So sánh phẫu thuật longo và phẫu thuật cắt trĩ milligan - morgan: Kết quả sớm và trung hạn

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 200 SO SÁNH PHẪU THUẬT LONGO VÀ PHẪU THUẬT CẮT TRĨ MILLIGAN – MORGAN: KẾT QUẢ SỚM VÀ TRUNG HẠN Dương Văn Hải*, Nguyễn Phúc Minh*, Dương Bá Lập*, Lê Quang Nghĩa* TÓM TẮT Cơ sở nghiên cứu: PT Longo chứng tỏ có nhiều ưu điểm trong điều trị trĩ: ít hoặc không đau hậu phẫu, thời gian nằm viện ngắn. Nghiên cứu này so sánh PT Longo với PT Milligan – Morgan. Phương pháp nghiên cứu: Sau khi xác định cỡ mẫu và hội đủ tiêu chuẩn chọn bệnh, 400 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên, chia làm 2 nhóm, nhóm Longo (n = 200) và nhóm mổ mở (n = 200). Hai nhóm được so sánh về thời gian mổ, thang điểm đau, biến chứng, số ngày nằm viện. Kết quả: Tuổi trung bình của bệnh nhân là 48,2 ở nhóm Longo và 42,63 ở nhóm mổ mở. Trĩ độ III chiếm tỉ lệ cao (75% ở nam và 74,9% ở nữ). Thời gian mổ trung bình ngắn hơn ở nhóm Longo (25,49 phút so với 32, 56 phút ở nhóm mổ mở, P < 0,01). Thang điểm đau nhỏ hơn ở nhóm Longo. Thời gian nằm viện trung bình là 2,59 ngày ở nhóm Longo và 3,12 ngày ở nhóm mổ mở (P = 0,56). Tỉ lệ biến chứng chung của 2 nhóm tương đương nhau (P = 0,21). Thời gian theo dõi tối thiểu là 1 tháng, tối đa là 20 tháng. Kết luận: PT Longo là an toàn và hiệu quả trong điều trị trĩ độ III và IV. PP này giúp giảm đau, có tỉ lệ biến chứng tương đương PP mổ mở. Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu để xác định kết quả dài hạn. Từ khóa: Khâu treo trĩ bằng stapler, cắt trĩ phương pháp Milligan – Morgan. ABSTRACT STAPLER HEMORRHOIDOPEXY VERSUS MILLIGAN -MORGAN HEMORRHOIDECTOMY: THE EARLY AND MID-TERM RESULT Dương van Hai, Nguyen Phuc Minh, Duong Ba Lap, Le Quang Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 199 – 204 Background: The new technique of circular stapler for the treatment of hemorrhoids has shown early promise in term of minimal or no postoperative pain, early discharge from hospital. This study was designed to compare stapled technique with the well-eccepted conventional Milligan -Morgan hemorrhoidectomy. Methods: After fulfilling the selection criteria and sample size, 400 patients were randomly allocated to the stapled (n = 200) or open group (n = 200). All patients were operated on under spinal anesthesia. The 2 techniques were evaluated with respect to the operative time, pain scores, complications, day of discharge. Results: The mean age of patients was 48.2 years (SD= 15.06) in the stapled group and 42.63 years (SD= 14.07) in the open group. Grade III hemmorrhoids were more common (75% in male and 7.9% in female). The mean operative time was shorter in stapled group 25.49 minutes (± 5.42) versus 32.56 minutes (± 6.87) in the Milligan – Morgan group (P <.01). Pain scores were significantly less in stapled group. Mean hospital stay was 2. 