trung học phổ thông và trung học cơ sở cùng chiếm 23,3%. Số bệnh nhân đã kết hôn chiếm tỉ lệ cao nhất 73,3%; 1 trường hợp ly dị và 1 trường hợp góa. Hầu hết bệnh nhân sống với gia đình (96,7%). Tỷ lệ bệnh mức độ nặng chiếm 70%. 2. Đặc điểm lâm sàng rối loạn nhân thức 2.1. Số lượng khía cạnh nhận thức bị rối loạn Bảng 2. Số lượng khía cạnh nhân thức bị rối loạn Khía cạnh rối loạn n % 1 - 5 khía cạnh 9 26,5 6 - 10 khía cạnh 12 35,3 Trên 10 khía cạnh 13 38,2 Số khía cạnh rối loạn Min Max 2 16 Trung bình 8,71 ± 4,11 Tất cá các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều bị rối loạn ở ít nhất là 2 khía cạnh nhận thức, bệnh nhân bị rối loạn nhiều nhất là 16/17 khía cạnh. Có 21 bệnh nhân rối loạn 2 - 10 khía cạnh (62,8%). Trung bình 8,71 ± 4,11 khía cạnh bị rối loạn ở nhóm nghiên cứu. 154 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2.2. Đặc điểm rối loạn khả năng chú ý Bảng 3. Đặc điểm rối loạn khả năng chú ý Chú ý Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ(%) Khả năng tập trung chú ý 14 46,7 Khả năng duy trì sự chú ý 23 76,7 Khả năng di chuyển sự chú ý 18 64,3 Rối loạn khả năng duy trì sự chú ý chiếm tỷ lệ cao nhất với 76,7% ( 23 bệnh nhân), tiêp đến là suy giảm khả năng di chuyển sự chú ý chiếm 64,3% và cuối cùng là khả năng tập trung chú ý chiếm 46,7%. 2.3. Đặc điểm rối loạn trí nhớ Bảng 4. Đặc điểm rối loạn trí nhớ Trí nhớ Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ(%) Trí nhớ tức thì 10 33,3 Trí nhớ gần 27 90 Trí nhớ xa 0 0 Trí nhớ lời nói 19 63,3 Trí nhớ hình ảnh 20 66,7 Nhớ lại có trì hoãn 20 66,7 Chiếm tỷ lệ cao nhất là rối loạn trí nhớ gần chiếm 90%, rối loạn trí nhớ hình ảnh và khả năng nhớ lại có trì hoãn cùng chiếm tỷ lệ 66,7%,rối loạn trí nhớ lời nói chiếm 63,3%. Không có bệnh nhân nào bị rối loạn trí nhớ xa. 2.4 Đặc điểm rối loạn chức năng điều hành Bảng 5. Đặc điểm rối loạn nhận chức năng điều hành Chức năng điều hành Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ(%) Chậm chạp tâm thần vận động 22 73,3 Kỹ năng tính toán 12 40 Tư duy trừu tượng 23 76,7 Sự lưu loát lời nói 21 70 Lên kế hoạch 8 26,7 Sắp xếp 17 56,7 Giải quyết vấn đề 6 20 TCNCYH 115 (6) - 2018 155 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Tư duy trừu tượng bị rối loạn nhiều nhất chiếm 76,7%, tiếp đến là chậm chạp tâm thần vận động chiếm 73,3%, rối loạn trong sự lưu loát lời nói chiếm 70%, chiếm tỷ lệ thấp nhất là suy giảm kỹ năng giải quyết vấn đề (20%). IV. BÀN LUẬN Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nữ gấp khoảng 3 lần so với nam. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu tổng quan của Arianna Diflorio và Ian Jones năm 2010, nữ giới có tỷ lệ cao hơn bị mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực II [7]. Độ tuổi trung bình của nhóm là 44,5 ± 15,4, kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Lê Thị Thu Hà là 42,34 tuổi [8]. Mặt khác đây là độ tuổi trưởng thành với kết quả tỷ lệ lập gia đình chiếm tỷ lệ cao nhất 73,3% và hầu hết bệnh nhân sống cùng gia đình 96,7%. Tỷ lệ bệnh nhân có trình độ học vấn Cao đẳng/ đại học chiếm tỷ lệ cao nhất 53,3%, đây là nguồn nhân lực cho các vùng thành thị, phù hợp với tỷ lệ bệnh nhân sống ở thành thị chiếm tới 56,7%. Đáng chú ý là bệnh nhân nặng chiếm 70% (30% không có loạn thần, 40% có loạn thần). Có thể thấy, nhóm bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm điều trị nội trú thường ở mức độ nặng. Đặc điểm rối loạn nhận thức trong giai đoạn trầm cảm ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực: Nhìn một cách khái quát, tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều bị rối loạn ở ít nhất 2 khía cạnh nhận thức. