So sánh kết quả của X quang ngược đầu và X quang nằm sấp trong chẩn đoán dị dạng hậu môn trực tràng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 376 SO SÁNH KẾT QUẢ CỦA X QUANG NGƯỢC ĐẦU VÀ X QUANG NẰM SẤP TRONG CHẨN ĐOÁN DỊ DẠNG HẬU MÔN TRỰC TRÀNG Bùi Hải Trung*, Trương Nguyễn Uy Linh** TÓM TẮT Mục đích: so sánh khoảng cách từ bóng hơi trực tràng đến đường PC trên phim X quang thế ngược đầu và phim X quang thế nằm sấp ở bệnh nhân dị dạng hậu môn - trực tràng. Số liệu và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang trên những trẻ sơ sinh bị dị dạng hậu môn – trực tràng tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/10/2008 đến 31/09/2009. Kết quả: có 50 bệnh nhân. Khoảng cách trung bình từ bóng hơi trực tràng tới đường PC trên X quang thế ngược đầu là -2,56 ± 9,84 mm. Khoảng cách trung bình từ bóng hơi trực tràng tới đường PC trên X quang thế nằm sấp là -7,58 ± 10,59 mm. Bóng hơi trực tràng trên X quang thế nằm sấp xuống thấp hơn trên X quang thế ngược đầu trung bình là 5,02 mm (p < 0,001). Kết luận: X quang thế nằm sấp có ưu điểm hơn X quang thế ngược đầu trong chẩn đoán dị dạng hậu môn - trực tràng. Từ khóa: X quang thế ngược đầu, X quang thế nằm sấp, sơ sinh, dị dạng hậu môn trực tràng ABSTRACT INVERTOGRAM AND PRONE CROSS-TABLE LATERAL VIEW IN DIAGNOSIS ANORECTAL MALFORMATIONS Bui Hai Trung, Truong Nguyen Uy Linh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 376 - 380 Purpose: To compare the distance from the rectal gas shadow to pubococcygeal line (PC line) on invertogram and prone cross-table lateral view in diagnosis anorectal malformations. Material and Method: A cross-sectional study on newborns with anorectal malformation at Children Hospital No1 from 01/10/2008 to 31/09/2009. Results: There were 50 patients. The mean distance from the rectal gas shadow to PC line on invertogram is -2.56 ± 9.84 mm. The mean distance from the rectal gas shadow to PC line on prone cross-table lateral view is - 7.58 ± 10.59 mm. The rectal gas shadow on prone cross-table lateral view was more caudal (5.02mm) than on invertogram. Conclusion: Prone cross-table lateral view has certain advantages over the invertogram in diagnosis anorectal malformations. Keyswords: Invertogram, prone cross-table lateral view, newborns, anorectal malformations. ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng hậu môn - trực tràng là bệnh bẩm sinh đường tiêu hoá đứng thứ hai sau bệnh Hirschsprung và là bệnh cấp cứu thường gặp ở trẻ sơ sinh. Theo y văn, bệnh có xuất độ từ 1/4000-1/5000 trẻ sơ sinh và gặp ở nam nhiều hơn nữ(3,4,7,15). Để điều trị đạt kết quả tốt thì chẩn đoán chính xác thể loại dị dạng là hết sức quan trọng. Việc kết hợp các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh giúp ta đạt được * Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** Bộ Môn Ngoại Nhi - ĐHYD TpHCM Tác giả liên lạc: Bs Bùi Hải Trung ĐT: (+84-8) 983741901 Email: buihaitrung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 377 điều này. Mặc dù các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp điện toán và cộng hưởng từ đã được sử dụng trong chẩn đoán dị dạng hậu môn - trực tràng nhưng X quang không sửa soạn vẫn giữ vai trò quan trọng, nhất là ở những nước đang phát triển(9,14). Năm 1930, Wangensteen và Rice(18) là những người đầu tiên mô tả việc sử dụng X quang thế ngược đầu để xác định khoảng cách từ túi cùng trực tràng đến da tầng sinh môn. Sau đó nhiều tác giả khác(1,2,4,5,6,8,12,15, 17) đã sử dụng kỹ thuật này để chẩn đoán thể loại dị dạng. Tuy nhiên, ở nhiều nơi trên thế giới, X quang thế ngược đầu không còn được sử dụng nữa mà đã được thay thế bởi X quang thế nằm sấp do Narasimharao giới thiệu vào năm 1983(10), vì X quang thế nằm sấp có nhiều ưu điểm hơn. Ở Việt Nam, việc sử dụng X quang thế nằm sấp chưa phổ biến và cũng chưa có công trình nghiên cứu nào về kỹ thuật này. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm so sánh khoảng cách từ bóng hơi trực tràng đến đường PC trên phim X quang thế ngược đầu và phim X quang thế nằm sấp ở bệnh nhân dị dạng hậu môn - trực tràng. SỐ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 01/10/2008 đến 31/09/2009, chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên những trẻ sơ sinh nhập viện tại bệnh viện nhi đồng 1 được chẩn đoán dị dạng hậu môn - trực tràng không rò hoặc rò tiết niệu ở trẻ nam và dị dạng hậu môn - trực tràng không rò ở trẻ nữ, loại ra khỏi nghiên cứu trẻ nam có rò tầng sinh môn và trẻ nữ có rò tiết niệu hay sinh dục . Bệnh nhi được hỏi bệnh sử và khám lâm sàng ghi nhận các đặc điểm về dịch tễ, thể loại dị tật, dị tật phối hợp theo VACTERL. Chúng tôi chụp 2 phim cho mỗi bệnh nhi , đầu tiên chụp X quang thế nằm sấp sau đó 20 - 30 phút chụp phim X quang thế ngược đầu: X quang thế nằm sấp ( hình 1): trẻ được chụp sau sinh 18 - 24 giờ để hơi nuốt vào di chuyển đến trực tràng. Trẻ được đặt nằm sấp, hông gấp và giữ ở tư thế chéo với mặt phẳng ngang 3 phút trước khi được chụp phim nghiêng sao cho 2 ụ ngồi chồng lên nhau. X quang thế ngược đầu (hình 2): Trẻ được chụp sau sinh 18-24 giờ để hơi nuốt vào di chuyển đến trực tràng, và khi dốc đầu phải chờ 3 phút để hơi lên vị trí cao nhất. Đặt trẻ nằm sao cho 2 ụ ngồi chồng lên nhau. Tia X quang được chiếu tập trung vào mấu chuyển lớn và khoảng cách từ đầu đèn tới bệnh nhân là 1m. Hình 1: Tư thế chụp ngược đầu Hình 2: Tư thế chụp nằm sấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 378 Các điểm mốc trên phim X quang: P: phần cốt hóa của xương mu. C: điểm C là phần thấp nhất của trung tâm cốt hóa của xương cùng. Đường PC là đường nối từ phần cốt hóa của xương mu tới chỗ nối giữa xương cùng và xương cụt. Nếu phần đuôi của xương cùng bị thiếu, đường PC có thể vẽ từ xương mu qua điểm tương tự trên xương ngồi là điểm nối 1/4 trên và 3/4 dưới. I: điểm cốt hóa thấp nhất của xương chậu. Sau đó, đo khoảng cách giữa bóng hơi trực tràng với đường PC và đường I (tính bằng mm). Giá trị dương khi bóng hơi trực tràng trên đường PC, giá trị âm khi bóng hơi trực tràng dưới đường PC. Sử dụng các phép kiểm T cặp, chi bình phương để kiểm định, so sánh các kết quả, với p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Từ 01/10/2008 đến 31/09/2009 có 50 bệnh nhi thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu. Đặc điểm bệnh nhi Đa số bệnh nhi là nam (43 trường hợp), sanh đủ tháng (92%). Cân nặng lúc sinh trung bình là 2,84 ± 0,5 kg (1,9-3,9 kg) với 35 trường hợp (70%) không nhẹ cân, 15 trường hợp (30%) nhẹ cân. Thời gian từ lúc sinh đến lúc nhập viện trung bình là 28,24 ± 35,19 giờ (1- 192 giờ). Nôn là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhi nhập viện trễ (29 trường hợp (58%)). Qua thăm khám , chúng tôi ghi nhận có 7 trường hợp (14%) trướng bụng nhẹ, 12 trường hợp (24%) trướng bụng vừa, 15 trường hợp (30%) trướng bụng nặng và 15 trường hợp (30%) có rò phân qua đường tiết niệu. Phần lớn bệnh nhi (70% trường hợp) có dị tật phối hợp thường gặp nhất dị tật tim mạch (44% trường hợp), kế đến là dị tật tiết niệu (16% trường hợp). Kết quả của X quang thế ngược đầu và X quang thế nằm sấp Trung bình khoảng cách từ bóng hơi trực tràng tới đường PC trên X quang thế ngược đầu là -2,56 ± 9,84 mm, thấp nhất là -27 mm, cao nhất là 13 mm. Trung bình khoảng cách từ bóng hơi trực tràng tới đường PC