59 days (± 1.42) and 3.12 days (± 1.02) (P = 0.56) in the stapled and open group, respectively. The overall incidence of complications was the same (P = 0.21). The minimum follow – up was 1 month, the maximum follow – up was 20 months. Conclusions: Stapled hemorrhoidectomy is a safe and effective procedure for the treatment of grade III and * Bệnh viện Bình Dân - Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS.Dương Văn Hải ĐT: 0919.669192 Email: haiduong99@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 201 grade IV hemorrhoids. It ensures lesser postoperative pain and complications similar to the open technique, and a more satisfied patient with no perianal wound. However, more such randomized trials are essential to deny any long – term complication. Keywords: stapled hemorrhoidopexy, Milligan – Morgan hemorrhoidopexy. CƠ SỞ NGHIÊN CỨU Trĩ là một bệnh lý lành tính thường gặp nhất của vùng hậu môn trực tràng. Ở Mỹ, mỗi năm có hơn 1 triệu người mắc bệnh(3). Ở Việt Nam, tỉ lệ có trĩ trong cộng đồng trên 50 tuổi là 45,39%, tỉ lệ hiện mắc là 18,77%, triệu chứng chủ yếu là sa trĩ (49,5%). Trĩ độ III và IV phải điều trị phẫu thuật(12). Kỹ thuật Milligan-Morgan đã được thử thách qua thời gian và được sử dụng nhiều nhất(25). Sau phẫu thuật mổ mở, bao gồm nhiều kỹ thuật cắt và cột búi trĩ, bệnh nhân phải chịu đau vài ngày, phải băng vết thương, phải nằm viện vài ngày, và phải nghỉ việc ít nhất 2 đến 3 tuần(16). Cho nên, bệnh nhân thường lựa chọn cách điều trị bảo tồn đến khi triệu chứng quá nặng, không thể điều trị nội khoa. Trong các phẫu thuật mới, kỹ thuật treo trĩ theo Longo – Milito bằng stapler có nhiều ưu điểm(10). Phương pháp này giúp giảm đau sau mổ và sớm làm việc lại(15,17). Đây là một kỹ thuật mới, cần có nhiều nghiên cứu để xác định giá trị, và quan trọng hơn nữa là loại trừ các biến chứng về lâu dài. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để so sánh kết quả của phẫu thuật Longo với kỹ thuật cắt trĩ theo Milligan – Morgan (MM) ở bệnh nhân Việt Nam. BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi so sánh 2 nhóm bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên. Số bệnh nhân cần thiết để có đủ độ tin cậy trong xử lý thống kê được tính theo công thức Feinstein(7). Trong một nghiên cứu của Jai Bikhchandani, so sánh kết quả phẫu thuật của 2 nhóm bệnh nhân mổ trĩ theo phẫu thuật Longo và kỹ thuật MM, mỗi nhóm là 42. Tỉ lệ biến chứng chung là 21,7%, lấy số tròn là 20%. Chúng tôi mong muốn, khi áp dụng kỹ thuật này ở người Việt Nam, tỷ lệ biến chứng giảm xuống còn 10%. Công thức tính cỡ mẫu theo Feinstein là: Trong đó, P1 là tỉ lệ biến chứng của lô chứng (20%), P2 là tỉ lệ biến chứng mong muốn của lô nghiên cứu (10%). 2,80 là hằng số khi chọn α = 0,05 (5% nguy cơ bác bỏ sai giả thuyết không) và β = 0,20 (20% nguy cơ chấp nhận sai giả thuyết không). Vậy, mỗi lô cần có 196 bệnh nhân. Chúng tôi chọn mỗi lô 200 bệnh nhân. Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên, có trĩ độ III hoặc độ IV. Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh nhân trĩ có kết hợp bệnh lý khác ở hậu môn (dò, nứt hậu môn). Tất cả bệnh nhân được khám lâm sàng và xét nghiệm tiền phẫu thường quy. Bệnh nhân không có bệnh kết hợp được nhập viện vào ngày phẫu thuật. Số ngày nằm viện được tính từ ngày phẫu thuật, để không bị ảnh hưởng bởi các bệnh nhân phải nhập viện sớm do bệnh kết hợp như tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh mạch vành Bệnh nhân được thụt tháo trước mổ bằng Fleet Enema 133ml. Kháng sinh dự