So sánh giá trị các thông số sinh hóa, huyết thanh và virút ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B cấp và đợt bùng phát viêm gan siêu vi B mạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 99 SO SÁNH GIÁ TRỊ CÁC THÔNG SỐ SINH HÓA, HUYẾT THANH VÀ VIRÚT Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN SIÊU VI B CẤP VÀ ĐỢT BÙNG PHÁT VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN Bùi Trọng Hợp*, Phạm Thị Lệ Hoa**, Phạm Trần Diệu Hiền***, Nguyễn Thế Hùng** TÓM TẮT Mở đầu: Tại các quốc gia vùng lưu hành cao, nhiễm HBV mạn tính có tỷ lệ cao, diễn tiến âm thầm. Đợt bùng phát viêm gan B mạn có triệu chứng đầu tiên thường xảy ra và thường khó phân biệt với viêm gan B cấp. Nhiều dữ kiện lâm sàng, sinh hóa, huyết thanh và virút đã được sử dụng để phân biệt hai bệnh cảnh lâm sàng trên. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả và so sánh các thông số sinh hóa, huyết thanh và virút để phân biệt chẩn đoán viêm gan B cấp và viêm gan B mạn đợt bùng phát ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B điều trị nội trú hay ngoại trú. Phương pháp: Thiết kế mô tả tiền cứu. Chẩn đoán xác định VG B cấp hay VG B mạn dựa trên tính chất mất HBsAg sau 6 tháng. Xét nghiệm IgM-antiHBc và HBeAg bằng kỹ thuật MEIA trên máy ASyM với thuốc thử Abbott; HBV-DNA định lượng bằng kỹ thuật RealTime PCR ngưỡng dương tính 100 copy/ml và xét nghiệm tìm đột biến PC và PCP bằng kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp tại công ty Kỹ thuật sinh học Nam khoa TP HCM. Kết quả: Trong 88 bệnh nhân (43 viêm gan B cấp, 45 viêm gan B mạn) có 58% có HBeAg dương và 61% IgManti HBc dương. ALT và Bilirubine không khác nhau ý nghĩa ở hai nhóm. Các kết quả sinh hóa phản ánh suy gan mạn rất ít gặp ở nhóm viêm gan B cấp. Ngược lại IgMantiHBc dương và HBeAg dương thường gặp hơn và HBV-DNA có mật độ thấp hơn. Đột biến Precore (G1896A) và Basal core (A1762T/G1764A) gặp nhiều hơn trong nhóm viêm gan B mạn. Kết luận: Các thông số sinh hóa ít có giá trị phân biệt viêm gan B cấp và đợt cấp viêm gan B mạn. Xét nghiệm HBeAg và IgMantiHBc nên được sử dụng cùng với các thông số phản ánh tình trạng suy gan để nhận diện sớm bệnh nhân viêm gan B mạn đợt bùng phát. Đột biến G1896A và đột biến A1762T/G1764A chiếm tỷ lệ cao hơn trong đợt bùng phát viêm gan B mạn và nên được khảo sát ở bệnh nhân viêm gan B với ALT tăng >10 ULN nhất là khi kèm theo HBeAg âm và HBV-DNA >4 log copy/ml. Từ khóa: viêm gan B cấp, IgM-antiHBc, Đợt bùng phát viêm gan B mạn, G1896A, A1762T/G1764A, Precore, Core promoter. ABSTRACT COMPARISON OF THE BIOCHEMICAL, SEROLOGICAL AND VIROLOGICAL ASPECTS IN PATIENTS WITH ACUTE HEPATITIS B AND EXAXERBATION OF CHRONIC HEPATITIS B Bui Trong Hop, Pham Thi Le Hoa, Pham Tran Dieu Hien, Nguyen The Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 99 - 106 Background: In countries with high endemicity for chronic hepatitis B virus (HBV) infection, exacerbations of chronic hepatitis B (ECHB) are common. The first episode of symptomatic exacerbation of CHB was usually * BV Trưng Vương, ** BM nhiễm ĐHYD TP HCM *** Khoa Nhiễm A, BV Nhiệt Đới TP HCM Tác giả liên lạc: BSCK I Bùi Trọng Hợp ĐT: 0908 164 221 Email: tronghopbvtv@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 100 mimic by acute hepatitis B (AHB). Differentiating between AHB and exacerbation of ECHB based on clinical, serological and virological features has been investigated. Objectives: To compare the biochemical, serological and virological aspects in patients with AHB and ECHB and to define validated test that should reasonably applied in differentiating of these two features. Methods: Prospective and cross-sectional study. Diagnostic confirmed based on HBsAg loss after 6 months. HBeAg and IgMantiHBc were done by MEIA in ASyM operator (Abbott). HBV-DNA were done by Realtime PCR (detection limit of 100 copies/ml). Precore (PC) and basal core promoter (BCP) mutation were done by direct sequencing at Nam Khoa Biotech Company. Results: There was 88 patients were included (43 with AHB and 45 ECHB). 58% of them with HBeAg positive and 61% IgM-antiHBc positive. The biological test that exposed chronic liver failure (protid, albumin, prothrombine time and platelet count) had lower rates in the AHB group. The value of test related to acute liver injuries (ALT and bilirubine) were not significant different. HBeAg and IgM-antiHBc had higher rates of positive results in AHB and higher rates of negative results in ECHB. HBV-DNA had lower levels in AHB. PC and BCP mutation had significant higher rates in ECHB. Conclusion: The biological results had modest value in differentiated AHB from ECHB. HBeAg and IgMantiHBc should be included in concurrently with the test of chronic liver failure to predict patient with ECHB. PC and BCP should be investigated in patients with acute flare with ALT >1ULN and with HBV markers to recognize ECHB patients that need to treat with antiviral. Keywords: AHB, CHB, IgM-antiHBc, ECHB, G1896A, A1762T/G1764A, Precore, Core promoter mutation. MỞ ĐẦU Ở vùng lưu hành cao của HBV, nhiễm HBV thường xảy ra từ rất sớm sau sanh nhưng diễn biến tiềm tàng. Vì vậy, đợt bùng phát đầu tiên của viêm gan (VG B) mạn có thể là biểu hiện đầu tiên của nhiễm HBV và dễ bị chẩn đoán nhầm thành VG B cấp. Việc phân biệt VG B cấp với đợt cấp của VG B mạn có ý nghĩa rất quan trọng nhằm nhận diện ra người cần được điều trị đặc hiệu để chấm dứt tình trạng viêm hoạt tính kéo dài, ngăn ngừa xơ gan và ung thư gan. Việc chẩn đoán VG B cấp thường dựa trên xét nghiệm IgM-anti HBc cùng với xét nghiệm có tình trạng hoại tử gan rầm rộ phản ánh hoạt động thải trừ mạnh mẽ tế bào gan nhiễm HBV. Tuy nhiên trong đợt bùng phát của viêm gan siêu B mạn cũng có thể có xuất hiện trở lại IgM- antiHBc. Vì vậy nhận diện thêm các dấu hiệu lâm sàng hay cận lâm sàng khác nhằm gia tăng giá trị chẩn đoán cho các bệnh cảnh này là cần thiết trên thực tế lâm sàng, tránh bỏ sót chẩn đoán và điều trị muộn nhất là đợt bùng phát VG B mạn. Các xét nghiệm cũng đã được nhắc đến nhưng không có giá trị phân biệt cao. Gần đây, có thêm nhiều xét nghiệm được đề nghị tham khảo trong phân biệt hai bệnh cảnh này như mức dương tính của HBeAg, anti-HBe, mật độ HBV-DNA và hiện diện của đột biến Precore hay Basal core promoter. Các giá trị của các test này có độ nhậy và độ đặc hiệu riêng rẽ cũng khác nhau tùy