trên X quang thế nằm sấp là -7,58 ± 10,59 mm, thấp nhất là -32mm, cao nhất là 6mm. So sánh khoảng cách từ bóng hơi trực tràng tới đường PC trên 2 thế chụp bằng phép kiểm T cặp cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (t49= -4,3714, p=0,0001). Bóng hơi trực tràng trên X quang thế nằm sấp xuống thấp hơn trên X quang thế ngược đầu trung bình là 5,02 mm với độ tin cậy là 95%. Kết quả của X quang thế ngược đầu dựa trên vị trí của bóng hơi trực tràng đối với đường PC và điểm I: Trên đường PC: 20 trường hợp. Dưới đường PC: 30 trường hợp. Trên điểm I: 45 trường hợp. Dưới điểm I: 5 trường hợp. Kết quả của X quang thế nằm sấp dựa trên vị trí của bóng hơi trực tràng đối với đường PC và điểm I: Trên đường PC: 10 trường hợp. Dưới đường PC: 40 trường hợp. Trên điểm I : 35 trường hợp. Dưới điểm I: 15 trường hợp. Số bệnh nhi có bóng hơi trực tràng dưới đường PC ở X quang thế nằm sấp nhiều hơn ở X quang thế ngược đầu. Phép kiểm chi bình phương cho thấy sự khác biệt về mặt thống kê (χ2(1) = 13,021, p = 0,001). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Nghiên cứu Y học Ngọai Nhi 379 Hình 3: X quang thế ngược đầu Hình 4: X quang thế nằm sấp BÀN LUẬN Điều trị trẻ sơ sinh bị dị dạng hậu môn - trực tràng chỉ nên được bắt đầu sau khi đánh giá chính xác thể loại dị dạng: tạo hình hậu môn một thì hay làm hậu môn tạm trong khi chờ phẫu thuật thì hai. Trước đây, tạo hình hậu môn một thì chỉ được thực hiện với dị dạng thấp( túi cùng trực tràng xuống qua khỏi cơ nâng hậu môn tương ứng với bóng hơi trực tràng ở dưới điểm I trên phim X quang)(11,8,16). Tuy nhiên, vào năm 2006, Marc A. Levitt và Alberto Peña cho rằng nếu bóng hơi trực tràng dưới đường PC và bệnh nhân không có dị tật phối hợp nặng, không bất sản xương cùng, nên thực hiện tạo hình hậu môn theo ngã sau(13). Do đó, việc xác định vị trí của bóng hơi trực tràng với đường PC là 1 yếu tố quan trọng trong chẩn đoán và điều trị dị dạng hậu môn - trực tràng ở giai đoạn sơ sinh. Qua so sánh khoảng cách từ bóng hơi trực tràng đến đường PC trên 2 thế chụp, chúng tôi nhận thấy bóng hơi trực tràng trên X quang thế nằm sấp xuống thấp hơn thế ngược đầu trung bình là 5,02mm. Kết quả này tương tự kết quả của Narasimharao(10) với túi cùng xuống thấp hơn trên X quang thế nằm sấp trung bình là 4mm. Trong nghiên cứu của ông chỉ có 2 trường hợp bóng hơi trực tràng nằm trên đường PC trên X quang thế ngược đầu nhưng xuống dưới đường PC trên X quang nằm sấp, trong khi đó chúng tôi ghi nhận được 10 trường hợp tương tự. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn. Khi so sánh vị trí của bóng hơi trực tràng so với điểm I, chúng tôi ghi nhận có 5 trường hợp bóng hơi trực tràng nằm dưới điểm I trên phim X quang thế ngược đầu trong khi đó trên X quang thế nằm sấp có 15 trường hợp. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. Như vậy, X quang thế nằm sấp có giá trị hơn so với X quang thế ngược đầu trong chẩn đoán dị dạng hậu môn – trực tràng cả ở dạng thấp và dạng cao. Tương tự Narasimharao, chúng tôi nhận thấy X quang thế nằm sấp có những thuận lợi hơn so với X quang thế ngược đầu: - Tư thế nằm sấp dễ dàng hơn cho bệnh nhi và dễ chuẩn bị hơn, mặt khác nó tránh được những biến chứng về mặt hô hấp, tuần hoàn khi chụp ở tư thế ngược đầu nhất là ở trẻ có rò khí quản – thực quản do trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp qua lỗ rò. - Trẻ thường khóc khi chụp ở thế ngược đầu làm co phức hợp cơ thắt và cơ mu trực tràng, do đó làm bóng hơi trực tràng bị kéo lên cao gây sai lệch trong chẩn đoán. Mặt khác, bóng hơi trực tràng bị bao bọc bởi cơ thắt nên không hiện rõ trên phim. Trong khi đó, trẻ nằm yên thoải mái