phòng (cephalosporine thế hệ 2) được tiêm tĩnh mạch lúc dẫn đầu gây tê. Bệnh nhân được gây tê tủy và nằm tư thế sản khoa. Kỹ thuật sử dụng stapler thực hiện theo Longo(11). Dụng cụ sử dụng là bộ stapler của Ethicon Endosurgery (PPH03). Mũi khâu vòng bằng polypropylene 3-0, cách đường lược ít nhất 2cm. Stapler được mở tối đa, đặt gần vòng khâu và cột chặt. Ở bệnh nhân nữ phải kiểm tra thành sau âm đạo, tránh kẹt vào đường khâu. Sau đó, siết stapler và giữ khoảng 30 giây giúp cầm máu. Đường khâu được kiểm tra, may cầm máu bổ sung nếu có chảy máu (bằng Vicryl 3-0). Trong phương pháp Milligan - Morgan, khối trĩ được kéo ra bằng forceps và rạch hình chữ V ở chỗ nối da – niêm. Cuống được bóc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 202 tách, may cột bằng catgut 2-0, và cắt búi trĩ. Thời gian mổ không tính thời gian gây tê. Đau hậu phẫu được đánh giá bằng thang điểm VAS (visual analog score). Điểm 10 chỉ cảm giác đau nhất (không chịu nổi) và điểm 0 là không đau. Bệnh nhân xuất viện khi không cần chích thuốc giảm đau trong vòng 12 giờ cuối cùng. Bệnh nhân được tái khám mỗi tuần trong 2 tuần đầu, sau đó tiếp tục khám hàng tuần nếu có vấn đề cần theo dõi. Nếu không, bệnh nhân tái khám bất kỳ lúc nào khi có vấn đề. Phân tích thống kê Các biến số định lượng được diễn tả bằng số trung bình ± độ lệch chuẩn. So sánh 2 giá trị trung bình bằng phép kiểm t. P<0,05 coi như có giá trị thống kê. Kiểm định các tỉ lệ như giới tính, phân độ (định tính) bằng phép kiểm Chi bình phương. KẾT QUẢ Trong 400 bệnh nhân được nghiên cứu, có 85% phát hiện bệnh trên 1 năm, nhưng chỉ có 15 người (3,8%) có điều trị trước (cắt trĩ phương pháp khác, điều trị Đông Y). Về triệu chứng, chủ yếu là sa trĩ (200 b/n cho cả 2 nhóm, chiếm 50%) và chảy máu (127, chiếm 31,8% cho cả 2 nhóm) (Bảng 1). Bảng 1: Triệu chứng: Triệu chứng Nhóm MM (%) Nhóm Longo (%) Tổng cộng (%) Sa 72 (36%) 128 (64%) 200 (50%) Sa + chảy máu 65 (32,5%) 62 (31%) 127 (31,8%) Sa + đau 63 (31,5%) 10 (5%) 73 (18,2%) Các yếu tố so sánh 2 nhóm được tóm tắt ở bảng 2. Sự khác nhau về giới tính, tuổi, sự phân độ không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, 2 nhóm có khác nhau về các yếu tố kết hợp: da thừa hậu môn nhiều hơn ở nhóm Longo (17,5% so với 8% ở nhóm MM), trĩ thuyên tắc nhiều hơn ở nhóm MM (23,5% so với nhóm Longo). Đây là những yếu tố gây lệch. Bảng 2: Tư liệu bệnh nhân Nhóm MM Nhóm Longo P Giới tính P=0,76 > 0,05 Nam 115 118 Nữ 85 82 Tuổi TB 42,63 48,20 P=0,47 > 0,05 Phân độ P=0,48 > 0,05 III 147 153 IV 53 47 Phân độ Nam Nữ P Độ III 175 (75%) 125 (74,9%) P = 0,95 Độ IV 58 (24,9%) 42 (25,1%) PP mổ Milligan -Morgan 115 (49,4%) 85 (50,9%) P = 0,76 Longo 118 (50,6%) 82 (49,1%) Bảng 3: Các yếu tố kết hợp Nhóm MM Nhóm Longo P Trĩ ngoại 20 25 P=0,0001 Da thừa hậu môn 16 (8%) 35 (17,5%) Sa niêm mạc trực tràng 23 17 Thuyên tắc 47 (23,5%) 8 (4%) Các thông số trong mổ và sau mổ của 2 nhóm được trình bày ở bảng 4. Thời gian mổ trung bình ít hơn có ý nghĩa ở nhóm Longo (25,49 phút so với 32,56 phút ở nhóm MM). Mức độ đau cũng thấp hơn ở nhóm Longo (2,36 so với 7,49 ở nhóm MM). Tuy nhiên, thời gian nằm viện không khác nhau có ý nghĩa. Bảng 4 : Kết quả Nhóm MM Nhóm Longo P Thời gian mổ 32,56 