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Caixeta và cộng sự, nghiên cứu của ông cũng ghi nhận rằng tất cả các bệnh nhân đều bị rối loạn ở ít nhất 1 vùng nhận thức [6]. Kết quả này cho thấy rối loạn nhận thức trong giai đoạn trầm cảm là đa dạng và phổ biến, chúng ta cần có thêm những đánh giá và nghiên cứu về lĩnh vực này. Số khía cạnh rối loạn trung bình là 8,71 ± 4,11, điều này cho thấy rằng khoảng một nửa các khía cạnh nhận thức đã bị rối loạn ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc trong giai đoạn trầm cảm. Những rối loạn này ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống và sự tuân thủ chỉ dẫn của bác sĩ trong điều trị. Sự rối loạn trong khả năng duy trì chú ý chiếm 76,7% (23/30) bệnh nhân với biểu hiện không tập trung trong công việc, duy trì cuộc nói chuyện với người khác hay làm một công việc cần sự tập trung kéo dài, bệnh nhân thấy mệt và không trả lời đúng khi thực hiện test nhận biết ký hiệu A trong thang đánh giá nhận thức MoCA mặc dù bình thường bệnh nhân có thể làm tốt. Rối loạn trong sự di chuyển chú ý chiếm 64,3% (18/30) bệnh nhân với biểu hiện chậm và không theo kịp những sự thay đổi trong câu chuyện hàng ngày, khó tiếp nhận và lưu trữ những thông tin mới, đáp ứng chậm với kích thích mới khi chuyển từ kích thích này sang kích thích khác. Kết quả nghiên cứu này cũng tương tự của Tae Hyon Ha và cộng sự (2014), bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong giai đoạn trầm cảm giảm khả năng tập trung chú ý trên Continuous Performance Test và giảm khả năng di chuyển sự chú ý trên Trail Making Test-B so với nhóm chứng là bệnh nhân khoẻ mạnh [9]. Khả năng tập trung chú ý bị suy giảm ở 46,7% ( 14/30 ) bệnh nhân với biểu hiện khó 156 TCNCYH 115 (6) - 2018 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC để có thể tập trung vào một kích thích, không quan tâm để ý, không biết những sự việc diễn ra xung quanh. Suy giảm trí nhớ gần chiếm tỷ lệ cao nhất 90% bệnh nhân, trí nhớ xa không có bệnh nhân nào bị suy giảm, điều này có thể giải thích do trong giai đoạn trầm cảm bệnh nhân suy giảm sự chú ý, 3 năng lực chú ý đều bị suy giảm do bệnh nhân rối loạn trong khâu ghi nhận những thông tin mới trong thời gian gần đây, ngược lại những thông tin xa ngoài giai đoạn này bệnh nhân vẫn còn nhớ tốt. Nhớ lại có trì hoãn và trí nhớ hình ảnh bị suy giảm ở 66,7% bệnh nhân, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Tae Hyon Ha và cộng sự (2014) cho thấy bệnh nhân trong giai đoạn trầm cảm suy giảm ở khả năng nhớ lại khi so sánh với nhóm chứng khoẻ mạnh, bệnh nhân thường quên đi những từ, những đồ vật đã được ghi nhớ trước đó vài phút và thường cần gợi nhớ lại tính chất, đặc điểm của từ đó bệnh nhân mới có thể nhớ được [9]. Suy giảm trí nhớ lời nói cũng được nói đến thường xuyên trong giai đoạn trầm cảm của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, trong nghiên cứu của chúng tôi có 63,3% bệnh nhân bị rối loạn này. Kết quả này cao hơn so với kết quả nghiên cứu của Douglas và cộng sự (2018) là 39,3% [10]. Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của Douglas là những bệnh nhân ngoại trú, điểm Hamilton D 19,2, mức độ bệnh nhẹ hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Bệnh nhân thường quên những thông tin dưới dạng lời nói, dù được nhắc đi nhắc lại để ghi nhớ nhưng bệnh nhân thường quên phần lớn những từ này khi được hỏi lại sau vài phút. Trí nhớ tức thì bị ảnh hưởng ở 33,3% bệnh nhân, điều này ảnh hưởng đến khả năng sinh hoạt, các hoạt động sống hàng ngày và làm giảm chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân ở trong giai đoạn trầm cảm. Suy giảm trong tư duy trừu tượng thường gặp nhất với tỷ lệ 76,7%, bệnh nhân khó khăn trong việc liên tưởng, hiểu ý nghĩa của các từ, sự giống và khác nhau giữa các khái niệm. Điều này ảnh hưởng tới việc bệnh nhân hiểu các câu chuyện, các giao tiếp hàng ngày và trong công việc. Chậm chạp tâm thần vận động gặp ở 73,3% bệnh nhân, kết quả này cao hơn so với Gallagher và cộng sự (2014) là 34% [5]. Sở dĩ có sự khác biệt này là do nghiên cứu của Gal- lagher thực hiện trên đối tượng bệnh nhân có mức độ bệnh nhẹ hơn, Hamilton D trung bình 20 điểm và bệnh nhân không có triệu chứng loạn thần. Sự khác biệt về mức độ nặng bệnh cũng là yếu tố ảnh hưởng tới mức độ suy giảm nhận thức. Sự suy giảm trong lưu loát lời nói gặp ở 70% bệnh nhân, sự suy giảm này khiến bệnh nhân khó khăn trong giao tiếp hàng ngày, khó lựa chọn từ ngữ, khó diễn đạt ý định của mình. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Basso và cộng sự (2002) [11], cũng thấy sự suy giảm về sự lưu loát lời nói ở bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn trầm cảm so với nhóm chứng khoẻ mạnh. Các chức năng nhận thức cao cấp khác như: khả năng tính toán (40%), lập kế hoạch (56,7%), giải quyết vấn đề (56,7%) và sắp xếp công việc(20%). Suy giảm ở những khía cạnh này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng làm việc của bệnh nhân về sự chính xác và hiệu quả trong công việc. V. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm rối loạn nhận thức của 30 bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực trong giai đoạn trầm cảm điều trị nội trú: Rối loạn các chức năng nhận thức TCNCYH 115 (6) - 2018 157 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thường gặp, đa dạng; trí nhớ xa không bị rối loạn. Tất cả các bệnh nhân đều bị rối loạn ở ít nhất 2 vùng nhận thức. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Grande I., Berk M., Birmaher B et al (2016). Bipolar disorder. The Lancet, 387 (10027), 1561 - 1572. 2. Hilty D.M, Leamon M.H, Lim R.F et al (2006). A Review of Bipolar Disorder in Adults. Psychiatry Edgmont, 3(9), 43 - 55. 3. Merikangas KR, Jin R, He J et al (2011). Prevalence and correlates of bipolar spectrum disorder in the world mental health survey initiative. Arch Gen Psychiatry, 68(3), 241 - 251. 4. Julita Ś., Alina B (2014). Cognitive functioning in a depressive period of bipolar disorder. Arch Psychiatry Psychother, 16(4), 27 - 37. 5. Gallagher P, Gray J.M, Watson S et al (2014). Neurocognitive functioning in bipolar depression: a component structure analysis. Psychol Med, 44(5), 961 - 974. 6. Caixeta L, Soares V.L, Vieira R.T et al (2017). Executive Function Is Selectively Im- paired in Old Age Bipolar Depression. Front Psychol, 8, 194. 7. Diflorio A., Jones I (2010). Is sex im- portant? Gender differences in bipolar disor- der. Int Rev Psychiatry, 22(5), 437 - 452. 8. Lê Thị Thu Hà, Nguyễn Kim Việt, Trần Hữu Bình và cộng sự (2018). Nhận xét một số đặc điểm thực trạng điều trị trầm cảm ở người bệnh rối loạn cảm xúc lưỡng cực. Học Việt Nam, 463(1), 165 - 169. 9. Ha T.H, Chang J.S, Oh S.H et al (2014). Differential patterns of neuropsy- chological performance in the euthymic and depressive phases of bipolar disorders. Psy- chiatry Clin Neurosci, 68(7), 515 - 523. 10. Douglas K.M, Gallagher P, Robinson L.J et al (2018). Prevalence of cognitive im- pairment in major depression and bipolar dis- order. Bipolar Disord, 20(3), 260 - 274. 11. Michael R. Basso (2002). Neuropsy- chological Impairment among manic, de- pressed and mixed-episode inpatients with bipolar disorder. Neuropsychology, 16, 84 - 91. Summary COGNITIVE DYSFUNCTION IN A DEPRESSIVE PERIOD OF BIPOLAR DISORDER Cognitive dysfunction in a depressive period of bipolar disorder is common and is expressed as a diversity of symptoms. However, cognitive dysfunction has not been properly assessed in clinical practice at present time due to lack of interest. We did a case series report study on 30 in-patients at National Institute of Mental Health during 9/2017 to 6/2018 to describe clinical features of cognitive dysfunction in a depressive period of bipolar disorder inpatients. We obtained the following results: The rate of dysfunction: Attention: concentration (46.7%), sustained (76.7%), divided (64.3%); Memory: immediate memory (33.3%), short-term memory (90%), verbal memory (63.3%), editic memory (66.7%), delayed recall (66.7%); Executive function: Visuoconstruction (66.7%), psychomotor retardation (73.3%), abstraction (76.7%), verbal fluency (70%), counting (40%), planning (56.7%), Synthesis (20%), problem solving (46.7%).The long-term memory was not in decline. This study confirmed that clinical features of cognitive dysfunction among bipolar depressive patients were diverse and common. Key words: bipolar disorder, bipolar depressive, cognitive dysfunction