theo giá trị ngưỡng được sử dụng để phân biệt và tùy theo tình trạng HBeAg của bệnh nhân. Nghiên cứu nhằm mô tả các giá trị trên ở hai nhóm bệnh nhân và so sánh giá trị chẩn đoán của các giá trị ngưỡng đề nghị của từng xét nghiệm trong chẩn đoán phân biệt VG B cấp và đợt bùng phát của VG B mạn. Mục tiêu nghiên cứu Mô tả và so sánh giá trị của các thông số sinh hóa, huyết thanh và virút để phân biệt chẩn đoán VG B cấp và đợt bùng phát của VG B mạn ở bệnh nhân VG siêu vi B điều trị nội trú hay ngoại trú. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 101 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả tiền cứu cắt ngang nhiều thời điểm. Dân số nghiên cứu Bệnh nhân VG B cấp hay mạn đến khám tại phòng khám gan hay đang điều trị tại các khoa lâm sàng BV bệnh Nhiệt Đới. Cỡ mẫu Nhằm có đủ số ca để xác định tỷ lệ VG B cấp hay đợt cấp của VG B mạn, giá trị p dự đoán là 0,5 dựa trên tỷ lệ VG B cấp so với đợt bùng phát nặng của VG B mạn với men gan cao trên 5 lần của Chu C.M. là 1/1(1); chọn giá trị d=0,12. Cần có tối thiểu 67 ca. Địa điểm và thời gian nghiên cứu Khoa Nhiễm A, Khoa CCNL và phòng khám gan BV Bệnh Nhiệt đới từ tháng 10 năm 2010 đến tháng 10 năm 2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có đầy đủ các tiêu chuẩn sau: Biêu hiện VG cấp lần đầu tiên, có hay không có vàng da. Không có tiền sử nhiễm HBV trước đây. Có ALT > 10 lần giá trị bình thường. Có các dấu ấn huyết thanh: HBsAg (+), AntiHCV (-), AntiHAVIgM (-). Tiêu chuẩn loại trừ Có bằng chứng VG do nguyên nhân khác như bệnh gan nhiễm mỡ, VG do rượu, VG do thuốc, bệnh gan do chuyển hóa, ung thư gan, bệnh gan do thai kỳ Biến số, định nghĩa biến số và kỹ thuật đo lường Biến số nền hay biến số kiểm soát Gồm tuổi, giới, tiền sử uống rượu, cơ địa tiểu đường, tiền căn gia đình, đường lây, genotype HBV. Biến số độc lập Gồm các triệu chứng lâm sàng (kiểu vàng da, gan to, phù chân, báng bụng), các giá trị cận lâm sàng (ALT, AST, Protid máu, Albumin, Bilirubine toàn phần, thời gian prothrombine) và các giá trị huyết thanh học về dấu ấn của HBV như: HBsAg, HBeAg, IgMantiHBc, HBV- DNA định lượng, đột biến precore, đột biến basal core promoter. Một số xét nghiệm như IgM antiHBc, HBeAg được ghi nhận kết quả dương tính cùng với giá trị S/CO. Biến số phụ thuộc: là chẩn đoán bệnh xếp theo tình trạng HBsAg 6 sau khi điều trị gồm có VG B cấp (mất HBsAg) và đợt bùng phát VG B mạn (vẫn còn HBsAg). Ngoài ra, một số trường hợp diễn tiến nặng và tử vong không theo dõi được HBsAg, có IgMantiHBc dương cũng được xếp vào nhóm VG B cấp. Kỹ thuật Xét nghiệm huyết học và sinh hóa thực hiện trên máy phân tích sinh hóa tự động. Xét nghiệm phát hiện các dấu ấn huyết thanh của virút như HBeAg, IgMantiHBc thực hiện bằng kỹ thuật MEIA (Micro particle Immuno-Assay) trên máy ASym (Abbott) (ngưỡng dương tính S/CO HBeAg >1 và ngưỡng dương tính S/CO IgMantiHBc >1,2) tại khoa xét nghiệm của BV Bệnh Nhiệt Đới. Xét nghiệm HBV-DNA thực hiện bằng kỹ thuật in-house Real-time PCR. Xét nghiệm tìm đột biến PC và BCP bằng kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp tại phòng xét nghiệm sinh học phân tử của Công Ty Kỹ thuật Sinh học Nam Khoa TP HCM.Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 chạy trên Window. So sánh các tỷ lệ bằng phép kiểm Chi bình phương. Mức ý nghĩa được tính khi p<0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Có 88 trường hợp đủ tiêu chuẩn (tăng men gan >10 ULN, không có dấu ấn nhiễm các virút khác, có HBsAg dương và không có tiền sử nhiễm HBV trước) được thu thập và theo dõi Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 102 đáp ứng mất HBsAg đến 6 tháng. Đặc điểm dân số thể hiện theo bảng sau: Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (n=88). Đặc tính khi nhập viện Tần số Tỷ lệ % Nhóm tuổi <20 13 14,8 20-29 42 47,7 30-39 13 14,8 40+ 20 22,7 Phái Nam 60 68,2 Nữ 28 31,8 Genotype (n=48) B 32 66,6 C 16 33,4 TP (%) <70 30 34,1 >=70 58 65,9 Albumin (g/l) <35 29 33,0 >= 35 59 67,0 Tiểu cầu (/mm3) <100.000 21 23,9 >100.000 67 76,1 IgM-antiHBc dương 54 61,4 âm 34 38,6 HBeAg dương 51 58,0 âm 37 42,0 Có 78% bệnh nhân trẻ <40 tuổi, ¾ thuộc phái nam (68%), 2/3 thuộc genotype B. Có 34% trường hợp có giảm tỷ lệ nhóm prothrombine, 33% có giảm albumin nhưng tỷ lệ có giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 ít hơn (24%). Có 61% bệnh nhân có dấu ấn IgM-antiHBc dương tính và 58% có HBeAg dương (bảng 1). HBV-DNA trung bình lúc vào nghiên cứu là 4,68±1,16 (từ 3,037,43). So sánh đặc tính dân số ở hai nhóm VG B cấp và mạn Bảng 2: Phân bố các đặc điểm dân số ở hai nhóm bệnh VG B cấp và mạn (n=88). Viêm gan B p cấp n (%) mạn n (%) Nhóm tuổi 24,3 ± 8,7 37,3 ± 13,7 Trung vị 22 34 <0,001 <20 10 (23,3) 3 (6,7) <0,001 20-29 26 (60,5) 16 (35,6) 30-39 6 (14) 7 (15,6) 40+ 1 (2,3) 19 (42,2) Phái Nam 24 (40,0) 36 (60,0) 0,015 Nữ 19 (67,9) 9 (32.1) Genotype (n=48) Viêm gan B p cấp n (%) mạn n (%) B 16 (50) 16 (50) NS C 10 (62.5) 6 (37.5) Thời điểm nhập viện (tuần) Trung bình 1,7 ± 0,9 3,2 ± 2,5 <0,001 ≤ 1 tuần 21 (75,0) 7 (25,0) 0,001 > 1 tuần 22 (48,8) 38 (63,3) HBV-DNA (log copy/ml) (n=66) Trung bình 3,9 ± 1,1 (2,3-7,4) 4,8 ± 1,4 (2,3- 7) 0,01 <4 25 (71,4) 10 (28,6) 0,003 >=4 11 (35,5) 20 (64,5) % tính theo theo hàng dọc Có sự khác nhau về phân bố tuổi ở hai nhóm VG. Nhóm VG B cấp có tuổi trung bình hay trung vị nhỏ hơn 12-13 năm (24,3 so với 37,3 tuổi, tuổi trung vị là 22 so với 34 tuổi, p<0,001) so với nhóm VG B đợt bùng phát. Có 97% (42/43) bệnh nhân VG B cấp thuộc nhóm tuổi <40 (trong đó 83% <30 tuổi, 14% từ 30-40 tuổi). Ngược lại, chỉ có 58% (26/45) bệnh nhân VG B mạn thuộc nhóm dưới 40 tuổi (42% < 30 tuổi, và chỉ có 6,7% bệnh nhân trẻ hơn 20 tuổi). Phái nam có tỷ lệ nhiều hơn gấp 2 lần so với nữ trong nhóm VG mạn đợt bùng phát; ngược lại trong nhóm VG B cấp, phái nữ lại chiếm tỷ lệ cao hơn gấp 1,5 lần so với nam. Nhóm VG bùng phát cũng có thời điểm nhập viện muộn hơn so với nhóm VG B cấp (3,2 so với 1,7 tuần, p<0,001) (bảng 2) và có mật độ HBV-DNA thấp hơn so với nhóm VG B mạn đợt bùng phát (71,4% so với 28,6% có HBVDNA <4 log copy/ml). So sánh triệu chứng lâm sàng ở hai nhóm bệnh viêm gan B cấp và mạn Bảng 3: Phân bố đặc điểm lâm sàng ở nhóm viêm gan B cấp và viêm gan B mạn (n=88). Viêm gan B p cấp n(%) mạn n(%) Tính chất vàng da Vàng sạm 1 (6,3) 15 (93,7) 0,001 Vàng tươi 42 (58,3) 30 (41,7) Thiêu máu Có 3 (37.5) 5 (62.5) NS Không 