phút 25,49 phút P=0,01 Mức độ đau (VAS) 7,49 2,36 P=0,01 Thời gian nằm viện 3,12 ngày 2,59 ngày P=0,56 > 0,05 Biến chứng sớm (xảy ra trong vòng 1 tuần sau mổ) được so sánh ở bảng 5. Biến chứng nhiều nhất là bí tiểu (10% trong nhóm MM, 13,5% trong nhóm Longo). Chảy máu sau mổ ở nhóm MM nhiều hơn nhóm Longo (5% so với 3% ở nhóm Longo) nhưng không có ý nghĩa thống kê. Chỉ có 1 trong 10 trường hợp chảy máu ở nhóm MM phải mổ lại cầm máu, trong khi có 2 trong 6 trường hợp ở nhóm Longo phải mổ lại. Các trường hợp còn lại chỉ cần xử trí bằng cách chèn gạc ống hậu môn là đủ. Nhóm Longo có 4 (2,5%) trường hợp sa trĩ, phải mổ lại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 203 1 trường hợp (sau 2 tuần, cắt trĩ theo MM). Về biến chứng xa, có 5 trường hợp ở nhóm Longo bị trĩ tái phát, 1 trường hợp mót rặn. Nhóm MM có 1 trường hợp hẹp hậu môn. Thời gian theo dõi ít nhất là 1 tháng, nhiều nhất là 20 tháng. Bảng 5 : Biến chứng sớm Biến chứng sớm Nhóm MM Nhóm Longo P Bí tiểu 20 (10%) 27 (13,5%) Chảy máu 9 (4,5%) 4 (2%) Chảy máu + mổ lại 1 (0,5%) 2 (1%) Sa trĩ 0 3 (1,5%) Sa trĩ + mổ lại 0 1 (0,5%) Nhiễm khuẩn 0 1 (0,5%) Thuyên tắc 0 1 (0,5%) Tổng cộng 15% 19,5% P=0,21 Bảng 6 : Biến chứng xa Biến chứng xa Nhóm MM Nhóm Longo P Trĩ tái phát 0 5 (2,5%) P=0,07 > 0,05 Hẹp hậu môn 1 0 Mót rặn 0 1 BÀN LUẬN Trĩ độ III và IV có thể điều trị bằng chích xơ, cột dây thunnhưng điều trị phẫu thuật là hiệu quả nhất(12). Trở ngại nhiều nhất trong phẫu thuật cắt trĩ là đau sau mỗ, thời gian nằm viện dài, phải băng vùng quanh hậu môn, phải nghĩ làm việc 2 đến 3 tuần. PT Longo loại trừ hết các trở ngại này. Phương pháp này làm giảm sự sa trĩ bằng cách cắt 1 khoanh niêm mạc và dưới niêm mạc ở vùng trực tràng dưới, bên trên các búi trĩ và may lại bằng stapler. Phương pháp này giúp giảm đau hậu phẫu, ít ảnh hưởng chức năng cơ vòng và ít khả năng hẹp hậu môn. Phương pháp này dễ về kỹ thuật, có đường cong học tập ngắn. Trong 1 nghiên cứu, kết quả nghiên cứu độc lập với kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật(18). Bí tiểu là biến chứng thường gặp nhất (10% ở nhóm MM và 13,5% ở nhóm Longo, khác biệt không có ý nghĩa thống kê). Tỉ lệ này trong y văn là 20%(3), gặp ở hầu hết các phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng. Bí tiểu sau mổ có thể liên hệ với nhiều yếu tố bao gồm loại vô cảm, lượng nước vào và đau sau mổ. Dù là nguyên nhân nào, tỉ lệ này tương đương với PT mổ mở ở hầu hết các nghiên cứu. Phương pháp Longo không tác động đến niêm mạc hậu môn bên dưới đường lược, nên rất ít gây đau. Mức độ đau (theo thang điểm VAS) ở nhóm Longo là 2,36, thấp hơn có ý nghĩa so với 7,49 của nhóm MM (P=0,01). Thang điểm đau trung bình ở các nghiên cứu khác cũng minh chứng điều này(4,8,16,16,17,21). Hầu hết các nghiên cứu đều tập trung vào biến số này, vì giảm đau là mục tiêu đầu tiên khi phát triển PP Longo. Đau sau mổ là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân ngại mổ trĩ. Thật ra, việc đánh giá biến số này cũng hết sức tương đối, vì đau là 1 cảm giác chủ quan, tùy thuộc nhiều yếu tố: mức độ tổn thương da hậu môn, mức độ phù nề, viêm nhiễm sau mổ, sự co thắt của cơ vòng, độ cứng của phân, trạng thái tâm lý, độ chịu đựng cảm giác