So sánh hiệu quả tê ngoài màng cứng truyền liên tục và tê ngoài màng cứng bệnh nhân tự điều khiển giảm đau sau phẫu thuật bụng trên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 413 SO SÁNH HIỆU QUẢ TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG TRUYỀN LIÊN TỤC VÀ TÊ NGOÀI MÀNG CỨNG BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG TRÊN Nguyễn Trung Cường*, Đinh Hữu Hào* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật bụng trên qua catheter ngoài màng cứng (NMC) bằng truyền liên tục và bệnh nhân tự điều khiển. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng trên 66 bệnh nhân được phẫu thuật vùng bụng trên, ASA I, II, III từ 8/2013 đến 7/2014. Mỗi nhóm 33 bệnh nhân: giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) và truyền liên tục (CEIA). Giảm đau sau mổ gồm paracetamol 1g TTM/ 8giờ và giảm đau NMC bupivacaine 0,125%. Nhóm CEIA truyền 4ml/giờ (4-8ml/ giờ), nhóm PCEA 2ml/ giờ, bolus 2ml/giờ, thời gian khoá 15 phút. Theo dõi mức độ đau VNS khi nghỉ và khi ho sau mổ, tổng lượng thuốc tê bupivacaine, morphine, tỉ lệ tác dụng phụ, thời gian có trung đại tiện, ăn đường miệng và thời gian xuất viện. Kết quả: 30 phút sau liều đầu, VNS giảm ở nhóm PCEA từ 5,2 xuống 1,4, và CEIA từ 4,9 xuống 2,5. Các thời điểm ghi nhận điểm đau khi nghỉ và ho, VNS trung bình nhóm PCEA đều thấp hơn nhóm CEIA, cả hai nhóm đều đạt hiệu quả giảm đau VNS< 4. Lượng bupivacaine trong 24 và 48 giờ và tỉ lệ bệnh nhân phải tiêm morphine thấp hơn ở nhóm PCEA. Tác dụng phụ chủ yếu là buồn nôn, nôn ói và thời gian có trung tiện, đại tiện, ăn đường miệng và xuất viện sau mổ tương tự ở hai nhóm. Kết luận: Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển sau phẫu thuật bụng trên đạt hiệu quả tốt, giảm lượng thuốc tê và morphine dùng toàn thân. Từ khóa: Phẫu thuật bụng trên, giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển, giảm đau NMC truyền liên tục. ABSTRACT PATIENT-CONTROLLED EPIDURAL ANALGESIA VERSUS CONTINUOUS EPIDURAL INFUSION ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE PAIN CONTROL IN UPPER ABDOMINAL SURGERY Nguyen Trung Cuong, Dinh Huu Hao * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 413 - 418 Background–Objectives: To compare the effects of pain relief after upper abdominal surgery between continuous epidural infusion analgesia (CEIA) and patient-controlled epidural analgesia (PCEA). Methods: A randomized controlled trial, 66 patients each group of 33 patients with upper abdominal surgery, ASA I, II, III from 8/2013 to 7/2014. Postoperative pain relief included paracetamol 1g IV/8 hours and bupivacaine 0.125% epidural analgesia. Group of CEIA received 4 ml/hour (4-8ml/hour), group of PCEA 2 ml/h, bolus 2 ml/h, lockout time 15 minutes. Pain scores were recorded via verbal numeric scale at rest and coughing after surgery, the total amount of anesthetic bupivacaine, morphine, side effects rate, flatus, defecating, oral feeding and discharge time. Results: VNS decreased from 4.2 to 1.4 in PCEA group and 4.9 to 2.5 in CEIA group after 30 min. Means of VNS at rest and coughing in PCEA group were statistically significant lower than those in CEIA group at most of the time. There were no