40 (50) 40 (50) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa II 103 Viêm gan B p cấp n(%) mạn n(%) Xuất huyết da niêm Có 3 (50,0) 3 (50,0) NS Không 40 (48,8) 42 (51,2) Báng bụng Có 0 11 (100) 0,001 Không 43 (55,8) 34 (44,2) Gan to Có 4 (36,4) 7 (63,6) NS Không 39 (50,6) 38 (49,4) % tính theo hàng ngang Phân bố các triệu chứng lâm sàng như gan to, thiếu máu, phù chân, xuất huyết da không khác nhau ở hia nhóm bệnh. Tuy nhiên, nhóm VG B bùng phát có triệu chứng báng bụng và tính chất vàng da kiểu vàng sậm thuờng gặp hơn (bảng 3). So sánh kết quả cận lâm sàng ở hai nhóm bệnh viêm gan B cấp và mạn Bảng 4: So sánh xét nghiệm sinh hóa ở nhóm viêm gan B cấp và viêm gan B mạn (n=88). Viêm gan B p cấp n(%) mạn n(%) Bilirubine toàn phần (mmol/l) Trung vị (trung bình) 187 (215 ± 133) 306 (333 ± 241) 0,038* ALT (U/L) Trung vị 33,9 16,3 <0,005* >400 7 (35,0) 13 (65,0) NS <=400 36 (52,9) 42 (47,1) TP (%) <70% 9 (30,0) 21 (70,0) 0,011 >=70% 34 (58,6) 24 (41,4) Protid máu (g/l) Trung vị 74,3 68,4 0,001* Albumin (g/l) Trung vị 41,5 34,3 <0,001* <0,001 <35 4 (13,8) 25 (86,2) >= 35 39 (66,1) 20 (33,9) Tiểu cầu (/mm3) <100.000 5 (23,8) 16 (76,2) 0,008 >100.000 38 (56,7) 29 (43,3) IgM-antiHBc Trung vị 19,4 (2,7 - 40,9) 2,6 (1,4 – 17,3) <0,001* dương 43 (79,6) 11 (20,4) <0,001 âm 0 34 (100)% Viêm gan B p cấp n(%) mạn n(%) HBeAg dương 30 (58.8) 21 (41.2) 0,028 âm 13 (35.1) 24 (64.9) * Mann Whitney U test, % theo hàng dọc Không có khác biệt về mức độ tăng men gan (ngưỡng ALT>400U/L) ở hai nhóm bệnh VG cấp và mạn. Tuy nhiên, nhóm VG B mạn bùng phát có tăng bilirubine nhiều hơn so với nhóm VG B cấp (trung vị 187 so với 306). Mặt khác, tỷ lệ các thông số biểu hiện tình trạng suy tế bào gan mạn lại có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm bệnh: nhóm VG B cấp có tỷ lệ nhóm prothrombine <70%, giảm tiểu cầu < 100.000/mm3 và albumin <35g/l và triệu chứng báng bụng ít hơn đáng kể so với nhóm VG B mạn (bảng 4). Ngược lại, các xét nghiệm có các dấu ấn huyết thanh dương tính ở nhóm VG B cấp như IgM-antiHBc (79,6% so với 20,4%, p<0,001) và HBeAg (58,8% so với 41,2%, p=0,028) cao hơn nhóm bệnh VG B mạn. So sánh giá trị S/CO của giá trị IgM anti HBc cũng thấy nhóm VG B cấp có giá trị S/CO cao hơn nhóm VG B mạn bùng phát (trung vị 19,4 so với 2,6, p<0,001). So sánh tỷ lệ đột biến precore và basal core promoter ở hai nhóm viêm gan B cấp và đợt bùng phát của VG B mạn Bảng 5: Phân bố đột biến Precore và Basal core promoter ở nhóm viêm gan B cấp và viêm gan B mạn (n=88). Viêm gan B p cấp n(%) mạn n(%) Precore (n=49) G1896A 3 (11,5) 12 (52,2) 0,002 Không 23 (88,5) 11 (47,8) BCP (n=49) A1762T/G1764A 3 (11,5) 9 (39,1) 0,025 Không 23 (88,5) 14 (60,9) % theo hàng dọc Ở nhóm bệnh VG B mạn, tỷ lệ HBV có mang đột biến precore (52,2% so với 11,5%, p=0,002) và basal core promoter (39,1% so với 11,5%, p=0,025) cao hơn ý nghĩa so với nhóm VG B cấp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Chuyên Đề Nội Khoa II 104 BÀN LUẬN Việt Nam nằm trong vùng lưu hành cao của nhiễm HBV, nhiễm trùng HBV thuờng xảy ra rất sớm ngay từ những năm đầu đời cùng với thời kỳ dung nạp miễn dịch kéo dài. Tuy nhiên, không có nhiều người biết được tình trạng