đau Thời gian nằm viện ở nhóm MM dài hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Mehigan(13), Hetzer(8,9). Bệnh nhân sau mổ trĩ có thể xuất viện ngày hôm sau, nên chúng tôi không phân tích chi tiết biến số này. Tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật Longo nằm trong khoảng 6,4% đến 31%(5,19). Nhóm Longo trong nghiên cứu này có tỉ lệ biến chứng là 22,5% (19,5% biến chứng gần, 3% biến chứng xa). Nếu chỉ kể các biến chứng liên quan đến phẫu thuật (không kể bí tiểu), tỉ lệ biến chứng là 9% (6% biến chứng gần và 3% biến chứng xa). Chảy máu ở đường bấm stapler trong lúc mổ xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân(2) cho đến 84% bệnh nhân(23) và phải may bổ sung. Do đó, phải quan sát kỹ đường may sau khi bấm. Biến chứng chảy máu hậu phẫu ở 2 nhóm tương đương nhau (5% ở nhóm MM, 3% ở nhóm Longo, khác biệt không có ý nghĩa thống kê), phù hợp với các nghiên cứu khác(2,16,19). Chảy máu sau mổ cắt trĩ xảy ra từ 2 – 4 %(1,3). Chảy máu sớm sau mổ có thể do tự thân các búi trĩ nội tiếp tục chảy, hoặc do phẫu thuật (đường bấm stapler). Vài nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chảy máu sau mổ ở PT Longo bằng hoặc thấp Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2012 204 hơn PP Milligan – Morgan(6,8,16). BV Đại học Y Dược TP HCM, có 52/1732 trường hợp (3%) chảy máu sớm sau mổ. Ravo(22) có 46/1107 trường hợp (4,2%) chảy máu. Về các yếu tố kết hợp, nhóm Longo có nhiều da thừa hậu môn hơn (17,5% so với 8% ở nhóm MM). Ở vài bệnh nhân trong nhóm Longo, nếu da thừa không rút vào trong ống hậu môn, thường phải được cắt bỏ, vì dễ gây phản cảm sau mổ, và thường không tự teo đi được(2). Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật bổ sung này có thể làm tăng mức độ đau sau mổ cho bệnh nhân. Vài tác giả khuyên chỉ nên cắt da thừa khi có triệu chứng (xuất huyết, viêm nhiễm) hoặc do yêu cầu của bệnh nhân (vệ sinh, thẩm mỹ)(24). Nhóm MM có tỉ lệ thuyên tắc nhiều hơn (23,5% so với 4% ở nhóm Longo). Đây có thể là yếu tố làm tăng cảm giác đau sau mổ. Về biến chứng xa, nhóm Longo có 5 trường hợp (2,5%) trĩ tái phát (1 trường hợp sau 2 tuần, 4 trường hợp còn lại sau 1 năm). Tất cả các trường hợp này đều có sa trĩ ngay sau mổ. Trĩ tái phát là biến chứng trễ thường gặp nhất trong PT Longo, và phải mổ lại bằng phương pháp Milligan – Morgan. Y văn chưa có con số chắc chắn về vấn đề này, nhưng có ít nhất 2 nguyên nhân. Trước nhất là lỗi kỹ thuật, không cắt đủ niêm mạc. Thứ hai, lượng niêm mạc sa quá nhiều so với thể tích hộp stapler (stapler case). Đa số, tình trạng này là niêm mạc còn sót hơn là trĩ tái phát. Cuối cùng, PP Longo không trị được trĩ ngoại (được cấp máu qua ĐM thẹn), nên trĩ ngoại vẫn tồn tại sau phẫu thuật. Nhóm MM có 1 trường hợp hẹp hậu môn, phải mổ lại. Nhóm Longo có 1 trường hợp mót rặn, kéo dài khoảng 4 tuần. Các biến chứng hiếm gặp khác được mô tả trong y văn như nhiễm khuẩn sau phúc mạc(14), dò âm đạo trực tràng(20), thủng trực tràng(26), tắc ruột(20) không tìm thấy trong nghiên cứu này. Các biến chứng nguy hiểm này có thể tránh được khi có đủ kinh nghiệm và vượt qua đường cong học tập(18). KẾT LUẬN Qua kết quả nghiên cứu, PP Longo là phẫu thuật đơn giản, an toàn, hiệu quả trong điều trị trĩ. Đây là kỹ thuật ít xâm hại, rất ít gây đau, cho hiệu quả tương đương với phẫu thuật Milligan – Morgan. Tuy tỉ lệ biến chứng không nhiều, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm để xác định kết quả dài hạn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beck, D.E. (1998). Hemorrhoidal disease, in Fundamentals of Anarectal Surgery D.E. Beck and S.D. Wexner, Editors., WB Saunders London: 237-253. 