khi chụp ở tư Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản Và Bà Mẹ - Trẻ Em 380 thế nằm sấp giúp bóng hơi rõ hơn và ở vị trí thực sự của nó giúp chẩn đoán chính xác. - Trực tràng có thể bị kéo về phía đầu do trọng lực ở tư thế ngược đầu làm bóng hơi bị kéo lên cao hơn so với tư thế nằm sấp. - Ở trẻ có rò đường tiết niệu hay sinh dục lỗ rò ở vị trí cao nhất của trực tràng ở tư thế ngược đầu nên hơi bị thoát ra ngoài qua lỗ rò làm cho bóng hơi trực tràng không hiện rõ. Ở tư thế nằm sấp, lỗ rò ở vị trí thấp nhất nên trực tràng chứa đầy hơi và hiện rõ trên phim. Ông ghi nhận 9 bệnh nhi có rò trực tràng tiết niệu có bóng hơi rõ hơn trên X quang nằm sấp. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 50 trẻ sơ sinh bị dị dạng hậu môn – trực tràng tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ 01/10/2008 đến 31/09/2009, chúng tôi ghi nhận trên X quang thế nằm sấp, bóng hơi trực tràng xuống thấp hơn 5,02mm so với X quang thế ngược đầu. Mặt khác, X quang thế nằm sấp có nhiều ưu điểm hơn. Vì vậy, chúng tôi đề nghị sử dụng X quang thế nằm sấp để thay thế cho X quang thế ngược đầu trong chẩn đoán thể loại dị dạng hậu môn - trực tràng. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berman J.K. (1938) “Congenital anomalies of rectum and anus”, Surg Gynecol Obstet, 66, pp.11-16. 2. Bradham R.R. (1958) “Imperforate anus: report of 130 cases”, Surgery, 44, pp. 578-584. 3. Cho S., Moore S.P., Fangman T. (2001) “One hundred three consecutive patients with anorectal malformations and their associated anomalies”, Arch Pediatr Adolesc Med, 155, pp. 587– 591. 4. Crowell E.A., Dulin J.W. (1940) “Congenital anomalies of the anus and rectum”, Surgery, 7, pp. 529. 5. Gans S.L., Friedmam N.B., David J.S. (1963). “Congenital anorectal anomalies: changing concepts in management”, Clin Pediatr, 2, p. 605. 6. Kiesewetter W.B., Turner C.R. (1963) “Continence after surgery for imperforate anus: a critical analysis and preliminary experience with the sacroperineal pull-through”, Ann Surg, 158, pp. 498–512. 7. Ladd W.E., Gross R.E. (1934) “Congenital malformations of the anus: report of 162 cases”, Am J Surg, 23, pp. 167–183. 8. Mayo C.W., Rice R.G. (1950) “Ano-rectal anomalies: a statistical study of 165 cases with special reference to distal loop trouble”, Surgery, 27, p. 485. 9. McHugh K. (1998) “The role of radiology in children with anorectal anomalies; with particular emphasis on MRI”, Eur J Radiol, 26, pp. 194–199 10. Narasimharao K.L., Prasad G.R., Katariya S., Yadav K., Mitra S.K., Pathak I.C. (1983) “Prone cross-table lateral view: an alternative to the invertogram in imperforate anus”, AJR Am J Roentgenol, 140, pp. 227–229. 11. Nguyễn Thanh Liêm (2000). ”Dị tật hậu môn trực tràng”, Phẫu thuật tiêu hóa trẻ em. Nhà xuất bản Y học, tr. 251-283. 12. Palmer J.A. (1956) “Congenital malformations of the anus”, Can Med Assoc J, 74, pp. 882. 13. Peña A., Levitt M.A. (2006). “Anorectal Malformation”, Pediatric Surgery, Mosby 6, Philadelphia, pp.1566-1589. 14. Shopfner C.E. (1965) “Roentgenologic evaluation of imperforate anus, South Med J, 58, pp. 712–719. 15. Smith C.C. (1953) “Seven cases of imperforate anus treated by the abdominoperineal placement of the rectum”, Acta Chir Scand, 105 , pp. 305–310. 16. Stephens F.D., Smith E.D. (1988) “Anorectal malformations in children: update 1988”, Birth Defects Orig Artic Ser, 24 , pp. 1– 604. 17. Trusler G.A., Wilkinson R.H. (1962) “Imperforate anus: a review of 147 cases” Can J Surg, 5, pp. 269–277. 18. Wangensteen O.H., Rice C.O. (1930) “Imperforate anus. A method of determining the surgical approach”, Ann Surg, 92, pp. 77.