statistically significant difference in side effects (nausea, vomiting and gas, bowel, * BV Nhân Dân Gia Định Tác giả liên lạc: BSCK2. Nguyễn Trung Cường ĐT: 0918045257 Email: ngtrungcuong@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 414 enteral nutrition and discharge) between two groups. The number of incremental doses of analgesic bupivacaine and morphine in CEIA group were statistically significant higher in PCEA group. Satisfaction of patients were statistically significant higher in PCEA group. Conclusion: PCEA patients achieve better efficiency after upper abdominal surgery, reduced local anesthetics and morphine provides. Keywords: upper abdominal surgery, patient-controlled epidural analgesia, continuous epidural infusion analgesia. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật vùng bụng trên gồm phẫu thuật dạ dày tá tràng, gan, mật, tuỵ, lách đều là phẫu thuật lớn, đau sau mổ ảnh hưởng nhiều đến hô hấp, do đó vấn đề giảm đau có vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục của bệnh nhân (BN). Gây tê giảm đau ngoài màng cứng (NMC) là phương pháp giảm đau chủ lực trong giảm đau đa mô thức ở BN được phẫu thuật vùng bụng trên. Nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả giảm đau tốt và ít tác dụng phụ về hô hấp, nôn ói, dị ứng bí tiểu. Giảm đau NMC truyền liên tục (Continuous Epidural Infusion Analgesia - CEIA), liều lượng thuốc được định sẵn có thể vượt quá hoặc chưa đủ theo nhu cầu của BN, nhân viên y tế cần thường xuyên đánh giá mức độ đau của BN và điều chỉnh tốc độ bơm thuốc tê. Trong khi giảm đau NMC BN tự điều khiển (Patient controlled Epidural Analgesia - PCEA), BN tự đánh giá đau và tự nạp thêm thuốc tê theo nhu cầu được cài đặt giới hạn an toàn trên máy bơm điện, tránh trường hợp liều giảm đau không đủ hoặc quá liều thuốc tê, giảm được nhu cầu dùng morphine toàn thân. PCEA giảm được các tác dụng phụ của thuốc nhóm morphine và quá liều thuốc tê. Ứng dụng phương pháp giảm đau PCEA ngày càng phổ biến, nhiều tác giả báo cáo cho thấy PCEA có nhiều ưu điểm trong những phẫu thuật lớn, đặc biệt là vùng ngực, bụng trên(1,3,5,6). Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi: So sánh hiệu quả giảm đau, tổng liều thuốc tê bupivacaine và thuốc giảm đau morphine toàn thân sau phẫu thuật bụng trên qua catheter NMC bệnh nhân tự điều khiển với truyền liên tục. So sánh sự hài lòng của BN về hiệu quả giảm đau, tỉ lệ tác dụng không mong muốn: suy hô hấp, dị ứng, buồn nôn, nôn ói, ở hai nhóm giảm đau. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 66 Bệnh nhân đuợc lên chương trình mổ với chỉ định phẫu thuật ở tầng trên ổ bụng như phẫu thuật cắt u gan, tá tràng, dạ dày, tụỵtại bệnh viện Nhân dân Gia Định trong thời gian từ tháng 08/2013 đến tháng 07/2014. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân trong dân số nghiên cứu tuổi từ 18 đến 80, xếp loại ASA I, II, III có tri giác tỉnh táo và hợp tác tốt trong việc ứng dụng kỹ thuật tích hợp cho bệnh nhân tự bơm thêm thuốc vào khoang NMC. Tiêu chuẩn loại trừ Tiền sử: suy gan, suy thận (creatinin > 150 mcmol/l), suy tim, ghép tạng, tiểu đường, béo phì (BMI> 40 kg/m2), dùng thuốc phiện kéo dài, động kinh. Chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng: INR> 1,5giây , PTT> 44 giây, tiểu cầu <100.000/ml, phẫu thuật cột sống trước đây. Không có khả năng hiểu được đánh giá đau. Phương pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng, không mù. 66 BN được chia thành hai nhóm mỗi nhóm 33 BN, nhóm truyền liên tục (CEIA) và nhóm bệnh nhân tự điều khiển (PCEA). Tiến hành nghiên cứu Chuẩn bị bệnh nhân Thăm khám tiền mê, đánh giá ASA, Ổn định Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 415 các chức năng hô hấp, tuần hoàn, dinh dưỡng, nội tiếtGiải thích rõ về kỹ thuật cũng như các tai biến, biến chứng và tác dụng phụ có thể xảy ra trong và sau mổ của phương pháp gây tê NMC và gây mê, sử dụng các thuốc an thần đêm trước phẫu thuật. Phiếu thông tin và giải thích cho BN tham gia nghiên cứu, cam kết đồng ý thực hiện. Chuẩn bị dụng cụ Phương tiện gây mê hồi sức và các thuốc dùng trong gây mê hồi sức, theo dõi điện tim (ECG), độ bão hòa oxy đo bằng mạch nảy SpO2, mạch, huyết áp không xâm lấn. Thuốc tê: bupivacaine 0,5%, Lidocain 2% 2ml dùng để tê tại chỗ. Bộ Kim tê Tuohy 18G: Perifix 420 Complete set, B.Braun. Máy bơm điện Perfusor Space của hãng B.Braun có tích hợp bộ phận bệnh nhân tự điều khiển NMC (PCEA). Tiến hành - Tiếp nhận BN tại phòng mổ, thiết lập đường truyền tĩnh mạch, ghi nhận M, HA, thở oxy 2 mũi 5l/p, tiền mê 0,05 mg/kg midazolam. - Thực hiện đặt catheter vào khoang NMC ở khe liên đốt N8 – N9, test 3ml lidocain 1% pha adrenalin 1/400.000, theo dõi giảm đau và rút catheter 48 giờ sau mổ. - Hai nhóm BN được gây mê toàn diện qua nội khí quản: Khởi mê với sufentanil, propofol, rocuronium duy trì mê với sevoflurane. Trong quá trình mổ, BN được kiểm soát các thông số mạch, HA, SpO2, độ giãn cơ với máy TOF- watch, bổ sung các thuốc giảm đau sufentanil mỗi 0,1 µg/kg, giãn cơ rocuronium 0,1mg/kg để đảm bảo gây mê cân bằng, liều sufentanil cuối cùng được cho 30 phút trước kết thúc phẫu thuật, truyền tĩnh mạch 1 g paracetamol khi đóng da. Kết thúc phẫu thuật BN được hoá giải giãn cơ, chuyển đến phòng hồi tỉnh, theo dõi và rút nội khí quản khi đủ tiêu chuẩn. - Giảm đau sau mổ được đánh giá theo thang điểm VNS (Verbal Numeric Scale): Thuốc giảm đau cho hai nhóm: bupivacaine 0,125% qua catheter NMC + paracetamol 1g truyền tĩnh mạch mỗi 8 giờ (3 gram/ ngày) + Liều thuốc tê khởi đầu được tính dựa vào chiều cao của BN : V(ml) = [chiều cao (cm) – 100]/ 10, chỉ định liều khởi đầu tương tự cho BN ở cả hai nhóm. + Nhóm CEIA được tiếp tục truyền thuốc tê NMC liên tục 4ml/ giờ (4 – 8ml/ giờ), nhóm PCEA truyền NMC 2ml/ giờ, bolus 2ml, thời gian khoá ( lockout time) 15 phút. Cả hai nhóm được theo dõi VNS tại các thời điểm trước và sau tiêm liều đầu, 15p, 30p, 1 giờ, 2, 4, 6, 8, 12, 24, 36 và 48 giờ. Nều VNS ≥ 4, bơm thêm thuốc tê 5ml/ lần được cho 2 lần, morphine được chỉ định nếu VNS vẫn ≥ 4 với liều 0,04mg/ kg cân nặng. + Theo dõi các chỉ số: M, HA, thở, SpO2, mức độ đau, các tác dụng phụ, ghi nhận thời gian có các dấu hiệu hồi phục: thời gian trung tiện, đại tiên, thời gian ăn trở lại đường miệng và thời gian xuất viện. Ghi nhận mức độ hài lòng của BN theo thang điểm Likert Scale với 5 mức độ: 1= hoàn toàn không hài lòng, 2= không hài lòng, 3= hài lòng, 