nhiễm HBV mạn tính của mình cho đến khi có triệu chứng của đợt viêm gan thải trừ miễn dịch đầu tiên biểu hiện thành đợt bùng phát VG B mạn nặng. Thông thường giai đoạn thải trừ miễn dịch bắt đầu sau 2 thập niên đầu của cuộc đời. Về tính chất dân số, biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm sinh học Chỉ có <15% thuộc nhóm dưới 20 tuổi. Nhóm tuổi chiếm ưu thế trong VG cấp là nhóm từ 20-29 tuổi có thể giải thích do đây là lứa tuổi có liên quan nhiều với các hành vi nguy cơ nhiễm HBV lần đầu ở nhóm dân số chưa bị nhiễm từ mẹ. Ngược lại, trong nhóm VG B mạn đợt bùng phát nhóm tuổi ưu thế lại trải dài từ 20 đến cao nhất là nhóm trên 40 tuổi phù hợp với tính chất diễn tiến mạn tính tự nhiên của nhiễm HBV ở giai đoạn thải trừ miễn dịch hay tái hoạt miễn dịch. Điều này cũng phù hợp với kết quả so sánh tuổi trung bình và trung vị của nhóm VG B cấp đều nhỏ hơn 10 năm so với nhóm VG B mạn đợt bùng phát, và tương tự như các nghiên cứu khác. Tuy nhiên theo công trình của Huang tại Đài Loan năm 2006 trên 42 bệnh nhân tuổi trung bình ở cả hai nhóm VG cấp và mạn đều cao hơn có thể do nhiễm HBV cấp ở người Việt Nam xảy ra sớm hơn và bùng phát VG B mạn cũng sớm hơn(3). Phái nam chiếm ưu thế trong viêm gan B mạn đợt bùng phát có thể do bệnh diễn tiến kéo dài nên tần số bệnh sẽ ngày càng tăng và tăng theo lứa tuổi khảo sát. Genotype B chiếm ưu thế trong cả hai nhóm bệnh và phù hợp với phân bố genotype HBV ớ người Việt Nam nên chưa thể kết luận về ưu thế diễn tiến mạn tính theo genotype. Nhóm VG B cấp có mật độ HBV-DNA thấp hơn, nhập viện sớm hơn ngược lại nhóm VG B mạn đợt bùng phát có kèm rối loạn chức năng gan mạn tính nhiểu hơn (Tiểu cầu, TP, protid máu và albumin giảm nhiều hơn, bilirubine tang cao hơn). Tuy nhiên các dữ kiện chứng minh tổn thương gan cấp như tăng ALT nhiều quan sát được trong cả hai nhóm. Như vậy, không thể dựa vào dữ kiện ALT hay mức độ tổn thương gan để nhận diện VG B cấp (bảng 4). Điều này cũng phù hợp với nhận định của Kumar và cộng sự (2006) khi cho rằng nên sử dụng các dữ kiện khác mà không nên phân biệt hai hình thái VG dựa trên cơ sở lâm sàng và sinh hóa(4). Về các dữ kiện huyết thanh và sinh học phân tử HBeAg: Có 46,6% (21/45) trường hợp có HBeAg dương tính trong nhóm bệnh nhân có đợt bùng phát VG B mạn. Như vậy tỷ lệ VG B mạn có HBeAg (-) trong những bệnh nhân có biểu hiện VG B lần đầu tiên với men gan tăng > 10 lần là 53,4%. Trong nghiên cứu này có 13/43 (30,2%) VG B cấp có HBeAg (-). Trên thực tế, ở VG B cấp, HBeAg rất nhanh chóng trở nên âm tính làm cho việc phân loại thành VG B cấp với HBeAg âm. Ngoài ra, do IgM-antiHBc có thể xưất hiện trở lại làm cho dễ phân loại sai lạc bệnh nhân đợt cấp VG B mạn với phản ứng IgM-antiHBc mạnh thành nhóm VG cấp có HBeAg âm. Vì thế nên nghĩ đến chẩn đoán viêm gan B mạn khi bệnh nhân có viêm gan với men gan tăng quá cao, HBV-DNA >4 log copy/ml và HBeAg âm hoặc HBeAg dương tính rất mạnh. Ngược lại HBeAg chỉ dương tính nhẹ nếu kèm theo HBsAg dương tính với hiệu giá thấp có thể phản ánh hoạt động thải trừ đang hiệu quả, sự chuyển đổi HBeAg đang diễn ra nhưng chưa hoàn toàn, phù hợp với chẩn đoán VG B cấp. Theo thiết kế của chúng tôi việc phân loại