2. Bikhchandani, J., et al. (2005). Randomized controlled trial to compare the early and mid-term results of stapled versus open hemorrhoidectomy. Am J Surg, 189(1): 56-60. 3. Bleday, R., J. Pena, and D. rothengerger (1992). Symptomatic hemorrhoids: Current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum, 35: 477-481. 4. Boccasanta, P. et al. (2001). Randomised controlled trial between stapled circumferential mucosectomy and conventional circular hemorrhoidectomy in advanced hemorrhoids with external mucosal prolapse. Am J Surg, 182(1): 64-68 5. Boccasanta, P., et al. (2006). Opinions and facts on reinterventions after complicated or failed stapled hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum, 49(5): 690 - 693. 6. Correa-Rovelo, J.M., et al. (2002). Stapled rectal mucosectomy vs. closed hemorrhoidectomy: a randomized, clinical trial. Dis Colon Rectum, 45(10): 1367-1374; discussion 1374-1375. 7. Feinstein, A. (2002) Principles of Medical Statistics, Washington DC: Chapman & Hall / CRC. 8. Hetzer FH, et al. (2002). Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial. Arch Surg, 137(3): 337-340. 9. Ho YH, et al. (2000). Stapled hemorrhoidectomy-cost and effectiveness. Randomized, controlled trial including incontinence scoring, anorectal manometry, and endoanal ultrasound assessments at up to three months. Dis Colon Rectum, 43(12): 1666-1675. 10. Lan P, et al. (2006). The safety and efficacy of stapled hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids: a systematic review and meta-analysis of ten randomized control trials. Int J Colorectal Dis, 21(2): 172-178 11. Longo, A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure. in Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic surgery. 1998. Rome, Italy, Bologna: Monduzzi Publishing. 12. MacRae H. and McLeod R. (1997). Comparison of hemorrhoidal treatments. Can J Surg, 40: 14-17. 13. Mehigan, B.J., Monson J.R.T., and Hartley J.E. (2000). Stapling procedure for hemorrhoids versus Milligan - Morgan hemorrhoidectomy: Randomized controlled trial. Lancet, 355: 782-785. 14. Molloy, R.G. and Kingsmore D. (2000). Life threatening pelvic sepsis after stapled hemorrhoidectomy. Lancet, 355: 810. 15. Ortiz, H. (2007). Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan- Morgan hemorrhoidectomy. Ann Surg, 245(1): 155-156. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân 2011 205 16. Palimento D, et al. (2003). Stapled and open hemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results. World J Surg, 27(2): 203-207. 17. Pavlidis T, et al (2002). Modern stapled Longo procedure vs. conventional Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a randomized controlled trial. Int J Colorectal Dis, 17(1): 50-53. 18. Pernic