4= rất hài lòng, 5= hoàn toàn hài lòng. KẾT QUẢ Đặc điểm chung Tổng số BN nghiên cứu 66, mỗi nhóm 33 BN. Không có sự khác biệt về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao, phân độ ASA, thời gian thực hiện thủ thuật gây tê NMC, thời gian phẫu thuật, chỉ định phẫu thuật ở hai nhóm (p> 0,05). Bảng 1: Tác dụng phụ Biến số PCEA (n = 33) CEIA (n = 33) P Ngứa Buồn nôn, nôn ói Tụt HA 0 (10), 30,3 0 (2), 6,21 (8), 24,2 (1), 3 0,35 Trung bình± độ lệch chuẩn (nhỏ nhất – lón nhất). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 416 Mức độ giảm đau theo thang điểm VNS khi nghỉ và khi ho. Biểu đồ 1. Điểm VNS khi nghỉ Biểu đồ 2. Điểm VNS khi ho Sinh hiệu sau mổ Sự thay đổi mạch, HA, nhịp thở và độ bão hoà oxy máu ở hai nhóm ở các thời điểm sau mổ (p> 0,05). Lượng thuốc tê bupivacaine dùng NMC và morphine dùng toàn thân. Bảng 2. Lượng thuốc tê và morphine sử dụng Biến số PCEA (n = 33) CEIA (n = 33) p Lượng bupivacaine 24 giờ sau mổ 48 giờ sau mổ 133,1±25 269,4±39 164,1±20 325,8±36 0,29 0,97 Lượng morphine Số ca chỉ định Liều trung bình/ BN được chỉ định (mg/BN) (4) 12,1% 3,5±1,7 (14) 42,4% 4,1±2,98 0,006 0,09 Sự hài lòng của bệnh nhân Bảng 3. Mức độ hài lòng sau 24, 48 giờ sau mổ Biến số PCEA (n = 33) CEIA (n = 33) p Mức độ hài lòng 24 giờ 1 2 3 4 5 0 (3), 9,1 (9), 27,3 (15), 45,5 (6), 18,2 0 (1), 3,0 (21), 63,6 (10), 30,3 (1), 3,0 0,01 Biến số PCEA (n = 33) CEIA (n = 33) p Mức độ hài lòng 48 giờ 1 2 3 4 5 0 (1), 3,0 (15), 45,5 (15), 45,5 (2), 6,1 0 (3), 9,1 (18), 54,5 (12), 36,4 (0), 0 0,25 Thời gian có trung tiện (giờ) có đại tiện (ngày) ăn đường miệng (giờ) xuất viện (ngày) 44,1±25 3,5±1,5 50,1±28 10,1±2,9 40,3±29 4,0±1,3 49,2±28 9,1±3,9 0,08 0,18 0,52 0,85 BÀN LUẬN Hiệu quả giảm đau của hai phương pháp PCEA và CEIA: chúng tôi ghi nhận thời gian trung bình xuất hiện cơn đau đầu tiên sau mổ ở hai nhóm gần tương đương nhau, tuy vậy thời điểm xuất hiện cơn đau đầu tiên ở từng bệnh nhân có khác nhau. Nhóm nghiên cứu PCEA từ 25 – 180 phút, (trung bình 86,7 phút), còn nhóm chứng CEIA từ 20 – 255 phút ( trung bình 75,9 phút). Mức độ đau sau mổ 30 phút sau tiêm thuốc tê giảm đau thì VNS lúc nghỉ nhóm PCEA 1,42 và nhóm CEIA là 2,58 thấp hơn nhiều so với trước khi tiêm liều đầu 5,2 và 4,9 (p<0,01). Liều khởi đầu thuốc bupivacaine bơm NMC phối hợp với paracetamol truyền tĩnh mạch đủ để đạt hiệu quả giảm đau. Nguyễn Trung Kiên báo cáo hiệu quả PCEA với bupivacaine 0,125% + 01 mcg fentanyl/ml đạt điểm VNS 1,61 sau 15 phút bơm liều đầu(2). Nghiên cứu này, BN là người cao tuổi, nhạy với thuốc tê hơn người trẻ. Hoàng Xuân Quân cũng dùng liều đầu bupivacaine 0,25%, ghi nhận điểm đau sau liều khởi đầu 15 phút là 2,36 ± 0,7, sau 30 phút mới đạt VNS < 2(1). Từ phút thứ 30 trở đi, điểm đau VNS khi nghỉ ở nhóm PCEA và nhóm CEIA đều dao động < 4. Đa số các thời điểm đánh giá, điểm đau nhóm CEIA cao hơn PCEA (Biểu đồ 1). Thời điểm 30 phút, 4 giờ, 8 giờ tiếp theo, điểm đau VNS ở nhóm PCEA là 1,42; 1,76; 1,48 thấp hơn so với nhóm CEIA là 2,58; 2,73; 2,58 và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Gây Mê Hồi Sức 417 Khi gắng sức (ho, khạc, thở sâu,), ghi nhận mức độ đau tại đa số các thời điểm cho thấy VNS ở nhóm CEIA có cao hơn nhóm PCEA ở cùng thời điểm. Mặc dù, ghi nhận VNS ở nhiều thời điểm sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), nhưng ở thời điểm 1 giờ, 4 giờ và 8 giờ, nhóm CEIA mức đau VNS là 4,58; 4,18; 4,18, trong khi nhóm PCEA mức đau trung bình là 3,18; 3,18; 3,24. Nhóm PCEA, VNS khi nghỉ và ho đều < 4 ở tất cả các thời điểm trong khi nhóm CEIA VNS > 4 khi ho ở thời điểm 1 giờ, 2giờ, 4 giờ, 8 giờ, và nằm yên vẫn đạt < 4. Một số BN truyền liên tục bupivacaine 4 ml/ giờ là đủ, nhưng một số khác thì không đủ giảm đau tốt, phải tăng liều bupivacaine. Bolus bổ sung thuốc tê chậm đạt VNS < 4, nhiều BN cần chỉ định morphine để nhanh chóng đạt VNS < 4. Điều này giải thích số BN nhóm CEIA được chỉ định morphine nhiều hơn nhóm PCEA. Biểu đồ 2 cho thấy đường biểu diễn mức đau trung bình VNS không ổn định ở nhóm CEIA, cho thấy cần thiết có sự can thiệp chỉnh liều thuốc tê, cho thêm morphine, việc kiểm soát để đạt hiệu quả giảm đau ổn định kém hơn. Dù vậy cả hai phương pháp đều có hiệu quả giảm đau sau mổ tốt. Mức độ đau trung bình theo thời gian trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của tác giả Hoàng Xuân Quân, Nguyễn Văn Quỳ, Erturk E, Essam A, Mann C, NightingaleSau mổ, khi được giảm đau NMC và duy trì liên tục, điểm đau trung bình VNS đều < 4.(1,2,5,6,7,8) Một số nghiên cứu khác, các tác giả chỉ ghi nhận điểm đau trung bình trong mỗi ngày hậu phẫu, không cụ thể theo giờ và kết quả cho thấy kỹ thuật giảm đau NMC PCEA đều đạt hiệu quả tốt: Salman N VNS ngày 1: 0,3 ± 0,7, ngày 2: 0,2 ± 0,6, ngày 3: 0.1 ± 0.30(9). Standl T so sánh mức độ đau trung bình của nhóm dùng ropivacaine NMC theo kỹ thuật PCEA và CEIA là 37 ± 32 so với 59 ± 27 (thang điểm 100), đồng thời nhóm dùng bupivacaine cũng cho kết quả giảm đau tương tự ropivacaine(10). Liều lượng thuốc sử dụng * Nghiên cứu của chúng tôi, lượng bupivacaine sử dụng giảm đau sau mổ 24 giờ đầu ở nhóm PCEA thấp hơn CEIA: 133,14 ± 25 mg so với 164,18 ± 20 mg, và trong 48 giờ là 269,47 ± 39 mg và 325,89 ± 36 mg. Dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,29), thực tế ở nhóm PCEA có BN chỉ cần 78 mg bupivacaine trong 24 giờ đầu, vẫn đạt hiệu quả giảm đau tốt. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Trung Kiên: lượng bupivacaine 132 mg/ 24 giờ và 252 mg/ 48 giờ. Một số tác giả tính tổng lượng thuốc tê dùng PCEA như Mann C: bupivacaine 169 mg/24giờ, 158 mg/ 24giờ tiếp theo(7), Berti M: bupivacaine 295 mg/ 48 giờ(4). Việc cung cấp lượng thuốc tê phù hợp với nhu cầu của BN tự điều khiển theo mức độ đau sẽ giảm can thiệp của nhân viên y tế là những ưu điểm của phương pháp giảm đau PCEA. *Lượng morphine bổ sung giảm đau toàn thân Kết quả của chúng tôi: tần suất sử dụng morphine ở nhóm PCEA là 4 (12,1 %) so với 14 (42,4 %) của nhóm CEIA. Tần suất dùng morphine ở nhóm CEIA cao hơn PCEA và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,006), chứng tỏ hiệu quả giảm đau của CEIA không được duy trì liên tục khi BN nhạy đau. BN tự bổ sung thuốc tê kịp thời (tự điều khiển PCEA), hiệu quả giảm đau được duy trì, giảm được chỉ định morphin, là ưu điểm của PCEA. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự tác giả Nguyễn Trung Kiên. Tác dụng phụ ở hai nhóm nghiên cứu chủ yếu là buồn nôn và nôn ói, 2 (6,1%) trường hợp bị ngứa đều có dùng morphine ở nhóm CEIA, không gặp các tác dụng phụ khác. Tỉ lệ buồn nôn, nôn ói ở hai nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Chúng tôi không gặp tai biến do kỹ thuật gây tê hoặc giảm đau không hiệu quả. Thời gian phục hồi, thời gian xuất viện và sự hài lòng của bệnh nhân : Thời gian có trung tiện, đại tiện và ăn trở lại đường miệng sau mổ ở hai nhóm nghiên cứu tương tự nhau, khác biệt Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 418 không có ý nghĩa thống kê. Nhóm PCEA và CEIA có thời gian trung tiện trở lại sau mổ: 44,1 ± 25 giờ và 40,3 ± 29 giờ, đại tiện là 3,5 ± 1,5 ngày và 4,0 ± 1,3 ngày và ăn uống trở lại sau 50,1 ± 28 giờ và 49,2 ± 28 giờ. Như vậy, thực sự hai kỹ thuật giảm đau không ảnh hưởng nhiều đến sự phục hồi chức năng tiêu hoá xét trong cùng điều kiện phẫu thuật và chế độ dinh dưỡng chăm sóc hậu phẫu. Nghiên cứu của Mann C, thời gian trung và đại tiện sau mổ là 70 giờ, 80 giờ. Berti M, thời gian có trung tiện cao hơn của chúng tôi, nhưng thời gian có đại tiện là tương đương: nhóm PCEA trung bình 84 giờ (3,5 ngày) và CEIA là 96 giờ (4 ngày)(4). Thời gian xuất viện sau phẫu thuật cũng trong nghiên cứu của chúng tôi ở hai nhóm PCEA và CEIA tương tự nhau: 10,1 ± 2,9 ngày và 9,1 ± 3,9 ngày. Thống kê hai nhóm không có sự khác biệt (P = 0,85). Nghiên cứu của chúng tôi tương tự kết quả của Mann C: 10,5 – 11,5 ngày(7). Sự hài lòng của BN : nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận đa số các BN ở hai nhóm hài lòng mức 3 trở lên 24 giờ đầu sau mổ, nhóm PCEA đa số là rất hài lòng và hoàn toàn hài lòng (mức 4, 5) chiếm 63,7 %, trong khi nhóm CEIA chỉ 33,3 %, (p = 0,01). Còn lại số bệnh nhân hài lòng ở mức 3 ở hai nhóm là 27,3 % và 63,6 %. 48 giờ sau mổ, tỉ lệ BN hài lòng ở hai nhóm PCEA và CEIA không có sự khác biệt(p = 0,25). Nghiên cứu của các tác giả khác ghi nhận sự hài lòng của BN ở mức khá cao: Essam A: trung bình 9,2 (8-10), Nguyễn Trung Kiên 75 % ở nhóm PCEA rất hài lòng, của Nightingale, hầu hết BN đều hài lòng từ mức 3 – 4 (thang điểm 4). KẾT LUẬN Giảm đau NMC bệnh nhân tự điều khiển (PCEA) đạt hiệu quả tốt và đảm bảo an toàn sau phẫu thuật vùng bụng trên, giảm được liều thuốc tê và morphine dùng toàn thân. Tỉ lệ tác dụng phụ không đáng kể, chủ yếu nôn và buồn nôn. Thời gian phục hồi trung đại tiện và ăn uống, xuất viện tương tự nhóm truyền liên tục. Mức độ hài lòng của BN nhóm PCEA cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berti M, Fanelli G, Andrea Casati A, et al (2000), “ Patient supplemented epidural analgesia after major abdominal surgery with bupivacaine/fentanyl or ropivacaine/fentanyl.” Can J anesth 47(1), pp. 27–32. 2. Erturk E, Kutanis D, Kaya FA (2014), “The Effectiveness of Preemptive Thoracic Epidural Analgesia in Thoracic Surgery”, BioMed Research International, pp.1- 6. 3. Essam A (2007), “Combined epidural-general anesthesia (CEGA) In patients undergoing pancreatic surgery: comparison between bupivacaine 0.125% and 0.25%,” AJAIC,10(1), pp.1-10. 4. Hoàng Xuân Quân, Nguyễn Quốc Kính (2012), “ So sánh hiệu quả giảm đau sau mổ ngực do bệnh nhân tự điều khiển qua đường ngoài màng cứng bằng bupivacaine-sufe